本文主題:難治性心力衰竭專題 -- 難治性心力衰竭的原因 難治性心力衰竭的治療方案

難治性心力衰竭

  心力衰竭經適當病因治療和常規抗心衰處理(休息、限鹽、利尿藥、洋地黃、ACEI等)常能迅速改善症狀,若心衰症狀和體徵在常規心衰治療下仍長期持續無變化或呈進行性加重時,稱為難治性心衰(refractory heart failure)。

  由於心臟外科手術糾治先天性心血管畸形、心瓣膜病和冠心病的進展,目前難治性心力衰竭主要以下列患者多見:①無法進行手術治療的冠心病患者伴有多發性心肌梗死、心肌纖維化和乳頭肌功能不全。②心肌病患者,尤其是擴張型心肌病患者。③嚴重或惡性高血壓心臟病患者,常同時伴有嚴重的腎或腦血管病變及風溼性多瓣膜病伴有嚴重肺動脈高壓患者。④失去手術時機的心血管病變,病程逐漸惡化。

  難治性心力衰竭可能是嚴重器質性心臟病終末期的表現,但其中相當一部分是由於考慮不周、治療措施不力或治療不當所致,對這部分患者,經過努力調整治療方案和悉心治療後,有可能挽回患者生命,康復出院,變難治為可治。必須指出,不同時期對難治性心力衰竭的概念或診斷標準不盡相同。近年來由於對心肌力學、心臟血流動力學和心力衰竭的病理生理機制的認識深化,心力衰竭治療也取得了長足的進步,使以往認為的部分難治性心力衰竭變為可治。經典的難治性心力衰竭是指經休息、限制水鈉、給予利尿藥和強心劑後,心力衰竭仍難以控制者,而這類心力衰竭目前有可能通過應用血管擴張藥、ACE抑制劑、非洋地黃類正性肌力藥物及改善心肌順應性而控制。因此,目前難治性心力衰竭的診斷標準應包括上述治療措施均難以控制的心力衰竭。

 

  心力衰竭經適當病因治療和常規抗心衰處理(休息、限鹽、利尿藥、洋地黃、ACEI等)常能迅速改善症狀,若心衰症狀和體徵在常規心衰治療下仍長期持續無變化或呈進行性加重時,稱為難治性心衰(refractory heart failure)。

  常與單純心包積液或縮窄性心包炎、腎源性水腫、門脈性肝硬化、腔靜脈綜合徵等鑑別。

  1.心包積液:是一種較常見的臨床表現,尤其是在超聲心動圖成為心血管疾病的常規檢查方式之後,心包積液在病人中的檢出率明顯上升,可高達8.4%,大部分心包積液由於量少而不出現臨床徵象。少數病人則由於大量積液而以心包積液成為突出的臨床表現。當心包積液持續數月以上時,便構成慢性心包積液。導致慢性心包積液的病因有多種,大多與可累及心包的疾病有關。

  2.縮窄性心包炎(constrictive pericarditis):是由於心包的壁層及髒層的慢性炎症病變,引起心包增厚,粘連,甚至鈣化,使心臟的舒張期充盈受限,從而降低心臟功能,造成全身血液迴圈障礙的疾病。是多種心包炎的最終的結果。

  3.水腫:是臨床上最常見的症狀,也是腎臟疾病的常見症狀之一。水腫可以由許多原因引起,不同的水腫有不同的特徵。由心臟病引起的水腫叫心源性水腫或心性水腫;由肝臟病引起的水腫叫肝源性水腫或肝性水腫;同樣,由腎臟疾病引起水腫就稱為腎源性水腫。腎源性水腫是全身性水腫的一種,是腎小球疾病的常見症狀,是由於腎臟疾病導致體內水、鈉瀦留,引起組織疏鬆部分不同程度的水腫。

  4.門脈性肝硬化(portal cirrhosis):為各型肝硬化中最常見者。慢性酒精中毒,營養之調,腸道感染,藥物或工業毒物中毒及慢性心功能不全引起的,但本病在歐美因長期酗酒者引起多見(酒精性肝硬化),在我國及日本,病毒性肝炎則可能是其主要原因(肝炎後肝硬化)。

  5.腔靜脈阻塞綜合徵(vena cava obstruction syndrome):各種病因引起完全或不完全的上腔靜脈阻塞,致使血液迴流受阻,從而引起上肢、頸部、顏面部水腫以及上半身表淺靜脈曲張。縱隔的腫瘤、炎症,血管本身的血栓均可成其病因,其中以支氣管肺癌最為常見,下腔靜脈的血栓形成、炎症或內臟腫瘤的壓迫均能引起下腔靜脈阻塞綜合徵,靜脈迴流障礙可引起臟器功能改變或腹壁、臍以下可見曲張血管,且可有下肢水腫、潰瘍等。

  難治性心衰的治療必須基於對心衰難治原因的充分認識,對可糾正的心衰病因和誘因進行積極處理,如爭取合理的冠狀動脈重建、室壁瘤切除、心瓣膜成形或置換等根本糾因性治療。應預防感染、貧血、風溼活動及栓塞等,如已經發生者應進行徹底治療或糾正。確屬終末期心衰則應力圖通過調整抗心衰用藥、多管齊下,延長患者壽命以待心臟移植。

  1.利尿藥 應根據心衰的程度以及患者的年齡、血壓及水電解質水平等,遵循個體化原則,採取停藥、調換藥物、調整劑量、聯合使用兩種利尿劑等方式,仍有望爭取心衰症狀的改善。若能排除低血容量所致尿量明顯減少者,成人可用呋塞米(速尿)160~1000mg/d,分次口服或分次靜脈注射,或靜脈滴注。連續應用不宜超過2~5天。此種用法尤適用於伴有腎功能不全的難治性心衰。中等劑量呋塞米(速尿) (60~100mg/d)加大劑量螺內酯(安體舒通)160~320mg/d,分3~4次口服,用於容量負荷過重且尿量明顯減少的頑固性心衰,通過呋塞米(速尿)和螺內酯(安體舒通)的協同利尿作用以及後者的抗醛固酮作用,常能獲得心衰症狀的改善。應注意只能短期應用,必須及時補鉀、鎂並監測血壓以及心衰症狀體徵變化,老年患者尤其還應注意利尿過度而誘發栓塞性血管併發症,如腦梗死等。

  2.洋地黃 難治性心衰患者對洋地黃毒性的敏感性增加,不宜尋求增加洋地黃用量以提高難治性心衰的療效。有研究表明,中等劑量以上地高辛用量不比小劑量地高辛得到的血流動力學和自主神經功能改善程度高,而前者引起的地高辛不良反應和中毒發生率卻明顯增加。即使對於快速房顫的心衰患者地高辛用量亦不宜超過0.375mg/d。心衰性胃腸淤血嚴重,可能存在地高辛吸收障礙或服用地高辛困難時,可考慮改用相當劑量的毛花苷C(西地蘭)或毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)靜脈注射。

  3.ACEI 臨床表現及血腎素活性、血ATⅡ和去甲腎上腺素含量提示有交感腎上腺能神經活動和RAAS過度亢進的心衰患者,可試用較大劑量的ACEI或ACEI與β受體阻滯藥聯合治療。氯沙坦為A型血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥,能特異性阻滯ATⅡ受體對抗RAAS過度活化,但不增加區域性及迴圈激肽水平,副作用小,適用於老年中重度心衰患者。1997年結束的BLITE研究顯示,氯沙坦具有與卡託普利(開搏通)一樣的改善心衰症狀作用,降低全因性死亡率作用和降低心源性猝死作用更為突出,副作用也顯著低於對照組。應用時以小劑量起步,從口服12.5mg/d開始,逐漸加大劑量,最大劑量宜<100mg/d。但亦有報道該藥有使心室肥厚的副作用故尚需臨床應用時密切觀察總結經驗。

  4.非洋地黃類正性肌力藥物 應參考心衰時的血壓及有無明顯的心動過速(心室率持續>130~150/min)和其他心律失常(心房顫動、頻發期前收縮、非竇性心動過速等)。有心動過速及其他明顯快速心律失常時此類藥物不宜使用。若需採用,則首選多巴酚丁胺,成人1~5µg/(kg·min)間斷靜脈滴注,l~2次/d,可連續使用1周,或持續靜脈滴注24~48h,不宜超過72h,間隔2~3天可重複進行治療。整個療程不宜超過2周。若低血壓明顯或並存腎功能減退時宜選用多巴胺。靜脈給藥困難的難治性心衰患者可以嘗試多巴胺類口服制劑異波帕胺(Ibopamine),該藥口服後在體內被水解為甲基多巴胺(N-methyl dopamine),可興奮DAl和DA2受體,引起腎血管及其他外周血管擴張,正性心肌變力作用弱或缺如。心衰患者使用後可顯著降低血去甲腎上腺素含量、腎素活性及醛固酮含量和活性,從而改善心衰症狀,並能使患者的運動耐力增強。該藥20世紀90年代初開始在歐洲一些國家試用,已經積累了一定經驗。通常成人50~100mg口服,1~3次/d,主張短期使用。新近結束的PRIMEⅡ研究顯示,中長期服用異波帕胺的嚴重心衰患者較安慰劑對照組的死亡率增加,選用時應當謹慎。

  5.靜脈使用血管擴張藥

  (1)硝普鈉:適用於容量和壓力負荷增加顯著的難治性心衰,血壓偏低時宜與多巴胺合用。通常從小劑量開始,1~25µg/min起步,24h後可增至100µg/min,或0.5~5.0µg/(kg·min)開始,可增至10µg/ (kg·min),注意使用中最大血壓降低幅度不能大於用藥前血壓的30%~40%。另外,用藥時間過長和滴速過快還應防止硫氰酸鹽中毒.連續用藥不宜超過2~5天。

  (2)酚妥拉明:對於肺動脈平均壓和肺毛細血管嵌壓以及中心靜脈壓增高顯著的難治性心衰,其他治療效果不良者可能有效,該藥還能改善腎血流,有利於防治腎功能不全。應從小劑量開始個體化給藥。若用微量輸液泵,酚妥拉明10~40mg 加入5%葡萄糖溶液稀釋,然後試以0.5~1.0mg靜脈緩慢注射,間隔1到數分鐘1次,共3次,觀察30min,若無明顯不良反應(低血壓、心動過速等)或出現血流動力學指標改善則改為靜脈滴注,成人0.2~0.5mg/min,持續1~4h,1~2次/d,連續用藥不宜超過7~10天。

  6.電解質紊亂的處理

  (1)低鈉血癥:調整襻利尿藥的應用方式和用藥劑量,增加螺內酯(安體舒通)用量,限制飲水和禁止低滲性液體靜脈輸入,增大ACEI藥物的用量,往往能逐漸糾正稀釋性低鈉血癥。血鈉持續<124mmol l="">100ml/d),一般應禁止補給高滲鹽水。

  (2)低鉀和低鎂:前已述及,嚴重心衰低鉀和血鉀水平常不一致,往往低鉀程度要大於血鉀減低程度,鉀的改變常連鎖累及血鎂變化。只要無明顯腎功能不全,有足夠尿量,沒有高血鉀,難治性心衰時須充分補給鉀鹽,必要時應補給鎂鹽。應使血鉀穩定在4.5~5.5mmol/L,血鉀>5.5mmol/L可視作終止補鉀標準。增大ACEI用量,調整使用螺內酯(安體舒通)也有益於糾正低鉀症。

  7.難治性心衰的外科治療

  (1)心臟移植:是終末期心衰的最後治療選擇,我國已有多家醫院能開展這項治療。同種異體心臟移植目前已有相當高的成功率,1~2年存活率>80%,最長存活者已超過15年,不少存活者能顯著改善生活質量以致恢復工作能力。供體心臟缺乏,治療費用昂貴,大大限制了該項治療的發展。心臟移植受心患者的適應證,在1993年第二屆Bethesda心臟移植會議推薦心臟移植適應證大致為:在排除禁忌證後:①具備下列條件者應視為適應證:VO2max<10ml/(kg·min)伴有無氧代謝者;嚴重心肌缺血持續妨礙日常活動並已不能進行搭橋手術或血管成形術者;反覆發作有症狀室性心動過速並且對所有其他治療效果不良者。②具備下列條件者可視為適應證:VO2max<14ml/(kg·min),患者的日常活動嚴重受限;反覆發作不穩定性心肌缺血而不適宜冠脈搭橋或血管成形術者;體液平衡和(或)腎功能持續不穩定與應用利尿藥、限鹽及體重調控反應不良無關者。③僅具備下列條件不宜視為適應證;EF<0 20="" nyha="" v02max="">15ml/(kg·min)而無其他指徵者。

  (2)心肌成形術及輔助心功能裝置:為心臟移植患者等待得到供心的過渡治療方式,技術要求高,其確切價值尚在研究觀察中。

  8.難治性心力衰竭治療方案

  (1)根據血流動力學引數的調整療法:

  ①血流動力學目標:肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)小於15mmHg;右房壓(RAP)小於8mmHg;外周血管阻力(SVR)小於120kPa·s/L(1200dyn·s·cm -5);收縮壓(SBP)大於80mmHg;心排血指數(CI)大於36.7ml/(s·m2)[2.2L/(min·m2)]

  ②治療方案:

  A.PCWP、RAP、SVR、SBP升高而 CI降低:起始治療為:增加硝普鈉劑量,每10分鐘增加5µg/min,直至達到血流動力學目標或出現低血壓(SBP小於80mmHg)。滴注硝普鈉時,如果PCWP、RAP仍高於正常,但CI升高、SVR降低,加利尿藥和(或)硝酸甘油(起始5µg/min,每10分鐘增加5µg /min)。

  B.PCWP、RAP、CI均降低:加多巴酚丁胺[2.5~10µg/(kg·min)]或米力農(0.3~10mg/min)。

  C.PCWP、RAP、SVR增高,SBP小於80mmHg,CI降低:首選多巴酚丁胺。如CI仍不增加,加用米力農。如果SBP降低,加用去甲腎上腺素或間羥胺(阿拉明)。

  D.PCWP持續增高:加硝酸甘油和(或)利尿藥。

  (2)難治性心力衰竭藥物調整療法:

  ①靜滴血管擴張藥、正性肌力藥和(或)血管加壓劑24~48h,以維持最佳血流動力學狀態。

  ②靜滴同時給予小劑量ACE抑制劑,逐漸加量。

  ③加肼屈嗪和(或)吲哚美辛或利尿藥,開始小劑量,逐漸增至能獲得最佳血流動力學效應的劑量。

  ④靜脈給予相當於口服劑量的利尿藥。

  ⑤若無禁忌證,給予地高辛。使地高辛濃度維持在10~20ng/L。

  ⑥伴有心律失常時的處理:

  A.心房顫動、心房撲動(快室率):首先使用胺碘酮。

  B.難治性心房顫動或心房撲動:射頻消融或房室結消融加安裝起搏器。

  C.反覆發作的持續性單形室性心動過速,未發生猝死:胺碘酮治療。

  D.束支阻滯型室性心動過速:束支消融術。

  E.難治性室性心動過速:植入AICD。

  F.單形或多形室性心動過速發生猝死:植入AICD,並口服胺碘酮。

  G.嚴重竇性心動過緩或高度房室傳導阻滯:安裝頻率應答雙腔起搏器。

  (3)上述治療無效,心力衰竭繼續惡化

  ①心臟移植或部分左心室切除術。

  ②無條件進行心臟移植或部分左心室切除術:

  A.無容量負荷過度:間歇性給予多巴酚丁胺或米力農,必要時加用胺碘酮。P-R間期延長的重度二尖瓣或三尖瓣反流者,安裝短AV間期的DVI。

  B.有容量負荷過度:積極利尿。利尿效果不佳時。採用超濾、透析。


  出現原發心臟病的特有表現及併發症的特徵性改變。患者血去甲腎上腺素含量持續增高。

  1.X線檢查 心臟擴大明顯,心胸比值(CTR)常>0.55~0.60。

  2.超聲心動圖 測定心室收縮末內徑判斷心臟大小,在一定範圍內,心臟大小對病情和預後評估的意義。

  3.心臟指數持續<2.0L/(min·m2);IVEF持續<0.10~0.20;最大氧耗量持續<14ml/(kg·min)。血清鈉持續<130mmol/L、血去甲腎上腺素含量持續增高。

  常併發心律失常、肺部感染、肝功能不全、腎功能不全、水與電解質紊亂等。

  1.心律失常(cardiac arrhythmia):是由於竇房結激動異常或激動產生於竇房結以外,激動的傳導緩慢、阻滯或經異常通道傳導,即心臟活動的起源和(或)傳導障礙導致心臟搏動的頻率和(或)節律異常,心律失常是心血管疾病中重要的一組疾病。它可單獨發病亦可與心血管病伴發。可突然發作而致猝死,亦可持續累及心臟而衰竭。

  2.肺部感染:肺炎、指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質在內的肺實質炎症,病因以感染最為常見,還可由理化、免疫及藥物引起。其中,感染統稱為肺部感染。其中肺炎較典型,具有代表性。

  3.肝功能不全:指某些病因嚴重損傷肝細胞時,可引起肝臟形態結構破壞並使其分泌、合成、代謝、解毒、免疫功能等功能嚴重障礙,出現黃疸、出血傾向、嚴重感染、肝腎綜合徵、肝性腦病等臨床表現的病理過程或者臨床綜合徵。

  4.腎功能不全(renal insufficiency):是由多種原因引起的,腎小球嚴重破壞,使身體在排洩代謝廢物和調節水電解質、酸鹼平衡等方面出現紊亂的臨床綜合症後群。

  5.水電解質代謝紊亂在臨床上十分常見。許多器官系統的疾病,一些全身性的病理過程,都可以引起或伴有水、電解質代謝紊亂。不同原因引起的水和鈉的代謝紊亂,在缺水和失鈉的程度上會有所不同,即可水和鈉按比例喪失,也可缺水少於缺鈉,或多於缺鈉。

  1.要全面分析難治性心力衰竭的可能原因(包括排除需內科特殊治療的疾病、頑固性心衰的心外原因和治療不當的有關因素),並給予相應的處理。

  2.仔細分析血流動力學負荷異常型別,給予降低心臟前後負荷的相應措施,正確使用抗心衰藥物。

  3.注意糾正低鉀、低鎂血癥、低鈉血癥和低蛋白血癥。

  4.密切觀察病情變化和對治療的反應情況,及時調整治療方案。

1、宜少吃多餐; 2、宜補充富含各種必需氨基酸的優質蛋白; 3、宜食用清淡、易消化、少刺激的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
牛奶 是高蛋白、低膽固醇食品,可作為補充蛋白質和鈣的良好來源。 每天飲用200-300毫升。熱飲為佳
香蕉 香蕉含有豐富的碳水化合物蛋白質含多種微量元素和維生素,能夠補充難治性心力衰竭營養。 每天食用100-200克。兩餐之間食用
水果 蘋果含有蛋白質、鋅、維生素C和E,這些營養都有助於鞏固我們的免疫系統。 可以榨汁飲用,每天200-300毫升。兩餐之間食用

1、忌高鹽飲食; 2、忌辛辣刺激性食物; 3、忌油膩食物; 4、忌暴飲暴食。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
鹽制蔬菜 鈉鹽在某些內分泌素的作用下,引起小動脈痙攣,使血壓升高,心臟的負擔也隨之增加,使本來已經衰竭的心臟,病情程度更加重。 每日食鹽量應限制在3克以內,
小麻椒 肥肉含動物脂肪及含膽固醇較高,會加重難治性心力衰竭。 動物油,蛋黃也少吃為好。
辣椒 辣椒辛辣刺激,會導致心跳加速,加重難治性心力衰竭。屬於刺激性食物 芥末、大蒜也少吃為好。