本文主題:上消化道出血專題 -- 上消化道出血的原因 上消化道出血的治療方案

上消化道出血

  上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血,胃空腸吻合術後的空腸病變出血亦屬這一範圍。大量出血是指在數小時內失血量超出 1000ml或迴圈血容量的20%,其臨床主要表現為嘔血和(或)黑糞,往往伴有血容量減少引起的急性周圍迴圈衰竭,是常見的急症,病死率高達 8%~13.7%。

  上消化道大量出血的病因很多,常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納如下:

  1.上胃腸道疾病

  (1)食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。

  (2)胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、卓-艾綜合徵、胃手術後病變等。

  (3)空腸疾病 空腸克隆病,胃腸吻合術後空腸潰瘍。

  2.門靜脈高壓

  (1)各種肝硬化失代償期。

  (2)門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。

  (3)肝靜脈阻塞綜合徵。

  3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

  (1)膽道出血 膽管或膽囊結石、膽囊或膽管癌、術後膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動脈瘤破入膽道。

  (2)胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌,急性胰腺炎併發膿腫潰破。

  (3)動脈瘤破入食管、胃或十二指腸,主動脈瘤,肝或脾動脈瘤破裂。

  (4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

  4.全身性疾病

  (1)血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。

  (2)尿毒症。

  (3)血管性疾病 動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、彈性假黃瘤等。

  (4)結節性多動脈炎 系統性紅斑性狼瘡或其他血管炎。

  (5)應激性潰瘍敗血症 創傷、燒傷或大手術後,休克,腎上腺糖皮質激素治療後,腦血管意外或其他顱腦病變,肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應激狀態。


  上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血,胃空腸吻合術後的空腸病變出血亦屬這一範圍。大量出血是指在數小時內失血量超出 1000ml或迴圈血容量的20%,其臨床主要表現為嘔血和(或)黑糞,往往伴有血容量減少引起的急性周圍迴圈衰竭,是常見的急症,病死率高達 8%~13.7%。

  上消化道出血比較常見,主要需要注意與下消化道出血相鑑別。


  1.一般治療

  大出血宜取平臥位,並將下肢抬高,頭側位,以免大量嘔血時血液反流引起窒息,必要時吸氧、禁食。少量出血可適當進流食,對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應加強護理,記錄血壓、脈搏、出血量及每小時尿量,保持靜脈通路,必要時進行中心靜脈壓測定和心電圖監護。

  2.補充血容量

  當血紅蛋白低於70g/L、收縮壓低於90mmHg時,應立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應輸入新鮮血。開始輸液應快,但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快,否則可導致肺水腫,最好進行中心靜脈壓監測。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。

  3.止血措施

  (1)藥物治療 ①近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質子泵抑制劑奧美拉唑, H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁,或雷尼替丁在基層醫院亦較常用。上述三種藥物用藥3~5日血止後皆改為口服。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血,可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注,也可使用凝血酶口服應用。凝血酶需臨床用時新鮮配製,且服藥同時給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發揮作用。②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時,垂體後葉素是常用藥物,但作用時間短,主張小劑量用藥。患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來有采用生長抑素,對上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴重不良反應,但價格較貴。

  (2)三腔氣囊管壓迫止血 適用於食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳,可考慮使用。該方法即時止血效果明顯,但必須嚴格遵守技術操作規程以保證止血效果,並防止窒息、吸入性肺炎等併發症發生。

  (3)內鏡直視下止血 對於門脈高壓出血者,可採取①急診食管曲張靜脈套扎術;②注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射後用H2受體拮抗劑或奧美拉唑,以減少硬化劑注射後因胃酸引起潰瘍與出血;對於非門脈高壓出血者,可採取①區域性注射1/10000腎上腺素鹽水;②採用APC電凝止血;③血管夾(鈦夾)止血。

  (4)血管介入技術 對於食管-胃底靜脈曲張破裂出血,經垂體後葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者,可採用經頸靜脈門體分流手術(TIPS)結合胃冠狀靜脈栓塞術。

  (5)手術治療 經上述處理後,大多數上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術可降低死亡率,尤其是老年人不宜止血又易復發,更宜及早手術,如併發潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時手術。


  1.化驗檢查

  急性消化道出血時,重點化驗應包括血常規、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗肝功能及血肌酐、尿素氮等。

  2.特殊檢查方法

  (1)內鏡檢查 胃鏡直接觀察,即能確定,並可根據病灶情況作相應的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點:①胃鏡檢查的最好時機在出血後24~48小時內進行。②處於失血性休克的病人,應首先補充血容量,待血壓有所平穩後做胃鏡較為安全。③事先一般不必洗胃準備,但若出血過多,估計血塊會影響觀察時,可用冰水洗胃後進行檢查。

  (2)選擇性動脈造影 在某些特殊情況下,如患者處於上消化道持續嚴重大量出血緊急狀態,以至於胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶,此時行選擇性腸繫膜動脈造影可能發現出血部位,並進行栓塞治療。

  (3)X線鋇劑造影 因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見,有時會遺漏病變,這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血後不宜過早進行鋇劑造影,否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩定3天后謹慎操作。動脈造影及內鏡的檢查。

  (4)放射性核素掃描 經內鏡及X線檢查陰性的病例,可做放射性核素掃描。其方法是採用核素(例如99m鎝)標記病人的紅細胞後,再從靜脈注入病人體內,當有活動性出血,而出血速度能達到0.1ml/分鐘,核素便可以顯示出血部位。


  上消化道出血可出現失血性休克,繼發性腹膜炎,也可引起窒息等併發症。
  

  1、應時刻保持足夠的警惕性。慢性肝病患者要了解和 掌握目前自己的肝病狀態,比如有無肝硬化,有無食道或胃底靜脈曲張等。患者一定要聽從醫生的勸告與指導,避免誘發上消化道出血的因素,切忌僥倖心理。

  2、合理休息,不可過勞。慢性肝病患者由於肝臟功能缺失,已不能滿足全負荷工作的需要。因此,應注意休息,做到力所能及、勞逸結合。提倡散步、練氣功、打太極拳等較為舒緩的運動,不適合做快跑、急走等劇烈的活動。

  3、軟化飲食,禁忌粗糙。進食粗糙的食物有可能劃破食道或胃底曲張的靜脈而引起出血。飲食要注意少食多餐,不過飽。進食最好細嚼慢嚥。食物以稀軟易消化、富含營養及少渣為宜。患者還應禁辛辣、油煎食品。

  4、情緒輕鬆,不要緊張。科學證實,不良情緒同樣可誘發上消化道出血。

  5、禁忌飲酒,合理用藥。避免接觸和進食對肝臟有損害的毒性物質,如酒、某些藥物及化學品等。阿司匹林應謹慎使用,以免誘發消化道黏膜出血。

1宜吃止血的食物; 2宜吃保護胃黏膜的食物; 3宜吃容易消化吸收的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
荔枝 荔枝是具有止痛止血的作用,可以減少出血,有利於患者身體的恢復。 每天200-300克為宜。
牛奶 牛奶是富含有優質蛋白質的營養物質,可以促進腸道對營養物質的吸收,提高人體免疫力,增強抗病能力,有利於患者的恢復。 每天300-500毫升為宜。熱飲為佳
稀飯 稀飯是屬於碳水化合物,容易被腸道粘膜的吸收,有利於患者身體的恢復。 每天300-600毫升為宜。

1忌吃活血的食物;如洋蔥、紅糖; 2忌吃生硬不容易消化的食物,如粽子,米糕; 3忌吃容易產氣的食物;如洋蔥、紅薯、板栗。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
紅糖 紅糖是具有活血作用的食物,容易導致上消化道出血的患者出血加重,不利於患者的恢復。 宜吃止血的食物。
米糕 米糕是屬於比較難消化的食物,容易導致腸道張力加重,導致破裂傷口加重,使出血加重,不利於恢復。 宜吃容易消化的食物。
紅薯 紅薯是屬於容易產氣的食物,容易導致腹部脹滿,導致營養物質吸收障礙,不利於恢復。 宜吃不產氣的食物。