本文主題:類癌綜合徵專題 -- 類癌綜合徵的原因 類癌綜合徵的治療方案

類癌綜合徵

  類癌綜合徵(carcinoid syndrome) 主要來自腸道的類癌發生肝轉移時,偶爾發生於胰島細胞癌和胃癌;分泌過多以5-羥色胺(5-HT)為主的生物活性物質,引起皮膚潮紅、腹瀉、哮喘和心瓣膜病變等表現。

  (一)發病原因

  類癌綜合徵發生於類癌的機會較多,並多有廣泛的肝轉移。類癌最具特徵性的生化異常是5-羥色胺(5-HT)及其代謝產物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)的過量生成。正常情況下膳食中的色氨酸99%被用於合成煙酸和蛋白質,而類癌患者所攝入的色氨酸一半以上被色氨酸脫羧酶轉化為5-羥色氨酸(5-HTP),進而生成5-HT,並代謝為5-HIAA。最近研究證實類癌不僅產生胺而且產生肽、PP物質、胃動素及前列腺素等。類癌體積小,在直徑不超過3.5cm時,一般不引起症狀和體徵。當類癌體積大時,產生多量的分泌物使食物中全部色胺酸轉變成5-HT等。因癌腫肝臟轉移使肝臟不能有效地代謝、滅活原發癌的產物,類癌的分泌產物則通過肝靜脈進入體迴圈。肝轉移瘤體積較原發類癌大,也產生多量分泌產物進入體迴圈而引起一系列改變。5-HT形成後進入血液被血小板所攝取攜帶,分佈於組織中,作用於靶細胞。

  Oberndorfer在1907年首次提出類癌為一種生長緩慢的腸道腺癌,並提出類癌這一名稱。Masson在1928年證明類癌起源於腸黏膜的嗜銀細胞,因該細胞顯示親銀染色故名。Lembeck在1953年首次於類癌組織中發現5-HT,並證實是引起類癌綜合徵的生物活性物質。1954年Thorson和Lsler等各自獨立報告了類癌綜合徵病例。類癌臨床上並不罕見,但只有少數病例發生類癌綜合徵,不同胚胎起源的類癌具有不同的生化、病理及臨床特徵,Williams將類癌分為前腸、中腸和後腸三種。概括地說,來自前腸的類癌(胃十二指腸、支氣管)為不親銀性,由於缺乏芳香氨酸脫羧酶,故5-HT生成較少,而5-HTP含量較高,它們也可產生組胺和各種肽類;來自中腸(小腸、回盲部、升結腸、胰腺、部分橫結腸)的類癌為親銀和嗜銀性,能產生較多的5-HT。前腸類癌分泌5-HT及5-羥色氨酸、胰舒血管素、血管活性胺和多肽激素,產生內分泌腫瘤綜合徵;中腸類癌分泌5-HT,顯示典型類癌綜合徵。後腸類癌多無功能在臨床上多呈靜止狀態。胰腺類癌為中腸類癌的變種,可產生典型類癌綜合徵,但在確定診斷時,往往已是多中心發病,並已發生轉移,很少能施行根治性切除手術。

  類癌綜合徵病人心內膜、胸膜、腹膜、腹後壁等部位均有纖維組織增生,可能由過多的5-HT等代謝產物所引起。

  (二)發病機制

  類癌的臨床表現和它的部位及起源密切相關,也取決於其所產生的肽類和胺類介質。類癌可產生多種化學介質如5-HT、緩激肽、腎上腺素類、前列腺素類以及多種胃腸肽和神經肽,包括活性腸肽、P物質、神經激肽A、B、K、胃泌素、膽囊收縮素、促胰液素、胰高糖素、腸高糖素、胃泌素釋放肽、生長抑素、胰多肽、酪神經肽、胰島素、神經降壓素、胃動素、降鈣素、甲硫腦啡肽、β內啡肽、甲狀旁腺激素,ACTH以及絨毛膜促性腺激素等。許多類癌可分泌二種或二種以上的激素,原發類癌與轉移類癌中所含有和分泌的激素可以不同,這在類癌的免疫組化研究中得到了證實。

  類癌所分泌的胃腸肽類激素和化學介質可產生相應的病理生理和臨床表現。在一組353例類癌的報告中,58%患者有2種或2種以上激素,9%患者在臨床上有2種或2種以上激素增多的表現,0.6%患者在不同時期可表現出不同的內分泌症狀;不少類癌表現為典型的內分泌腫瘤綜合徵,如卓艾綜合徵、肢端肥大症、庫欣綜合徵和高甲狀旁腺素血癥等。卵巢畸胎瘤內的類癌所分泌的酪酪肽(PYY),可能是患者嚴重便祕的原因。但在許多情況下,類癌所產生的多種肽類激素並不產生相應的臨床症狀。

  有關類癌綜合徵的病理生理至今並未完全弄清。大量研究表明,5-HT及其代謝異常是類綜合徵最突出的生化表現,約84%類癌綜合徵患者的血5-HT或尿5-HIAA增高。5-HT可能與類癌綜合徵的腹瀉相關,給志願者體內注射5-HT或在體外予肌條5-HT均可觀察到胃腸動力的改變,如小腸動力增強及通過加速,胃及結腸動力抑制;給予5-HT阻斷劑可減輕腹瀉。緩激肽被認為是引起皮膚潮紅的介質之一。在自發或藥物誘發的類癌綜合徵患者的潮紅過程中,肝靜脈血中緩激肽的水平升高,靜脈注射緩激肽可導致這些病人典型的皮膚潮紅。其他可能參與的介質還有速激肽類物質,包括P物質,神經肽K(NPK),神經激肽A(NPA)等。過去認為類癌性心瓣膜病是由5-HT引起,然而最近發現在尿5-HIAA下降之後的心瓣膜病仍在發展,有證據表明,由腫瘤細胞產生的多種轉化生長因子(TGF)可能在心內膜纖維化的形成中起一定的作用。總之,類癌綜合徵的發生是多種肽類激素和介質協同作用的結果。

  類癌綜合徵(carcinoid syndrome) 主要來自腸道的類癌發生肝轉移時,偶爾發生於胰島細胞癌和胃癌;分泌過多以5-羥色胺(5-HT)為主的生物活性物質,引起皮膚潮紅、腹瀉、哮喘和心瓣膜病變等表現。

  1.支氣管哮喘

  (1)反覆發作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多與接觸變應原、冷空氣、物理化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。在詢問病史時,應注意詢問症狀是否發生在:特殊季節和氣候條件下;訪問某一特殊地點時,如家裡、學校或工作地點;做某些特定事情,如整理床鋪、照料小動物或烹飪時。

  (2)發作時在雙肺可聞及散在或瀰漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。

  (3)上述症狀可經治療緩解或自行緩解。

  2.功能性消化不良 功能性消化不良有上腹隱痛或脹痛,少數患者呈燒灼痛、飽脹或早飽、噯氣、噁心和嘔吐、反酸、燒心、納差等。部分FD患者還有下消化道症狀,表現為腹瀉、便祕或腹瀉與便泌交替、排大便不盡感。部份患者有精神症狀,如抑鬱、焦慮、疑病、恐懼等。

  (一)治療

  1.手術治療

  (1)胰腺類癌外科治療的基本目標:手術是本類腫瘤惟一的治癒手段,早期診斷及早期手術切除腫瘤是最好的治療方法。即使發生轉移,將功能性原發類癌切除也能減輕和消除症狀。但胰腺類癌在確診時往往已呈多中心性和有轉移,不能作根治性手術,可作姑息性的肝葉切除或轉移瘤切除。手術治療的基本目標有二:一是根治腫瘤或控制惡性腫瘤的發展;二是消除或減輕腫瘤引起的內分泌症狀。為此,要求內外科醫師做到:

  ①瞭解各種胰腺內分泌腫瘤的臨床特性、病理特性、自然史和預後。

  ②瞭解患者為散發型或MEN Ⅰ的組成部分,瞭解這兩型腫瘤手術效果的區別。

  ③瞭解外科治療和內科保守治療對於各種膜腺內分泌腫瘤所可能達到的效果。只有在充分掌握上述知識和情況的基礎上,才能制訂出正確的治療方案。

  (2)胰腺內分泌腫瘤手術的擴大根治的原則:擴大根治是指原發和轉移瘤被徹底切除或至少切除90%以上,包括肝內轉移瘤摘除,包括半肝或肝葉切除,轉移淋巴結切除等。採取擴大根治手術方針的主要理由是:

  ①此類腫瘤預後相對較好,手術切除術後長期生存率較高。

  ②擴大根治手術能較有效地減輕腫瘤引起的內分泌症狀和提高生活質量。

  ③擴大根治對於提高以後的治療效果非常有利。

  美國國立衛生研究院報告了42個連續的轉移性胰腺內分泌腫瘤病例,其中17例轉移灶被認為可切除,共進行了20次手術(包括半肝切除),結果擴大根治手術組的5年生存率達79%,其中轉移病變較侷限而作了完全性切除的患者5年生存率可達100%,而其餘未行擴大根治患者的5年生存率僅28%。

  2.非手術治療 其目的:對症治療,在於減少5-HT、激肽釋放酶的生成或對抗其作用;抗腫瘤治療,控制腫瘤的發展;支援療法,改善患者一般情況。

  (1)很多藥物能使5-HT釋放增加,應忌用或少用。如嗎啡、氟烷、右旋糖苷、多粘菌素、酪氨及guanithidine等。

  (2)5-HT合劑:對氯苯丙氨酸,每次1g,3~4次/d,能有效地緩解或減輕噁心嘔吐及腹瀉,也能減輕面頸部皮膚潮紅髮作程度,但不能減少發作次數;主要通過抑制色氨酸羥化酶;從而減少5-HTP和5-HT的生成。其副作用可致中樞神經系統功能紊亂,偶爾有引起低體溫現象。甲基多巴又名左旋甲基多巴,口服每次0.25~0.5g,4次/d,靜脈注射,每次0.25~0.5g,6h可重複注射,症狀好轉可改為口服。此藥也能抑制色氨酸羥化酶;從而減少5-HT的生成。副作用有輕度眩暈、口乾,腹脹,偶有粒細胞減少現象,但停藥後即恢復。

  (3)5-HT拮抗藥:甲基麥角酸丁醇醯胺:急性發作時,用1~4mg一次靜脈注射;或用10~20mg加入100~200ml生理鹽水中在1~2h內靜脈滴入,能控制潮紅、哮喘和腹瀉。賽庚啶4~8mg,每6小時1次,nozinam 2.5g靜脈注射都可緩解症狀,對控制腹瀉及裡急後重有作用。

  (4)其他藥物:皮質類固醇如強的鬆15~40mg/d,可獲得不同程度的療效。可待因、複方樟腦酊亦可用以控制腹瀉。

  (5)化療和放療:對已轉移而未能手術清除轉移灶的病人應予化療,化療常用藥物有5-FU,環磷酸胺、左旋溶肉毒素、阿黴素、鏈脲黴素、VP-16、氮烯咪胺等,可緩解症狀,但療效較差,一般有效率為30%~50%,聯合化療較單一用藥療效好,常用的聯合化療方案有STZ+ADM或5-FU、VP-16+順鉑等。放療可緩解骨轉移引起的疼痛。

  (6)肝轉移灶的肝動脈栓塞術:應用肝動脈栓塞術及(或)化療治療類癌的肝轉移灶,能使80%~90%患者症狀減輕。如相繼使用肝動脈栓塞和化療,約半數以上的病人症狀可完全緩解,部分患者可有不同程度的症狀緩解。

  (二)預後

  胰腺類癌是一類罕見而有特徵性症狀的腫瘤,早期發現有賴於醫師對本病的認識和警惕,確診則依靠基礎或激發試驗下血漿特異性激素的檢測。應用各種影像診斷和介入性診斷手段進行腫瘤定位在本病的診斷中居重要地位。胰腺類癌均具有潛在的惡性,但惡性程度一般較低,預後較好,因此對本病的治療應採取儘量積極的態度,包括擴大根治術、積極的全身或介入性化療以及對症支援療法可達到較為滿意的療效。

  主要用於類癌綜合徵的診斷:

  1.尿中5-HIAA測定 類癌綜合徵者此項檢查值增高,因99%的5-HT在體內轉變成5-HIAA,經尿排出,故測定24h尿內5-HIAA增高者有診斷價值。此病人多數血濃度>120µg/L,尿中5-HIAA超過30mg/24h尿。超過50mg/24h尿則有確診價值。

  2.尿內5-HT或5-HTP(5-羥色氨酸)測定 如發現尿中5-HIAA排洩低、應進一步採用紙上層析法測定有否5-HT或5-HTP增加。

  3.類癌腫瘤組織中5-HT測定 腫瘤組織中5-HT明顯升高。此法比尿中5-HIAA測定更為敏感。

  4.五肽胃泌素激發試驗 五肽胃泌素激發試驗對類癌綜合徵的診斷有幫助,按0.6µg/kg靜脈注射五肽胃泌素後1、3、5、10、15min取血測5-HT,全部病例血5-HT的升高均>40%或>50µg/L。

  5.粗篩試驗 在濾紙上滴一滴病人的尿,再噴灑偶氮P-二硝基苄胺,如呈現紅色,則為陽性,表明尿中5-HIAA增多。如呈紫色,則為嗜鉻細胞瘤,這一試驗有助於對二者的鑑別。

  6.測定全血、血漿或血小板中5-HT,有助於診斷,但方法繁瑣,難以推廣應用。

  7.鉻粒素 目前已知的神經內分泌細胞標誌物有神經元特異性烯醇酶、鉻粒素、突觸素等,這些標誌物大多被用於腫瘤的免疫組化鑑定,能用於迴圈標誌物的主要是鉻粒素。鉻粒素為一種分泌性蛋白,廣泛分佈於正常神經內分泌細胞或腫瘤細胞的神經內分泌顆粒內。現已鑑定出3種鉻粒素蛋白,即鉻粒素A,B,C,其氨基酸結構不同,但是有許多共同的生化特點。用免疫組化或放免法表明類癌鉻粒素水平升高者可達90%~100%,有一組報道提示在44例類癌、17例散發型胰腺內分泌腫瘤和11例合併家族性多發性內分泌腫瘤的胰腺內分泌腫瘤中,血漿鉻粒素A升高者達99%,鉻粒素B和C水平升高者分別為88%和6%。說明鉻粒素A或B是胰腺內分泌腫瘤診斷的一項很有價值的指標。

  8.誘發試驗 在潮紅非發作期,可用誘發刺激試驗使之發作。常用方法有:

  (1)令病人飲酒10ml,約1/3的病人3~5分鐘後出現皮膚潮紅。

  (2)注射腎上腺素5~10µg或去甲腎上腺素15~20µg後1~2min,類癌綜合徵病人可出現面頸部皮膚潮紅,同時可出現結合膜出血,流淚,呼吸增快。本法可出現血壓降低及休克症狀,故應慎重使用。

  定位診斷是胰腺內分泌腫瘤診斷中不可缺少的部分,因為只有確定腫瘤為單發性或多發性,位於胰腺內或胰腺外。以及是否有肝臟或淋巴結轉移,才能制訂正確的治療方案。

  1.常規無創性影像診斷 目前影像診斷的手段很多,裝置也很先進,但總的看來,在胰腺內分泌腫瘤診斷方面,特別是小的腫瘤的檢出,效果仍不夠滿意,CT、超聲和MRI可檢出10%的直徑<1cm的腫瘤,30%~40%的直徑為1~3cm的腫瘤和50%的直徑3cm的腫瘤,血管造影可檢出20%~30%的直徑<1cm的腫瘤。對於肝轉移瘤,超聲的檢出率為20%,CT為35%~74%,血管造影的檢出率為33%~86%,MRI的檢出率為4l%~83%,這說明,目前的影像診斷方法可使相當一部分較小的原發性胰腺內分泌腫瘤漏診。

  2.胰腺內分泌腫瘤的介入性定位檢查 由於目前的影像診斷手段對於胰腺內分泌腫瘤的定位效果尚不夠滿意,因此在裝置和技術水平具備的條件下,應儘可能進行包括介入性診斷方法在內的各種新的診斷方法。介入性定位檢查包括介入性血樣本收集和介入性激發試驗,它們既是生化診斷,也是定位診斷。

  (1)經皮經肝門靜脈插管取血(percutaneous transhepatic portal vein catheterization,PEPVC):將導管經皮經肝由門靜脈插入脾靜脈,直至脾門,並在透視定位監視下分段取血進行激素測定,當激素濃度梯度>50%時為陽性。

  激素濃度梯度的計算公式為

  梯度%=[(選擇性血管激素濃度一週圍血管激素濃度)÷周圍血激素濃度]×100%

  (2)選擇性動脈胰泌素或鈣激發試驗(Selective arterial injection of secretin/calcium,SAIS/SAIC):近年來通過選擇性動脈插管注射促胰液素或鈣劑等藥物,刺激腫瘤激素分泌,並通過腫瘤的引流靜脈收集血液並測定其濃度。此法的優點是可以在血管造影的同時進行,不必另行一次介入性操作SAIS/SAIC陽性標準的計算方法同PTPC。

  胰腺內分泌腫瘤應用介入性定位診斷的原則建議:①首先應進行常規影像診斷,如腫瘤已有轉移,則PTPC或SAIS/SAIC均無必要;③對VIP瘤、生長抑素瘤,胰高糖素瘤、ACTH瘤等可考慮首選PTPC;③胰島素瘤可首選SAIC;④胃泌素瘤可首選SAIS。

  3.胰腺內分泌腫瘤的激素受體核素顯像

  (1)生長抑素(SS)受體核素顯像:用經典的受體結合試驗及體外放射自顯影技術已證明人的許多腫瘤均含有SS受體,如胰腺內分泌腫瘤、垂體瘤、類癌、小細胞肺癌、甲狀腺髓樣癌、神經節瘤、嗜鉻細胞瘤、神經母細胞瘤、星狀細胞瘤等。近來已先後應用123I-奧曲肽、111In-生長抑素五肽、125I-Tyr3-奧曲肽和(111In-DTPA-D-Phe1)-奧曲肽進行胰腺內分泌腫瘤的定位檢查,後者的優點是由腎臟排洩而非由膽汁分泌,不影響肝臟和其腹部病變的檢查,可發現75%~100%的胃泌素瘤和80%~90%的除了胰島素瘤以外的其他胰腺內分泌腫瘤。另外,奧曲肽核素掃描還能檢出92%的肝內轉移瘤,對於鑑別小的肝內轉移灶和肝內血管性病變特別有幫助。

  (2)VIP受體核素顯像:體外實驗表明,在分化良好的胃腸胰腺內分泌腫瘤中,幾乎全部有VIP受體表達,而在未分化的此類腫瘤中,約半數有VIP受體表達。根據這一觀察,現已將VIP受體影像應用於臨床。初步結果顯示,在同一組類癌和胰島素瘤患者中,VIP受體核素顯像的陽性率為92.9%(13/14例),與奧曲肽核素顯像的陽性率90.9%十分接近。

  4.胰腺內分泌腫瘤的超聲內鏡診斷和定位應用超聲內鏡(EUS)診斷胰腺腫瘤是近年來胰腺疾病診斷的新進展,在有經驗的內鏡學家操作下,EUS是檢出原發腫瘤的最有效的手段之一,通過十二指腸腔和胃體部,可以分別對胰頭部和胰體尾部腫物進行比CT和體表超聲(US)更為滿意的觀察,因此,EUS對於胰腺內分泌腫瘤有較大的診斷價值。綜合文獻結果,在75例胰腺內分泌腫瘤中61例EUS有所發現,敏感性為81.3%;其中有39例同時作了EUS、CT和US,陽性率分別為84.6%,17.9%和10.3%;在CT陰性而被EUS檢出的胰腺內分泌腫瘤中,腫瘤直徑大多<15mm(5~21mm)。說明:EUS在胰腺內分泌腫瘤的診斷中有其獨到之處。

  1.肺部 表現為哮喘和呼吸困難,在20%~30%的病人中發生,與支氣管哮喘相似。

  2.胃腸道 腹痛、腹脹及裡急後重較為常見,腹瀉為小便樣,每天可達10~20次,瀉前可伴有腹痛或絞痛。

  3.心臟 可出現心跳快、血壓降低或休克。晚期可有充血性右心衰竭,表現端坐呼吸,下肢水腫。

   本病的預後取決於原發腫瘤的部位,轉移的範圍和程度,以及手術治療的效果,一般認為類癌瘤生長緩慢,即使病情偏晚,亦應儘量切除,療效仍然較好,闌尾和直腸類癌瘤,常無轉移,易於切除根治,預後最佳,其術後5年生存率為99%和83%,由胃和迴腸類癌引起的類癌綜合徵者預後也較好,經根治後,可存活5~25年之久,支氣管和結腸的類癌引起的類癌綜合徵預後較差,存活時間僅1~2年,多因心,肺和肝功能衰竭而死亡。由於此病原因尚未完全闡明,主要注意一些引起腫瘤的飲食及環境的危險因素。

1.宜吃適量優質動物蛋白; 2.宜吃新鮮的蔬菜水果 3.宜吃高營養素食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
雞肉 含有優質的蛋白質食物。 在蛋白質食物的選擇上,儘量以魚、瘦肉、雞肉、牛奶為主。
柑橘 有利於高維生素的攝入。 應在每日飲食中新增新鮮蔬菜和水果。
水果 所含碳水化合物很豐富。 可作為補充食物,於餐間充飢。

1、忌吃辣椒等刺激性的食物; 2、忌吃豆類及其製品; 3、忌吃豆類及其製品; 4、忌吃堅果及醃製食品;

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
蝦為優質蛋白。易於被人體所吸收 ,口感鮮美,屬於比較常見的海鮮 在有過敏性疾病如過敏性紫癜,紫癜性腎炎時因懷疑異性蛋白過敏或有魚蝦過敏史者須慎用,一般是不需禁忌的。
西瓜 多食則尿過頻亦變多腎臟負擔,另外,西瓜糖分在人體內的累計,亦是病徵潛在的危機。 在飲食上儘量不可吃容易加大腎臟負擔的食物,這樣很容易導致產生尿毒症。
小麻椒 屬於富含膽固醇及脂肪的食物。 患者腎病的患者通常也伴有高血脂症,如果大量食用脂肪容易引起腎小球損傷,所以要減少脂肪的攝入。