本文主題:慢性化膿性中耳炎專題 -- 慢性化膿性中耳炎的原因 慢性化膿性中耳炎的治療方案

慢性化膿性中耳炎

  慢性化膿性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深達骨質的慢性化膿性炎症。本病在臨床上較為常見,常以耳內間斷或持續性流膿、鼓膜穿孔、聽力下降為主要臨床表現,嚴重時可引起顱內、顱外的併發症。


  1.急性炎症遷延不愈

  急性化膿性中耳炎未獲得徹底的治療,或細菌毒力強,患者的抵抗力低,病變遷延至慢性,此為常見原因。

  2.咽鼓管功能異常

  咽鼓管功能異常,導致乳突氣化不良,可能與本病的發生有一定關係。在慢性化膿性中耳炎患者中,乳突氣化不良者居多,但其確切關係尚不清楚。

  3.病變嚴重、深達骨質

  急性壞死性中耳炎,病變深達骨膜及骨質,組織破壞嚴重。

  4.鄰近器官病變

  鼻部或咽部的慢性病變,如腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎等反覆發作導致中耳炎症的反覆發作。

  5.機體抵抗力下降,免疫能力低下

  急性傳染病,合併有慢性病,或營養不良及貧血等,如猩紅熱、麻疹、肺結核等,特別是嬰幼兒,造成機體抵抗力下降,免疫能力低下,使急性中耳炎易演變為慢性。


  慢性化膿性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深達骨質的慢性化膿性炎症。本病在臨床上較為常見,常以耳內間斷或持續性流膿、鼓膜穿孔、聽力下降為主要臨床表現,嚴重時可引起顱內、顱外的併發症。


  按照現有的分類方法,該病需要與伴膽脂瘤的慢性化膿性中耳炎、慢性鼓膜炎、中耳癌、結核性中耳炎等相鑑別。


  1.治療原則

  治療原則為控制感染、通暢引流,清除病灶,恢復聽力,消除病因。

  2.病因治療

  積極治療引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。

  3.藥物治療

  根據膿液做細菌培養及藥敏試驗,選擇敏感藥物。輕者耳道區域性用藥,可用3%過氧化氫溶液或硼酸水清洗,然後用棉籤拭淨或用吸引器洗淨膿液後,方可滴藥。如合併全身症狀,需全身應用抗生素。

  4.手術治療

  常用的手術術式:

  (1)單純乳突切除術指通過磨開鼓竇及乳突,清除鼓竇、鼓竇入口及乳突氣房內的全部病變組織及氣房,使中耳病變得以充分引流。

  適應證:急性融合性乳突炎,乳突蓄膿,已出現或可疑出現顱內、顱外併發症,應急診手術;急性化膿性中耳炎經保守治療 4~6周無明顯好轉者;隱匿性乳突炎;急性化膿性中耳炎反覆發作,影像學檢查提示乳突骨質破壞而未查出原因者,可行乳突切開探查;慢性分泌性中耳炎經鼓膜置管治療無效,影像學提示乳突氣房積液者;成年人特發性血鼓室,病史較長,影像學提示乳突氣房積液者;其他手術如人工耳蝸置入術的前置手術。

  (2)經典乳突根治術指徹底清除中耳乳突內病變組織,並通過切除外耳道後上壁,使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開放空腔的手術。該術式要求搔刮並清除全部中耳傳音結構,包括鼓室黏膜、殘存的聽骨和鼓膜以及咽鼓管黏膜等。因術後聽力往往受到明顯的損傷,且失去重建聽力的機會,現已很少使用。

  (3)改良乳突根治術又稱Bondy式手術,指切除外耳道後壁、開放乳突、鼓竇,但保留鼓室及咽鼓管的黏膜,對鼓膜及聽骨鏈不予處理。本術式適用於上鼓室膽脂瘤,特別是硬化型乳突膽脂瘤沿著聽骨鏈的外側向後發展。病變未侵及中鼓室,且聽骨鏈完整者。

  (4)乳突切除伴鼓室成形術①完壁式乳突切除伴鼓室成形術指清除中耳及乳突腔的膽脂瘤等病變組織,保留外耳道後、上壁的完整性,同期進行聽骨鏈重建和(或)鼓膜成形術以關閉鼓室。因其可經乳突和外耳道兩條徑路進行病灶的清除,又稱為聯合徑路鼓室成形術。②開放式乳突切除伴鼓室成形術又稱改良乳突根治術伴鼓室成形術,指在進行改良乳突根治術的基礎上進行鼓室成形術,開放全部氣房,徹底清除病灶,切除外耳道後上壁骨質,使鼓竇、乳突腔向外開放,同時保留中耳殘存的傳聲結構。③乳突切除術後外耳道重建和鼓室成形術通過重建外耳道壁以消除陳舊性或同期手術形成的乳突根治術腔,並行鼓室成形術提高聽力。

  (5)耳道徑路上鼓室切開伴外側壁重建術該術式不進入乳突腔,通過切除上鼓室外側壁,必要時切除鼓竇外側壁,清除病灶,重建聽骨鏈;然後用軟骨或骨重建上鼓室外側壁,以防術後內陷袋形成。

  適應證:鼓膜鬆弛部或緊張部後上的穿孔,影像學提示乳突正常者或乳突硬化者;不明原因的傳導性聾,行探查手術。

  禁忌證:膽脂瘤侵犯較為廣泛,乳突腔內可疑有膽脂瘤等病變。

  (6)乳突腔縮窄術開放式乳突切除術後,會遺留一個較大的乳突腔,導致不少患者術後幹耳時間延長,甚至誘發感染。數年之後,術腔內的上皮又可產生大量脫屑,形成痂皮,並進一步引發炎症,繼發膽脂瘤形成。因此,對較大的術腔,需行耳甲腔成形術以擴大外耳道口,保持耳道與術腔合適的通氣比例,也可於術中或術後行乳突腔填塞術以縮小或消除寬大的術腔,使外耳道接近正常的大小。目前應用於乳突腔填塞的材料包括自體肌瓣,骨膜瓣,肌肉、脂肪、軟骨或骨,生物材料等,各種材料各有優缺點。

  適應證:各種開放式乳突術腔;陳舊性乳突根治術強;乳突根治術後腦脊液漏。

  禁忌證:各種耳源性顱內、外併發症;中耳乳突惡性腫瘤;中耳乳突急性炎症,感染氣房未完全清除者;膽脂瘤範圍廣,未能徹底清除者。

  中耳乳突手術的最重要的目標:一是徹底清除病變,減少炎症或膽脂瘤殘留或復發的機會。二是通暢引流,由於在中耳手術中,咽鼓管、上鼓室的前後峽以及鼓竇入口是決定中耳通氣系統的三個重要的關鍵部位,因此在術前和術中需要特殊評估上述三個部位的病變情況。三是功能重建,包括聽力重建和外耳道後壁的重建。

  目前中耳炎手術在術式的選擇上形式多樣,各家意見不一。每種術式都有各自的優點和缺點,需要結合患者個體的情況,包括乳突發育情況、病變範圍,聽力損失情況,咽鼓管功能,患者的經濟條件,術後隨診的依從性等進行綜合的考慮和決策。如何既能保留或恢復中耳的正常結構,又能徹底清除病灶、減少復發;如何有效的建立咽鼓管的功能;如何有效的治療中耳的廣泛粘連及嚴重的鼓室硬化,如何提高患者的遠期療效等,都是耳科醫生需要思考和解決的問題。個體化的選擇適當的手術方式對於患者聽功能的康復有及其重要的意義。

  2.鼓膜成形術

  鼓膜成形術是通過組織移植技術修復穿孔,恢復鼓膜完整性並提高聽力的手術。其作為鼓室成形術的重要內容之一,與其他手術如聽骨鏈成形術等組合構成多種型別的單純性鼓室成形術,也可與各種型別的乳突切除術構成多種型別的乳突切除伴鼓室成形術。當鼓膜穿孔時,如果鼓膜外側的鱗狀上皮層生長的速度超過了鼓膜中央的纖維層的生長速度,就會使鱗狀上皮越過穿孔的邊緣,與內層的黏膜層上皮相延續,從而影響了鼓膜的癒合。行鼓膜成形術,就是切除內卷的上皮環,選用適當的修復材料做支架,幫助鼓膜自行修復,從而恢復穿孔處鼓膜的正常結構。常用的移植材料有顳肌筋膜、耳屏軟骨膜或軟骨、耳郭軟骨膜或軟骨。

  (1)麻醉方式全麻或區域性浸潤麻醉。

  (2)手術徑路耳道徑路、耳內徑路、耳後徑路。

  (3)手術切口耳內切口、耳道內切口及耳後切口。

  (4)成形方法①外接法指在切除穿孔內緣上皮環後,去除殘餘鼓膜外側的上皮層,將移植物置於鼓膜纖維層的外側面及相鄰的外耳道骨壁上,以修復穿孔。優點:移植物周圍依託鼓環的支撐,避免了術後移植物內移或凹陷。缺點:可能殘留鼓膜上皮組織,術後發生膽脂瘤;術後鼓膜外移化。②夾層法在纖維層表面分離殘餘鼓膜的上皮層,將移植組織置於兩層之間,適用於中等大小的鼓膜穿孔。優點:既有外接法的充分移植床和良好血供,也是移植物能夠固定良好,外移及內陷的危險性減小。缺點:僅適用於鼓環完整的情況,對於鬆弛部的穿孔,難度較大。③內建法將移植物置於鼓膜內側面黏膜層的移植床上作為支架,修復穿孔的方法。適用於中小穿孔,或亞全穿孔,在伴有乳突氣房切除術的鼓室成形術中,也常採用內建法進行鼓膜的修補。

  3.聽骨鏈重建術

  聽骨鏈重建術指恢復中耳傳音結構的方法,隨著中耳手術觀念的變化,中耳手術已經從單純清除病變,相清除病變,重建聽力的方向發展,因此近半個世紀來聽骨鏈的重建獲得了飛躍發展,其作為鼓室成形術的一部分,構成了各種單純的鼓室成形術及混合型鼓室成形術。

  常用的聽骨贗復體包括自體材料如聽小骨、骨皮質、軟骨等,同種異體材料如同種異體聽小骨和牙齒,及人工材料如陶瓷、生物陶瓷、羥基磷灰石、塑料、金屬(金、鈦合金、白金)、骨水泥等。

  (1)麻醉方式全麻或區域性浸潤麻醉

  (2)手術入路耳道徑路、耳後外耳道徑路、乳突和外耳道聯合徑路、乳突徑路、耳內徑路。

  (3)常用的手術分型目前我國採用的聽骨鏈重建手術的手術分型,參考2004年西安會議中鼓室成形術的分型。

  Ⅰ型:①Ⅰa型:鼓膜成形術:貼片試驗氣導(聽力級)提高到30dB以內,或聽力損失在30dB以下,CT檢查提示聽骨鏈完整,術中不需探查鼓室和聽骨鏈;②Ⅰb型:必須探查鼓室和聽骨鏈,3塊聽小骨都在,槓桿完整,成形鼓膜和錘骨連線。

  Ⅱ型:錘骨柄壞死,移植物貼於砧骨或錘骨頭上,形成新鼓膜。

  Ⅲ型:①Ⅲa型:有鐙骨上結構,鐙骨底板活動,鼓膜和鐙骨頭或鐙骨頭上加高的結構連線;②Ⅲb型:無鐙骨上結構,鐙骨底板活動,鼓膜和底板之間用重建的聽小骨連線。

  Ⅳ型:鐙骨底板固定,無論鐙骨上結構是否存在,如鼓膜完整,行足板開窗,重建傳音系統;如鼓膜穿孔,需修補鼓膜後二期手術。

  (4)手術適應證①作為開放式或閉合式鼓室成形術的一部分,同時一期行聽骨鏈重建;②開放式或閉合式鼓室成形術的二期聽力重建術;③伴有聽骨鏈破壞的不張性中耳炎或粘連性中耳炎;④不伴鐙骨固定的有明顯氣、骨導差的鼓室硬化;⑤先天性聽骨鏈畸形;⑥外傷所致聽骨鏈脫位。

  (5)手術禁忌證①相對禁忌證混合型耳聾,骨導比對側差;自發性鼓膜與鐙骨連線,有良好的聽力;嚴重的中耳不張。②絕對禁忌證惟一有聽力耳。


  1.鼓膜穿孔

  鼓膜穿孔是最常見的體徵,只要仍存在中耳的感染,穿孔就難以癒合。鼓膜穿孔可分為中央型和邊緣型兩種,前者指穿孔的四周均有殘餘鼓膜環繞,不論穿孔位於鼓膜的中央或周邊;後者指穿孔的邊緣已達鼓溝,該處無殘餘鼓膜。穿孔可位於鼓膜的緊張部或鬆弛部,也可兩者均受累。不同部位的穿孔,往往與中耳炎的形成機制有一定關係。

  2.聽力學檢查

  表現為不同程度的傳導性、混合性或感音神經性聽力下降。

  3.影像學檢查

  顳骨高解析度CT是評價慢性化膿性病變性質及範圍的有效工具。通過影像學檢查,我們可以瞭解乳突的氣化程度、聽小骨的狀態,中耳的各個部位及病變的範圍。


  1、損傷性面癱,因解剖不熟,操作技術不當和先天性面神經解剖異常所致,可造成部分或完全性損傷,80%位於鼓室段。

  2、損傷水平半規管或颳去鐙骨,造成眩暈,噁心,嘔吐等症狀,如繼發感染可致永久性全聾。

  3、手術暴露腦膜板或乙狀竇板引起腦膜炎等顱內感染。

  4、損傷頸內靜脈球和頸內動脈,造成大出血,偶見於大膽脂瘤破壞和嚴重骨髓炎病人。

  5、骨橋未完全開放和外耳道後骨壁削低不夠,造成外耳道肉芽增生,日後形成瘢痕狹窄甚至閉鎖。

  6、最常見的是膽脂瘤,若肉芽及骨炎等病變組織清除不盡,術後將依舊流膿不止。


  慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤,若獲得及時和正確的診斷和治療,是可能完全治癒、不留痕跡的,即不遺留任何功能和結構的異常。但有時,由於病變的型別,致病菌的毒力,患者抵抗力下降或區域性引流不暢,可以誘發一系列的耳源性顱內、顱外併發症。

1宜吃安神除煩的食物; 2宜吃抗菌消炎的食物; 3宜吃增強免疫力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
雞腿菇 耳道不適容易導致精神失落,煩躁等症狀,食用雞腿菇含多種氨基酸和維生素,可調節新陳代謝,起到鎮靜安神除煩的作用,利於患者的恢復。 每天200-280克為宜。
檸檬 檸檬具有抗菌消炎的作用,中耳炎細菌感染的患者食用檸檬可以起到抗菌殺菌的作用,對患者具有一定的輔助治療的作用。 每天泡水喝350-500毫升為宜。
牛奶 牛奶富含優質蛋白質,以及人體必需的礦物質元素,增強人體免疫力,對患者的恢復具有一定才促進的作用。 每天350-500毫升為宜。

1忌吃油膩的食物;如豬油,牛油、羊油、油脂; 2忌吃辛辣刺激的食物;如花椒、辣椒、生薑; 3忌吃刺激性的飲料,白酒,黃酒、料酒、咖啡、濃茶。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
油脂 油脂是培養細菌的最好營養物質,患有中耳炎患者食用油脂的話,容易滋養細菌,導致患者炎症感染加重,不利於恢復。 宜吃低脂的食物。
花椒 花椒的刺激性大,容易刺激中耳血管神經,導致血管充血腫脹,利於厭氧菌的繁殖,加重感染,不利於患者的恢復。 宜吃清淡的食物。
濃茶 患有中耳炎的患者心情情緒比較煩躁,濃茶含有大量的咖啡鹼,導致交感神經興奮,容易導致失眠,不利於患者休息。 宜吃安神助眠的食物。