本文主題:主動脈夾層專題 -- 主動脈夾層的原因 主動脈夾層的治療方案

主動脈夾層

  動脈夾層是指由於內膜區域性撕裂,受到強有力的血液衝擊,內膜逐步剝離、擴充套件,在動脈內形成真、假兩腔。從而導致一些列包括撕裂樣疼痛的表現。主動脈是身體的主幹血管,承受直接來自心臟跳動的壓力,血流量巨大,出現內膜層撕裂,如果不進行恰當和及時的治療,破裂的機會非常大,死亡率也非常高。

  主動脈夾層是主動脈異常中膜結構和異常血流動力學相互作用的結果。當主動脈結構異常是,自然容易發生主動脈的裂開,常見的因素包括:馬凡綜合症、先天性心血管畸形、特發性主動脈中膜退行性變化、主動脈粥樣硬化、主動脈炎性疾病等等。我們熟知的美國女排運動員海曼和男排運動員朱剛都是這些原因,而倒在運動場上的。血流動力學改變時,也容易造成動脈壁的損傷。最為常見的原因是高血壓,幾乎所有的主動脈夾層患者都存在控制不良的高血壓現象。換句話所,高血壓的控制對於主動脈夾層的預防、治療、預後有著全面的影響,是最基本和最不能忽視的治療和預防手段。妊娠是另外一個高發因素,與妊娠期間血流動力學改變相關。在40歲前發病的女性中,50%發生於孕期。主動脈夾層的男女發病率之比為2~5∶1;常見的發病年齡在45~70歲,目前報道最年輕的病人只有13歲。

  根據主動脈夾層內膜裂口的位置和夾層累及的範圍,目前醫學上有兩種主要的分類方法。最廣泛應用的是1965年 DeBakey教授等,提出的3型分類法。Ⅰ型:主動脈夾層累及範圍自升主動脈到降主動脈甚至到腹主動脈。Ⅱ型:主動脈夾層累及範圍僅限於升主動脈。Ⅲ 型:主動脈夾層累及降主動脈,如向下未累及腹主動脈者為ⅢA型;向下累及腹主動脈者為ⅢB型。1970年,Stanford大學Daily教授等,提出了另一種主要依據近端內膜裂口位置的分類方法:Stanford A型:相當於DeBakeyⅠ型和Ⅱ型,Stanford B型:相當於DeBakeyⅢ型。


  動脈夾層是指由於內膜區域性撕裂,受到強有力的血液衝擊,內膜逐步剝離、擴充套件,在動脈內形成真、假兩腔。從而導致一些列包括撕裂樣疼痛的表現。主動脈是身體的主幹血管,承受直接來自心臟跳動的壓力,血流量巨大,出現內膜層撕裂,如果不進行恰當和及時的治療,破裂的機會非常大,死亡率也非常高。

  1、撕裂的內膜片與偽影鑑別。前者為一層薄而略為彎曲的線樣結構,而條形偽影則表現為較粗的直線結構。

  2、假腔內充滿血栓時須與動脈瘤的血栓形成鑑別。真性主動脈瘤表現為單個顯影和擴張的管腔被一層薄的主動脈壁所環繞,加上沿主動脈壁的周圍性鈣化。而主動脈夾層則表現為兩個顯影的腔被一層薄的內膜片隔開或兩腔的顯影時間和速度不同。

  3、注意相鄰的正常或異常解剖結構相鑑別。


  主動脈夾層的治療手段主要包括保守治療、介入治療和外科手術治療。其中腔內介入修復技術豐富了主動脈夾層的治療手段,並且使手術的創傷性減小,安全性增加。

  保守治療

  不過,對於急性夾層的患者,無論我們進一步要採取何種治療手段,首先應進行相應的保守治療:控制血壓,控制疼痛。通常需要應用強有力的藥物,如降壓的硝普鈉,鎮痛的嗎啡等。而對於情況危急的患者,往往需要急診氣管插管、呼吸機輔助呼吸,進行急診搶救手術,但也意味的極高的風險和死亡率。

  手術及介入治療

  在患者情況適當穩定後,治療方式的選擇主要根據夾層的型別而定。就目前的治療現狀而言,對於Stanford B型主動脈夾層,以微創腔內治療為主。治療的依據包括以下情況,或者說手術適應症:夾層持續擴大,表現為主動脈夾層直徑快速增大、範圍迅速增加、胸腔出血、疼痛無法控制;或是主動脈的主要分支,如腸繫膜上動脈、腎動脈缺血。

  傳統的主動脈夾層微創腔內修復術在技術上要求主動脈上至少有1.5cm的錨定區,以防止近端封堵不完全,出現內漏。但是,隨著腔內修復器材的改進和腔內修復技術的進步,這一指徵已擴大,可以通過雜交手術或各種腔內修復巧術(煙囪、開窗、模組分支支架)來治療主裂口距左鎖骨下動脈開口1.5cm以內的Stanford B型主動脈夾層。

  對於裂口位於升主動脈的Stanford A 型主動脈夾層腔內修復術有學者在升主動脈放置覆膜支架來隔絕近端夾層裂口,但這一術式需要特定的解剖條件限定。急性期行升主動脈置換術,孫氏手術仍是當前A型主動脈夾層的主要治療方法。


  1.心電圖 主動脈夾層本身無特異性心電圖改變。既往有高血壓者,可有左室肥大及勞損;冠狀動脈受累時,可出現心肌缺血或心肌梗死心電圖改變;心包積血時,可出現急性心包炎的心電圖改變。

  2.胸部X線平片 近年,各種影像學診斷方法已愈來愈受到重視,並廣泛用於診斷主動脈夾層,但按臨床診治要求,X線平片應作為主動脈疾患的診斷常規。胸主動脈瘤和慢性主動脈夾層,可由於平片偶然發現。後前位及側位片,可觀察到上縱隔影增寬、主動脈增寬延長、主動脈外形不規則,有區域性隆起,在主動脈內膜可見鈣化影,此時可準確測量主動脈壁的厚度,若增到10mm時則提示可能有夾層,若超過10cm即可考慮為夾層,特別是發病前已有攝片條件相似的胸片與發病後情況相比較,或發病後有一系列胸片追蹤觀察主動脈寬度,則更具有意義。但往往胸部平片不具有確診價值,對“定性”和“定量”均有一定限度,其確診有賴於其他影像學診斷技術。

  3.超聲心動圖及多普勒 二維超聲心動圖對診斷升主動脈夾層具有重要臨床價值,對觀察主動脈內分離的內膜片擺動症及主動脈夾層的主動脈真假雙腔徵非常可靠,並可見主動脈根部擴張、主動脈壁增厚和主動脈瓣關閉不全,且易識別併發症,如心包積血、胸腔積血等。多普勒超聲不僅能檢出主動脈夾層管壁雙重回聲之間的異常血流,判斷假腔中有無血栓,而且對主動脈夾層分型、破口定位、主動脈瓣反流定量分析及左室功能測定等都具有重要診斷價值。雖經胸壁超聲心動圖對主動脈夾層具有不同程度的確診或篩選診斷作用,而且檢查方便,但在完整地顯示整個胸主動脈全貌,特別是侷限性主動脈夾層或降主動脈夾層診斷方面的應用受到限制,假陽性率也相對較高。近年來開展的經食管超聲心動圖(TEE)檢查,幾乎能夠清晰顯示整個胸主動脈,包括升主動脈近端、主動脈弓部和胸降主動脈的形態結構。特別是雙平面及多平面探頭的應用,使胸主動脈的探查盲區降低到最小範圍,大大提高了超聲心動圖在胸主動脈夾層,特別是降主動脈夾層的診斷價值,而且可觀察夾層真假腔內血流情況、破口定位及附壁血栓等,診斷符合率可達100%,而且有作者認為優於CT掃描和動脈造影。

  4.計算機斷層掃描(CT) CT可顯示病變的主動脈擴張,發現主動脈內膜鈣化優於X線平片,如果鈣化內膜向中央移位提示主動脈夾層,如果向外圍移位提示單純主動脈瘤。由於它的掃描垂直於主動脈縱軸,故比動脈造影更易檢測撕裂的內膜垂直片。後者呈一極薄的低密度線,將主動脈夾層分為真、假兩腔,假腔內的新鮮血栓在平掃時表現為密度增高影,這均是診斷主動脈夾層最特異性的徵象之一。CT對降主動脈夾層準確性高,但對主動脈升弓段夾層,由於動脈扭曲,可產生假陽性或假陰性;另外,它不能診斷主動脈瓣閉鎖不全,也不能瞭解主動脈夾層的破口位置及主動脈分支血管情況。

  5.磁共振成像(MRI) MRI與CT效果類似,但與CT相比,它可橫軸位、矢狀位、冠狀位及左前斜位等多方位、多引數成像,且不需使用造影劑即可全面觀察病變型別和範圍及解剖形態變化,其診斷價值優於多普勒超聲和CT,診斷主動脈夾層的特異性和敏感性均達90%以上,尤其是當主動脈夾層呈螺旋狀撕裂達腹主動脈時,仍能直接顯示主動脈夾層真假腔,更清楚地顯示內膜撕裂的位置以及病變與主動脈分支的關係。其缺點是費用高,不能用於裝有起搏器和帶有節、鋼針等金屬物的病人,不能滿意顯示冠狀動脈及主動脈瓣情況。

  6.數字減影血管造影(DSA) 少創性的靜脈注射DSA,對B型主動脈夾層的診斷基本上可取代普通動脈造影。可正確發現主動脈夾層的位置與範圍,主動脈血流動力學和主要分支的灌注情況,部分病人在DSA可清楚見到撕裂的內膜片,易於發現主動脈造影不能檢測的鈣化。但對A型或Marfan綜合徵升主動脈夾層,靜脈DSA有其侷限性,分辨力較差,常規動脈造影能發現的內膜撕裂等細微結構可能被漏診。

  7.主動脈造影 目前多采用經動脈逆行插管造影的方法,最大優點是能證實內膜撕裂的入口和出口、明確主動脈分支受累情況、估測主動脈瓣關閉不全的嚴重程度等,大多數外科醫生仍認為在確立診斷、制定手術計劃時主動脈造影是必不可少的。其缺點是有創性,特別是對極危重的急性患者術中有一定危險性,而動脈注射的DSA能產生滿意的效果,是很有前途的檢查方法。 8.血和尿檢查 白細胞計數常迅速增高。可出現溶血性貧血和黃疸。尿中可有紅細胞,甚至肉眼血尿。

  1、升主動脈夾層:術中和術後併發升主動脈夾層較常見。其最嚴重的結果是升主動夾層破裂,心臟壓塞而導致死亡。如果及時發現,患者可以存活。升主動脈夾層無疑是最嚴重的併發症。其原因可能有以下幾點:

  (1)術中操作 各種導絲、導管及輸送器可能造成主動脈內膜的損傷。

  (2)頭端裸支架 所有覆膜支架的頭端均有裸金屬支架,頭端較尖,其與主動脈壁緊密接觸,隨著動脈的搏動,兩者會有一定程度的摩擦,可能造成新的破口。

  (3)支架選擇過大 覆膜支架越大,其徑向張力越大,可能造成主動脈損傷。

  (4)患者本身血管壁的條件 患者有結締組織病時,其自身血管壁較脆弱,不能承受覆膜支架支撐。

  2、原發破口未完全封閉:有些術後內漏的患者,其假腔可長期保持通暢,其內可部分形成血栓,降主動脈直徑受影響可增大亦可不增大。有些術後內漏患者內漏可消失,假腔內完全形成血栓。支架內漏是較為常見的併發症,內膜破口越大,離左鎖骨下動脈開口越近,越容易產生內漏。即便將左鎖骨下動脈開口完全封閉,也不能完全避免內漏。

  3、急性腎功能衰竭:

  4、腦血管意外:有些患者可於術中發生腦梗死而導致偏癱。發生嚴重併發症的患者可出現腦出血而死亡,多發生於術後血壓較高的患者。術中腦梗死發生原因不明,可能與術中動脈硬化斑塊脫落和術中控制性低血壓有關。術後腦出血與高血壓有關。主動脈夾層的患者往往合併高血壓、動脈硬化。

  5、外周血管損傷


  有高血壓的患者,應每天至少2次監測血壓的變化,採用健康的生活方式,合理的應用藥物控制血壓在正常的範圍,適當限制體力活動,避免運動量過大誘發疾病的發生,在伴有主動脈瓣二尖瓣化畸形和馬方綜合徵的患者更應限制劇烈活動,定期體檢,監測病情變化,及時手術治療預防主動脈夾層的發生。


1.宜吃高熱量的食物; 2.宜吃高維生素C的食物; 3.宜吃高維生素K的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
鴨肝 蛋白質含量豐富,且有豐富的維生素K源,有利於改善凝血功能。 200g清蒸食用。
雞肝 動物肝臟,維生素K源比較豐富,且具有修復血管組織的作用。 200g清蒸食用。
雞 腿 菇 營養價值高,蛋白質高,可促進機體的功能恢復以及增加機體的抵抗力。 150g與青菜同炒食用。

1.絕對緊急飲酒; 2.忌吃含有刺激性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
檳榔 具有一定的醉酒特性,無酒精,但可造成血流加速,加重動脈夾層。 換吃新鮮水果。
酒精飲料 酒精含量高,可刺激血管改善血液迴圈,促進動脈夾層。 換吃無酒精性的食物。