本文主題:小兒充血性心力衰竭專題 -- 小兒充血性心力衰竭的原因 小兒充血性心力衰竭的治療方案

小兒充血性心力衰竭

       充血性心力衰竭簡稱心衰。心力衰竭為心功能障礙,心輸出量減低不能滿足機體需要。臨床上心力衰竭是一個綜合徵,由4部分組成:心功能障礙,運動耐力減低,肺體迴圈充血,以及後期出現心律失常。心功能障礙是構成心力衰竭的必備條件,其他三部分是心功能不全代償機制的臨床表現。早期通過加快心率、心肌肥厚和心臟擴大等進行代償,當排血量以滿足機體需要只有心功能障礙,尚無心衰徵象,稱心功能代償期。在此期間,病情進展則出現肺迴圈和/或體迴圈淤血,患兒呼吸急促、表淺、咳嗽及口周青紫,頸靜脈怒張、肝脾腫大、水腫。臨床上即表現充血性心力衰竭。心力衰竭嚴重危害兒童健康,為兒科常見急症,應及時搶救。

   1.嬰兒期

  主要病因為先天性心血管畸形,常見有室間隔缺損、完全性大血管轉位、主動脈縮窄、動脈導管未閉及心內膜墊缺損。左室發育不良綜合徵、完全性大動脈轉位。心肌炎、重症肺炎、心內膜彈力纖維增生症及陣發性室上性心動過速。近年川崎病也為嬰幼兒心力衰竭病因之一

  2.兒童期

  主要為風溼性心臟病,急性心肌炎如病毒性心肌炎、白喉性心肌炎及急性鏈球菌感染所引起的腎小球腎炎、嚴重貧血、維生素B1缺乏症、克山病。小兒高原性心臟病、甲狀腺功能亢進及電解質紊亂。


       充血性心力衰竭簡稱心衰。心力衰竭為心功能障礙,心輸出量減低不能滿足機體需要。臨床上心力衰竭是一個綜合徵,由4部分組成:心功能障礙,運動耐力減低,肺體迴圈充血,以及後期出現心律失常。心功能障礙是構成心力衰竭的必備條件,其他三部分是心功能不全代償機制的臨床表現。早期通過加快心率、心肌肥厚和心臟擴大等進行代償,當排血量以滿足機體需要只有心功能障礙,尚無心衰徵象,稱心功能代償期。在此期間,病情進展則出現肺迴圈和/或體迴圈淤血,患兒呼吸急促、表淺、咳嗽及口周青紫,頸靜脈怒張、肝脾腫大、水腫。臨床上即表現充血性心力衰竭。心力衰竭嚴重危害兒童健康,為兒科常見急症,應及時搶救。

  1、嬰幼兒心力衰竭 應與以下情況區別:

  (1)重症支氣和肺炎及毛細支氣管炎:患兒有呼吸困難、呼吸及脈搏增快等體徵。由於肺氣腫而膈肌下降,可使肝臟在肋下2~3cm處觸及。以上體徵與心力衰竭相似,但其心臟不擴大,肝臟邊緣並不圓鈍。

  (2)於紫型先天性心臟病:因患兒缺氧,常出現呼吸增快、煩躁、青紫加重及心率加快,但並無心力衰竭的其它表現如肝臟腫大等。

  2、年長兒心力衰竭  應與下疾病鑑別:

  (1)急性心包炎、心包積液及慢性縮窄性心包炎:這些疾病發生心包堵塞及靜脈淤血時,其症狀與心力衰竭類似,但心包疾病有以下特點可資鑑別:①奇脈明顯。②腹不較突出,與其它部位水腫不成比例。③肺充血多不明顯,故患兒雖有頸靜脈怒張、腹水及肝臟明顯增大等體徵,但呼吸困難不顯著,多能平臥。④X線檢查、超聲心動圖檢查及同位素心臟血池掃描也可協助診斷。

  (2)肝、腎疾病引起明顯腹水者:應與右心衰竭鑑別。

  1.一般治療

  臥床休息、防止躁動,必要時用鎮靜藥、採取半臥位、供給溼化氧,避免便祕及排便用力。嬰兒吸吮費力,宜少量多次餵奶。給予營養豐富、易於消化的食品。急性心力衰竭或嚴重水腫者,應限制水和鹽入量,大約每天水入量為每公斤體重50~60ml。

  2.病因治療

  病因為先天性心臟畸形,應於適當時機手術根治;用抗生素控制感染性心內膜炎或其他部位的感染;輸紅細胞糾正嚴重貧血;應用抗心律失常藥或電學治療控制心律失常;心包引流緩解心包填塞;急性風溼性心臟炎或心包心肌炎患者,給予腎上腺皮質激素和抗風溼藥治療。糾正電解質紊亂和酸鹼平衡失調。

  3.藥物治療

  (1)洋地黃類藥物地高辛可口服或靜脈注射,口服吸收良好,起始作用快,蓄積少,為兒科治療心力衰竭的主要首選藥物。毛花苷C(西地蘭)及毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)僅供靜脈注射。口服地高辛後70%~80%從腸道吸收,30~60分鐘起作用,2~3 小時達峰濃度;靜脈注射5~30分鐘起作用,1.5~3小時達高峰。服用的劑量和方法嚴格遵醫囑。

  (2)利尿藥利尿藥減輕肺水腫,降低血容量、迴心血量及心室充盈壓,減輕心室前負荷。①利尿藥選用利尿作用強而迅速,治療急性心衰、肺水腫及難治性心衰。此類藥物包括呋塞米(速尿)口服或靜脈給藥、依他尼酸(利尿酸)口服,必需加服氯化鉀,最好間歇用藥。布美他尼口服,每日一次。②噻嗪類利尿藥常用氫氯噻嗪又稱雙氫克尿塞,一日三次口服,與氯化鉀同服③保鉀利尿藥此類藥有螺內酯(安體舒通),氨苯蝶啶,兩種藥物均為口服,一日二至三次。

  (3)血管緊張素轉換酶抑制劑①卡託普利口服從小劑量開始,7~10天內逐漸增加至有效量。②依那普利口服從小劑量開始於1~2周內逐漸加量。

  (4)擴張血管藥適用於小兒擴張型心肌病、二尖瓣或主動脈瓣關閉不全性瓣膜病及左向右分流型先天性心臟病和手術後低心排血量綜合徵引起的心衰。①硝普鈉釋放一氧化氮,鬆弛血管平滑肌。靜脈輸入作用強,生效快半衰期短。②哌唑嗪口服吸收好,在肝臟代謝,由膽道排洩。口服1小時開始作用,2~3小時達血漿高峰濃度,作用持續6小時。③肼屈嗪(肼苯達嗪)全日計量法分2~3次口服,小劑量開始依。病情逐漸增加劑量④酚妥拉明用5%葡萄糖液稀釋後緩慢靜脈滴注。

  (5)非洋地黃類正性肌力藥β腎上腺素能受體激動劑:①多巴胺急性心衰伴有心源性休克或低血壓及少尿者,②多巴酚丁胺通常用於急性心衰、心源性休克的短期應急治療。

  (6)改善心肌代謝藥①泛癸利酮(輔酶Q10)有增強心肌細胞線粒體功能,改善心肌代謝,穩定細胞膜和抗氧自由基作用保護心肌。用量每日每公斤體重1mg,分2次服,長期治療,病人在3個月內顯效。②1,6-二磷酸果糖(FDP)有助於修復糖酵解活性增加心肌組織磷酸肌酸ATP含量;可改善心肌線粒體能量代謝;穩定細胞膜和溶酶體膜;抑制中性粒細胞產生氧自由基,從而保護心肌。靜脈輸入,7~10天為一療程。


  1、X線胸片 心影呈普遍性擴大,心搏動減弱。肺紋理增多,葉間胸膜明顯,少量胸腔積液,顯示肺瘀血。根據各心腔大小及肺血情況可協助病因診斷。小嬰兒正常胸腺心臟影可誤診心臟增大,應予注意。

  2、心電圖檢查 可示房室肥厚、復極波及心律的變化,有助於病因診斷及應用洋地黃藥物的參考。

  3、超聲心動圖檢查 對心臟、大血管的解剖結構、血液動力學改變、心功能及包情況情提供精確的資料,有助於病因診斷及地病理生理、心臟收縮及舒張功能的評價。

  4、血氣分析及pH測定  肺水腫、左心衰竭時出現PaO2下降,PaCO2上升,發生呼吸性酸中毒。嚴重心衰,組織灌注不良,酸性代謝產物積蓄,可導致代謝性酸中毒。

  5、血生化及血糖測定 瞭解血清鈉、鉀、氯水平。新生兒低血糖可導致心衰。尚可檢心肌缺血、腎功能及貧血等情況,有助於判斷判斷病因及指導治療。

  本病有一些潛在併發症,藥物副作用,與使用洋地黃製劑、血管擴張劑、利尿劑等藥物治療有關。

  (1)洋地黃製劑: 小兒洋地黃中毒最常見的表現為心律失常,心律失常是心力衰竭最常見的併發症,尤以室性心律失常發生率高。主要表現為房室傳導阻滯,過早搏動,快發性心動過速,心動過緩;其次為胃腸道反應,有食慾不振、噁心、嘔吐;神經系統症狀如嗜睡、頭暈,色視等則較少見。未成熟兒及初生2周內的新生兒,肝腎功能障礙,電解質紊亂、低鉀、低鎂、高鈣、嚴重瀰漫性心肌損害及大量使用利尿劑後均易發生洋地黃中毒。⑤用藥後應密切觀察患兒的症狀體徵的改善情況,洋地黃製劑達到療效的主要指標是:心率減慢、肝縮小、氣促改善,安靜、胃納好轉、尿量增加。長期使用洋地黃製劑者,要監測血清地高辛濃度,採血標本時間應在服藥後6小時左右,開始用維持量的24小時為準。小兒血清地高辛有效血濃度為1~3ng/ml。

  (2)血管擴張劑: 注意藥物的副作用,主要是血壓下降,其次是心悸、頭痛、噁心。在用藥前應測量血壓、心率、用藥過程中應監測複查,酌情調節滴速,發現不良反應,應及時通知醫師做好處理。應用硝普鈉治療時要嚴格掌握劑量,使用監護儀專人監測血壓改變。同時輸液瓶、管要用黑布包裹避光。

  (3)利尿劑:使用鹼性利尿劑易引起低血鉀,要警惕在與洋地黃製劑並用時易出現洋地黃中毒反應。長期應用利尿劑時應注意有無精神萎靡、乏力、腹脹、心音低鈍、心律失常等低血鉀的臨床表現,必要時可查心電圖和血鉀,以便確診,用藥期間應補充含鉀豐富的食物,如香蕉,桔類,綠葉蔬菜等。

  (4)防止繼發感染 由於體迴圈及肺迴圈瘀血,患兒機體抵抗力低下,應視病情而定建立合理的生活制度,協助做好生活護理和身體的清潔衛生,長期臥床及有水腫者,定時翻身按摩受壓部位,預防褥瘡。感染與非感染患兒分室居住,避免呼吸道感染。注意飲食衛生,防止腸道感染。

  1.預防感染。

  2.避免勞累。

  3.防治情緒激動。

  4.有先天性心臟病的患兒,選擇適當時機及時手術治療。

  5.有些病例應堅持長期服用洋地黃維持量以防止發生心力衰竭。

  6.患病後及時治療。

1.宜吃具有利尿作用的食物; 2.宜吃維生素C含量高的食物; 3.宜吃清淡的流質以及半流質。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
冬瓜 具有很好的利尿作用,可在一定程度上降低心臟的前負荷,從而緩解心力衰竭的症狀。 150-200g與排骨同燉。
聖女果 含有豐富的維生素C,具有很好的營養心臟的作用。 200g直接食用。
牛奶 蛋白質含量高,且含有豐富的鈣質,有利於增加本病的免疫力,改善預後。 250毫升,直接食用。

1.忌吃鹹味過重的食物; 2.忌吃油膩性的食物; 3.忌吃碳酸型的飲料。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
可樂 含有咖啡因以及碳酸,對於本病而言可抑制鈣元素的吸收,同時可增加心率,使心力衰竭患者症狀加重。 宜多吃果汁。
鹹菜 鹽分太重,可使血壓水平進行性增高,不利於本病的治療。 宜多吃新鮮蔬菜。
牛油 飽和性脂肪酸含量高,不利於本病的治療。 宜吃不飽和脂肪酸,如山茶油。