本文主題:肋骨骨折專題 -- 肋骨骨折的原因 肋骨骨折的治療方案

肋骨骨折

  肋骨共12對,平分在胸部兩側,前與胸骨、後與胸椎相連,構成一個完整的腳廓。胸部損傷時,無論是閉合性損傷或開放性損傷,肋骨骨折最為常見,約佔胸廓骨折的90%。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點:作用於胸部侷限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折,斷端向內移位,可刺破肋間血管、胸膜和肺,產生血胸或(和)氣胸。間接暴力如胸部受到前後擠壓時,骨折多在肋骨中段,斷端向外移位,刺傷胸壁軟組織,產生胸壁血腫。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折常為粉碎性骨折。在兒童,肋骨富有彈性,不易折斷,而在成人,尤其是老年人,肋骨彈性減弱,容易骨折。

肋骨骨折是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因


  在小兒和青年期,肋骨本身富有彈性,不易折斷。有時有胸內臟器損傷而不發生肋骨骨折。老年人肋骨脫鈣、脆弱,有時因輕傷甚至用力咳嗽或噴嚏,也可引起骨折。肋骨骨折一般由外來暴力所致。直接暴力作用於胸部時,肋骨骨折常發生於受打擊部位,骨折端向內折斷,同時胸內臟器造成損傷(圖1)。


  



 


  間接暴力作用於胸部時,如胸部受擠壓的暴力,肋骨骨折發生於暴力作用點以外的部位,骨折端向外,容易損傷胸壁軟組織,產生胸部血腫(圖2)。


  



 


  開放性骨折多見於火器或銳器直接損傷。此外,當肋骨有病理性改變如骨質疏鬆、骨質軟化或原發性和轉移性肋骨腫瘤的基礎上發生骨折,稱為病理性肋骨骨折。


  (二)發病機制


  肋骨骨折常發生在第4~10肋。第1~3肋較短,且有肩胛骨、鎖骨保護,不易骨折。第11~12肋為浮肋,活動度大,骨折少見。但如果造成第1~3肋或第11~12肋骨折,則往往外力打擊很大,應密切注意有無合併胸內或腹內器官損傷。由於致傷暴力不同,可以產生單根或多根肋骨骨折,每根肋骨又可在一處或多處折斷:單處骨折如無胸內臟器損傷,多不嚴重。但有相鄰的幾根肋骨同時兩處以上骨折,可造成連枷胸,產生反常呼吸運動,嚴重影響呼吸和迴圈功能。肋軟骨骨折常發生在肋軟骨與肋骨或與胸骨連線處,並易脫位。胸骨骨折的部位多發生在胸骨體部或柄體交界處,由於易合併胸內臟器損傷,死亡率達25%~45%。

  肋骨共12對,平分在胸部兩側,前與胸骨、後與胸椎相連,構成一個完整的腳廓。胸部損傷時,無論是閉合性損傷或開放性損傷,肋骨骨折最為常見,約佔胸廓骨折的90%。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點:作用於胸部侷限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折,斷端向內移位,可刺破肋間血管、胸膜和肺,產生血胸或(和)氣胸。間接暴力如胸部受到前後擠壓時,骨折多在肋骨中段,斷端向外移位,刺傷胸壁軟組織,產生胸壁血腫。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折常為粉碎性骨折。在兒童,肋骨富有彈性,不易折斷,而在成人,尤其是老年人,肋骨彈性減弱,容易骨折。

            肋骨骨折容易與哪些疾病混淆?

  肋骨骨折時,無移位性骨折是誤診的主要原因。肋骨的結構比較單薄,缺乏對比,無移位的骨折線比較細微,容易誤診。當伴有其它嚴重傷病時易忽略肋骨骨折的存在,如發生肺挫傷合併液氣胸、心臟損傷、鎖骨骨折、肩胛骨骨折及結核性胸膜炎胸膜肥厚時易造成誤診。故臨床上應仔細進行鑑別。


  臨床上肋骨骨折還需與肺內結節狀病變進行鑑別:


  肋骨骨折在癒合過程中,在骨折2 端形成膨脹狀骨痂,類似結節狀肺內病變,特別是年長者,在無明顯外傷史情況下容易誤診為肺內結節狀病變。尤其當肋骨橫行骨折時,骨痂形成呈結節狀,因骨折縫呈上下走向,近骨折縫骨痂厚,形成半園形。在正位胸片上、肋骨上下緣半園形,形成園形結節影。非常像肺部結節狀病變與肋骨重疊,因肋骨腋側骨折,所以其外側與側胸壁相貼。在肺野襯托下,真假難辨,因骨痂形成有連貫性,所以其邊緣光整、規則,無分葉凹陷及胸膜凹陷徵象。故在難以確診的情況下,應做CT檢查,CT檢查解析度高,骨小樑通過骨折縫清晰可見。


肋骨骨折治療前的注意事項

  本病的治療包括以下的一些要點:


  胸廓骨折的治療原則為鎮痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓恢復胸壁功能和防治併發症。鎮痛方法很多,可口服或肌肉靜脈注射鎮痛劑和鎮靜劑;或應用自控止痛泵;也可肋間神經阻滯和痛點封閉。也可選用活血化瘀通絡藥物,用中藥接骨散治療,對減輕骨折區域性軟組織腫脹和疼痛,加速骨折癒合有良好效果。老年人的單純性肋骨骨折如處理不當,可因疼痛限制其有效的呼吸運動和咳嗽排痰,使肺的順應性在較低的基礎上進一步下降,易造成呼吸窘迫和缺氧,肺部的感染率升高,故對老年人肋骨骨折,應嚴密觀察和積極處理。積極鼓勵和協助病人咳嗽、排痰及早期下床活動,對減少呼吸系統併發症。固定胸廓方法因肋骨骨折損傷程度與範圍不同而異。


  1.單處閉合性肋骨骨折的治療 骨折兩端因有上下肋骨和肋間肌支撐,發生錯位、活動很少,多能自動癒合。固定胸廓主要是為了減少骨折端活動和減輕疼痛,方法有:寬膠條固定、多帶條胸布固定或彈力胸帶固定。單純性肋骨骨折的治療原則是止痛、固定和預防肺部感染。可口服或必要時肌注止痛劑。


  2.連枷胸的治療 糾正反常呼吸運動,抗休克、防治感染和處理合並損傷。當胸壁軟化範圍小或位於背部時,反常呼吸運動可不明顯或不嚴重,可採用區域性夾墊加壓包紮。但是,當浮動幅度達3釐米以上時可引起嚴重的呼吸與迴圈功能紊亂,當超過5釐米或為雙側連枷胸軟胸綜合徵)時,可迅速導致死亡,必須進行緊急處理。首先暫時予以夾墊加壓包紮,然後進行肋骨牽引固定。以往多用巾鉗重力牽引,方法是在浮動胸壁的中央選擇1~2根能持力的肋骨,局麻後分別在其上、下緣用尖刀刺一小口,用布鉗將肋骨鉗住,注意勿損傷肋間血管和胸膜,用牽引繩繫於鉗尾部,通過滑車用2~3公斤重量牽引約2周左右。目前,已根據類似原理設計出多種牽引器,是用特製的鉤代替巾鉗,用胸壁外固定牽引架代替滑車重力牽引,方法簡便,病人能夠起床活動且便於轉送。在需行開胸手術的病人,可同時對肋骨骨折進行不鏽鋼絲捆紮和縫扎固定或用克氏針作骨髓內固定。目前已不主張對連枷胸病人一律應用控制性機械通氣來消除反常呼吸運動(呼吸內固定法),但對於伴有嚴重肺挫傷且併發急性呼吸衰竭的病人,及時進行氣管內插管或氣管切開後應用呼吸器治療,仍有其重要地位。固定胸廓方法有:①厚敷料固定包紮:適用於軟化胸壁範圍較小者或緊急處理時暫時使用。方法是用棉墊數塊或沙袋壓迫覆蓋於胸壁軟化區,並固定包紮。注意壓力適中,不宜過緊,以免肋骨骨折端嵌入胸膜腔內,發生氣胸、血胸等併發症。②胸壁牽引固定:在局麻下用手術鉗夾住遊離段肋骨,或用不鏽鋼絲繞過肋骨上、下緣,將軟化胸壁提起,固定於胸壁支架上,或用牽引繩通過滑車進行重量牽引,牽引時間為2~3周。③呼吸機“內固定”:適用於伴有呼吸功能不全的病人。施行氣管插管或氣管切開術,連線呼吸機進行持續或間歇正壓呼吸2~4周,待胸壁相對穩定、血氣分析結果正常後逐漸停止呼吸機治療。④手術內固定:適用於合併有胸內臟器損傷須開胸手術的病人。可在手術時切開胸壁軟組織,暴露肋骨骨折斷端,用金屬縫線固定每一處骨折的肋骨。對於雙側前胸部胸壁軟化,可用金屬板通過胸壁後方將胸骨向前方托起,再將金屬板的兩端分別固定於左右兩側胸廓的肋骨前方。


  3.開放性骨折的治療 應及早徹底清創治療。清除碎骨片及無生機的組織,咬平骨折斷端,以免刺傷周圍組織。如有肋間血管破損者,應分別縫扎破裂血管遠近端。剪除一段肋間神經,有利於減輕術後疼痛。胸膜破損者按開放性氣胸處理。術後常規注射破傷風抗毒血清和給予抗生素防治感染。


  肋間神經阻滯或痛點封閉有較好的止痛效果,且能改善呼吸和有效咳嗽機能。肋間神經阻滯可用0.5%或1%普魯卡因5毫升注射於脊柱旁5釐米處的骨折肋骨下緣,注射範圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛點封閉是將普魯卡因直接注射於肋骨骨折處,每處10毫升。必要時阻滯或封閉可12~24小時重複一次,也可改用長效上痛劑。注意穿刺不可過深,以免刺破胸膜。半環式膠布固定具有穩定骨折和緩解疼痛的功效,方法是用5~7釐米寬的膠布數條,在呼氣狀態下自後而前、自下而上作疊瓦式貼上胸壁,相互重疊2~3釐米,兩端需超過前後正中線3釐米,範圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。但是,因其止痛效果並不理想、限制呼吸且有皮膚過敏等併發症,故而除在轉送傷員才考慮應用外,一般不應用,或應用多頭胸帶或彈力束胸帶,效果更好。預防肺部併發症主要在於鼓勵病人咳嗽、經常坐起和輔助排痰,必要時行氣管內吸痰術。適量給予抗菌素和祛痰劑。


  肋骨骨折多可在2~4周內自行癒合,治療中也不像對四肢骨折那樣強調對合斷端。單純性肋骨骨折本身並不致命。治療的重點在於對連枷胸的處理,對各種合併傷的處理以及防治併發症,尤其是呼吸衰竭和休克。


            
            肋骨骨折應該做哪些檢查?

  肋骨骨折的病人可以用以下的檢查方法進行檢查:


  (1)X 線片為診斷肋骨骨折的首選檢查,主要由於其檢查方便,在骨折定位上較方便,費用較低。可以觀察骨折部位,也可見到肋骨骨折的骨折線或斷端錯位。還可以瞭解胸內臟器有無損傷及併發症。但應注意在沒有移位的骨折,腋區範圍的骨折或肋軟骨處的骨折,X線照片不易顯示,早期易漏診,待傷後3~6周再次攝X線胸部照片,可以顯示骨折後有骨痂形成陰影。胸骨骨折則在胸骨側位片才能清楚顯示骨折的影像。


  (2)CR 片由於增加了窗技術,在顯示肋骨骨折上較傳統X 線膠片有了明顯提高,可以發現大多數的肋骨骨折,但由於重疊結構遮蓋等原因,膈下肋骨及肋弓、前肋處骨折CR 片仍不易顯示。對於一些斷端無明顯錯位的骨折和裂隙性骨折常有漏診發生,尤其對裂隙性骨折更易漏診,對於一些骨痂不明顯的陳舊性骨折診斷CR 片也存在缺陷,診斷不能明確。


  (3)螺旋CT 及重建影象對顯示肋骨骨折較CR 片敏感,且準確性高,二者有統計學差異,與一些文獻報道相符。螺旋CT 可以快速連續掃描及容積性資料採集,能多角度、多平面進行後處理影象重組,能清晰直觀地顯示病變,對於病人的配合要求低於CR 攝片。在顯示胸部損傷併發症比CR 片更清楚、更全面。


  (4)結合CT 橫斷位及重建影象,能更準確地觀察到骨折線的位置,對於顯示CR 片易漏診的膈下骨折;肋弓骨折、前肋骨折及沒有錯位的骨折、裂隙骨折優勢明顯,被認為目前診斷肋骨骨折最準確的方法。裂隙骨折CR 片只能提示可疑骨折,而且容易過診。螺旋CT 的薄層掃描及重建可疑解決診斷問題。對於肋軟骨損傷,螺旋CT 通過後重建影象能展示肋軟骨的形態及內部結構改變,可以給出較為準確診斷。對於CR 片未能顯示骨折, 而臨床高度懷疑骨折者,尤其疑為膈下的不完全性骨折,建議行螺旋CT 檢查,可以避免漏診。有糾紛需要明確診斷患者,無論CR 片有無發現骨折,螺旋CT 檢查都是應該要考慮的。


            肋骨骨折可以併發哪些疾病?

  肋骨骨折容易併發以下的疾病:


  1、急性心力衰竭


  肋骨骨折併發急性心力衰竭的病例多為多發性肋骨骨折,此病的病人早期應密切觀察生命體徵及病情變化,防止心肺功能衰竭。一旦出現早期症狀應立即組織搶救,嚴防發生心跳驟停。心跳一旦停止不宜行胸外心臟按壓術,因胸外心臟按壓術能使肋骨骨折斷端加深對心肺的損傷,影響搶救效果危及病人生命。應立即作開胸,胸內心臟按壓術。胸內心臟按壓心排血量高於胸外心臟按壓,效果較好。多發性肋骨骨折病人住院後,應立即用胸肋固定帶或其它方法。固定胸壁,防止產生反常呼吸運動,導致心肺功能損害,產生不良後果,將疾病控制在萌芽狀態。


  2、肺不張


  肺不張的病因中由腫瘤引起者佔59. 5 %居首位,炎症佔32. 7 % ,結核佔4 %居第3 位。而左側多發性肋骨骨折引發右側肺不張顯然是由感染引起的。原因分析如下:


  ①從解剖特點來說,右支氣管較短粗,與主支氣管縱軸所成夾角較小,痰液容易墜入右肺部。


  ②從體位來分析,由於入院後常強調病人需健側臥位,一方面使呼吸道分泌物借重力作用流入右側肺部,另一方面長時間的右側臥位影響限制了右側呼吸肌和胸廓運動,使得肺活量減少、潮氣量降低。


  ③如果患者的遵醫行為較差也會促使病人併發肺不張。由於深呼吸、咳嗽時區域性疼痛加重,如果病人不配合做深呼吸及有效咳嗽,不敢變動體位而使分泌物阻塞呼吸道。


  ④多見於沒有及時行胸壁固定的患者。


  肋骨骨折可以合併胸腔內臟器損傷等。


            
肋骨骨折應該如何預防?

  1、飲食禁忌


  1)忌多吃肉骨頭:若骨折後大量攝入肉骨頭,會促使骨質內無機質成分增高,導致骨質內有機質的比例失調,會對骨折的早期癒合產生阻礙作用。


  2)忌偏食:骨折患者常伴有區域性水腫、充血、出血、肌肉組織損傷等情況,機體本身對這些有抵抗修復能力,而機體修復組織化瘀消腫主要是靠各種營養素。


  3)忌食不易消化的食物:骨折患者因固定石膏或夾板而活動受限制,加上傷處腫痛,精神憂慮,往往食慾不振。所以,食物既要營養豐富,又要容易消化,宜多吃水果、蔬菜。


  4)忌少喝水:臥床的骨折患者行動十分不便,因此喝水少,以減少小便次數,這樣患者活動少,腸蠕動減弱,容易引起大便祕結。所以,臥床骨折患者想喝水就喝。


  5)忌過多食用白糖:大量攝取白糖後,將引起葡萄糖的急劇代謝,鹼性的鈣、鎂、鈉等離子便參加中和作用,以防止血液出現酸性。如此鈣的大量消耗,將不利於骨折患者的康復。


  2、宜多吃蔬菜、蛋白質和富有維生素的飲食,可防止骨質疏鬆的發生和發展。骨折早期飲食宜清淡,以利於祛瘀消腫;後期應偏味重,選擇合適的飲食調補肝腎,有利於骨折的癒合和功能的恢復;


  3、此病常發生於中、老年人,很少見於兒童;


  4、救治時,應該讓病人呈半臥位,休息,口服止痛片。骨折處貼傷溫止痛膏、活血風寒膏等。病情嚴重者,應到醫院治療。如併發氣胸、血胸則採取相應治療措施。


1宜吃消腫止痛的食物; 2宜吃富含鈣磷元素的食物; 3宜吃富含維生素C的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
荔枝 荔枝是具有消腫止痛,止血等功效的食物,對骨折引起的疼痛具有一定的緩解的作用,有利於患者身體的恢復。 每天100-300克為宜。
黃鱔 黃鱔是富含有鈣磷等礦物質元素的食物,以及促進營養物質的吸收,促進骨折的恢復,與利用患者的恢復。 每天100-200克為宜。
炸 油條 橙子富含有大量的維生素C,促進腸道對鈣磷元素的吸收,促進骨折的恢復,有利於患者的恢復。 每天200-300克為宜。

1忌吃燒烤類的食物;如烤雞、烤鴨、烤羊肉串; 2忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、生薑; 3忌吃富含油脂的食物;如肥肉、豬油、牛油。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
烤雞 烤雞是容易導致上火,引起人體免疫力下降,影響對鈣磷等礦物質元素的吸收,影響骨折患者的恢復。 宜吃清淡的食物。
辣椒 辣椒的刺激性是比較大的,容易刺激腸道導致充血,腫脹,影響腸道粘膜對營養物質的吸收,不利於患者的恢復。 宜吃清淡的容易消化的食物。
豬油 豬油富含有大量的油脂,油脂容易滋養細菌,導致炎症感染,加重患者的病情不利於患者的恢復。 宜吃低脂的食物。