本文主題:敗血症專題 -- 敗血症的原因 敗血症的治療方案

敗血症

        是由致病菌侵入血液迴圈並在其中生長繁殖,產生毒素而引起的全身性感染,易在人體抵抗力降低的情況下發生。臨床上主要表現為寒戰、高熱,毒血癥症狀,皮疹、關節痛、肝脾大,感染性休克,遷徙性病灶等,絕大多數呈急性病程,病情重,預後差,如今更進一步認為敗血症是致病菌及其毒素和代謝產物進入血流後啟用並釋放炎症介子而引起的一系列連鎖反應過程。這一過程,在臨床上可導致全身多臟器的功能紊亂和衰竭,即不僅看到了致病菌在機體內的存在狀態,也重視了機體的免疫應答反應及結果。現已知炎症介子有補體成分,花生四烯酸代謝產物、腫瘤因子(TNF),白細胞介素(IL-s),干擾素(IF-a)、血小板活化因子(PAF)、巨噬細胞前炎症細胞因子(MPIC),蛋白酶、凝血惡烷和氧自由基等。

       西醫病因:

  1. 常見致病菌(1)革蘭陽性菌: ①葡萄球菌:包括金黃色葡萄球菌(金葡菌)、表皮葡萄球菌(表葡菌)及腐生葡萄球菌三種,其中金葡菌為敗血症最常見的致病菌,腐生葡萄球菌僅偶爾引起膀胱炎。既往認為血培養出表葡菌多為汙染,近年發現該菌可引起免疫缺陷病人院內感染,並已成為敗血症的常見致病菌之一。 ②鏈球菌:按菌落溶血現象可分為甲型、乙型溶血性鏈球菌和非溶血性鏈球菌三類。臨床上所見的鏈球菌感染大多由乙型引起,按細胞壁中碳水化合物抗原性的不同,可將其分為A~H、K~T18個族,A、B兩族為鏈球菌敗血症的主要致病菌。腸球菌的毒力強,對抗生素敏感性差,近年所致感染有所增加。 ③肺炎球菌:其致病力主要與莢膜中所含的多糖類抗原有關。,肺炎球菌敗血症多見於免疫缺陷者、老年人和嬰幼兒,常繼發於該菌所致的區域性感染,主要為肺炎。 ④其他:炭疽桿菌、單核細胞增多性李司忒菌、梭狀產氣莢膜桿菌等也可引起敗血症。(2)革蘭陰性菌: ①大腸桿菌:為革蘭陰性桿菌敗血症中最常見致病菌。大腸桿菌是人類腸道常居菌之一,一般情況下不致病,但在人體正常屏障受損,抵抗力下降等情況下,可致嚴重感染。 ②綠膿桿菌:為院內感染的革蘭陰性桿菌敗血症常見的致病菌。多發生於全身免疫力下降或區域性損傷病人,如任何原因引起的白細胞減少症,化療的腫瘤病人及大面積燒傷病人。 ③克雷白菌屬:以肺炎桿菌最為重要,常引起呼吸,泌尿系統感染和敗血症。肺炎桿菌敗血症多發生於免疫功能障礙的病人及老年人,入侵途徑主要為膽道和呼吸道。 ④腸桿菌屬:引起全身感染者為產氣桿菌。 ⑤其他:一些常屬於腸道內的通常不致病的革蘭陰性桿菌,如產鹼桿菌、不動桿菌、沙雷桿菌屬等在某些特定情況下,亦可引起敗血症。(3)厭氧菌:佔敗血症病原的5%~10%,包括革蘭陰性脆弱類桿菌、革蘭陽性消化球菌和鏈球菌等。(4)真菌:最常見者為白色念珠菌、毛黴菌及麴菌等。發生真菌敗血症的病人大多數有嚴重的基礎疾病,因長期或大量使用廣譜抗生素、皮質激素或抗代謝藥物等,使正常菌群失調或抵抗力下降所致。 2.致病菌的變遷抗生素間世以前敗血症以肺炎球菌及其他鏈球菌為主,其次是葡萄球菌,革蘭陰性桿菌僅佔少數。抗生素應用後50多年來,特別是隨著新型抗生素的不斷問世和廣泛應用於臨床,致使革蘭陽性球菌有所下降,革蘭陰性菌及耐藥菌株逐年上升。革蘭陽性球菌中,金葡菌已取代肺炎球菌而占主導地位,革蘭陰性菌中肺炎桿菌、假單胞菌屬、陰溝桿菌、不動桿菌、產鹼桿菌等大幅度增加,厭氧菌、真菌及複數菌敗血症的發生率也逐漸增多。近20年來,由於醫學科學的發展、腎上腺皮質激素等免疫抑制劑及抗腫瘤藥物的廣泛應用,使許多慢性病患者延長了生命,但機體防禦機能降低加之各種導管檢查、器官移植、心瓣膜及關節等人工裝置、透析療法和高能量輸液等逐漸增多,致使一些既往認為不致病或致病力弱的條件致病菌引起敗血症亦有所增加。

中醫病因:

主要為正氣內虛和外邪入侵所致。正虛是外邪入侵的重要條件。正虛可由飲食不節、起居失常、素體不足,或因病致虛,或治療失當,峻瀉傷正,或過汗耗氣傷陰,或嚴重燒傷,皮垮肉灼,或瘡毒膿血、氣血津液損傷,或瘡癤擠傷、區域性氣血功能障礙,或摔傷後造成氣血瘀滯、榮氣不行、癰癤失治等,正不勝邪,導致邪毒內陷。

發病機理:

 侵入人體的細菌是否會引起敗血症,與入侵菌的毒力、數量和人體防禦免疫功能有密切聯絡。皮膚、粘膜發生破損和發炎如創傷和傷口感染、大面積燒傷、開放性骨折、癤、癰、感染性腹瀉、化膿性腹膜炎等,細菌易從破損、炎症處進入淋巴或血迴圈而引起敗血症。尿路和膽道出現感染時,如同時有機械性梗阻(結石嵌頓、通道狹窄等),則可因內容物和排洩物積滯、壓力增高、管壁緊張等而使細菌容易進入淋巴徑路和血液迴圈。新生兒易發生敗血症,可發生在出生前、產程中或出生後,這是由於皮膚粘膜屏障功能差、胃酸少、腸道通透性高、單核吞噬細胞作用弱、抗體(IgM、血清型和分泌型 IgA)及補體濃度低等因素所致。各種慢性病如營養不良、血液病(特別伴白細胞缺乏者)、腎病綜合徵、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、先天性免疫球蛋白合成減少、白細胞吞噬作用減弱等,容易誘發細菌感染和敗血症。擠壓皮膚瘡癤,尤其是在血供豐富的面部時,細菌可大量進入血迴圈。大面積燒傷患者的廣大創面為細菌入侵敞開門戶,皮膚壞死、血漿滲出、焦痂形成又為細菌繁殖創造良好環境,故敗血症的發生率較高。各種免疫抑制藥物如腎上腺皮質激素、抗代謝藥、抗腫瘤藥以及放射治療等可削弱細胞或體液免疫,某些更可使白細胞減少或抑制炎症反應而有利於細菌蔓延、擴散。長期應用抗菌藥物易導致耐藥菌株繁殖而增加感染機會。各種檢查或治療措施加內鏡檢查、插管檢查、大隱靜脈插管、留置導尿管、靜脈高營養療法、各種透析術、臟器移植等均可導致細菌進入血迴圈,或發生感染性血栓而形成敗血症。

中醫病機:

  目前認為,本病的發生,外因溫毒侵襲,內因正氣虧虛不能御外,正不勝邪,邪熱囂張,熱毒充斥表裡,客於營血,入竄經絡,入陷臟腑,表裡三焦俱病。初期犯衛,發熱惡寒。熱毒化火,傳變迅速而致裡熱熾盛。邪入營血,則見壯熱、神昏、閉脫、出血等證,熱毒流注則見多發膿腫。此與病菌入血繁殖引起全身嚴重中毒症狀及遷徙病灶一致。本症複雜多變的險證、危證叢生的臨床表現,即中醫學所謂的“毒入心則昏迷,入於肝則痙厥,入於肺則喘嗽,入於腎則目暗手足冷,入於六腑亦皆各變端,七惡疊見。”

病理:

敗血症的病理變化隨致病菌的種類、病程長短、有無原發病灶和遷徒性病灶等而異。細菌毒素播散至全身引起各臟器的細胞變性,心、肝、腎等可呈混濁腫脹、灶性壞死和脂肪變性。毛細血管損傷則皮膚、粘膜、胸膜、心包等處可有出血點。病原菌經血迴圈集中某些組織臟器形成遷徙性病灶,如肺炎、心內膜炎、心包炎、骨髓炎、肝膿腫、腦膜炎、腦膿腫和軟組織膿腫等。單核吞噬細胞系統增生活躍,肝脾常腫大、骸髓高度增生。伴膽道感染或嚴重肝損害可出現黃疸。骨髓粒系統增生活躍。發生於血液病基礎上的敗血症,由於免疫功能受抑,炎性反應減弱,病變以充血。壞死為主,滲出反應及細胞浸潤明顯減少。

        是由致病菌侵入血液迴圈並在其中生長繁殖,產生毒素而引起的全身性感染,易在人體抵抗力降低的情況下發生。臨床上主要表現為寒戰、高熱,毒血癥症狀,皮疹、關節痛、肝脾大,感染性休克,遷徙性病灶等,絕大多數呈急性病程,病情重,預後差,如今更進一步認為敗血症是致病菌及其毒素和代謝產物進入血流後啟用並釋放炎症介子而引起的一系列連鎖反應過程。這一過程,在臨床上可導致全身多臟器的功能紊亂和衰竭,即不僅看到了致病菌在機體內的存在狀態,也重視了機體的免疫應答反應及結果。現已知炎症介子有補體成分,花生四烯酸代謝產物、腫瘤因子(TNF),白細胞介素(IL-s),干擾素(IF-a)、血小板活化因子(PAF)、巨噬細胞前炎症細胞因子(MPIC),蛋白酶、凝血惡烷和氧自由基等。

 中醫診斷:

  (1)熱毒熾盛:證見壯熱煩渴多汗,或神昏抽搐,或斑疹出血,舌紅苔黃,脈洪數。證候分析:邪熱入裡,熱盛傷津,則壯熱煩渴多汗;熱入營血,心神被擾,故神昏抽搐;營熱蒸騰,波及血絡則斑疹出血;舌紅苔黃,脈洪數則為熱邪亢盛之象。

  (2)溼熱蘊結:證見惡寒發熱,頭痛身重,或有黃疸,神疲體倦,噁心嘔吐,胸悶腹脹,腹痛洩瀉,納少口粘,舌紅苔黃膩,脈滑數。證候分析:溼熱蘊蒸肝膽,肝失疏洩,膽汁不循常道則可見寒戰高熱,寒熱往來,胸悶腹脹,腹痛洩瀉,神疲身黃;舌紅苔黃膩,脈滑數則是溼熱內盛,熱重於溼之象。

  (3)陰竭陽脫:證見大汗淋漓,口乾微渴,四肢厥冷,氣短懶言,眩暈少神,脈微欲絕。證候分析:熱的真陰,血脈不充則脈微欲絕;熱病經久耗傷元氣,或由陰傷及陽,或汗多亡陽,而致陰竭陽亡,則四肢厥冷。

  (4)正虛邪戀:證見煩熱盜汗,舌紅脈細數,或形寒肢冷,舌淡脈虛。證候分析:熱邪耗傷氣陰,則煩熱盜汗,舌紅脈細數:氣血虛弱,不能充達四肢,則形寒肢冷,舌淡脈虛。

  (5)熱毒傷陰:證見發熱不退,口乾脣燥,胃納不振,大便燥結,小便短赤,或神志昏糊,渴喜冷飲,舌絳苔光剝或焦乾,脈細數或虛數。

  西醫診斷標準:

    1.顱內出血、窒息

  敗血症有呼吸暫停、震顫、抽搐、前囟凸出、表示有神經系統侵犯時,尤其是初生1周內患兒,應與顱內出血、窒息等鑑別。後者發病早,多在生後1、2天內起病,有產傷史。有神經系統先天畸形併發腦膜炎時,也應與敗血症鑑別。

  2.呼吸道疾病

  敗血症早期症狀可有呼吸困難、急促、發紺等,應與氣胸、肺炎、未成熟兒原發性呼吸窘迫綜合徵、肺膨脹不全等鑑別,必要時可攝胸部X線片以協助診斷。

  3.消化道疾病

  腹脹、嘔吐、大便次數多或減少,是腸道原發病的表現,也可在敗血症時出現,應分析各症狀的發展和因果關係。對腸菌類引起的敗血症應提高警惕。

  4.血液病

  新生兒溶血病、紅細胞酶的缺乏也可表現黃疸、貧血、呼吸急促和呼吸困難等,但嚴重的溶血性貧血並無感染徵,可與敗血症引起的高膽紅素血癥鑑別。新生兒出血症須與敗血症併發出血者鑑別,前者無感染灶,輸血和維生素K治療可獲痊癒。特發性血小板減少性紫癜和先天性白血病應與敗血症鑑別,可由血常規檢查協助診斷。

敗血症診斷標準:
1.病灶感染史。
2.起病急、寒顫高熱、體溫波動大,出汗較多,一般情況進行性衰竭,可有大關節疼痛。中毒症狀嚴重者可有譫妄、昏迷及休克。
3.肝、脾腫大,皮膚粘膜淤點,可有黃疸、貧血。
4.遷徙性病灶(多見於化膿球菌,特別是金葡菌感染)。
5.白細胞總數及中性粒細胞增多,酸性粒細胞減少或消失,嚴重感染或某些革蘭氏陰性菌感染者,白細胞總數可減少。
6.淤點、淤斑塗片找細菌。
7.血或骨髓培養陽性,排除汙染者可確診。

[附]敗血症常見型別
1. 金葡菌敗血症原發病灶多為皮膚及傷口感染。有典型的臨床表現,如起病急,寒戰,高熱,皮疹及大關節腫痛等。白細胞總數及中性粒細胞增多,易發生遷徙性膿腫,以肺部最為常見。
2. 大腸桿菌敗血症:原發病灶常為內臟的炎性病灶,如膽囊炎、腎盂腎炎等。患者病前的一般情況較差,女性、老年及嬰兒患者多見,起病較急、寒戰高熱及大汗,易發生感染性休克及DIC。部分患者起病緩慢,類似傷寒。
3.產鹼桿菌敗血症:患者多有腹瀉史,呈輕型傷寒表現。多見關節症狀,及產鹼桿菌心內膜炎的遷徙病灶而見皮膚淤點、血尿、脾梗塞和腦栓塞等動脈栓塞症狀。
4.厭氧菌敗血症:原發病灶常為女性生殖道及腹腔內感染,其次為褥瘡潰瘍或壞疽。病灶中的分泌物有特殊腐臭味。可有嚴重的溶血性貧血、血栓性靜脈炎以及區域性病灶的氣體形成。
5.燒傷後敗血症:多在燒傷後2~15天之間及焦痂剝離時發生。毒血癥症狀顯著,可出現過高熱、中毒性心肌炎、休克等。若患者發生壞死斑、壞疽性皮疹,應首先考慮有綠膿桿菌敗血症的可能。

       西醫診斷依據:

       敗血症的診斷主要根據病史和實驗室檢查。病史為診斷的重要依據,必須詳細詢問。敗血症多發生於原有嚴重影響機體防禦機能的疾病(如肝硬化、重症肝炎、糖尿病、腎病綜合徵、再生障礙性貧血,白血病、嚴重燒傷等)或應用腎上腺皮質激素、抗腫瘤藥物、放療或進行插管檢查、內窺鏡檢查。全靜脈營養療法、透析術或各種手術者。病前常有皮膚、粘膜、中耳、呼吸道、泌尿道、生殖道、腸道、膽道等感染,或有擠壓癤腫、切開未成熟膿腫、外傷等病史。突然起病,畏寒或寒戰。高熱、白細胞及中性粒細胞明顯增多,而又無明顯原因或侷限於某一系統傾向時,即應考慮敗血症的可能。若皮膚或粘膜有瘀點、瘀斑,或發現遷徙性病灶或膿腫,或併發感染性休克,敗血症的診斷基本可以確定。血和骨髓培養出致病菌則可確診。

     體徵:

  毒血癥可見肝脾腫大,皮疹,呼吸和心率增快等。嚴重者可出現神志改變和感染性休克、中毒性肝炎。心肌炎。少數病例可伴發播散性血管內凝血(DIC)和多臟器功能衰竭(MS0F)。遷徙性病灶 隨病原菌而不同,多見於化膿性球菌及厭氧菌敗血症。常見者有皮下及深部肌肉膿腫、肺炎,滲出性胸膜炎、肺膿腫、膿胸、感染性心內膜炎、化膿性心包炎、腦膿腫、骨髓炎等。

  一、常見的幾種敗血症:

  1.革蘭陽性球菌敗血症和革蘭陰性桿菌敗血症:由於革蘭陽性球菌(主要為金葡菌)和革蘭陰性桿菌(主要為大腸桿菌)敗血症佔敗血症總數的70%以上)兩者應用抗生素種類截然不同,因而,根據臨床表現作出初步診斷極為重要。

  2.厭氧菌敗血症:引起厭氧菌敗血症的致病菌主要為脆弱類桿菌(佔80%~90%),其他有厭氧鏈球菌和產氣莢膜桿菌等,厭氧菌常與需氧菌混雜一起,引起復數菌敗血症。臨床特徵為①黃疸發生率為10%~40%,可能與脆弱類桿菌的內毒素直接作用於肝臟,或與產氣莢膜桿菌α毒素的溶血作用有關;②區域性或遷徙性病灶中有氣體形成,以產氣莢膜桿菌敗血症最為顯著;③區域性病灶中的分泌物有特殊腐臭氣味;④易引起膿毒性血栓性靜脈炎,而有胸腹腔、心、腦、肺。骨、關節等處的遷徙性損害和膿腫,以脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血症多見;⑤可引起較嚴重的溶血性貧血,主要見於產氣莢膜桿菌敗血症,並可伴發腎衰。

  3.真菌敗血症:近年來發病率明顯上升,大多由白色念珠菌引起。臨床表現較細菌性敗血症輕,某些病例可無熱或低熱,無明顯症狀或症狀被原發病所掩蓋,相當一部分病例在屍檢時始確診為本病。

  真菌敗血症一般發生在嚴重基礎疾病的後期,病情進展較緩慢,除血培養可檢出致病真菌外,口咽拭子。痰、大便、尿等培養可獲得相同真菌。體內各組織臟器均可累及,出現多發性小膿腫,並可導致心內膜炎、腦膜炎等危及生命的併發症。

  二、特殊型別的敗血症:

  1、複數菌敗血症:是指從同一患者血液或骨髓液標本中培養分離到2種或2種以上細菌或其他微生物的敗血症。發生率為14%~17%,常在其他慢性疾病或其它原因致病人機體抵抗力非常低下的基礎上發生。致病菌種類繁多,主要有金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、脆弱類桿菌、四聯球菌及部分真菌等。臨床表現與單一菌敗血症相似但較嚴重,如出現寒戰、高熱或體溫不升,病情加重惡化,有關體徵較原來明顯,以及血象等實驗室檢查改變時,則應考慮本病的可能性,應及時行血培養,最好同時抽動靜脈血做需氧菌與厭氧菌及真菌培養。

  2、兒童敗血症:兒童敗血症因其解剖、生理、免疫等特點與成人敗血症有所不同。即使同為兒童時期的敗血症,也因年齡不同而有差異。發病率以新生兒為最高,約為1%~5%;常見致病菌為金葡菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、假單胞菌、沙雷菌屬、表葡菌及B族乙型溶血性鏈球菌等。臨床表現為起病急,變化快,可在幾小時內突發衰竭及休克。①較大兒童除寒戰、高熱、譫妄、面色青灰、迴圈不良外,神經系統和呼吸系統症狀出現早而重,消化系統症狀如嘔吐、腹瀉(肝脾腫大較突出。一旦呼吸衰竭,迴圈衰竭亦相繼出現。②新生兒敗血症無明顯特徵性,如出現拒奶、反應差、哭聲弱、體重不增、黃疸加深、發熱或體溫不升即提示該病;若面色青灰。四肢冰冷或突然出現的全身衰竭已示休克。由於新生兒血腦屏障功能尚不健全,25%~30%的患兒可擴散到中樞神經系統。血培養陽性加以下一項即可確診,一項指兩個以上臟器感染;或全身感染中毒症狀(如高熱或體溫不升、黃疸、出血、腹脹、外周迴圈不良、頻發呼吸暫停、酸中毒等)二項或兩項以上加一個臟器感染。如血培養陰性,除上述一項外,短期抗生素治療無效,亦應考慮敗血症。

  3.老年敗血症:常發生於肺心病、膽石症、前列腺肥大、糖尿病、血液病、腫瘤及心肝腎等慢性病的基礎上。起病急,進展快,常缺乏典型症狀,可發生休克和MSOF,預後差,病死率高。致病菌以革蘭陰性桿菌和金葡菌多見,常繼發於肺部和褥瘡感染。

  4.醫院感染敗血症:耐藥性綠膿桿菌及金葡菌是其頑固的病原,常易發生複數菌感染。臨床症狀較一般敗血症為重,可出現高熱、休克。中毒性心肌炎、中毒性肝炎等表現,病死率極高。

  5.燒傷敗血症:常於燒傷後36小時組織液由外滲開始回吸收時細菌隨之入血所致。耐藥晶綠膿桿菌及金葡菌是其頑固的病原,常易發生複數菌感染。臨床症狀較一般敗血症為重,可出現高熱、休克。中毒性心肌炎、中毒性肝炎等表現,病死率極高。

  6.細菌L型敗血症:細菌L型是缺失了細胞壁的革蘭陽性和陰性細菌,生長困難但可在加有血清和維持高滲透壓的培養基上生長。細菌L型廣泛分佈於自然界,也可在幾乎所有型別的臨床標本中分離到。既往認為無致病性,但近年臨床分離到的L型多數有致病作用,引起亞急性心內膜炎、腦膜炎、骨髓炎、膽囊炎、腎盂腎炎、敗血症和關節炎等。臨床特點為慢性。反覆發作的不規則發熱,在使用抗生素後體溫一度下降而再上升,白細胞不高或輕度增加,中性粒細胞胞漿出現中毒顆粒或空泡。

  三、少見的幾種敗血症:

  1.表葡菌敗血症:表葡菌是廣泛存在於皮膚表面的非致病菌,可引起免疫損傷病人院內感染,包括傷口感染、插管感染和敗血症。診斷表葡菌敗血症的依據為①必須血培養2次以上陽性;②分離到的表葡菌生物型與抗生素型相似;③臨床感染體徵包括不能解釋的發熱,病情惡化(如低血壓、神志改變或敗血症表現)和適當抗生素治療後病情改善等,否則多為汙染。病死率為22%~36.9%,死因除基礎疾病外,未能及時認識該病和進行有效治療也是原因之一。

  2.四聯球菌敗血症:多見於兒童及免疫機能受損者。臨床特點為發熱、皮疹、黃疸等全身感染中毒症狀重,菌血症持續時間長,易出現肺、腦、心等多臟器嚴重併發症和遷徒病灶。

  3.胎兒彎曲菌敗血症:臨床可呈三種類型①隱匿性敗血症:其臨床症狀輕微,血中可分離到彎曲菌,可呈自限性或對抗生素反應良好,②繼發於區域性感染:如化膿性關節炎、腦膜炎、肺炎和栓塞性靜脈炎,50%以上病人屬於此型。③慢性或複發性敗血症:病程可持續數月以上。典型臨床表現為迴歸熱型,體溫可達 38~40℃,伴寒戰,盜汗、不適和體重減輕。意識障礙和嗜睡多見,中毒症狀明顯,白細胞升高。若治療不當,病死率可達50%。

  4.不動桿菌敗血症:多見於老人和嬰兒,特別是有嚴重基礎疾病者。感染可發生於多部位,其中敗血症最為嚴重,病死率達30%以上。

實驗室診斷:

細菌培養:1.血和骨髓培養:血培養有致病菌生長是確診敗血症的重要依據,但一次血培養不一定能獲陽性結果,故需在身體不同部位連續採血3次(每次相隔10~15分鐘)以上。儘量爭取在應用抗生素之前及寒戰高熱時採血,已用抗生素者宜在培養基中加入硫酸鎂、β內醯胺酶、青黴素酶、對氨苯甲酸等以破壞抗生素,或避開血中抗生素的高峰濃度時間抽血或採用血塊培養法。若靜脈血反覆多次培養陰性時,可抽動脈血培養;有條件的實驗室應做細菌L型、厭氧菌及真菌培養。骨髓培養陽性率略高於血培養。如為條件致病菌應兩次血培養獲同一細菌,或血培養與胸水、腹水、腦脊液、尿、膿液等培養結果一致才有診斷價值。採用集菌法細菌培養可提高細菌濃度,有助於細菌生長。自動血培養法有助於早期檢出細菌,可用於細菌的快速診斷。2.膿液或分泌物培養:原發感染灶的膿液或分泌物培養有助於判斷敗血症的病原菌。遷徙性病灶的膿液或分泌物細菌培養則有助於確定敗血症及其病原菌。

西醫鑑別診斷:

1.傷寒與副傷寒 起病較緩,發熱多呈梯形上升,1周後持續高熱,可有玫瑰疹,聽力減退,白細胞降低,嗜酸細胞消失。肥達氏反應陽性,血培養有傷寒或副傷寒桿菌生長。血清傷寒抗原及傷寒桿菌DNA檢測可資早期診斷。
2.粟粒性結核 起病緩慢,持續高熱,血培養陰性。起病2周後胸部X線攝片可見粟粒性肺結核影像。痰結核桿菌PCR檢測有助診斷。
3.變應性亞敗血症 其臨床表現與敗血症相似,發熱可持續數月之久,但全身中毒症狀相對較輕,且可有緩解期;皮疹可反覆短暫出現,反覆多次血培養陰性,抗生素治療無效,腎上腺皮質激素治療有效。
4.腎綜合徵出血熱 有地區性、季節性,先出現發熱,熱退後症狀反而加重,並相繼出現低血壓休克、少尿。早期呈酒醉貌,皮膚粘膜出血點,結膜水腫、蛋白尿、血小板降低。血清特異性IgM抗體檢查可作早期診斷。
5.惡性組織細胞增多症 持續發熱,熱型不規則,常出現貧血、消瘦、白細胞減少。多次血培養陰性,抗生素治療無效。血液和骨髓塗片、淋巴結活檢可見惡性組織細胞。


      西醫治療:

       毒血癥可見肝脾腫大,皮疹,呼吸和心率增快等。嚴重者可出現神志改變和感染性休克、中毒性肝炎。心肌炎。少數病例可伴發播散性血管內凝血(DIC)和多臟器功能衰竭(MS0F)。遷徙性病灶 隨病原菌而不同,多見於化膿性球菌及厭氧菌敗血症。常見者有皮下及深部肌肉膿腫、肺炎,滲出性胸膜炎、肺膿腫、膿胸、感染性心內膜炎、化膿性心包炎、腦膿腫、骨髓炎等。

  一、常見的幾種敗血症:

  1.革蘭陽性球菌敗血症和革蘭陰性桿菌敗血症:由於革蘭陽性球菌(主要為金葡菌)和革蘭陰性桿菌(主要為大腸桿菌)敗血症佔敗血症總數的70%以上)兩者應用抗生素種類截然不同,因而,根據臨床表現作出初步診斷極為重要。

  2.厭氧菌敗血症:引起厭氧菌敗血症的致病菌主要為脆弱類桿菌(佔80%~90%),其他有厭氧鏈球菌和產氣莢膜桿菌等,厭氧菌常與需氧菌混雜一起,引起復數菌敗血症。臨床特徵為①黃疸發生率為10%~40%,可能與脆弱類桿菌的內毒素直接作用於肝臟,或與產氣莢膜桿菌α毒素的溶血作用有關;②區域性或遷徙性病灶中有氣體形成,以產氣莢膜桿菌敗血症最為顯著;③區域性病灶中的分泌物有特殊腐臭氣味;④易引起膿毒性血栓性靜脈炎,而有胸腹腔、心、腦、肺。骨、關節等處的遷徙性損害和膿腫,以脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血症多見;⑤可引起較嚴重的溶血性貧血,主要見於產氣莢膜桿菌敗血症,並可伴發腎衰。

  3.真菌敗血症:近年來發病率明顯上升,大多由白色念珠菌引起。臨床表現較細菌性敗血症輕,某些病例可無熱或低熱,無明顯症狀或症狀被原發病所掩蓋,相當一部分病例在屍檢時始確診為本病。

  真菌敗血症一般發生在嚴重基礎疾病的後期,病情進展較緩慢,除血培養可檢出致病真菌外,口咽拭子。痰、大便、尿等培養可獲得相同真菌。體內各組織臟器均可累及,出現多發性小膿腫,並可導致心內膜炎、腦膜炎等危及生命的併發症。

  二、特殊型別的敗血症:

  1、複數菌敗血症:是指從同一患者血液或骨髓液標本中培養分離到2種或2種以上細菌或其他微生物的敗血症。發生率為14%~17%,常在其他慢性疾病或其它原因致病人機體抵抗力非常低下的基礎上發生。致病菌種類繁多,主要有金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、脆弱類桿菌、四聯球菌及部分真菌等。臨床表現與單一菌敗血症相似但較嚴重,如出現寒戰、高熱或體溫不升,病情加重惡化,有關體徵較原來明顯,以及血象等實驗室檢查改變時,則應考慮本病的可能性,應及時行血培養,最好同時抽動靜脈血做需氧菌與厭氧菌及真菌培養。

  2、兒童敗血症:兒童敗血症因其解剖、生理、免疫等特點與成人敗血症有所不同。即使同為兒童時期的敗血症,也因年齡不同而有差異。發病率以新生兒為最高,約為1%~5%;常見致病菌為金葡菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、假單胞菌、沙雷菌屬、表葡菌及B族乙型溶血性鏈球菌等。臨床表現為起病急,變化快,可在幾小時內突發衰竭及休克。①較大兒童除寒戰、高熱、譫妄、面色青灰、迴圈不良外,神經系統和呼吸系統症狀出現早而重,消化系統症狀如嘔吐、腹瀉(肝脾腫大較突出。一旦呼吸衰竭,迴圈衰竭亦相繼出現。②新生兒敗血症無明顯特徵性,如出現拒奶、反應差、哭聲弱、體重不增、黃疸加深、發熱或體溫不升即提示該病;若面色青灰。四肢冰冷或突然出現的全身衰竭已示休克。由於新生兒血腦屏障功能尚不健全,25%~30%的患兒可擴散到中樞神經系統。血培養陽性加以下一項即可確診,一項指兩個以上臟器感染;或全身感染中毒症狀(如高熱或體溫不升、黃疸、出血、腹脹、外周迴圈不良、頻發呼吸暫停、酸中毒等)二項或兩項以上加一個臟器感染。如血培養陰性,除上述一項外,短期抗生素治療無效,亦應考慮敗血症。

  3.老年敗血症:常發生於肺心病、膽石症、前列腺肥大、糖尿病、血液病、腫瘤及心肝腎等慢性病的基礎上。起病急,進展快,常缺乏典型症狀,可發生休克和MSOF,預後差,病死率高。致病菌以革蘭陰性桿菌和金葡菌多見,常繼發於肺部和褥瘡感染。

  4.醫院感染敗血症:耐藥性綠膿桿菌及金葡菌是其頑固的病原,常易發生複數菌感染。臨床症狀較一般敗血症為重,可出現高熱、休克。中毒性心肌炎、中毒性肝炎等表現,病死率極高。

  5.燒傷敗血症:常於燒傷後36小時組織液由外滲開始回吸收時細菌隨之入血所致。耐藥晶綠膿桿菌及金葡菌是其頑固的病原,常易發生複數菌感染。臨床症狀較一般敗血症為重,可出現高熱、休克。中毒性心肌炎、中毒性肝炎等表現,病死率極高。

  6.細菌L型敗血症:細菌L型是缺失了細胞壁的革蘭陽性和陰性細菌,生長困難但可在加有血清和維持高滲透壓的培養基上生長。細菌L型廣泛分佈於自然界,也可在幾乎所有型別的臨床標本中分離到。既往認為無致病性,但近年臨床分離到的L型多數有致病作用,引起亞急性心內膜炎、腦膜炎、骨髓炎、膽囊炎、腎盂腎炎、敗血症和關節炎等。臨床特點為慢性。反覆發作的不規則發熱,在使用抗生素後體溫一度下降而再上升,白細胞不高或輕度增加,中性粒細胞胞漿出現中毒顆粒或空泡。

  三、少見的幾種敗血症:

  1.表葡菌敗血症:表葡菌是廣泛存在於皮膚表面的非致病菌,可引起免疫損傷病人院內感染,包括傷口感染、插管感染和敗血症。診斷表葡菌敗血症的依據為①必須血培養2次以上陽性;②分離到的表葡菌生物型與抗生素型相似;③臨床感染體徵包括不能解釋的發熱,病情惡化(如低血壓、神志改變或敗血症表現)和適當抗生素治療後病情改善等,否則多為汙染。病死率為22%~36.9%,死因除基礎疾病外,未能及時認識該病和進行有效治療也是原因之一。

  2.四聯球菌敗血症:多見於兒童及免疫機能受損者。臨床特點為發熱、皮疹、黃疸等全身感染中毒症狀重,菌血症持續時間長,易出現肺、腦、心等多臟器嚴重併發症和遷徒病灶。

  3.胎兒彎曲菌敗血症:臨床可呈三種類型①隱匿性敗血症:其臨床症狀輕微,血中可分離到彎曲菌,可呈自限性或對抗生素反應良好,②繼發於區域性感染:如化膿性關節炎、腦膜炎、肺炎和栓塞性靜脈炎,50%以上病人屬於此型。③慢性或複發性敗血症:病程可持續數月以上。典型臨床表現為迴歸熱型,體溫可達 38~40℃,伴寒戰,盜汗、不適和體重減輕。意識障礙和嗜睡多見,中毒症狀明顯,白細胞升高。若治療不當,病死率可達50%。

  4.不動桿菌敗血症:多見於老人和嬰兒,特別是有嚴重基礎疾病者。感染可發生於多部位,其中敗血症最為嚴重,病死率達30%以上。

    中醫治療:

       1.一般實證治宜清熱敗毒為主,虛證則扶正祛邪。
(1) 熱毒熾盛:治宜清熱敗毒、清營涼血。常用清瘟敗毒飲加減。方中水牛角、梔子清熱涼血;丹皮、赤芍涼血活血;玄蔘、生地以護營陰;黃連、黃芩、連翹苦寒直折,清熱解毒;石膏、知母、甘草清氣分實熱。神昏加安宮牛黃丸或紫雪丹。大便祕結,陽明腑實者用瀉熱湯或增液承氣湯加減。
(2) 溼熱蘊結:治宜清熱利溼解毒。常用茵陳蒿湯合黃芩滑石湯加減。方中茵陳清利溼熱退黃;黃芩、梔子清利溼熱瀉火;車前草、澤瀉清利溼熱。
(3)陰竭陽脫:治宜益氣養陰、固陽固脫。常用參附龍牡湯合生脈散。方中人蔘大補元氣,補脾益肺,生津止渴;麥冬、五味子益氣養陰;附子、龍骨、牡蠣固陽固脫。
(4)正虛邪戀:前者治宜扶正祛邪、滋陰解毒。常用復脈湯合青蒿鱉甲湯加味。後者治宜益氣扶正解毒。常用托裡消毒飲。
(5)熱毒傷陰:治宜養陰生津、清熱解毒。常用增液湯或竹葉黃芪湯合黃連解毒湯加減。方中生地、沙蔘、麥冬滋陰增液,潤腸通便;黃連、連翹、梔子清熱解毒。

    2.中藥治療:

 (1)銀花30g、野菊花15g、生甘草6g,水煎代茶飲。
(2)公英、地丁、半邊蓮各30g,水煎服。、
(3)牛黃醒消丸 功能清熱解毒,消腫止痛,適用於熱入營血,各種膿腫。每日1~2次,每次3g,溫黃酒送服。
(4)連翹敗毒丸 功能清熱解毒消炎。適用於邪毒熾盛者。1日2次,每次6g,口服。
(5)止痙散 全蠍、蜈蚣、殭蠶各等份,共研細未,每服1g,羚羊角或水牛角粉煎水沖服,適用於各種原因導致的四肢抽搐。角弓反張。
(6)銀黃片 功能清熱解毒,抗菌消炎。適用於發熱、頭痛和膿腫。每次2片,1日3~4次。

       中西醫結合治療:

  敗血症發病急驟,病情嚴重,證候多端,變化迅速,必須嚴密觀察,採用中西醫結合的綜合治療。早期靜脈給以聯合、足量、長程抗菌治療為主的綜合治療,絕大多數均可治癒。若治療效果不理想時,可依據所犯病位及虛實的不同施以清熱解毒,涼血透營的湯藥治療,以加速疾病恢復。若高熱不退、抽搐不止,藥物療效不佳時,可採用非藥物治療。


  1.血象

  白細胞總數大多顯著增高,達10~30×109/L,中性粒細胞百分比增高,多在80%以上,可出現明顯的核左移及細胞內中毒顆粒。少數革蘭陰性敗血症及機體免疫功能減退者白細胞總數可正常或稍減低。

  2.中性粒細胞四唑氮藍(NBT)試驗

  此試驗僅在細菌感染時呈陽性,可高達20%以上(正常在8%以下),有助於病毒性感染和非感染性疾病與細菌感染的鑑別。

  3.實驗室檢查

  (1)血白細胞及中性粒細胞明顯增加,常有明顯核分葉左移及白細胞內中毒顆粒,酸性粒細胞減少或消失。年老體弱或機體反應低下以及部分革蘭陰性細菌感染者白細胞總數可正常或減少。

  (2)血及骨髓培養陽性。如與區域性病灶分泌物(膿液、尿液、胸水、腦脊液等)培養所得細菌一致。則更可確診。


        一、敗血症的併發症

  感染性休克、肝膿腫、黃疸

  二、敗血症的併發症

  金葡菌可併發感染性休克,腎,肝膿腫,革蘭陰性桿菌敗血症可併發心力衰竭;黃疸,肝功能衰竭;急性腎衰竭,呼吸窘迫症與DIC等,產氣莢膜桿菌敗血症可出現較嚴重的溶血性貧血及腎衰竭,也可併發心內膜炎,腦膜炎等。

  1、感染性休克:為敗血症最常見的併發症。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血迴圈,啟用宿主的各種細胞和體液系統,產生細胞因子和內源性介質,作用於機體各種器官、系統,影響其灌注,導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙,甚至多器官功能衰竭。

  2、肝膿腫:肝膿腫是細菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變,若不積極治療,死亡率可高達10%~30%。肝臟內管道系統豐富,包括膽道系統、門脈系統、肝動靜脈系統及淋巴系統,大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝膿腫分為三種類型,其中細菌性肝膿腫常為多種細菌所致的混合感染,約為80%,阿米巴性肝膿腫約為10%,而真菌性肝膿腫低於10%。

  3、黃疸:這是最嚴重的併發症。其發生是由於膽紅素代謝障礙而引起血清內膽紅素濃度升高所致。臨床上表現為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織被染成黃色。因鞏膜含有較多的彈性硬蛋白,與膽紅素有較強的親和力,故黃疸患者鞏膜黃染常先於黏膜、皮膚而首先被察覺。


  1.加強防護

  加強勞動保護,避免外傷及傷口感染,保護皮膚及粘膜的完整與清潔。

  2.控制傳染源

  對已發生的癤腫,不要擠壓,也不要過早地切開,以免細菌擴散而形成敗血症。儘量避免皮膚粘膜受損;及時發現和處理感染病灶;各種診療操作應嚴格執行無菌要求。做好醫院各病房的消毒隔防工作,防止致病菌及條件致病菌在醫院內的交叉感染。慢性帶菌的醫護人員應暫調離病房並給予治療。

  3.合理使用抗菌藥

  合理應用腎上腺皮質激素和廣譜抗生素,注意防止菌群失調。在應用過程中應嚴加觀察,特別注意有無消化道、泌尿道和呼吸道的真菌感染。

  4.保護易感人群

  對易患敗血症的高危患者應密切觀察病情變化,一旦出現敗血症徵象或疑似病情時要積極檢查果斷處理。做好嬰兒室、手術室、外科病房以及免疫缺陷病人的消毒隔離,以防致病菌引起交叉感染。燒傷病房及血液病患者接受化療或骨髓移植時應採取嚴密隔離;傳染病房住有或曾住過敗血症患者的病房應加強消毒隔離措施,以防耐藥的金葡菌、綠膿桿菌及真菌等蔓延。工作人員中有慢性金葡菌攜帶者應暫時調離病房並予治療,以保護抵抗力低下的患者免受感染。對部分患者可考慮應用免疫增強劑。

  5. 及早發現原發病灶

  及早發現原發或遷徙病灶,必要時進行外科治療。積極控制、治療白血病、糖尿病、慢性肝病等各種易導致感染的慢性病。


1.宜吃高蛋白有營養的食物 2.宜吃維生素和礦物質含量豐富食物 3.宜吃高熱量易消化食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
牛奶 可以提供人體必需的營養。 每天喝一袋純牛奶。熱飲為佳
蛋 類 在飲食上要保證各種營養成分的供給,宜多食富含優質蛋白質食物。 可以喝豆漿。
蘋果 豐富的維生素含量使其深受大家青睞,富含鋅元素和硒元素,堪稱最大眾化的水果 每日食用,最好在兩餐之間,最好不要削皮,洗淨即可

1.忌吃油膩難消化食物 2.忌吃油炸、熏製、燒烤、生冷、刺激食物 3.忌吃高鹽高脂肪食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
肥肉。 吃辛辣的東西上火是一個體質問題,如果素體陰虛火旺或有溼熱的人食入辛辣食品就易上火。 多吃紅棗、獼猴桃、山楂、柑橘等水果中含有豐富的維C,不僅具有正常的營養功能,防止敗血症,而且是天然抗氧化劑。
麻椒 具有辛辣刺激性,可造成血管黏膜的通透性增加,從而增加本病感染細菌的風險。 宜吃無辛辣刺激性的調味品
醬菜 鹽分的含量比較大,可造成水鹽瀦留從而增加體溼,可造成炎症反應的加重,區域性的滲出增加 宜吃新鮮的蔬菜