本文主題:巨大胎兒專題 -- 巨大胎兒的原因 巨大胎兒的治療方案

巨大胎兒

  特大嬰兒(exceptionally large baby)的定義國內外尚無統一的標準,1991年美國婦產科協會提出新生兒出生體重達到或>4500g者為巨大胎兒,我國以≥4000g為巨大胎兒。巨大胎兒是多種因素綜合作用的結果,常見的有孕婦患糖尿病、父母肥胖、經產婦、過期妊娠、羊水過多、種族和環境因素等。

  (一)發病原因

  巨大胎兒是多種因素綜合作用的結果,很難用單一的因素解釋。臨床資料表明僅有40%的巨大胎兒存在各種高危因素,其他60%的巨大胎兒無明顯的高危因素存在。根據Williams產科學的描述,巨大胎兒常見的因素有糖尿病、父母肥胖、經產婦、過期妊娠、孕婦年齡、胎兒的性別、上胎巨大胎兒、種族和環境等。

  1.孕婦糖尿病 不管是妊娠合併糖尿病,還是妊娠期糖尿病,巨大胎兒的發病率均明顯升高。在胎盤功能正常的情況下,孕婦糖尿病胎兒的血糖濃度均升高,導致胎兒胰島素分泌反應性升高。胎兒高糖血癥和高胰島素血癥使胎兒合成代謝增加,導致巨大胎兒的發病率上升,最高的可達20%以上,而正常孕婦中巨大胎兒的發生率僅為9%。但是,並不是所有糖尿病孕婦的巨大胎兒的發病率升高。當糖尿病合併妊娠的White分級在B級以上時,由於胎盤血管的硬化,胎盤功能降低,巨大胎兒的發病率並不升高,反而使胎兒生長受限的發病率升高。

  並且,妊娠合併糖尿病中發生的巨大胎兒的形態不同於其他的巨大胎兒。Modanlou和McFarland等通過測量胎兒的各徑線後發現:特別是糖尿病孕婦的胎兒的脂肪大量堆積於肩部和軀幹,這些胎兒易發生肩難產。Bernstein等測量肩胛下和肱三頭肌的皮下脂肪的厚度,結果發現糖尿病孕婦由於新生兒肥胖引起頭盆不稱導致剖宮產的比例增高。

  2.肥胖 孕婦體重過重、肥胖對孕婦和新生兒都有不良影響。首先,肥胖者糖尿病、慢性高血壓等疾病的發病率升高,Calandra等報道當孕婦妊娠期體重大於第95百分位數,發生明顯高血壓的危險性是正常孕婦的10倍,約17%為妊娠期糖尿病。其次,肥胖是獨立於糖尿病的另一重要因素。肥胖孕婦的巨大胎兒發生率明顯升高,並且,在肥胖的糖尿病孕婦中,巨大胎兒的發病率進一步升高。Johnson等對588例體重>113.4kg(250磅)及588例體重<90 7kg="" 200="" 10="" 24="" 5="" 0="" 7="" 7="" 0="" 6="">136kg(300磅)時,巨大胎兒的發生率高達40%。可見孕婦肥胖與妊娠期糖尿病、巨大胎兒和肩難產等均有密切的相關性。

  3.過期妊娠 與巨大胎兒有明顯的相關性,過期妊娠的巨大胎兒的發生率明顯大於足月妊娠,根據1987年Eden統計,過期妊娠的新生兒出生體重比足月兒的體重增加120~180g,巨大胎兒的發生率是足月兒的7倍,肩難產的發生率比足月兒增加2倍;而且,隨著孕周的增加,巨大胎兒的發病率不斷增加。Arias等報道妊娠38~40周的巨大胎兒的發生率為10.4%,妊娠41~42周的發生率為20%,妊娠43~44周為42.3%。因此,只要胎盤的功能良好,胎兒不斷生長,以至孕期越長,胎兒體重越大。

  4.羊水過多 巨大胎兒往往與羊水過多同時存在,二者的因果關係尚不清楚。Chamberlain等用B超檢測羊水池的深度,其垂直深度>8cm為羊水過多。在7096例羊水量正常的病例中,巨大胎兒的發生率為8.7%,在43例羊水過多中巨大胎兒的發生率為33.3%。Benson等的研究發現巨大胎兒中合併羊水過多的有17%,而正常體重胎兒合併羊水過多僅為8%。

  (二)發病機制

  1.遺傳因素 有一系列過程參與胎兒的生長和發育,包括:器官分化、體重增加和機體功能完善。胎兒生長(包括細胞生長、分化和蛋白合成)的細胞水平過程至今尚未完全闡明。通常情況下,單胎妊娠在36周以後,雙胎妊娠在30周以後胎兒生長速度減慢。在早孕期和中孕期,不同胎兒的體重大致相似。至晚孕期,遺傳因素和環境因素(包括母親營養和胎盤因素)共同對胎兒的生長和發育起調節作用。對單卵雙胎的研究顯示,遺傳因素對胎兒體重的影響較大,單卵雙胎的兩個胎兒體重有顯著的相關性。種族和胎兒性別等通過遺傳影響胎兒體重,其中足月產男嬰較女嬰重150~200g。母親較父親能更多通過遺傳影響胎兒體重。

  2.激素、生長因子

  (1)胰島素:是調節胎兒生長髮育的重要激素。由於孕婦胰島素不能通過胎盤,胎兒胰島素均來自胎兒體內。對胎猴和胎鼠注射胰島素可使其體重增加10%~25%,對胎羊和胎鼠輸注葡萄糖可使其體重增加10%~20%。但對胎豬和胎羊應用胰島素未證明可增加其體重。在人類,有報道顯示胎兒胰島發育不良可導致胎兒生長受限(FGR),胎兒生長遲緩始於妊娠30~32周。對胎羊切除胰腺可導致胎羊體重生長減少40%~50%,應用胰島素替代治療可使胎羊生長正常。受孕婦胰島素調節,孕婦的血糖水平處於較窄的變化範圍,故通過胎盤達到胎兒體內的血糖水平相對穩定。儘管在孕8~10周的胎兒體內即可檢出胰島素,但直到妊娠20周時胎兒體內的胰島素才對血糖變化起調節作用。胎兒體內胰島素對血糖的調節作用受胎兒血糖水平影響,慢性胎兒高血糖可增加胎兒分泌胰島素量和胎兒胰腺β細胞的敏感性。對胎兒胰島素受體的研究顯示,至妊娠19~25周,胎兒組織胰島素受體水平達到最高,之後,胎兒組織對胰島素的親和力也進一步提高。

  (2)胰島素樣生長因子(IGF):存在於胎盤和胎兒體內,研究較多的IGF包括IGF-1和IGF-2。IGF-1能促使營養物質通過胎盤達到胎兒,並促進胎兒生長髮育。母親在飢餓時胎兒IGF-1水平下降,給胎兒輸注葡萄糖或胰島素可使IGF-1恢復正常。給晚孕期胎羊輸注IGF-1可增加胎羊頭臀徑,並促進其器官的生長和發育。IGF-2可影響胎盤生長,IGF-2通過影響胎盤影響胎兒的生長和發育。IGF-2基因缺失的裸鼠同時存在胎盤生長遲緩和胎鼠生長受限。

  胰島素樣生長因子結合蛋白(IGFBP)與其他生長抑制因子通過對抗IGF,調節胎兒的生長和發育。至今至少發現了6種IGFBP,這些IGFBP與IGF-1、IGF-2和胰島素結合調節胎兒的生長和發育。其中IGFBP-3結合80%的IGF,其餘的IGFBP結合約19%的IGF,僅有少於1%的IGF處於遊離狀態。已經從人類多處組織中檢出與IGF有高度親和力的細胞表面受體,其中IGF受體的結構與胰島素受體相似,其可與IGF-1、IGF-2和胰島素結合。IGF-2受體與IGF-2有高度親和力。

  (3)瘦素:在調節孕婦和胎兒體重過程中有一定的作用。Shaarawy(1999)等發現孕婦血清瘦素水平與孕婦肥胖和大於胎齡兒發生相關。高雲等(2000)證明臍血瘦素水平與胎兒體重呈正相關。

  (4)其他激素:生長激素對出生後嬰兒的生長和發育起重要作用,但其在胎兒出生前對胎兒生長髮育的影響較小。例如,無腦胎兒的生長激素水平較正常減少80%,但患病胎兒的體重無明顯減少。在動物研究中,切除垂體或對動物斷頭並未影響胎兒生長率。

  甲狀腺素對胎兒生長調節的作用較小。對甲狀腺毒素症胎兒進行觀察,儘管其甲狀腺素產生增加,但並未發現胎兒生長率增加,甚至發現存在可疑胎兒生長受限。腎上腺皮質激素對胎兒成熟(特別是肺和腸成熟)過程起重要作用。

  3.環境因素 孕婦營養不良可影響胎兒生長髮育。孕婦慢性病影響胎盤灌注可導致胎兒生長受限。某些代謝異常或毒素(如孕婦苯丙酮尿症、Graves病、酗酒等)也可影響胎兒生長。胎兒從胎盤獲取適當營養可使胎兒遺傳學生長潛能得以充分發揮。

  特大嬰兒(exceptionally large baby)的定義國內外尚無統一的標準,1991年美國婦產科協會提出新生兒出生體重達到或>4500g者為巨大胎兒,我國以≥4000g為巨大胎兒。巨大胎兒是多種因素綜合作用的結果,常見的有孕婦患糖尿病、父母肥胖、經產婦、過期妊娠、羊水過多、種族和環境因素等。

  1.過期妊娠

  妊娠達到或超過42周,稱為過期妊娠。其發生率約佔妊娠總數的5~12%。過期妊娠的胎兒圍產病率和死亡率增高,並隨妊娠延長而加劇,並且會出現胎兒的巨大。

  2.羊水過多

  一般羊水量超過3000ml時,會出現臨床症狀,其症狀完全由於子宮脹大的機械性壓迫所致。羊水量越多,發生時間越短,臨床表現越明顯。急性羊水過多的臨床表現較少見。羊水過多容易與嬰兒巨大混淆。

  (一)治療

  1.孕期處理 巨大胎兒的妊娠期處理原則是積極控制胎兒體重,預防巨大胎兒的發生,及時診斷。肥胖、過期妊娠、以往有巨大胎兒史者,以及分娩期產程延長、胎頭下降受阻等均提示有巨大胎兒的發生率增高,同時,孕期常規檢查宮底高度和腹圍,並行四步檢查,參考超聲檢查的胎兒徑線,估計胎兒大小,及時診斷巨大胎兒。

  若估計胎兒偏大,有巨大胎兒的可能,或以往有巨大胎兒的病史者,應於妊娠晚期排除妊娠期糖尿病。對於妊娠期糖尿病者要積極控制血糖,必要時予以胰島素治療,控制胎兒的體重增長。不管是否存在妊娠期糖尿病,有巨大胎兒的孕婦均要進行營養諮詢,合理調節膳食結構,每天攝入的總能量以8790~9210kJ(2100~2200kcal)為宜,適當降低脂肪的攝入量。同時適當的運動可以降低巨大胎兒的發病率。

  2.分娩期處理

  (1)分娩方式的選擇:由於巨大胎兒易發生頭位難產和肩難產,因此,巨大胎兒的剖宮產率高。但並不是所有的巨大胎兒均需要選擇性剖宮產手術。1999年Rouse等把超聲估計巨大胎兒者行選擇性剖宮產術與常規產科處理比較,結果表明從醫學和經濟學的角度考慮,對於非糖尿病的孕婦,選擇性剖宮產是不合理的;但對於妊娠期糖尿病併發巨大胎兒的孕婦,可以考慮選擇性剖宮產。1998年Conway等提出:妊娠期糖尿病的胎兒估計體重>4250g者行選擇性剖宮產,肩難產的發病率從2.4%下降到1.1%。妊娠期糖尿病患者,新生兒出生體重大於4000g者,肩難產的發病率為14%;而非糖尿病新生兒的出生體重>4500g時,肩難產的發病率才達15%。因此,在妊娠期糖尿病孕婦中,估計胎兒體重>4000g時,或非糖尿病胎兒的估計體重>4500g時,可考慮選擇性剖宮產術。

  (2)陰道分娩的處理估計胎兒體重在4500g以上者,不主張陰道分娩。胎兒體重在4000g~4500g,若產道條件較好,且孕婦有自產的意願,可進行陰道試產。臨產後,要仔細觀察產程,認真繪製產程圖,防止宮縮乏力、頭盆不稱等產程異常。由於胎頭較大,因此產程進展較緩慢。若出現頭盆不稱,或產程延長,可放鬆剖宮產指徵。若宮口開全,第二產程延長,胎先露在+2以下,可行產鉗助產。胎頭分娩後注意肩難產如發生應及時處理(肩難產處理見以後部分)。

  由於產程進展緩慢,往往出現繼發性宮縮乏力,產後宮縮乏力可導致產後出血。巨大胎兒發生產後出血的另一原因是巨大胎兒經陰道分娩者易導致產道損傷,使產後出血的發病率升高。因此,巨大胎兒經陰道分娩者,一定要仔細觀察出血的量,防止產後出血的發生。

  3.肩難產的處理 胎兒在胎頭娩出後,前肩被嵌頓在恥骨聯合上方,用常規的助產方法不能娩出胎兒,稱為肩難產。根據定義,肩難產缺乏客觀地指標。Spong等提出通過記錄胎頭娩出到整個胎兒娩出之間的時間來診斷肩難產。在正常情況下,從胎頭娩出到胎體娩出的平均時間為24s;肩難產的情況下,平均時間為79s。60s是診斷肩難產的分界點,當胎頭娩出後,60s內胎兒尚未完全娩出,診斷為肩難產。

  提示有肩難產可能的因素為:①巨大胎兒,肩難產的發病率與胎兒體重成正比,非糖尿病孕婦的胎兒體重>4500g者,糖尿病孕婦的胎兒體重>4000g者,肩難產的發生率急劇升高;②B超測定胎兒胸徑大於胎兒雙頂徑1.3cm,胸圍大於頭圍6cm或肩圍大於頭圍4.8cm時,有肩難產的可能;③巨大胎兒合併產程圖減速期延長或第二產程大於1h,肩難產率由10%上升到35%,故將巨大胎兒如有第二產程延長可作為肩難產的預示訊號;④困難的陰道助產,阻力較大,或宮口開全後胎頭雙頂徑仍滯留在中骨盆平面;⑤上次妊娠有肩難產史者,再次妊娠時發生巨大胎兒的機會增加;⑥其他,孕婦肥胖、過期妊娠、多產等均是肩難產的高危因素。

  當發生肩難產時,多無思想準備,必須鎮定,通常採取以下步驟:

  (1)一般處理:發出緊急求援訊號,通知上級醫師、麻醉醫師、兒科醫師到場,同時先試行牽引,忌用暴力;若膀胱充盈,立刻導尿;若經產婦分娩胎頭時未行會陰切開者,行會陰側切術。

  (2)屈大腿法(MeRobert法):讓產婦雙腿極度屈曲,貼近腹部,雙手抱膝,減少骨盆傾斜度,使腰骶部前凸變直,骶骨位置相對後移,骶尾關節稍寬鬆,嵌頓恥骨聯合上方的前肩自然鬆解,同時適當力量向下牽引胎頭而娩出胎兒前肩。

  (3)壓前肩法:助手在產婦恥骨聯合上方觸到胎兒前肩部位並向後下加壓,同時助產者牽引胎兒,二者相互配合,持續加壓與牽引,注意不要用暴力。

  (4)旋肩法:1943年Wood首先提出旋肩法,當後肩入盆時,助產者以食指閤中指伸入陰道緊貼胎兒後肩的胸側,將後肩向側上方旋轉,助手協助將胎頭同向旋轉,當後肩旋轉至前肩的位置時娩出,該手法稱為Wood手法,但該方法使肩關節外展,肩徑增加。Rubin等建議在旋肩時將手指放在後肩的背側或前肩的背側,這樣可使肩徑縮小,該方法稱為Rubin手法,或反Wood手法。

  (5)四肢手法(Gaskin all-four maneuver):1976年Gaskin首先介紹該方法,產婦的手和膝部著地(不同於胸膝位),83%的肩難產獲得成功。82例中68例在下一陣宮縮時順利分娩。從診斷肩難產到分娩成功之間的時間為1~6min,平均為2.3min。其中50%胎兒的體重>4000g,21%的胎兒體重>4500g。可能的原因有:通過改變產婦的體位,由於胎兒的重力的作用使胎兒的前肩解除嵌頓;改變體位的過程中,胎兒的體位發生改變,相當於內倒轉;手膝體位擴大了骨盆的徑線。1998年Brunet等提出,處理肩難產的過程中,在McRobert,壓前肩法和Wood法均失敗後,可考慮選擇該法。當產婦區域性麻醉之後,可以考慮首選本法。

  (6)牽引後臂法:助產者的手順著骶骨進入陰道,握住胎兒後上肢,沿胎兒胸前滑出陰道而娩出胎兒的後肩及後上肩,再將胎肩旋至斜徑上,牽引胎頭,使前肩入盆後即可娩出胎兒。當上肢嵌頓於骨盆時從陰道內牽引較困難,且易骨折,因此,動作一定要輕柔,忌用暴力。

  (7)斷鎖骨法:以上手法均失敗後,可剪斷胎兒鎖骨,娩出胎兒後縫合軟組織,鎖骨能自愈。

  (8)Zavanelli方法:該方法由Zavanelli提出,1985年Sandberg重作介紹,但學者們對此評價不一。將以娩出的胎頭回納入陰道,並行剖宮產。第一步是將胎頭回覆成枕前位或枕後位,將胎頭緩緩納入陰道,並行剖宮產。在回納的過程中需要應用宮縮抑制劑、吸氧,若在肩難產後3~4min內回納,胎兒的預後較好。當Zavanelli方法失敗後,為了搶救胎兒的生命,可以行恥骨聯合分離術經引導分娩。

  4.新生兒處理 對於妊娠期糖尿病或合併糖尿病患者,應預防新生兒呼吸窘迫徵。必要時行羊膜腔穿刺,抽羊水行胎肺成熟度檢查,同時羊膜腔內注射地塞米松。新生兒一旦出現呼吸窘迫徵,及時應用肺表面活性物質治療。

  巨大胎兒出生後防止低血糖出現,要求早期餵奶,出生後2~3h開始喂糖水,2次後餵奶。出現低血糖的症狀時應及時輸注葡萄糖,劑量不宜過大,應以10%的葡萄糖液緩注,每天總量60~100mg/kg。

  對低血鈣者可給予10%葡萄糖酸鈣1~2ml/kg,加等量的25%的葡萄糖液,靜脈滴注,以後鈣口服。高膽紅素血癥者可用光療。

  (二)預後

  巨大胎兒的孕婦常並存其他疾病,如糖尿病等,對母嬰均具有較大的危險性。巨大胎兒在通過產道時會遇到困難,故常需手術助產。若併發肩難產困難更大,如果處理不當,可發生子宮破裂、軟產道損傷等。且剖宮產率明顯升高。母體產後常因分娩時盆底組織過度伸展或撕裂,易致子宮脫垂、陰道前後壁膨出、產後出血、產後感染等。胎兒常發生窒息、顱內出血、鎖骨骨折、臂叢神經損傷、甚至死亡。若為GDM-MS,新生兒易出現低血糖、低血鈣、低血鎂及高膽紅素血癥、紅細胞增多症等代謝紊亂。由於高胰島素血癥可抑制胎兒肺表面活性物質的合成,且分娩後母血糖供應中斷致新生兒低血糖、兒茶酚胺含量增加、腦鈉素縮血管反應減弱與低氧血癥,故GDM-MS易發生新生兒肺透明膜病。胎兒受高胰島素血癥刺激也易致新生兒肥大性心肌病。

  出生體重>4000g的新生兒稱巨大兒或高出生體重兒,或大於胎齡兒,後者指出生體重大於同胎齡平均體重的第九十百分位,約相當於平均體重的2個標準差以上。巨大兒中有些是健康的小兒。應該進行以下措施:

  1.血糖含量檢測:

  ①血糖增高,巨大胎兒多見於糖尿病患者。

  ②糖化血紅蛋白增高。

  2.B超檢查,可證實巨大胎兒。

  分娩困難是巨大胎兒主要的併發症。由於胎兒體積的增大,胎頭和胎肩是分娩困難的主要部位。由於難產率明顯增高,帶來母兒的一系列併發症。

  1.頭盆不稱 由於巨大胎兒的胎頭較大,造成孕婦的骨盆相對狹窄,頭盆不稱的發生率增加。在胎頭雙頂徑較大者,直至臨產後胎頭始終不入盆,若胎頭擱置在骨盆入口平面以上,稱為騎跨徵陽性,表現為第一產程延長;若雙頂徑相對小於胸腹徑,胎頭下降受阻,易發生第二產程延長。由於產程延長易導致繼發性宮縮乏力;同時巨大胎兒的子宮容積較大,子宮肌纖維的張力較高,肌纖維的過度牽拉,易發生原發性宮縮乏力;宮縮乏力反過來又導致胎位異常、產程延長、產後宮縮乏力、軟產道裂傷、產後出血等併發症增加。由於難產率升高,剖宮產和陰道手術產(產鉗、吸引器)的發生率增加。在落後地區若不及時處理,可以發生子宮破裂;在城市中可因預防難產而使巨大胎兒的剖宮產率增加。

  2.肩難產 巨大胎兒經陰道分娩者,肩難產的發病率增加,特別是糖尿病的巨大胎兒。Rouse等報道非糖尿病妊娠的新生兒出生體重<4000g 1="" 4000g="" 4500g="" 7="">4500g者,肩難產的發生率為15%。但是,在妊娠期糖尿病患者中,三組的肩難產的發生率分別為1.2%、14%和50%。

  肩難產若處理不當,或時間延遲,可以發生嚴重的併發症,甚至危及生命,如新生兒窒息、胎糞吸入綜合徵以及各種產傷。頭部損傷可有頭皮血腫、顱內出血、面神經癱瘓、臂叢神經損傷、鎖骨骨折、肱骨骨折等,甚至發生膈神經損傷。

  3.新生兒疾病 由於妊娠期糖尿病的患者易發生巨大胎兒,因此,糖尿病的胎兒或新生兒的併發症均可發生在巨大胎兒。

  妊娠期糖尿病或妊娠合併糖尿病孕婦的胎兒因長期的高血糖環境,其胰腺的分泌功能亢進,分娩後若不及時補充能量,新生兒易發生低血糖,嚴重者危及新生兒的生命或不可逆的腦損傷。由於高濃度的胰島素可降低3-磷酸甘油和雙氧丙酮的濃度,從而抑制磷脂的合成,易發生新生兒呼吸窘迫徵。另外,低鈣血癥、高膽紅素血癥、紅細胞增多症等發病率在巨大胎兒中增加。

  1.糖尿病篩查 由於巨大兒與妊娠糖尿病有密切關係,有必要對所有孕婦在妊娠24~28周時進行糖尿病篩查,對診斷的妊娠糖尿病及糖耐量異常孕婦及時、正確處理。

  2.孕婦營養指導 日本很重視孕產婦的圍生期保健,通過對孕婦進行營養諮詢和指導,開展孕期保健操和適當體力活動,其巨大胎兒的發生率呈下降趨勢。

  沈豔輝等(2000)的研究顯示,若分娩前將高體重、理想體重和低體重組的孕期增重分別控制在3~9kg、9~15kg、12~18kg時,巨大胎兒發生率可明顯降低。

1.宜食富含維生素B的食物。 2.宜食新鮮的蔬菜、水果。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
精 瘦肉 富含蛋白質。 每日一個。
牛奶 富含鈣等營養。 每日一袋。
獼猴桃 富含維生素c.屬於營養價值較高的水果 蘋果等也可選擇新增。

1.忌吃高脂肪及高熱量的飲食。 2.忌吃溫熱的補品。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
小麻椒 長期多吃高脂肪食物,會使大腸內的膽酸和中性膽固醇濃度增加。 油膩食物都要避免。
肯德基 高熱量食品。會加重病情 限制食用。
鹿茸 有可能導致氣機失調,氣盛陰耗、血熱妄行。 鹿胎膠、鹿角膠等都要避免。