本文主題:小兒結核病專題 -- 小兒結核病的原因 小兒結核病的治療方案

小兒結核病

  結核病是由結核桿菌引起的慢性傳染病,全身各個器官都可累及,但以肺結核病為最多見。小兒結核病指的是初生至14歲兒童所患結核病。小兒結核病的傳染源主要是成人患者,尤其是家庭內傳染極為重要,接觸活動性肺結核病人的小兒的結核病感染率、發病率與患病率都較一般小兒顯著為高。小兒時期初染結核病易形成血行播散和結核性腦膜炎。對小兒原發性肺結核早期發現和早期治療對進一步降低結核病死亡率有重要意義。小兒初染結核病是成年期續髮結核病的主要來源,因此要控制和消滅結核病,必須十分重視小兒結核病的防治。

  結核病的病原菌由koch在1882年從病人的痰中發現,形如桿狀,故稱結核桿菌,因屬於分枝桿菌屬,又稱結核分枝桿菌。

  1.結核桿菌的形態

  結核桿菌細長,微彎,兩端鈍圓,常呈分枝狀排列,其長2~4μm,寬約0.2~0.5μm;在電子顯微鏡下可以見到菌體的最外層為細胞膜,內為細胞質膜,其中含有細胞質,內有許多顆粒,可能是線粒體類物質,結核桿菌用苯胺類染色後,不易為酸性脫色劑脫色,故又稱抗酸桿菌。

  2.結核桿菌的生長特點

  結核桿菌生長緩慢,其分裂繁殖週期為14~22小時,主要營養要求是甘油、天門冬氨酸或穀氨酸,以及無機鹽類如磷、鉀、硫、鎂和少量的鐵等,為需氧菌,最適合生長環境為pH7.4,PO213.3~18.7kPa(100~140mmHg),當pH不適宜及PO2較低時,如閉合病灶及巨噬細胞內結核桿菌代謝不活躍,生長繁殖緩慢或停滯,但同時不易為抗癆藥所殺滅而成為日後復發之根源。

  3.結核桿菌的分型

  結核桿菌可分為4型:人型、牛型、鳥型和鼠型,對人有致病力者主要為人型,其次為牛型,感染鳥型者甚少,國內尚未見報道。牛型結核桿菌感染主要是因牛乳管理及消毒不善,飲用病牛的乳品而得,目前已少見。

  4.結核桿菌的抵抗力

  結核桿菌抵抗力較強,在室內陰暗潮溼處能存活6個月,結核桿菌在陽光直接照射下2小時死亡,紫外線照射10~20分鐘,使用紫外線時,應注意照射範圍大小及照射距離遠近而決定照射時間,如距離1米,範圍1.2米,照射時間20分鐘,即可殺死結核桿菌。結核桿菌對酸、鹼和酒精等有較強的抵抗力,溼熱對它殺菌力較強,在65℃30分鐘、70℃10分鐘、80℃5分鐘,煮沸1分鐘即可殺死,乾熱100℃需20分鐘以上才能殺死,因此乾熱滅菌時溫度要高,時間要長。一般來說,痰內結核桿菌消毒時間要長,因痰內粘蛋白在菌體周圍形成一保護層,射線和消毒劑較難穿透,因此消毒痰用5%石炭酸或20%漂白粉,消毒須經24小時處理才較為安全,5%~12%來蘇水接觸2~12小時,70%酒精接觸2分鐘均可殺死結核桿菌。

  5.結核桿菌的耐藥性

  抗結核藥物需長期使用,當不規則使用或藥物單用及劑量不足時,耐藥菌株易發生,實驗和臨床實踐證明:合併用藥可延緩或減少耐藥性的發生,近年來對原發耐藥菌株所致結核感染已越來越引起注意。

  6.傳播途徑

  (1)呼吸道傳染 是主要的傳染途徑,健康兒吸入帶菌的飛沫或塵埃後可引起感染,產生肺部原發病灶。

  (2)消化道傳染 多因飲用未消毒的汙染牛型結核桿菌的牛奶或汙染人型結核桿菌的其他食物而得病,多產生咽部或腸道原發病灶。

  (3)其他傳染 經皮膚傳染極少見,先天性結核病傳染途徑為經胎盤或吸入羊水感染,多於出生後不久發生粟粒性結核病,母親產前多患有全身性結核,主要為粟粒性結核病,或生殖器結核。

  7.非典型分枝桿菌

  非典型抗酸桿菌的細菌學和生物學特性與結核桿菌不同,其生長速度稍快,多數產生色素,對豚鼠不致病,而對人可致病,其臨床表現與結核病相似,但對抗結核藥有耐藥性,非典型抗酸桿菌在小兒多致周圍淋巴結炎,尤其是頸淋巴結炎,感染非典型分枝桿菌後對結核菌素如PPD-S(標準提純蛋白物質)呈低敏感反應,而對同種抗原即非典型分枝桿菌抗原如PPD-F、PPD-Y、PPD-B、PPD-G則呈強陽性反應,凡結核菌素低敏感反應地區應注意非典型分枝桿菌感染的問題。

  結核病是由結核桿菌引起的慢性傳染病,全身各個器官都可累及,但以肺結核病為最多見。小兒結核病指的是初生至14歲兒童所患結核病。小兒結核病的傳染源主要是成人患者,尤其是家庭內傳染極為重要,接觸活動性肺結核病人的小兒的結核病感染率、發病率與患病率都較一般小兒顯著為高。小兒時期初染結核病易形成血行播散和結核性腦膜炎。對小兒原發性肺結核早期發現和早期治療對進一步降低結核病死亡率有重要意義。小兒初染結核病是成年期續髮結核病的主要來源,因此要控制和消滅結核病,必須十分重視小兒結核病的防治。

  小兒肺炎和小兒肺結核,同屬肺部疾患,而小兒肺炎是兒科臨床肺系疾患中最常見的病證,當患兒發熱,咳嗽,胸部透視有陰影時,就應慎重考慮是肺炎還是肺結核,如果不認真仔細分析,可致誤診而延誤治療,給病人造成很大的損失,兩者怎樣進行鑑別,現分述如下:

  (1)支氣管肺炎在X線顯示肺門紋理增重時,應與肺門淋巴結結核進行鑑別,

  ①先從症狀上鑑別:支氣管肺炎大部分起病急,有高熱,咳嗽,咯痰,喘促,肺門淋巴結核一般無症狀,當淋巴結腫大到一定程度壓迫支氣管時才發生咳嗽症狀,

  ②支氣管肺炎的重要體徵是兩肺有乾溼性羅音,而肺門淋巴結核則缺乏肺部體徵,

  ③血象特點:細菌性肺炎白細胞總數高,中性粒細胞增高;病毒性肺炎白細胞總數不高,中性細胞不高,淋巴細胞增高,而當感染結核時,單核細胞增多,相對淋巴細胞減少,

  ④胸透時兩者都有肺紋理增重,支氣管肺炎時,炎症由支氣管擴散,所以,肺紋理增重且很快肺野出現斑點狀陰影,由肺門向外播散,肺門淋巴結結核時,肺門附近的腫大淋巴結及淋巴結周圍炎形成肺門影增深,但肺野無病灶,故及時作胸透複查有助於鑑別。

  (2)浸潤性肺結核與支原體肺炎鑑別,支原體肺炎由支原體引起,症狀輕重不一,大多數無症狀,當支原體肺炎僅有低熱,乾咳及肺部有片狀陰影時,容易與浸潤性肺結核混淆 ,故應鑑別。

  ①X線檢查:支原體肺炎的肺部浸潤是從肺門延至肺野,有時很輕有時卻瀰漫較廣,尤以肺中下葉為常見,少數為大葉性陰影,往往一處已消散而它處又有新的浸潤髮生,浸潤型肺結核病多發生在兩肺尖或上部呈毛玻璃樣的邊緣模糊陰影,

  ②支原體肺炎體徵輕微而X線常有顯著病變,這是它的特徵之一,

  ③支原體肺炎病程約2~3周,可不治自愈,但常有復發,而結核性浸潤病變吸收較緩慢,必須要及時用抗結核藥物治療,

  ④冷凝集試驗,在支原體肺炎發病2周後為陽性(1∶32以上),結核則為陰性,必要時需作結核菌素試驗來進行鑑別。

  小兒肺炎和肺結核,雖都屬肺系疾病,但肺炎起病急而病程短;結核大多起病緩慢,而病程長,誤診常易發生在早期,除認真觀察及掌握病史,症狀,體徵外,及時做胸透及血象檢查有助於兩者的鑑別診斷。

  1.全身療法

  在全身療法的基礎上充分調動小兒身體抗病的能力,使特效的抗結核藥物更好地發揮抗菌作用,首先應注意合理的營養和休息,選用富含蛋白質和維生素的食物,其中以維生素A及C尤為重要,患兒應居住在空氣流通、陽光充足的室內。嚴重的結核病型有發熱等中毒症狀及高度衰弱者應臥床休息。病情較輕者,可根據具體情況作適當的室內、室外活動。

  2.抗結核化學藥物治療

  較常用的抗結核藥物有12種,其中屬抗生素者6種即鏈黴素、卡那黴素、卷鬚黴素、紫黴素、環絲氨酸及利福平,前4種為注射用;屬化學制劑6種即異煙肼、對氨基水楊酸鈉、1314-TH和1321-TH、乙胺丁醇、吡嗪醯胺及氨硫脲。

  X線檢查、結核桿菌素試驗(結素試驗)、痰液胃液塗片染色或結核桿菌培養或動物接種、血液檢查、周圍淋巴結穿刺液塗片檢查等。

  1、咯血

  咯血是肺結核最常見的併發症,發生率為20%~90%,咯血量可多少不等,大咯血者常併發吸入性肺炎,肺不張,結核支氣管播散,失血性休克,甚至窒息等嚴重合並症,結核咯血多因存在滲出性或空洞性病變,或支氣管結核及區域性結核病變引起支氣管變形,扭曲和擴張所致。

  [處理]絕大多數情況下,咯血常表明結核病灶有活動,進展,因此合併咯血的結核病人均應及時到醫院就診,進行正規抗結核治療,對於中,大量咯血者應同時積極止血治療,保持氣道通暢,防止窒息和失血性休克發生。

  2、自發性氣胸

  肺結核病人自發性氣胸發生率約為1.4%,病人常有突發胸痛,咳嗽,呼吸困難和紫紺等表現,氣胸多見於下列情況:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;結核病灶纖維化或瘢痕化導致肺氣腫或肺大皰破裂;粟粒型肺結核引起間質性肺氣腫性肺大皰破裂。

  [處理]對單純性氣胸,且臨床無明顯症狀者可採取臥床休息,高流量氧療等保守療法,對張力性,交通性氣胸及單純性氣胸2周以上未癒合者,常需進行胸腔閉式引流,若經持續閉式引流1周以上破口仍未癒合者或合併有胸腔積液,膿胸者,則應採用間斷負壓吸引或持續恆定負壓吸引。

  3、慢性肺源性心臟病

  重症肺結核患者由於肺組織廣泛破壞,導致肺通氣和換氣功能障礙,晚期可併發肺動脈高壓和肺心病,病人常出現發紺,心悸,氣促,雙下肢浮腫等表現。

  [處理]因慢性肺心病的治療難度較大,因此應積極控制肺結核病變,防止病情的進一步惡化,延緩心臟受累,對肺結核已經併發肺心病的病人,一定要及時住院治療。

  4、繼發肺部感染

  肺結核空洞(尤其纖維空洞),胸膜肥厚,結核纖維病變引起支氣管擴張,肺不張及支氣管結核致氣道阻塞,是造成肺結核繼發其他細菌感染的病理基礎,感染病原菌以G—桿菌多見,且由於長期使用抗生素可繼發真菌感染,因此常表現為混合性感染。

  [處理]繼發感染時應針對不同病原菌,採用相應抗生素或抗真菌藥物治療。

  1.加強初級保健

  要依靠城鄉基層醫療網的力量,充分發揮各級醫生包括農村醫生的作用。臨床證明結核的發病與小兒的健康狀況和生活環境有密切關係。應注意合理的營養良好的衛生習慣以及對麻疹百日咳的預防等措施。

  2.發現病例及早防治

  早期發現是患兒早期治療的先決條件。定期作體格檢查以早期發現疾病接觸活動性肺結核患者的小兒,其感染率發病率與患病率都較一般小兒顯著。為高根據北京兒童醫院1962~1965年調查接觸兒童患病率為6.5%,而同時期集體兒童的患病率為0.15%。又根據對活動性肺結核接觸兒平均13年隨訪觀察,其累積患病率為6%。因此通過接觸者檢查小兒有無結核感染或患病是早期發現結核病的一個重要途徑。其次在OT反應呈強陽性的小兒中要特別注意做早期發現工作,結核病雖是一種慢性而極頑固的傳染病,但如能及早診療認真隨訪是完全可以痊癒的。

  3.進行宣教,重視隔離

  進行廣泛衛生宣教工作,使群眾對結核病有正確的認識作好結核病人家庭的消毒隔離工作。保護小兒,使不受傳染。集體機構,如託兒所幼兒園及小學校的保育員及教師應定期檢查有無結核病,一旦發現活動性病人應離開工作崗位,並徹底積極進行治療。家庭內僱用保姆或聘請補習教師應先進行胸部X線透視,保證無結核病。此外注意其他預防措施,如乳牛的管理乳品消毒,婚前檢查,孕期檢查,宣傳不隨地吐痰等。

  4.卡介苗(BCG)接種

  1908年卡氏(Callmette)和介氏(Guérin)二人應用牛型結核桿菌在5%甘油膽汁馬鈴薯培養基上,經過13年230餘代的反覆培養,病菌失去致病的效能然後製成菌苗(卡介苗BCG),接種到人體使受種者產生對結核病的免疫力。

  5.化學預防

  即服用異煙肼預防結核病在下列情況可考慮:①接觸開放性肺結核父母的嬰幼兒;②新近結素反應由陰性變為陽性的自然感染兒;③結素呈強陽性反應的嬰幼兒和學齡前兒童;④結素陽性並有早期結核中毒症狀但肺部X線檢查尚屬正常的小兒;⑤結素陽性反應而同時因其他疾病需用腎上腺皮質激素治療者;⑥結素陽性反應的小兒患麻疹和百日咳後預防劑量10mg/(kg·d)療程6月~1年。

  化學預防可達到三種效果:①預防兒童活動性結核病;②預防青春期結核病復燃;③預防肺外結核病發生。

1、宜充足的高蛋白質和足夠的熱能; 2、宜食用含豐富的無機鹽和維生素的食物; 3、有咯血的患兒,宜增加鐵的攝入; 4、長期低燒的患兒,宜補充蛋白質; 5、宜補充大量含A、D 的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
白木耳 性平,味甘淡,具有潤肺、滋陰、養胃、益氣的作用,無論肺氣虛或肺陰虛者皆宜,實為補肺佳品。對肺陰虛者更為適宜。 把山楂洗淨,去籽,切片,銀耳發透去蒂根,撕成瓣狀;大米淘洗乾淨。把大米、山楂、銀耳放入電飯煲內,加入冰糖和清水,如常規將其煮熟即成。
百合 有補肺潤肺的功用尤其是肺虛乾咳久咳,或痰中帶血之人,最宜服食。 百合50克,薏米200克,加水5碗,煎成3碗,分3次服。
山藥 性平,味甘,既能補肺虛,又能健脾益腎,肺虛之人,四季皆宜常食。 將山藥研細磨粉與米粉按1∶2的比例給患兒混合服用,每天餵食2—3次即可。

1、忌高脂肪飲食; 2、忌辛辣刺激性食物; 3、忌油膩食物; 4、忌生冷食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 辣椒辛熱刺激,容易化熱傷津,導致症狀加重。 辣油、胡椒也少吃為好。
小麻椒 患兒消化功能多低下,肥肉油膩,更影響消化功能。所以,不能食用。 動物油也少吃為好。
冰淇淋 冰淇淋生冷,容易操作體內陽氣,而陽氣受損則無力抗邪,病情也難痊癒。 冰凍果汁、冰糕、冰棒、冷飲也少吃為好。