本文主題:巧克力囊腫專題 -- 巧克力囊腫的原因 巧克力囊腫的治療方案

巧克力囊腫

  卵巢巧克力囊腫是子宮內膜異位症的一種病變。正常情況下,子宮內膜生長在子宮腔內,受體內女性激素的影響,每月脫落一次,形成月經。如果月經期脫落的子宮內膜碎片,隨經血逆流經輸卵管進入盆腔,種植在卵巢表面或盆腔其他部位,形成異位囊腫,這種異位的子宮內膜也受性激素的影響,隨同月經週期反覆脫落出血,如病變發生在卵巢上,每次月經期區域性都有出血,使卵巢增大,形成內含陳舊性積血的囊腫,這種陳舊性血呈褐色,黏稠如糊狀,似巧克力,故又稱“巧克力囊腫”。這種囊腫可以逐漸增大,有時會在經期或經後發生破裂,但很少發生惡變。

  子宮內膜異位的發生有三種學說:種植學說,化生學說和胎生上皮由來學說。在卵巢子宮內膜異位囊腫的研究中以種植學說最受推崇。種植學說:Sampsan於1921年首次提出該學說。這一理論認為,異位的內膜來源於子宮內膜組織,這些組織轉移到宮腔以外的部位,井種植和生長。常見的傳播途徑有經血逆流、醫源性種植、淋巴傳播和血管播散等。

  卵巢巧克力囊腫是子宮內膜異位症的一種病變。正常情況下,子宮內膜生長在子宮腔內,受體內女性激素的影響,每月脫落一次,形成月經。如果月經期脫落的子宮內膜碎片,隨經血逆流經輸卵管進入盆腔,種植在卵巢表面或盆腔其他部位,形成異位囊腫,這種異位的子宮內膜也受性激素的影響,隨同月經週期反覆脫落出血,如病變發生在卵巢上,每次月經期區域性都有出血,使卵巢增大,形成內含陳舊性積血的囊腫,這種陳舊性血呈褐色,黏稠如糊狀,似巧克力,故又稱“巧克力囊腫”。這種囊腫可以逐漸增大,有時會在經期或經後發生破裂,但很少發生惡變。

  1、異位妊娠破裂或流產 本病有急性腹痛、腹腔內出血體徵及盆腔包塊,與卵巢子宮內膜異位囊腫破裂相似。但既往無子宮內膜異位及痛經病史,有停經史。根據血、尿HCG檢查及後穹隆穿刺可鑑別。

  2、卵巢腫物蒂扭轉 既往無痛經史,發生急性腹痛後無內出血體徵,腹壁壓痛及反跳痛不明顯,無移動性濁音。婦科檢查腫塊周界清楚,腫塊壓痛,子宮直腸窩無結節,B超可鑑別。

  3、急性闌尾炎 右側卵巢子宮內膜異位囊腫破裂易與急性闌尾炎混淆。急性闌尾炎最明顯的壓痛點在腹壁闌尾麥氏點,且子宮直腸陷凹無結節,患者有發熱,血白細胞升高,後穹隆穿刺也可輔助診斷,如為膿液,則為急性闌尾炎。

  4、卵巢黃體破裂 本病多發生於月經前,無痛經史,腹部壓痛、反跳痛不明顯,子宮直腸陷窩無結節,後穹隆穿刺液為暗紅色不凝血,而非咖啡色液。

  可採用藥物或(和)手術治療(保守性或根治性)。迄今為止,除根治性手術外,尚無一種理想的根治方法。無論是藥物治療抑或保守性乎術均有相當高的複發率。因此,應根據患者年齡、症狀、體徵、病變範圍以及對生育要求等加以選擇,強調個體化治療。症狀輕或無症狀的輕微病變選用期待治療;有生育要求的輕度患者明確診斷後先行藥物治療,病情重者行保留生育功能手術;年輕無生育要求的重症患者可行保留卵巢功能手術,並輔以藥物治療;症狀及病變均嚴重的無生育要求患者可行根治性手術。

  手術方式有開腹手術和經腹腔鏡手術兩種。腹腔鏡手術是本病最佳處理方法。目前認為以腹腔鏡確診、手術+藥物為內異症治療的金標準。有條件的醫院,腹腔鏡手術應為內異症的首選治療方法。但腹腔鏡手術的選擇及效果在很大程度取決於裝置、器械和手術者的經驗及技巧。開腹手術可用於腹腔鏡條件不具備或非常複雜的手術,如嚴重粘連和有多次手術史者。

  1.病史

  重點詢問月經史、孕產史、家族史及手術史。特別注意疼痛或痛經的發生發展與月經和剖宮產、人流術、輸卵管通液術等手術的關係。

  2.婦科檢查

  除雙合診外,應特別強調必須進行三合診檢查。卵巢子宮內膜異位症者,在附件區可觸及與子宮或闊韌帶、盆壁相粘連的囊性腫塊,活動度差,往往有輕度觸痛,囊腫直徑一般小於10cm。

  3.腹腔鏡檢查

  腹腔鏡檢查是目前臨床上診斷卵巢巧克力囊腫效果最好的方法,主要是在腹腔鏡的輔助下對盆腔進行窺視,能夠精確的找到子宮內膜異位的位置以及病因,並且對其進行精確的診斷。

  不孕

  約有50%左右內異症患者伴有不孕,在不明原因不孕患者中,約30-40%患內異症。內異症患有不孕,常因病變造成盆腔腫塊、粘連、輸卵管堵塞卵泡發育不好或排卵障礙等因素引起;而一旦懷孕則異位內膜受到抑制而萎縮,對內異症起到很好的治療,習慣性流產病例中有部分為子宮內膜異位症所致。

  痛經

  內異症的臨床特徵為漸進性痛經,是常見而突出的特徵,多為繼發性,即自發生內膜異位開始,患者訴說以往月經來潮時並無疼痛,而從某一個時期開始出現痛經,可發生在月經前、月經時及月經後。有的痛經較重難忍,需要臥床休息或用藥止痛,甚至痛得“滾炕”或撞頭,疼痛常隨著月經週期而加重,月經結束而消失,但國內報道有21%約無痛經。

  週期性直腸刺激症狀:進行性加劇的週期性直腸刺激症狀罕見於其他婦科疾病,是診斷本症最有價值的症侯。直腸、肛門、外陰部墜脹、墜痛、裡急後重感和大便次數增多。當病變逐漸加重時,症狀日趨明顯,而經後症狀消失。

  月經不調

  內異症患者常有月經週期縮短、經量增多或經期延長等現象,說明患者有卵巢功能障礙表現。月經不調可作診斷參考,但在鑑別診斷中並無價值。

  性交痛

  當存在於陰道穹窿部異位子宮內膜結節、直腸凹陷結節或粘連,或卵巢粘連在盆底時,均可產生性交痛。闊韌帶後葉病灶纖維化增生及收縮明顯時,可以外源性壓迫輸尿管,使其狹窄阻塞,亦可能出現泌尿系統症狀,嚴重的可發生輸尿管積水或腎盂積水。

  週期性膀胱刺激症狀

  當內異症病變累及膀胱腹膜反褶或侵犯膀胱肌層時,會同時出現經期尿急、尿頻等症狀。若病變侵犯膀胱粘膜(膀胱子宮內膜異位症)則有周期性血尿和疼痛。

  巧克力囊腫經期或行經前後的急腹症:一般為卵巢子宮內膜囊腫,有穿破的特點,多數患者因卵巢囊腫扭轉或宮外孕而急診手術。若不手術而好轉時,盆腔粘連加重,今後還會反覆破裂發生急腹症。

  週期性下腹不適

  本症狀的出現率高於痛經,無痛經的內異症患者常存在於本症狀。出現於輕症患者,或某些病變雖較重但由於痛閾的個性差異或其他原因,不產生痛經症狀而僅有經期腰痠、下腹墜脹不適感。

  腹壁疤痕及臍部的子宮內膜異位症則出現週期性區域性腫塊及疼痛。內在型子宮內膜異位症患者往往子宮脹大,但很少超過3個月妊娠。如為後位子宮,往往粘連固定。在子宮直腸窩、子宮骶韌帶或宮頸後壁常可觸及1-2個或更多硬性小結節,如綠豆或黃豆大小,多有明顯的觸痛,肛診更為明顯,這點很重要。卵巢囊腫可長至拳大,由於常有囊腫內容物外溢和異位內膜出血,盆腔臟器粘連加重成冰凍盆腔狀,即是所謂廣泛內異症。病變程度輕重不同時體徵差別很大。

  腹膜炎

  生長在卵巢的巧克力囊腫,囊壁常常很糟脆,具有一種自發破裂的傾向。囊腫破裂後,小的破口可以很快自行癒合,並與周圍組織形成粘連;如果破口較大,則無法自行癒合,其濃稠的巧克力樣囊內液可流入腹腔,這種巧克力樣液體的刺激性極強,可刺激周圍的腹膜,引起劇烈的腹痛,如果處理不及時,還可能導致瀰漫性腹膜炎,造成致命的後果。

  病因不清,其組織學發生複雜,不能完全預防。根據可能的病因及流行病學結果,可從以下幾方面進行預防:防止經血逆流;藥物避孕;防止醫源性異位內膜種植。

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