本文主題:胸腹主動脈動脈瘤專題 -- 胸腹主動脈動脈瘤的原因 胸腹主動脈動脈瘤的治療方案

胸腹主動脈動脈瘤

  胸腹主動脈動脈瘤(thoracoabdominal aortic aneurysm,TAA)是指同時累及胸腔段和腹腔段的主動脈,以及侵犯到腎動脈以上的腹主動脈瘤,均稱胸腹主動脈瘤。儘管有多種術式和輔助方式來降低手術併發症,但仍有5%~10%的圍術期死亡率和腎、肺和脊髓缺血併發症的發生。

  (一)發病原因

  Coselli統計1914例胸腹動脈瘤修復術患者的病因,包括中膜E變性(73.4%)、主動脈夾層(26.6%)、馬方綜合徵(6.8%),感染(0.6%)、大動脈炎(0.4%)、Ehlers-Danlos綜合徵(0.1%)。

  (二)發病機制

  1.病理 TAA的大體標本和顯微鏡下病理與典型的AAA不能鑑別。繼發於慢性夾層分離的動脈瘤病人年齡明顯小於退行性變引起者,且累及範圍更廣。馬方綜合徵病理特點是真正的囊性中層壞死,是一種少見的病理改變,可引發動脈瘤形成和主動脈夾層分離。動脈瘤可由大動脈炎(Takayasu病),也可由非特異性鉅細胞動脈炎引起,此類動脈瘤既可在區域性也可沿胸、腹部主動脈廣泛分佈,且常常與內臟動脈瘤(感染性動脈炎引起)和腎動脈阻塞性疾病有關。感染性動脈瘤與感染性心內膜炎贅生物的關係更為密切。感染性TAA的發病機制通常是細菌種植於動脈粥樣硬化斑塊,區域性動脈炎發展過程中伴有動脈壁的分解,隨後形成假性動脈瘤。

  2.病理型別 根據動脈瘤累及的範圍Crawford將TAA分為4型(圖1)。

  Ⅰ型:動脈瘤起始於左鎖骨下動脈開口遠端主動脈,向下延伸至腎動脈以上,累及肋間動脈、腹腔動脈及腸繫膜上動脈。

  Ⅱ型:胸腹主動脈均已累及,始於左鎖骨下動脈開口遠端主動脈,向下侵犯至腹主動脈分叉以上,範圍最廣,累及肋間動脈、腹腔動脈、腸繫膜上動脈及雙腎動脈。

  Ⅲ型:累及降主動脈遠端以及全部腹主動脈,累及肋間動脈、腹腔動脈、腸繫膜上動脈及雙腎動脈。

  Ⅳ型:動脈瘤僅位於腹腔內主動脈,累及腹腔動脈、腸繫膜上動脈及雙腎動脈。

  該分型與動脈瘤的手術處理和手術併發症的發生有關,尤其與脊髓缺血性損傷有直接關係。

  胸腹主動脈動脈瘤(thoracoabdominal aortic aneurysm,TAA)是指同時累及胸腔段和腹腔段的主動脈,以及侵犯到腎動脈以上的腹主動脈瘤,均稱胸腹主動脈瘤。儘管有多種術式和輔助方式來降低手術併發症,但仍有5%~10%的圍術期死亡率和腎、肺和脊髓缺血併發症的發生。

   (一)動脈導管未閉、主肺動脈間隔缺損這類主動脈內左向右分流的心臟畸形沒有突發病史,機器樣連續性雜音位置在左第二肋間,雜音常向兩肺及同側鎖骨下區傳導,超聲心動圖檢查在降主動脈與左肺動脈區存在左向右分流,必要時作右心導管檢查或逆行主動脈造影術即可明確診斷。

   (二)室間隔缺損並存主動脈瓣關閉不全本病無突發病史,收縮期和舒張期來回性雜音部位在左側第2、3肋間,超聲心動圖檢查顯示心室間隔回聲段缺失和心室腔記憶體在左向右分流,主動脈瓣可顯示瓣膜關閉不全徵象。

(  三)冠狀動脈瘻 指左、右冠狀動脈與心腔或冠狀靜脈存在異常交通,在心前區下方可聽到連續性雜音,以舒張期為主。超聲心動圖檢查或逆行主動脈造影見到冠狀動脈呈擴大麴張,並可見到造影劑由冠狀動脈流向心腔內。

  (一)治療

  1.非手術治療 適用於:①高齡;②直徑<5cm無症狀性胸腹主動脈瘤;③有伴隨疾病,限制短期內手術的病例;④患其他疾病而致生存期較短者。選擇非手術治療的病人,應積極使用β受體阻滯劑,控制血壓並戒菸治療。

  2.手術治療

  (1)手術適應證:

  ①症狀:有症狀的動脈瘤不考慮動脈瘤大小均應手術治療。

  ②動脈瘤直徑:考慮到年齡和其他伴隨因素,入選標準應為: A.退行性Ⅰ~Ⅲ型TAA,適合手術的入選標準應為6cm;B.Ⅳ型TAA完全位於腹腔內,手術的入選標準為5cm;C.繼發於慢性夾層分離的TAA,特別是馬方綜合徵者,手術入選標準為5cm,因為繼發於夾層分離TAA的破裂往往在動脈瘤直徑較小時即可發生。

  ③除動脈瘤直徑外,明顯的COPD、動脈瘤膨脹速度、女性病人和腎功能不全等都是與動脈瘤破裂有關的危險因素,應綜合考慮手術危險及破裂可能後再作決定。

  (2)術前檢查及準備:

  ①全面瞭解病人的心、肺、肝、腎等重要臟器功能情況:A.所有病例均需接受核素掃描或相應檢查,以評價是否有圍術期心肌缺血可能,有心衰表現者應行左心功能測定。B.肺功能檢查為術前常規檢查。C.腎功能指標是準確判斷手術危險和維持腎功能的重要指標。手術前氮質血癥(血肌酐>160μmol/L)是擇期手術的相對禁忌證,如存在有腎功能不全,術前可靜脈滴注腎劑量多巴胺溶液。D.因高齡病人往往伴有機體功能的全面退化,所以高齡也被視為決定手術與否的重要組成部分。

  ②全面的影像學評估對精確的手術設計來說是必需的。術前檢查後,醫師應對動脈近、遠端切除範圍有明確的認識。增強、薄層掃描的CT影像能提供如下資訊:A.動脈近端的阻斷及吻合部位;B.評估阻斷主動脈近端部位的質量;C.至少可判斷內臟動脈通暢度及其開口狹窄情況;D.腎動脈起源與動脈瘤輪廓的位置關係,另外可顯示腎臟大小和血流灌注情況;E.遠端動脈切除範圍,包括瞭解髂動脈是否有動脈瘤樣病變。

  上海中山醫院有2例動脈造影提示胸腹主動脈真性動脈瘤,腹腔、腸繫膜上動脈未顯影,僅見腸繫膜下動脈和雷拉弓(Riolan弓)顯影,故術中只將腸繫膜下動脈吻合至人工血管上而無需再重建腹腔及腸繫膜上動脈,既簡化了手術步驟,又縮短了手術時間,使手術安全性得以提高。另1例術前動脈造影同時發現左腎動脈起始部狹窄,術中在重建左腎動脈時,先切除狹窄段動脈後再進行吻合,既切除了動脈瘤,又治癒了腎血管性高血壓。

  ③術中阻斷降主動脈期間,可引起腸道細菌易位,導致凝血功能紊亂,故術前需作腸道準備並靜脈應用抗生素。

  ④術前備好血漿、血小板、凍幹人纖維蛋白原及凝血酶原複合物。

  (3)手術方式的選擇:

  ①Etheredge法:首先在動脈瘤近遠端建立臨時主動脈轉流,阻斷動脈瘤近端,將人工血管與主動脈近端作端端吻合,再將阻斷鉗順次向人工血管遠端移動,將腹部主要分支動脈與人工血管的側孔直接或應用人工血管作端側吻合,最後將阻斷鉗置於主動脈分叉部上方,完成人工血管與主動脈的端端吻合,並切除動脈瘤。該方法為胸腹主動脈瘤手術的最初方式,因有手術時間過長、阻斷期間臟器灌注不足等缺點,現已很少運用。

  ②DeBakey法:先將人工血管吻合於近遠端的主動脈上,然後阻斷動脈瘤近端主動脈,再逐一將腹腔幹動脈、腸繫膜上動脈和左右腎動脈解剖顯露並分別移植於人工血管主幹或分支上,最後切斷動脈瘤近遠端的主動脈,縫閉殘端。該法在Crawford法問世前一直作為TAA的標準術式。缺點是:A.需逐一解剖內臟動脈,吻合口多,手術時間長;B.人工血管側臂易扭曲而閉塞;C.近端吻合口是端側吻合,術後假性動脈瘤及破裂的概率較高。

  ③Crawford法:阻斷胸主動脈及遠側腹主動脈或兩側髂總動脈後,於左腎動脈後側的瘤體上做縱形切開,行人工血管與近端降主動脈端端吻合,將帶有腹腔幹動脈、腸繫膜上動脈和右腎動脈的主動脈剪成一卵圓型補片,人工血管在相對應部位作卵圓形開窗後與上述補片吻合,而左腎動脈則另做一補片與人工血管縫合或直接與人工血管側臂吻合,最後將人工血管的遠端與腹主動脈遠端吻合並用瘤壁覆蓋人工血管。其特點是既徹底切除了動脈瘤,又重建了主動脈和內臟血流。缺點是腹部臟器及脊髓的缺血時間較長。

  本法是目前公認的治療TAA的首選手術方式,其主要原則強調儘量縮短手術時間和簡化手術,不提倡使用外部轉流管或者旁路術,以減少動脈瘤前壁夾層形成,避免使用全身抗凝。現在繼續沿用這些總的手術原則,僅稍做改動,包括阻斷和縫合技術的改進,使用輔助措施,以減少主要併發症的發生,另可聯合使用主動脈遠端灌注和序貫阻斷技術。動脈遠端灌注可使肋間、內臟、腎血管床在縫合近端吻合口時得到灌注,從而減少缺血時間,尤其適用於降主動脈瘤。

  (4)手術併發症:胸腹主動脈瘤或降主動脈瘤患者入院時常已伴有其他臟器病變,因而更易發生不同程度的併發症。1991~1996年Safi的343例TAA的早期死亡率為19%,後期死亡率為8%,術後併發症包括呼吸道併發症45%、腎功能障礙22%、心功不全22%、神經併發症9%、腦病6%,在後期併發症中,呼吸道佔2%,腎功能障礙2%,心功不全1%,其他低於2%的併發症包括:聲帶麻痺、術後出血、敗血症或感染和抽搐。Coselli統計1914例術後併發症包括:肺(32.1%)、心(8.1%)、腎(6.1 %)、截癱(4.4%)、出血(2.3%)和卒中(1.6%)等。

  ①呼吸衰竭併發症:TAA手術後呼吸道併發症是其最常見的併發症,其中多數是可逆的,有時則可發展為呼吸衰竭。當術後5天患者仍需呼吸支援時就稱之為呼吸衰竭。新近評估了241例TAA病人術前、術中、術後各種導致急性呼吸衰竭的因素,65例(27%)出現呼吸衰竭,其中23例(35%)死亡。報道未發現呼吸衰竭與下列因素有關:呼吸機使用的時間、年齡、吸菸史、慢性阻塞性肺病、種族、FEV1、FEV1%預測值、FEV1/FVC比值、PaO2、輸入液體種類及動脈夾層等。單個預測因素包括近期仍在吸菸(OR=1.8l,P<0.04)、Ⅱ型TAA、動脈阻斷時間、輸血量、輸幹凍血漿量、輸血小板量,應用多因素分析方法表明,全主動脈阻斷時間、近期吸菸、輸血量、術後腎功能衰竭及截癱明顯增加呼吸衰竭的危險性。近期吸菸、主動脈阻斷時間和輸血量為最重要的預測因素。術前降低肺衰發生的措施有戒菸、肺部疾病的治療,包括支氣管擴張劑和胸部物理治療。

  ②腎功能衰竭:TAA 外科治療術後,腎功能衰竭居 高不下,並構成其術後早期或晚期死亡的重要原因。減少腎衰發生的輔助措施包括用冷林格液灌注腎動脈或用血灌注腎臟,方法可為腹主動脈遠端灌注或直接腎門血管灌注,對雙腎動脈可用Praitt 導管灌流,量控制在150 ~ 450ml/min,平均大約為250ml/min,患者尿量超過0.5ml/min,則表示灌注成功。術中常用甘露醇和多巴胺保護腎臟,新近亦有報道用鈣拮抗劑,氧自由基清除劑和血管緊張素拮抗劑。

  急性腎功能衰竭定為術後每天血肌酐上升1mg/dl,持續2天以上,在Safi的234例患者中有41例出現(17.5%),36例(15%)需透析治療,20例(49%)死亡。在20例存活者中18例腎功能在術後30天恢復,死亡率48.8%。腎衰發生與年齡、性別、高血壓、左腎動脈再植無關。多因素分析顯示腎衰發生與內臟血管灌注(P<0.02),左腎再植(P<0.004),術前肌酐≥2.80mg/dl(P<0.0001)和以單鉗阻斷技術(P<0.0001)有關。術前肌酐水平與腎功能衰竭呈正相關。

  遠端主動脈插管灌注對腎功能有保護作用,但對腎動脈直接的非搏動性血流灌注反而有害,鉗閉腎動脈不加以灌注的後果顯然不佳。

  ③神經系統併發症:最為可怕。Safi報道,僅限於最危險的Ⅰ型和Ⅱ型患者研究,94例TAA手術加腦脊液引流和遠端主動脈轉流(DAP)並與42例Ⅰ、Ⅱ型患者僅做主動脈阻斷治療的資料進行比較。

  總神經系統併發症前者為8例(19%),後者為8例(19%),從1991~1996年,總共做了343例TAA,其中141例為Ⅰ型或Ⅱ型加作CSFD和DAP,神經系統併發症為9%。

  主動脈阻斷後其遠端灌注和脊髓動脈壓力急劇下降,以腦脊液為代表的組織壓上升,使得脊髓灌注降至低點,這種作用限制了安全施行手術的時間,Svensson報道主動脈阻斷如超過45min,神經系統併發症明顯上升。除了主動脈阻斷時間外,神經系統併發症還與動脈瘤範圍、近端主動脈灌注、近端動脈瘤以及術前腎功能衰竭有關。CSFD和DAP在不同的研究中顯示不同的結果。但我們認為,CSFD減少腦脊液動脈壓力。因此增加脊髓灌注,適當低溫將有助於提高脊髓對缺血的耐受。治療結果見表1。

  3.胸腹主動脈瘤的腔內治療 以腔內支架型人工血管自腔內對瘤體施行封閉的方法可明顯減少手術打擊和簡化治療方法,但當用於胸腹主動脈瘤的治療時,顯然涉及內臟缺血和脊髓功能,即截癱問題,除侷限性病變可用盡量短的腔內移植物外,該法需加內臟動脈重建術。

  (二)預後

  胸腹主動脈瘤的手術死亡率約為10%。破裂動脈瘤急診手術的圍術期死亡率較高,高齡及伴隨疾病亦增加手術死亡率。

  冠狀動脈疾病、明顯的COPD和術前腎功能不全會增加手術危險性。這些器官存在明顯的功能不全,增加了術後器官特有併發症的發生率,而正是這些併發症的發生,增加了手術死亡率。除急診手術和TAA破裂具有決定性影響之外,與手術死亡率特別相關的是術後併發症。有神經系統損害、術後腎衰和心肺併發症者,手術死亡率明顯增加。Svensson及Cambria資料顯示,術後併發腎功能衰竭者死亡危險性增加6倍;併發截癱者增加16倍。

  Svensson報道TAA術後5年生存率為60%,結果與Cambria的160例基本相同。大部分生存者可獨立生活。其他部位的動脈瘤破裂約佔後期死亡的10%,提示順利接受手術的TAA病人需繼續監測主動脈。心臟病是後期死亡最常見原因。術後截癱者或因腎功能衰竭而依賴血液透析者長期生存率明顯減低。

  目前沒有相關內容描述。

  1.X線檢查

  (1)胸部平片:胸腹主動脈瘤常可在胸片上顯示縱隔增寬,甚至 可見到動脈瘤邊緣鈣化影。腹部平片:有時可見到動脈瘤壁鈣化影。

  (2)動脈造影:雖屬有創檢查,但仍是目前公認的最好檢查,根據造影可判斷動脈瘤大小、範圍,累及臟器血管情況,側支迴圈建立情況以及做到胸腹主動脈分型。Debakey根據動脈瘤範圍分型如下:Ⅰ型,病變在腎動脈以上者;Ⅱ型,病變涉及胸腹主動脈全程,包括:肋間動脈,腹腔動脈,腸繫膜上動脈及雙腎動脈(圖2A);Ⅲ型,動脈瘤位於腹主動脈,累及腹腔動脈腸繫膜上動脈及雙腎動脈(圖2B)。

  2.B超 多普勒無創檢查可顯示腹主動脈瘤的大小,有無附壁血栓及累及腹內臟器血管情況及累及下肢髂動脈情況。

  3.CT和MRI檢查 無創檢查顯示動脈瘤的輪廓、大小及受累血管。尤其是動脈分層時可清楚分辨動脈瘤有無分層及範圍(圖3,4)。

  4.食道內超聲檢查(TEE) 可顯示胸主動脈瘤的情況、夾層動脈瘤真假兩腔(圖5)等。

  以上檢查是可以互補的,並不是上述檢查每個患者必須均作,而是選擇性檢查,達到確診目的。

   1、動脈瘤再破裂 是血管內栓塞術的嚴重併發症,因血壓急劇波動、術中機械刺激、術後抗凝治療凝血機制改變引起的。瘤體的破裂與死亡率隨著年齡的增加而上升 。病人可突然出現精神緊張、痛苦表情、躁動、劇烈頭痛、不同程度的意識障礙、小便失禁。急查CT示蛛網膜下腔出血,腰穿可見血性腦脊液。護理病人隨時一定要細心觀察,及時發現並通知醫生及時處理。術後入神經外科ICU仔細觀察病人的意識狀態、瞳孔變化、肢體活動情況、生命體徵特別是血壓和呼吸改變。對血壓高者控制性降低,將血壓降至16
/1 lKpa左右。對清醒病人,指導其絕對臥床48~72h, 48h內勿劇烈晃動頭部,保持情緒穩定及大便通暢。   

     2、腦血管痙攣 是顱內動脈瘤栓塞術後常見的併發症。若病人出現一過性神經功能障礙,如頭痛、血壓下降、短暫的意識障礙及肢體癱瘓,可能是腦血管痙攣所致。應及時報告醫生,進行擴容、解痙治療。持續低流量吸氧,改善腦組織缺氧。護理病人隨時要特別注意神經系統症狀的改變,並做好病人的心理護理。血管造影、栓塞所至的痙攣常可持續3~4周,為防腦血管痙攣,臨床上常用尼莫同持續微量泵泵入。尼莫同是一種高度選擇性作用於腦組織的鈣離子拮抗劑,它既能直接擴張腦血管,增加腦血流量又可作用於神經元細胞,增強其抗缺血、缺氧的能力,加速其正常生理活動恢復。在應用尼莫同時應嚴密監測心率、血壓變化,如血壓下降、面色潮紅、心悸等反應,應及時減慢滴速或停藥。同時給予補液、擴容與支援治療。

      3、穿刺部位血腫 血腫易發生在術後6h內,原因是動脈血管彈性差、術中肝素過量或凝血機制障礙,術後穿刺側肢體活動頻繁、區域性壓迫力度不同等。主要表現為區域性腫脹、瘀紫。病人手術畢安全回病房後,一定囑病人平臥24h,傷口沙袋壓迫6h,同時穿刺部位側下肢禁屈曲、制動。隨時觀察穿刺點區域性滲血、血腫情況。小血腫一般不與處理,幾天後可自行消退。如出血量大,血壓下降,出現大血腫,除壓迫股動脈加壓包紮外,
24h後可熱敷區域性,足部擡高,以利於靜脈迴流,並注意觀察病人足背動脈搏動情況。

      4、腦梗塞形成 術後血栓形成或血栓栓塞引起腦梗死是手術的併發症之一。嚴重者可因腦動脈閉塞、腦組織缺血而死亡。術後應早期嚴密觀察語言、運動和感覺功能的變化,經常與患者交流,以便及早發現病情變化。如術後發現一側肢體無力、偏癱、失語甚至神志不清等。應考慮腦梗塞的可能,立即通知醫生及時處理。術後患者處在高凝狀態,常規給予短期48h肝素化,配合長期阿斯匹林治療,以防腦梗塞。治療時密切觀察有無出血傾向,每10~30min測血壓一次,並詳細記錄,觀察牙齦、結膜、皮膚有無出血點,大小便顏色,以及頭痛、嘔吐等顱內出血症狀。   

     5、下肢血栓 栓塞治療中,不同程度的血管內皮受損均可造成下肢動脈血栓的形成。表現為術側下肢皮膚不同程度發紺或下肢疼痛明顯,足背動脈搏動較對側明顯減弱,提示下肢栓塞的可能。術後每15~30min觸控足背動脈1次,觀察下肢末梢迴圈情況,如足背動脈搏動有無減弱或消失,皮膚顏色、溫度、痛覺是否正常。術後因患者處於高凝狀態,肢體癱瘓,精神緊張,缺乏適當的活動,一旦造成下肢靜脈血栓,囑病人絕對臥床、擡高患肢、利於靜脈迴流、限制肢體活動,遵醫囑給予溶栓、抗凝藥物治療。

  預後:胸腹主動脈瘤的手術死亡率約為10%。破裂動脈瘤急診手術的圍術期死亡率較高,高齡及伴隨疾病亦增加手術死亡率。

  冠狀動脈疾病、明顯的COPD 和術前腎功能不全會增加手術危險性。這些器官存在明顯的功能不全,增加了術後器官特有併發症的發生率,而正是這些併發症的發生,增加了手術死亡率。除急診手術和TAA 破裂具有決定性影響之外,與手術死亡率特別相關的是術後併發症。有神經系統損害、術後腎衰和心肺併發症者,手術死亡率明顯增加。Svensson 及Cambria 資料顯示,術後併發腎功能衰竭者死亡危險性增加6 倍;併發截癱者增加16 倍。

  Svensson 報道TAA 術後5 年生存率為60%,結果與Cambria 的160 例基本相同。大部分生存者可獨立生活。其他部位的動脈瘤破裂約佔後期死亡的10%,提示順利接受手術的TAA 病人需繼續監測主動脈。心臟病是後期死亡最常見原因。術後截癱者或因腎功能衰竭而依賴血液透析者長期生存率明顯減低。

1宜吃促進胃腸蠕動的食物; 2宜吃幫助消化的食物; 3宜吃調節腸道菌群的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
萵苣 萵苣含有大量植物纖維素,能促進腸壁蠕動,通利消化道,幫助大便排洩,可以起到緩解腹脹,以及具有治療便祕的作用。 每天200-300克為宜。
火龍果 火龍果中芝麻狀的種子有促進胃腸消化的功能,可以加快食物消化,加快排洩物的排出,緩解腹脹的症狀。 每天200-300克為宜。
酸奶 酸奶可以改善腸道的PH值,有利於乳酸桿菌的生存和繁殖,促進對腸道內容物的分泌吸收,緩解脹氣的症狀。 每天350-500毫升為宜。

1忌吃難消化的食物; 2忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、胡椒、大蒜、生薑; 3忌吃容易產氣的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
糯米 糯米是屬於比較難以消化的食物,使腸道蠕動減慢,加重腹脹的症狀,不利於改善患者的病情。 宜吃容易消化吸收的食物。
辣椒 辣椒的刺激性比較大,容易刺激腸道粘膜,導致腸道粘膜水腫,充血,不利於對營養物質的吸收,導致免疫力下降,不利於患者的恢復。 宜吃清淡容易消化的食物。
紅薯 紅薯是屬於容易產氣的食物,對於腹脹的患者食用後,會加重患者的腹脹不適的症狀,不利於患者的恢復。 宜吃不產氣的食物。