本文主題:心律失常專題 -- 心律失常的原因 心律失常的治療方案

心律失常


  心律失常(cardiac arrhythmia)是由於竇房結激動異常或激動產生於竇房結以外,激動的傳導緩慢、阻滯或經異常通道傳導,即心臟活動的起源和(或)傳導障礙導致心臟搏動的頻率和(或)節律異常。心律失常是心血管疾病中重要的一組疾病。它可單獨發病亦可與心血管病伴發,可突然發作而致猝死,亦可持續累及心臟而衰竭。“心律紊亂”或“心律不齊”等詞的含義偏重於表示節律的失常,心律失常既包括節律又包括頻率的異常,更為確切和恰當。

  心律失常可見於各種器質性心臟病,其中以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病),心肌病,心肌炎和風溼性心臟病(簡稱風心病)為多見,尤其在發生心力衰竭或急性心肌梗塞時,發生在基本健康者或植物神經功能失調患者中的心律失常也不少見,其他病因尚有電解質或內分泌失調,麻醉,低溫,胸腔或心臟手術,藥物作用和中樞神經系統疾病等,部分病因不明。


  心律失常(cardiac arrhythmia)是由於竇房結激動異常或激動產生於竇房結以外,激動的傳導緩慢、阻滯或經異常通道傳導,即心臟活動的起源和(或)傳導障礙導致心臟搏動的頻率和(或)節律異常。心律失常是心血管疾病中重要的一組疾病。它可單獨發病亦可與心血管病伴發,可突然發作而致猝死,亦可持續累及心臟而衰竭。“心律紊亂”或“心律不齊”等詞的含義偏重於表示節律的失常,心律失常既包括節律又包括頻率的異常,更為確切和恰當。


  本病通過心電圖檢查一般可以確診,臨床上最主要的是對引起心律失常的原因進行鑑別,頸動脈竇按摩對快速性心律失常的影響有助於鑑別診斷心律失常的性質。為避免發生低血壓、心臟停搏等意外,應使患者在平臥位有心電圖監測下進行,老年人慎用,有腦血管病變者禁用。每次按摩一側頸動脈竇,一次按摩持續時間不超過5秒,可使心房撲動的室率成倍下降,還可使室上性心動過速立即轉為竇性心律。  

  1.病因治療

  病因治療包括糾正心臟病理改變、調整異常病理生理功能(如冠脈動態狹窄、泵功能不全、自主神經張力改變等),以及去除導致心律失常發作的其它誘因(如電解質失調、藥物不良副作用等)。

  2.藥物治療

  緩慢心律失常一般選用增強心肌自律性和(或)加速傳導的藥物,如擬交感神經藥(異丙腎上腺素等)、迷走神經抑制藥物(阿托品)或鹼化劑(克分子乳酸鈉或碳酸氫鈉)。治療快速心律失常則選用減慢傳導和延長不應期的藥物,如迷走神經興奮劑(新斯的明、洋地黃製劑)、擬交感神經藥間接興奮迷走神經(甲氧明、苯福林)或抗心律失常藥物。

  常用藥物:

  目前臨床應用的抗心律失常藥物已有50種以上,常按藥物對心肌細胞動作電位的作用來分類(Vaugham Williams法)。

  1).第一類抗心律失常藥物又稱膜抑制劑。有膜穩定作用,能阻滯鈉通道。抑制0相去極化速率,並延緩復極過程。又根據其作用特點分為三組。Ⅰa組對0相去極化與復極過程抑制均強。Ⅰb組對0相去極化及復極的抑制作用均弱;Ⅰc組明顯抑制0相去極化,對復極的抑制作用較弱。

  2).第二類抗心律失常藥物即β腎上腺素受體阻滯劑,其間接作用為β-受體阻斷作用,而直接作用系細胞膜效應。具有與第一類藥物相似的作用機理。這類藥物有:心得安,氨醯心安,美多心安,心得平,心得舒,心得靜。

  3).第三類抗心律失常藥物係指延長動作電位間期藥物,可能系通過腎上腺素能效應而起作用。具有延長動作電位間期和有效不應期的作用。其藥物有:溴苄銨、乙胺碘呋酮。

  4).第四類抗心律失常藥物系鈣通道阻滯劑。主要通過阻斷鈣離子內流而對慢反應心肌電活動超抑制作用。其藥物有:異搏定、硫氮艹卓酮、心可定等。

  5).第五類抗心律失常藥物即洋地黃類藥物,其抗心律失常作用主要是通過興奮迷走神經而起作用的。其代表藥物有西地蘭、毒毛旋花子甙K+、地高辛等。

  除以上五類抗心律失常藥物外,還有司巴丁、卡泊酸、門冬氨酸鉀鎂、阿馬靈、安地唑啉、常咯啉、醋丁醯心安、心得寧等。

  3.非藥物治療

  包括機械方法興奮迷走神經,心臟起搏器,電覆律,電除顫,電消融,射頻消融和冷凍或鐳射消融以及手術治療。


  1.心電圖

  (1)體表心電圖:是心律失常診斷的最主要手段。臨床上採用12導聯心電圖。可以從心臟的立體結構方面判斷心律失常的性質和部位。然而12導聯心電圖由於記錄時間短,不容易描記到短暫心律失常的圖形。所以臨床上常常採用P波清楚地導聯(Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1導聯)較長時間描記,便於捕捉心律失常。注意P和QRS波形態、P-QRS關係、PP、PR與RR間期,判斷基本心律是竇性還是異位。房室獨立活動時,找出P波與 QRS波群的起源(選擇Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6導聯)。P波不明顯時,可試加大電壓或加快紙速,作P波較明顯的導聯的長記錄。

  (2)食管心電圖:可以清晰描記P波,對12導聯心電圖P波記錄不清楚的患者,很容易獲得P波資訊,有助於正確診斷。

  (3)心電圖監測:為克服心電圖描記時間短,捕捉心律失常困難的缺點,人們採用心電圖監測的方法診斷心律失常。

  ①床邊有線心電圖監測:適用於危重患者。

  ②無線心電圖監測:便於捕捉患者活動後心律失常。

  ③ 動態心電圖:也稱Holter心電圖,連續記錄24h或更長時間的心電圖。它的出現解決了只靠普通心電圖無法診斷的心律失常問題。通過24小時連續心電圖記錄可能記錄到心律失常的發作,自主神經系統對自發心律失常的影響,自覺症狀與心律失常的關係,並評估治療效果。然而難以記錄到不經常發作的心律失常。

  ④電話心電圖:將心電圖經過電話的途徑傳輸到醫院或監控中心,有助於瞭解患者工作和生活時的心律失常情況。

  (4)體表His電圖:採用心電的濾波和疊加等方法,記錄到的His電圖,能幫助分析心房、His束和心室電圖的相互關係和順序,輔助複雜心律失常的診斷。

  (5)體表心電圖示測:採用數十個體表電極同時記錄心臟不同部位的心電圖,便於分析心律失常的起源點以及傳導順序和速度的異常,尤其對異常通道的診斷有價值。

  (6) 訊號平均心電圖(signal averaged ECG)又稱高分辨體表心電圖 (high resolution body surface ECG),可能在體表記錄到標誌心室肌傳導延緩所致區域性心肌延遲除極的心室晚電位。心室晚電位的存在為折返形成提供了有利基礎,因而記錄到心室晚電位的病人,其室性心動過速、心室顫動和猝死發生的危險性相應增高。

  2.心臟電生理 臨床電生理研究是採用心臟導管記錄心臟內各部位心電圖,並且用脈衝電刺激不同部位心肌組織的一種心律失常研究方法。是有創性電生理檢查目的是為了更好的瞭解正常和異常心臟電活動的情況,對複雜心律失常做出診斷,並且判斷心律失常的危險程度和預後,以及協助選擇治療方法和制定治療方案。這種方法可以十分準確地反應心臟電活動的起源和激動的傳導順序,對於臨床診斷困難或用其他方法無法發現的心律失常有著非常重要的診斷和鑑別診斷價值。

  3.運動試驗可能在心律失常發作間歇時誘發心律失常,因而有助於間歇發作心律失常的診斷。抗心律失常藥物(尤其是致心室內傳導減慢的藥物)治療後出現運動試驗誘發的室性心動過速,可能是藥物致心律失常作用的表現。

  4.其他檢查 心室晚電位、心電圖頻譜分析、心室率變異分析、運動心電圖和傾斜試驗都有助於複雜或某些特殊心律失常的診斷。此外,超聲心動圖、心臟X線、ECT、CT和MRI等對於器質性和非器質性心律失常的診斷有著不可低估的價值。

致心律失常性右室心肌病 房室交接區性期前收縮 小兒致心律失常性右室心肌病 新生兒心肌炎 老年人先天性心血管疾病 缺血性多形性室性心動過速 早搏血尿 小兒室間隔缺損 小兒尖端扭轉型室性心動過速 高鈣血癥 急性腎功能衰竭 食物中毒 傳導阻滯 心尖肥厚型心肌病 心源性休克 心房心肌梗死 加速性室性自主心律 原發性心臟腫瘤 呼吸性酸中毒 陣發性室性心動過速 低血糖症 老年人心臟澱粉樣變性 非陣發性竇性心動過速 非ST段抬高心肌梗死 氯喹中毒 房室折返性心動過速 先天性動脈導管未閉 小兒肺動脈高壓 先天性主動脈瓣下狹窄 冠狀動脈終止異常 痛風性心肌病 澱粉樣變心肌病 缺血性心肌病 小兒溶血尿毒綜合徵 老年人高鉀血癥 澱粉樣變性 萊姆心臟炎 慢性心功能不全 尿毒症性心肌病 老年人主動脈瘤 竇房折返性心動過速 慢性心力衰竭 青年心肌梗死 二尖瓣脫垂綜合徵 急性心力衰竭 獲得性免疫缺陷綜合徵的心血管損害 急性動脈栓塞 短P-R綜合徵 變異型預激綜合徵 迴歸熱 肥厚型梗阻性心肌病 肥胖性心肌病 竇性心律失常 充血性心力衰竭 猝死型冠心病 婦產科靜脈血栓病 心臟神經官能症 嗜鉻細胞瘤 永存動脈幹 主動脈瘤 肉芽腫 敗血症 竇性心動過緩 溶血尿毒綜合徵 竇性心動過速 藥物性心肌病 遺傳性共濟失調 主動脈瓣關閉不全 竇性停搏 白喉 房室傳導阻滯 動脈導管未閉 肥厚型心肌病 急性心包炎 中暑 二尖瓣關閉不全 高鉀血癥 低血糖症 肺動脈高壓 預激綜合徵 竇房傳導阻滯 克山病 胃淋巴瘤 小兒休克 慢性肺源性心臟病 燒傷 新生兒休克 硬腫症 脊髓火器傷 小兒先天性甲狀腺功能減低症 老年人低血糖症 低鎂血癥 迴歸熱型結節性非化膿性脂膜炎 自律性房性心動過速 心房內折返性心動過速 化學燒傷 老年人血栓性疾病 左心室惡性施萬瘤 心內膜彈性纖維增生症 小兒自律性房性心動過速 木薯中毒 老年人多器官功能衰竭 小兒觸電與雷擊 苯丙胺中毒 左心室雙出口 小兒急性中毒 電擊傷 纖維性骨炎 狼瘡腎炎 小兒低氯性氮質血癥綜合徵 溶血尿毒症綜合徵 胸主動脈夾層動脈瘤 驅蛔靈中毒 心厥 小兒陣發性室性心動過速 小兒洋地黃中毒 特發性室性心動過速 腎上腺素能依賴性尖端扭轉性室性心動過速 三房心 慢性自律性房性心動過速 三環類抗憂鬱藥中毒 老年人嗜鉻細胞瘤危象 小兒急性腎功能衰竭 強鹼類中毒 原發性心臟淋巴瘤 室性並行心律及室性並行心律性心動過速 特發性心室顫動 主動脈瓣狹窄 心肌梗死心律失常 心肌炎 膕動脈瘤 尿毒症 休克 頸椎病 痛風 冠心病 小兒心搏呼吸驟停與心肺復甦術 成人硬腫症 淹溺 共濟失調


  本病的併發症一般有心力衰竭、休克、暈厥以及腦栓塞等。 心律失常的預後與心律失常的病因、誘因、演變趨勢是否導致嚴重血流動力障礙有關。發生於無器質性心臟病基礎上的心律失常包括過早搏動、室上性心動過速和心房顫動,大多預後良好;但QT延長綜合徵患者發生室性過早搏動,易演變為多形性室性心動過速或心室顫動,預後不佳;預激綜合徵患者發生心房撲動或心房顫動且心室率很快時,除易引起嚴重血流動力改變外,還有演變為心室顫動的可能,但大多可經直流電覆律和藥物治療控制發作,因而預後尚好。室性快速心律失常和心率極度緩慢的完全性房室傳導阻滯、心室自主節律、重度病態竇房結綜合徵等,可迅速導致迴圈功能障礙而立即威脅病人的生命。房室結內阻滯與雙束支(三分支)阻滯所致的房室傳導阻滯的預後有顯著差別,前者預後較好而後者預後惡劣。發生在器質性心臟病基礎上的心律失常,如本身不引起明顯血流動力障礙,又不易演變為嚴重心律失常的,預後一般尚好,但如基礎心臟病嚴重,尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者,預後一般較差。



  1、預防誘發因素:一旦確診後病人往往高度緊張、焦慮、憂鬱,嚴重關注,頻頻求醫,迫切要求用藥控制心律失常。而完全忽略病因、誘因的防治,常造成喧賓奪主,本末倒置。常見誘因:吸菸、酗酒、過勞、緊張、激動、暴飲暴食,消化不良,感冒發燒,攝入鹽過多,血鉀、血鎂低等。病人可結合以往發病的實際情況,總結經驗,避免可能的誘因,比單純用藥更簡便、安全、有效。
  2、保持穩定的情緒:保持平和穩定的情緒,精神放鬆,不過度緊張。精神因素中尤其緊張的情緒易誘發心律失常。所以病人要以平和的心態去對待,避免過喜、過悲。過怒,不計較小事,遇事自己能寬慰自己,不看緊張刺激的電視,球賽等。
  3、自我監測:在心律失常不易被抓到時,病人自己最能發現問題。有些心律失常常有先兆症狀,若能及時發現及時採取措施,可減少甚至避免再發心律失常。心房纖顫的病人往往有先兆徵象或稱前驅症狀,如心悸感,摸脈有“缺脈”增多,此時及早休息並口服安定片可防患於未然。
  有些病人對自己的心律失常治療摸索出一套自行控制的方法,當發生時用以往的經驗能控制心律失常。如“陣發性室上性心動過速”病人,發作後立即用刺激咽喉致噁心嘔吐,或深呼吸動作,或壓迫眼球可達到刺激迷走神經,減慢心率的目的,也能馬上轉復。
  4、合理用藥:心律失常治療中強調用藥個體化,而有些病人往往願意接收病友的建議而自行改藥、改量。這樣做是危險的。病人必須按醫生要求服藥,並注意觀察用藥後的反應。有些抗心律失常藥有時能導致心律失常,所以,應儘量少用藥,做到合理配伍。
  5、定期檢查身體:定期複查心電圖,電解質、肝功、甲功等,因為抗心律失常藥可影響電解質及臟器功能。用藥後應定期複診及觀察用藥效果和調整用藥劑量。
  6、生活要規律:養成按時作息的習慣,保證睡眠。因為失眠可誘發心律失常。運動要適量,量力而行,不勉強運動或運動過量,不做劇烈及競賽性活動,可做氣功、打太極拳。洗澡水不要太熱,洗澡時間不宜過長。養成按時排便習慣,保持大便通暢。飲食要定時定量。節制性生活,不飲濃茶不吸菸。避免著涼,預防感冒。不從事緊張工作,不從事駕駛員工作。
   

1:宜吃攝入富含維生素B1的食物。 2:宜吃富含礦物質水果。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
葵花籽 葵花籽富含不飽和脂肪酸,多種維生素和微量元素對於心臟,心律失常有一定的好處。 一週3-5次即可,不要多吃,容易引起消化不好。
花生仁 花生具有一定的藥用作用,如開胃、潤肺、催乳、止血等。 一週使用3-5天。不要多吃,可以熬粥喝。
甘薯 甘薯補虛乏,益氣力,健脾胃,強腎陰,腸胃有一定的好處。 一週3-5次就可以,煮粥喝,熬湯喝,燒烤都可。
芹菜 富含蛋白質、碳水化合物、胡蘿蔔素、B族維生素、鈣、磷、鐵、鈉等。 可以經常性的食用。

1:忌吃高脂肪、高膽固醇食物。 2:忌吃刺激心臟及血管的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
動物內臟 動物內臟脂肪含量都比較高,吃得太多對人體健康也不利。 注意心臟,腦血管,心律失常應該少吃。
菸酒 菸酒刺激腸胃,刺激血管,引起心臟血管硬化,應該堅決禁止的。 不要使用。
醃醬菜 韭菜是發性的,對腸胃有一定的負擔,會引起消化不好,心臟的負擔加重,引起心律失常等。 注意日常少吃,可以做湯喝,每週不應該超過2次。
濃茶 濃茶對於增加心臟的負擔,增加心跳,新陳代謝,增大血壓等,患者應少吃。 可以適當的喝菊花,連心,百合等代茶飲,一週3-5次,不要多用。