本文主題:老年人主動脈夾層分離專題 -- 老年人主動脈夾層分離的原因 老年人主動脈夾層分離的治療方案

老年人主動脈夾層分離

  主動脈夾層(aortic dissection)是由於主動脈內膜或中層破壞,迴圈血液滲入主動脈壁中層形成的壁內血腫,又稱主動脈夾層血腫。這種主動脈壁的剝離性血腫可沿著動脈擴充套件,侵犯主動脈的分支,並可向動脈壁外膜破壞引起大出血,有時破入遠端內膜與主動脈腔相通,則病情可暫緩解。本病起病急劇,症狀複雜,變化迅速容易誤診,如不及時處理,病死率極高。

       在老年病人中,病因多為原發性高血壓與動脈硬化,其發病可能由於在主動脈長期承受較高壓力的基礎上,主動脈壁的營養血管持久痙攣收縮及硬化,致使主動脈壁中層彈力纖維和平滑肌發生退行性變。遺傳性疾病馬方綜合徵病史,發病年齡輕。先天性血管疾病,如主動脈縮窄、二葉式主動脈瓣畸形、主動脈發育不全、主動脈瓣狹窄等亦可發生急性主動脈夾層分離。

 

  主動脈夾層(aortic dissection)是由於主動脈內膜或中層破壞,迴圈血液滲入主動脈壁中層形成的壁內血腫,又稱主動脈夾層血腫。這種主動脈壁的剝離性血腫可沿著動脈擴充套件,侵犯主動脈的分支,並可向動脈壁外膜破壞引起大出血,有時破入遠端內膜與主動脈腔相通,則病情可暫緩解。本病起病急劇,症狀複雜,變化迅速容易誤診,如不及時處理,病死率極高。

     1.急性心肌梗死

  (1)夾層動脈瘤疼痛發作開始時即達高峰,為撕裂樣劇痛,部位更廣泛,可瀕及頭頸、背部、腹部、腰部和下肢,常不能被止痛劑所緩解。急性心肌梗死疼痛一般逐漸增劇,呈鈍痛或絞痛,有緊縮感,止痛或擴冠藥物能減輕或緩解。

  (2)夾層動脈瘤伴有休克表現時,血壓不一定下降,常反而增高,心肌梗死併發休克,血壓則下降。

  (3)心肌梗死引起腦動脈或周圍動脈栓塞,一般多在發病後數天或數週之後,而夾層動脈瘤引起周圍動脈阻塞或腦血管症狀多在發病後數小時內。

  (4)心肌梗死有典型心電圖改變和血清酶活力增高,而夾層動脈瘤除少數侵及冠狀動脈引起心肌梗死,一般無特異心電圖改變。

  (5)X線胸片和超聲心動圖可提供夾層動脈瘤的診斷線索依據。

  2.急腹症 夾層病變侵犯主動脈及其主要分支時,可出現各種類似急腹症的表現,易誤診為腸繫膜動脈栓塞、急性膽囊炎、胰腺炎、潰瘍病和腸梗阻等。急腹症一般腹部有壓痛或反跳痛,夾層動脈瘤疼痛程度常與腹部體徵不符,腹痛常呈移行性,身體其他部位可出現血管阻塞體徵。超聲檢查、CT或主動脈造影可做出鑑別。

  3.腦血管意外 除神經系統體徵外,夾層動脈瘤常可出現身體其他部位血管阻塞體徵或突然出現主動脈瓣關閉不全的體徵。

  4.肺梗死 表現為突然胸痛、呼吸困難、咳嗽和咯血,類似夾層動脈瘤症狀,但胸痛不及後者劇烈廣泛,胸部X線有助於鑑別。

  5.引起突然主動脈瓣關閉不全的其他疾病 主動脈竇瘤破裂、感染性心內膜炎等也可於胸痛後出現主動脈瓣反流的雜音,併發生進行性充血性心力衰竭,但其胸痛不及夾層動脈持久劇烈,超聲心動圖和主動脈造影可鑑別。

       早期治療是本病治療的關鍵,目的在於穩定病情,為進一步治療創造條件。

  1.一般治療 本期治療應從急診室或救護車開始,並儘快將病人送入危重病監護房(ICU)內密切觀察血壓、心率和尿量,使生命體徵儘快穩定。血流動力學包括周圍動脈壓、肺動脈壓、肺動脈嵌楔壓和心排血量等指標的監測,有利於觀察藥物的治療反應和調整用量。病人應絕對臥床休息,鎮靜和止痛十分重要,有助於減少血壓的波動。可選擇對心血管不良反應較少的鎮靜藥,如地西泮、氟哌啶醇等。對部分病人,由於夾層血腫仍在擴充套件,即使應用鴉片類製劑,也難以減輕劇烈的疼痛,因此不宜單純依賴鎮靜劑和止痛藥物去控制疼痛,需同時開始應用阻止夾層血腫擴充套件的藥物。所用的藥物均應採用靜脈或肌內注射的途徑,以便儘快發揮藥效。部分病人在數小時後將接受外科手術治療,也不宜口服給藥。

  2.阻止夾層血腫擴大的治療 能否阻止夾層血腫的擴大和主動脈壁剝離的擴充套件,是早期治療成敗的關鍵。如果治療成功,可防止或減少併發症,使後期手術治療或內科治療的病死率降低。降低血壓和左心室收縮力,可使夾層剝離停止。這時,宜將收縮壓降至13.3~16kPa(100~120mmHg)並注意保持血壓的穩定。血壓和心輸出量可降到能保證心、腦、腎等生命重要器官血液灌注即可。尿量應維持在20ml/h以上。治療藥物主要有β-受體阻滯藥、硝普鈉、樟磺咪芬(三甲噻酚)、甲基多巴、鈣拮抗劑等。

  3.外科治療。

 

  白細胞計數增高,紅細胞減少,可出現貧血或溶血性黃疸;尿中常有紅細胞,甚至出現肉眼血尿。

  1.X線檢查 為常用檢查方法,胸部平片常見縱隔增寬及主動脈弓增大、變形,隨訪示短期內進行增大。有時見主動脈弓侷限膨出呈侷限性駝峰狀或見主動脈有雙重陰影,內影為真性動脈腔,外影為假性動脈腔。如見主動脈內膜鈣化影,並以此定標為動脈壁內限,則與主動脈影外緣間距大於正常的2~3mm,可考慮夾層主動脈瘤。

  2.超聲檢查 超聲能清楚顯示升主動脈夾層動脈瘤壁斷裂部位、寬度、動脈腔內剝離內膜的回聲和心腔大小及主動脈瓣功能。但對遠離心臟大血管,則因肺內氣體妨礙成像。近年,食管內超聲應用,顯示升主動脈和心腔關係更為直觀清晰,對評價診治結果幫助較大。

  3.CT或MRI檢查 屬無創性檢查,比主動脈造影安全簡便,對確定病變位置、範圍和形態有重要價值,近年,很多單位已將其列為常規檢查專案。

  4.主動脈造影和DSA 是診斷動脈瘤最為可靠的方法,它不但能充分顯示動脈瘤部位、大小、形態和範圍,而且能顯示上下端動脈、分支分佈以及瘤體與心腔和瓣膜關係。內膜破裂者造影劑進入夾層瘤體中,與主動脈管間形成一相關聯陰影,對指導手術有重要參考意義。

  1、心絞痛:疼痛的部位主要在心前區,有手掌大小範圍,界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指,有時也可發生頸、咽或下頜部不適;胸痛常為壓迫、發悶或緊縮性,也可有燒灼感,但不尖銳,不像針刺或刀扎樣痛,發作時,患者往往不自覺地停止原來的活動,直至症狀緩解。

  2、急性心肌梗死:是指由缺血時間過長導致的心肌細胞死亡,是心肌灌注供給與需求失衡的結果,心肌缺血在臨床中常可通過患者的病史、心電圖和心肌酶學的改變而發現。心肌梗死有時表現為不典型症狀,甚至沒有任何症狀,僅能通過心電圖、心臟標誌物升高或影像學檢查發現。

  3、心臟驟停:由於各種原因所致的心臟射血功能的突然終止,大動脈搏動與心音消失,重要器官(如腦)嚴重缺血、缺氧,導致生命終止。


  1.對無症狀老年,避免極度受寒,冬天穿衣注意保暖,勿用冷水洗澡。腳和小腿避免強太陽照射,經常步行以促進血液迴圈。用溫水泡腳並徹底擦乾,尤其是腳趾間避免皮膚破裂而感染。鞋襪需要寬鬆、舒適,勿穿有鬆緊帶的襪子。

  2.間歇性跛行老人,內科治療效果有限,但也有病例得到一定療效。在治療期間,要勸告戒菸,肥胖者鼓勵減輕體重,並儘量多活動,走路到一定時間後出現跛行,應立刻休息,然後再繼續行走。如藥物治療效果不滿意,惟一的方法是手術治療,作動脈旁路移植術,或經皮腔內血管成形術。

1.早期是需要絕對禁食的; 2.恢復期可以吃流質飲食; 3.宜吃軟質的容易消化的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
稀飯 熱量高,容易消化吸收,且具有很好的滋養作用,以糯米做的稀飯為最佳。 100g,少量多餐食用。
牛奶 含有豐富的蛋白質,與稀飯一起配合使用可增加營養種類的豐富程度。 250ml每次。
芙蓉蛋 蛋白質含量高,且含有豐富的卵磷脂,可以促進血管內皮手術後的修復。 2-3個雞蛋調和以後食用即可。

1.儘量避免情緒激動; 2.忌吃過鹹的食物; 3.忌吃油脂過多的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
小麻椒 含有脂肪成分比較豐富,可沉積在血管壁表面,從而造成血管壁的官腔變厚 ,影響組織正常的血供。 宜吃魚肉、或者鴨肉等低脂肪的肉品。
泡菜 含有豐富的亞硝酸鹽,鹽分也比較重,可造成血壓水平的增高,從而誘發和加重血管夾層。 宜吃新鮮蔬菜。
葡萄酒 含有的酒精成分比例比較大,可促使血壓水平的增高,從而促進動脈夾層分離的加劇。 宜吃新鮮的葡萄。