本文主題:糖尿病專題 -- 糖尿病的原因 糖尿病的治療方案

糖尿病

      糖尿病(diabetes)是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用於機體導致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合徵,臨床上以高血糖為主要特點,典型病例可出現多尿、多飲、多食、消瘦等表現,即“三多一少”症狀,糖尿病(血糖)一旦控制不好會引發併發症,導致腎、眼、足等部位的衰竭病變,且無法治癒。

  1型糖尿病確切的病因及發病機制尚不十分清楚,其病因乃遺傳和環境因素的共同參與。主要由於免疫介導的胰島B細胞的選擇性破壞所致。

  1.遺傳因素

  (1)家族史:1型糖尿病有一定的家族聚集性。有研究報告雙親有糖尿病史,其子女1型糖尿病發病率為4%~11%;兄弟姐妹間1型糖尿病的家族聚集的發病率為6%~11%;同卵雙生子1型糖尿病發生的一致性不到50%。

  (2)HLA與1型糖尿病:人類白細胞抗原(HLA)基因位於第6對染色體短臂上,為一組密切連鎖的基因群,HLA由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3類基因編碼。Ⅰ類基因區域包括HLA-A、HLA-B、HLA-C和其他一些功能未明的基因及假基因,其編碼的抗原分子存在於全部有核細胞的表面,負責遞呈外來抗原給CD8的T淋巴細胞;Ⅱ類基因區域主要包括HLA-DR、HLA-DQ和HLA-DP3個亞區,分別編碼DR、DQ和DP抗原,存在於成熟B淋巴細胞及抗原遞呈細胞表面,負責遞呈抗原給CD4細胞;Ⅲ類基因區域編碼包括某些補體成分在內的一些可溶性蛋白,如C2C4A、C4B、腫瘤壞死因子(TNF)和熱休克蛋白(HSP)等。HLA通過主要組織相溶性複合體(MHC)限制,參與T淋巴細胞識別抗原和其他免疫細胞的相互作用,以及自身耐受的形成和維持,在識別自身和異己、誘導和調節免疫反應等多個方面均具有重要作用。可見,HLA在許多自身免疫性疾病包括1型糖尿病的發生和發展中佔有非常重要的地位。

  現已證實某些HIA與1型糖尿病的發生有強烈的相關性。在一個有1型糖尿病的家族中,相同HLA抗原的兄弟姐妹發生糖尿病的機會為5%~10%,而非HLA相同的兄弟姐妹發生糖尿病的機會不到1%。在高加索人口中,95%1型糖尿病患者擁有HLA-DR3或HLA-DR4,而非糖尿病者為45%~50%;HLA-DR2對避免1型糖尿病的發生有保護作用。HLA-DQ基因是1型糖尿病易感性更具特異性的標誌,決定B細胞對自身免疫破壞的易感性和抵抗性。有報告在伴有1型糖尿病HLA-DR3的病人中,幾乎70%發現有HLA-DQw3.2,而保護基因HLA-DQw3.1則出現在DR4對照者。研究發現如果兩個等位DQβ鏈的第57位被天門冬氨酸佔位,一般將不易發生自身免疫性糖尿病,若兩個等位點均為非天門冬氨酸則對1型糖尿病強烈易感,HLA-DQA1鏈第52位精氨酸也是1型糖尿病的易感基因。HLA-DQβ1鏈57位為非天門冬氨酸純合子和HLA-DQA1鏈52位精氨酸純合子的個體患1型糖尿病的相對危險性最高。DQβ鏈的45位氨基酸對抗原決定簇的免疫識別為DQw3.2而不是DQw3.1。上述發現可能解釋HIA-DQ和HLA-DR位點的聯合出現較單獨出現表現對1型糖尿病有更高的危險性。

  HLA與1型糖尿病亞型:按照HLA表現型對1型糖尿病亞型化,對臨床和病因的區別是有意義的。一般認為若HLA表現為HLA-DR3/DR3將導致原發性自身免疫疾病,而HLA-DR4/DR4代表原發性環境因素為主要誘因,結果為繼發性自身免疫反應。伴有HLA-DR3的1型糖尿病常合併存在其他自身免疫性疾病(如腎上腺皮質功能不足、橋本甲狀腺炎等),並以女性多見,起病年齡較大。而伴有HLA-DR4的1型糖尿病患者與其他免疫內分泌疾病幾乎無關,以男性多見,起病年齡較輕。有報告745例1~19歲起病的1型糖尿病患者,根據HLA分型顯示:HLA-DR3患者較HLA-DR4患者起病時病情較輕,酮尿輕,隨後部分緩解的傾向大。

  2.環境因素 1型糖尿病發生常與某些感染有關或感染後隨之發生。常見的感染原有腮腺炎病毒、風疹病毒、鉅細胞病毒、麻疹病毒、流感病毒、腦炎病毒、脊髓灰質炎病毒、柯薩奇病毒及Epstein-Barr病毒等,但病毒感染後,糖尿病發生的易感性或抵抗性可能由先天決定。若兩個人(如同胞兄弟或姐妹)暴露於同樣的病毒感染,可能表現為病毒抗體的相同升高,然而糖尿病可能僅在一個人身上發生,這可能是由於內在的遺傳易感因素的差異。易感性可能意味B細胞對某一病毒特定劑量的敏感性;或對某一表達在B細胞病毒抗原或輕微B細胞損害過程中釋放的自身抗原發生自身免疫反應的傾向性。

  最近有一些研究報告出生後3個月內用牛奶或牛奶製品配方餵養的兒童發生1型糖尿病的危險性較高,引起不少關注。研究認為牛奶中某些蛋白質成分可能是導致糖尿病的因素之一,如牛血清白蛋白,已在大多數1型糖尿病患者體內檢測到針對牛血清蛋白的抗體,該抗體能與胰島B細胞溶解物中的分子量69000蛋白質發生沉澱。抗體的產生被認為是由於嬰幼兒腸道通透性允許蛋白質進入迴圈,迴圈中的牛血清白蛋白引起淋巴細胞致敏,發生與胰島B細胞69000蛋白質交叉的體液和細胞免疫反應,最終導致B細胞破壞。另2種蛋白為β乳球蛋白和酪蛋白,亦被認為是1型糖尿病的獨立危險因素。也有推測應用較高熱量配方的牛奶餵養嬰兒可在幼年期引起胰島素分泌升高和胰島B細胞抗原遞呈作用增強。但也有認為牛奶與1型糖尿病的關係不明確,有關牛奶蛋白作為1型糖尿病的始發因素仍有較大的爭論,有待更進一步研究。

  3.遺傳-環境因素相互作用 遺傳和環境因素對某個體1型糖尿病發病的影響程度不一。有關環境因素如何啟動胰島B細胞的自身免疫反應過程仍不完全清楚,一般情況下,人類l型糖尿病需要易感性的遺傳背景,即一些環境物質誘發具有遺傳易感性個體B細胞發生自身免疫。假說:一旦環境因素對B細胞的損害超過個體遺傳決定的B細胞損害的耐受程度,此時便發生1型糖尿病。

  環境因素通過釋放細胞因子如白介素-1(IL-1)或腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等特異或非特異性損害B細胞。遺傳因素起到允許作用和決定B細胞最初損害自身免疫啟動的易感性。罕見的情況是:特異性B細胞毒物質跨過自身免疫導致B細胞大量受損。比較常見的情況是:反覆的B細胞損傷在遺傳易感的個體中誘發繼發性抗B細胞自身免疫;如此自身免疫亦可能在無環境因素的參與下而自發發生。B細胞死亡的最終共同途徑可能來自產生的過多氧自由基或NO對B細胞的破壞。

  2型糖尿病的病因不是十分明確,現一般認為是具有強烈的遺傳或為多基因遺傳異質性疾病,環境因素有肥胖、活動量不足和老齡化等。其發病主要是由於胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足,胰島素抵抗一般先於胰島素分泌障礙;或胰島素分泌不足為主伴或不伴有胰島素抵抗。雖2型糖尿病具有遺傳異質性,但大多數伴2型糖尿病和空腹高血糖的患者特徵性表現為胰島素抵抗、胰島素分泌障礙和肝臟葡萄糖產生增加。

糖尿病的中醫辨證

中醫學對本病的病因病機論述較為詳細,認為主要是由於素體陰虛,五臟柔弱,復因飲食不節,過食肥甘,情志失調,勞欲過度,而導致腎陰虧虛,肺胃燥熱;病機重點為陰虛燥熱,而以陰虛為本,燥熱為標;病延日久,陰損及陽,陰陽俱虛;陰虛燥熱,耗津灼液使血液粘滯,血行澀滯而成瘀;陰損及陽,陽虛寒凝,亦可導致瘀血內陽。

1.素體陰虛 導致素體陰虛的原因有:①先天不足:《靈樞•五變篇》說:“五臟皆柔弱者,善病消癉”,是指在母體胎養不足所致,②後天損耗過度:如毒邪侵害,損耗陰津,③化源不足:如化生陰津的臟腑受損,陰精無從化生,如《外臺祕要•消渴門》說:“消渴者,原其發動,此則腎虛所致,每發即小便至甜,”④臟腑之間陰陽關係失調,終致陰損過多,陽必偏盛,陽太盛則致“消”,如《醫門法律•水腫門》中說:“腎司開闔,腎氣從陽則開,陽太盛則關門不闔,水直下則為消”,腎陽偏亢,使胃熱盛而消谷善飢。

2.飲食不節,形體肥胖 ①長期過食甘美厚味,使脾的運化功能損傷,胃中積滯,蘊熱化燥,傷陰耗津,更使胃中燥熱,消谷善飢加重,如《素問•陰陽別論》謂:“二陽結謂之消”,二陽指的是足陽明胃與手陽明大腸,是指胃腸中積滯化熱,胃熱則消谷善飢,熱邪上薰於肺,使肺熱津傷,出現煩渴多飲,大腸熱結則大便祕結不暢,②因胖人多痰,痰阻化熱,也能耗損陰津,陰津不足又能化生燥熱,燥熱復必傷陰,如此惡性迴圈而發生消渴病。

3.情志失調,肝氣鬱結 由於長期的情志不舒,鬱滯生熱,化燥傷陰;或因暴怒,導致肝失條達;氣機阻滯,也可生熱化燥,並可消爍肺胃的陰津,導致肺胃燥熱,而發生口渴多飲,消谷善飢,陰虛燥熱日久,必然導致氣陰兩虛,消渴患者始則陰虛燥熱,而見多飲,多尿,善飢,時日既久,陰損及陽而出現氣虛陽微現象,如全身睏倦乏力,食少難化,大便溏薄,口乾不欲飲,夜尿多而白天反少,脈細無力,舌質淡,苔薄白或淡黃,這是由於肺,胃,腎三經陰氣虛,陽氣被遏而出現的陰陽兩虛病證。


      糖尿病(diabetes)是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用於機體導致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合徵,臨床上以高血糖為主要特點,典型病例可出現多尿、多飲、多食、消瘦等表現,即“三多一少”症狀,糖尿病(血糖)一旦控制不好會引發併發症,導致腎、眼、足等部位的衰竭病變,且無法治癒。

  糖尿病診斷

  糖尿病的診斷一般不難,空腹血糖大於或等於7.0毫摩爾/升,和/或餐後兩小時血糖大於或等於11.1毫摩爾/升即可確診。診斷糖尿病後要進行分型:

  1、1型糖尿病

  發病年齡輕,大多<30歲,起病突然,多飲多尿多食消瘦症狀明顯,血糖水平高,不少患者以酮症酸中毒為首發症狀,血清胰島素和C肽水平低下,ICA、IAA或GAD抗體可呈陽性。單用口服藥無效,需用胰島素治療。

  2、2型糖尿病

  常見於中老年人,肥胖者發病率高,常可伴有高血壓,血脂異常、動脈硬化等疾病。起病隱襲,早期無任何症狀,或僅有輕度乏力、口渴,血糖增高不明顯者需做糖耐量試驗才能確診。血清胰島素水平早期正常或增高,晚期低下。

  糖尿病鑑別診斷

  1.肝臟疾病

  肝硬化患者常有糖代謝異常,典型者空腹血糖正常或偏低,餐後血糖迅速上升。病程長者空腹血糖也可升高。

  2.慢性腎功能不全

  可出現輕度糖代謝異常。

  3.應激狀態

  許多應激狀態如心、腦血管意外,急性感染、創傷,外科手術都可能導致血糖一過性升高,應激因素消除後1~2周可恢復。

  4.多種內分泌疾病

  如肢端肥大症,庫欣綜合徵、甲亢、嗜鉻細胞瘤,胰升糖素瘤可引起繼發性糖尿病,除血糖升高外,尚有其他特徵性表現,不難鑑別。

  糖尿病的治療包括糖尿病教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、血糖監測、以及其他心血管疾病危險因子的檢測和控制幾個方面

  糖尿病知識教育

  糖尿病一旦確診,即應對病人進行糖尿病教育,包括糖尿病的一般知識、自我血糖和尿糖的監測。降糖藥物的用法,不良反應的觀察和處理等。以及各種併發症的表現及防治

  飲食治療

  各種型別糖尿病基礎治療的首要措施。飲食治療的原則是:控制總熱量和體重。減少食物中脂肪,尤其是飽和脂肪酸含量,增加食物纖維含量,使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質的所佔比例合理。控制膳食總能量的攝入,合理均衡分配各種營養物質。維持合理體重,超重/肥胖患者減少體重的目標是在3-6個月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應通過均衡的營養計劃恢復並長期維持理想體重。

  ①脂肪:膳食中脂肪所提供的能量不超過總能量的30%,飽和脂肪酸的攝入量不超過總能量的10%。食物中膽固醇攝入量<300mg/日。

  ②碳水化合物:膳食中碳水化合物所提供的能量應占總能量的50%-60%。食物中應富含膳食纖維。

  ③蛋白質:腎功能正常者,推薦蛋白質的攝入量佔總能量的10%-15%,有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量<0.8g/ kg體重/日;從GFR下降起,即應實施低蛋白飲食<0.6g/ kg體重/日,並同時補充複方a-酮酸製劑。

  ④飲酒: 不推薦糖尿病患者飲酒。每日不超過1-2份標準量(一份標準量為:啤酒350ml,紅酒150ml或低度白酒45ml,各約含酒精15g)

  ⑤食鹽: 食鹽攝入量限制在每天6g以內,高血壓患者更應嚴格限制攝入量。

  飲食指導

  一般主張每日膳食中的蛋白質,按照0.6-0.8克/公斤標準體重給予,還要在限量範圍內提高優質蛋白的比例。處於糖尿病腎病第3、4期的患者,在堅持糖尿病營養治療其他原則的同時,掌握好每日蛋白質攝入的質和量。

  糖尿病腎病[2]患者沒有給自己制定科學合理的飲食方案,那麼一旦腎功能發生障礙,輕則血壓上升,周身乏力;重則腎功能障礙,浮腫,男性出現陽萎,睪丸萎縮等;重則完全喪失生活自理能力,甚至有可能被奪去生命

  糖尿病患者要少吃的食物

  1、少吃水果

  水果中含有較多的果糖和葡萄糖,而且能被機體迅速吸收,引起血糖增高。因此,重症糖尿病病人,不宜吃過多的水果。

  2、不能飲酒

  酒類每克中含14.64千焦(3.5千卡)熱量,為高熱量食物,有消耗體內熱量的作用。過量的酒類可以發生高脂血症或造成代謝紊亂,使肝臟負擔加重。糖尿病病人在飲酒時,進食一些碳水化合物的食物,血糖即可升高,使糖尿病失去控制。常飲酒而不吃食物,可抑制肝糖原的分解,使血中葡萄(葡萄食品)糖量減少,出現低血糖(血糖食品)症狀。因此,重症糖尿病合併肝膽疾病者,尤其是正在使用胰島素和口服降血糖藥物的患者,要嚴禁飲酒。

  3、少吃高糖多鹽食物

  對於糖尿病的認識,醫生們通常是把限制飲食,特別是限制進食含糖高的食品,作為重要的防治方法來指導患者。但是,對限制鹽的攝入量則很少引起注意。現代醫學研究表明,過多的鹽,具有增強澱粉酶活性而促進澱粉消化(消化食品),和促進小腸吸收遊離葡萄糖的作用,可引起血糖濃度增高而加重病情。因此,糖尿病病人也不宜多吃鹽。

  運動療法

  也是糖尿病的基本治療方法之一。應根據病人的實際情況,選擇合適的運動專案,量力而行,循序漸進,貴在支援。運動方式、強度、頻率應結合患者實際情況而定。一般推薦中等強度的有氧運動(如快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動),運動時間每週至少150分鐘。當血糖>14-16mmol/L、明顯的低血糖症或血糖波動較大、有糖尿病急性代謝併發症以及各種心腎等器官嚴重慢性併發症者暫不適宜運動。

  戒菸

  吸菸有害健康,尤其對有大血管病變高度危險的2 型糖尿病患者。應勸誡每一位吸菸的糖尿病患者停止吸菸,這是生活方式干預的重要內容之一。

  藥物治療

  2010年中國糖尿病指南推薦的2型糖尿病降糖治療流程如下:

  主要口服降糖藥物

  根據作用機制不同,分為促胰島素分泌劑(磺脲類、格列奈類)、雙胍類、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑、α-糖苷酶抑制劑、二基肽酶-Ⅳ(VDPP-Ⅳ)抑制劑等。藥物選擇應基於2型糖尿病的兩個主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損來考慮。此外,患者的血糖波動特點、年齡、體重、重要臟器功能等也是選擇藥物時要充分考慮的重要因素。聯合用藥時應採用具有機制互補的藥物,以增加療效、降低不良反應的發生率。

  1.雙胍類:此類藥物能減少肝糖生成,促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖,加速糖的無氧酵解,減少糖在腸道中的吸收。有降脂和減少尿酸作用。適用於2型糖尿病,尤其肥胖者應為首選藥物。製劑有①苯乙雙胍;②二甲雙胍。目前最為常用的是二甲雙胍。雙胍類藥物罕見的嚴重副作用是誘發乳酸酸中毒。二甲雙胍引起者極少,雙胍類藥物禁用於腎功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg/dL,女性>1.4mg/dL或腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2)、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時,應暫時停用二甲雙胍。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應。胃腸道症狀見於10%病人,可有腹部不適、厭食、噁心、腹瀉,偶有口乾或金屬味。

  許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯合用藥中的基礎用藥。臨床試驗顯示,二甲雙胍可以使HbA1c下降1%-2%並可使體重下降。在UKPDS試驗二甲雙胍還被顯示可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。

  2. 磺脲類:此類藥物主要作用於胰島B細胞表面的磺脲類受體,促進胰島素分泌。適用於胰島B細胞尚有功能,而無嚴重肝、腎功能障礙的糖尿病患者磺脲類藥物如果使用不當可以導致低血糖,特別是在老年患者和肝、腎功能不全者;磺脲類藥物還可以導致體重增加。臨床試驗顯示,磺脲類藥物可以使HbA1c降低1%-2%,是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。

  磺脲類藥物有甲苯磺丁脲;格列本脲;格列齊特;格列吡嗪;格列喹酮;格列美脲等。磺脲類藥物還有一些緩釋和控釋劑型,例如格列齊特緩釋片,格列吡嗪控釋片等。

  3. 苯甲酸衍生物類促泌劑:包括瑞格列奈及那格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐後血糖,具有吸收快、起效快和作用時間短的特點,可降低HbA1c 0.3%-1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用,可單獨使用或與其它降糖藥物聯合應用(磺脲類除外)。格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加,但低血糖的發生頻率和程度較磺脲類藥物輕。

  4.α-糖苷酶抑制劑:能選擇性作用於小腸粘膜刷狀緣上的葡萄糖苷酶,抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖,延緩碳水化合物的消化,減少葡萄糖吸收。能改善餐後血糖的高峰。主要包括①阿卡波糖②伏格列波糖等。α-糖苷酶抑制劑可使HbAlc下降0.5%-0.8%,α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應為胃腸道反應。

  5.噻唑烷二酮類(胰島素增敏劑):通過啟用核受體PPARγ,增強周圍組織對胰島素的敏感性,如增加脂肪組織葡萄糖的吸收和轉運,抑制血漿FFA釋放,抑制肝糖釋放,加強骨骼肌合成葡萄糖等來減輕胰島素抵抗。適應於以胰島素抵抗為主的肥胖2型糖尿病。臨床試驗顯示,噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1.0%-1.5%。主要包括①羅格列酮;②吡格列酮。體重增加和水腫是噻唑烷二酮類藥物的常見副作用。噻唑烷二酮類藥物的使用還與骨折和心衰風險增加相關。

  備註:關於羅格列酮的使用:

  羅格列酮的安全性問題尚存在爭議,其使用在我國受到了較嚴格的限制。對於未使用過羅格列酮及其複方製劑的糖尿病患者,只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達到血糖控制目標的情況下,才可考慮使用羅格列酮及其複方製劑。對於已經使用羅格列酮及其複方製劑的患者,應評估心血管疾病風險,在權衡用藥利弊後,方可繼續用藥。

  6. 二基肽酶-VI(DPP-VI)抑制劑:DPP-IV抑制劑通過抑制二肽基肽酶-IV而減少GLP-1在體內的失活,增加GLP-1在體內的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌,抑制胰高血糖素分泌。在包括中國2型糖尿病患者在內的臨床試驗顯示西格列汀可降低HbA1c 1.0%。目前國內上市的DPP-IV抑制劑為西格列汀和沙格列汀。

  胰島素治療

  1.胰島素的種類

  按來源分類,有動物胰島素(豬、牛)和基因重組人胰島素。人胰島素的製劑免疫反應較較輕,不易產生抗體。

  按起效時間分成不同型別製劑。

  ①短效胰島素起效快,而作用時間短。常規屬於短效胰島素。製劑透明。

  ②中效胰島素,起效時間,峰值和作用時間皆較短效胰島長。最常用的是NPH。

  ③預混胰島素:50R:50%NPH胰島素和50%常規胰島素的混合液; 30R:70%NPH胰島素和30%正規胰島素的混合液

  ④超短效胰島素類似物:合成的胰島素類似物,餐時注射,作用時間短。有賴脯胰島素和門冬胰島素兩種。

  ⑤長效胰島素類似物:合成的胰島素類似物,作用時間長,作為基礎量胰島素的補充。如甘精胰島素和地特胰島素。

  ⑥超長效胰島素類似物:合成的胰島素類似物,作用時間更長,例如德谷胰島素。

  2.胰島素的起始治療

  1 型糖尿病患者需終生胰島素替代治療。

  2 型糖尿病患者經過較大劑量多種口服藥物聯合治療後HbA1c 仍大於7.0%時,就可以考慮啟動胰島素治療。

  新發病並與1 型糖尿病鑑別困難的消瘦的糖尿病患者,應把胰島素作為一線治療藥物。

  在糖尿病病程中出現無明顯誘因的體重下降時,應該儘早使用胰島素治療。

  特殊情況下胰島素的應用:

  初診糖尿病患者的高血糖,圍手術期,感染,妊娠

  3.胰島素的用法:

  短效胰島素可用於靜脈滴注治療酮症酸中毒等重症糖尿病。1型糖尿病一經診斷,目前仍需終身皮下胰島素治療。2型糖尿病可用胰島素補充治療或替代治療。有下述幾步方案。

  ①對於口服降糖藥失效或部分失效患者,繼續使用口服降糖藥物,並於睡前皮下注射中效或長效胰島素,初始劑量為0.1~0.2U/kg,監測血糖,3日後調整劑量,每次調整量在2U-4U。

  ②每日早晚兩次注射預混胰島素。起始的胰島素劑量一般為 0.4-0.6 單位/公斤體重/日,按1:1 的比例分配到早餐前和晚餐前。優點是方便,減少午餐前注射的不便利,但午餐血糖波動大,不易控制。

  ③在上述胰島素起始治療的基礎上,經過充分的劑量調整,如患者的血糖水平仍未達標或出現反覆的低血糖,需進一步優化治療方案。可以採用餐時+基礎胰島素:根據睡前和三餐前血糖的水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量。

  ④胰島素泵治療。主要適用人群有:1型糖尿病患者;計劃受孕和已孕的糖尿病婦女;需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者。

  4.副作用:主要是低血糖反應。

  胰高血糖素樣肽1(GLP-1)類似物或激動劑

  此類藥物通過激動GLP-1受體而發揮降糖作用,並有顯著降低體重作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌並能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食慾而減少進食量。可單獨使用或與其它口服降糖藥物聯合使用。在包括中國2型糖尿病患者在內的臨床試驗顯示艾塞那肽可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。目前國內上市的GLP-1受體激動劑為艾塞那肽和利拉魯肽,均需皮下注射。GLP-1受體激動劑的常見胃腸道不良反應,主要見於剛開始治療時,隨治療時間延長逐漸減少。

  糖尿病的手術治療

  2010年中國2型糖尿病防治指南推薦通過腹腔鏡操作減肥手術iii,手術方式主要有2種:(1)可調節胃束帶術。(2)胃旁路術。手術適應症主要是肥胖症伴2型糖尿病並符合下列條件者:(1)BMI≥35kg/m2,伴2型糖尿病;(2)BMI 32-34.9kg/m2,伴2型糖尿病,經過口服藥物聯合胰島素治療6個月以上HbA1c≥7%;(3)年齡在18-60歲之間;(4) 2型糖尿病病程≤5年;(5) 胰島自身免疫抗體測定陰性,C肽水平不低於0.3mg/L;(6) 無其他腹部手術的禁忌症。

  血糖監測

  1. 糖化血紅蛋白(HbA1c)

  糖化血紅蛋白(HbA1c):HbA1c是評價長期控制血糖的金指標,也是指導臨床治療方案調整的重要依據之一。標準的HbA1c 檢測方法的正常值範圍為4%-6%,在治療之初建議每3個月檢測1次,一旦達到治療目標可每3-6個月檢查一次。對於患有貧血和血紅蛋白異常性疾病的患者,HbA1c的檢測結果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評價血糖的控制。

  2. 自我血糖監測

  自我血糖監測是指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測,用以瞭解血糖的控制水平和波動情況,是指導血糖控制達標的重要措施,也是減少低血糖風險的重要手段。

  自我血糖監測的方案如下:

  ①因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應每天監測4-7次血糖或根據治療需要監測血糖,直到血糖得到控制。

  ②僅採用生活方式干預控制血糖的患者,可根據需要有目的的通過血糖監測瞭解飲食控制和運動對血糖的影響來調整飲食和運動。

  ③使用口服降糖藥者可每週監測2-4次空腹或餐後血糖或在就診前的一週內連續監測三天,每天監測7點血糖(早餐前後、午餐前後、晚餐前後和睡前)。

  ④使用胰島素治療者可根據胰島素治療方案進行相應的血糖監測:

  1)使用基礎胰島素的患者應監測空腹血糖並根據空腹血糖調整睡前胰島素的劑量。

  2)使用預混胰島素者應監測空腹和晚餐前血糖並根據晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量和根據空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量。

  3) 使用餐時胰島素者應監測餐後血糖或餐前血糖,並根據餐後血糖和下一餐前血糖調整上一餐前的胰島素劑量。

  其他心血管疾病危險因子的監測和控制

  2型糖尿病的治療除了降糖之外,血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用也至關重要。

  糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂(包括LDL-C、TC 、TG及HDL-C。用調脂藥物者還應在用藥後定期評估療效和副作用。血壓在患者每次就診時均應測量。

       糖尿病中醫治療

  根據中醫理論糖尿病分為六種型別,下面介紹下六種型別糖尿病的中醫療法。

  (1)燥熱熾盛

  【治法】:清熱瀉火,生津止渴。

  【方藥】:白虎加人蔘湯、玉女煎、麥門冬湯、消渴湯、玉泉丸、玉液湯、千金黃連丸、增液承氣湯、竹葉黃芪湯、五味消毒飲。

  (2)氣陰兩虛

  【治法】:益氣養陰,佐以清熱。

  【方藥】:黃芪湯、增液湯、玉液湯、生脈散、六昧地黃湯、降糖甲片、降糖合劑、自擬益氣養陰湯。

  (3)陰虛火旺

  【治法】:滋陰降火,養陰潤燥。

  【方藥】:一貫煎、知柏地黃丸、六味地黃丸、天花粉散、枸杞湯、大補陰丸、生脈散。

  (4)陰陽兩虛

  【治法】:溫腎滋陰,調補陰陽。

  【方藥】:金匱腎氣丸、八味地黃湯、二仙湯、祕元煎。

  (5)脾腎陽虛

  【治法】:健脾溫腎,陰陽並調。

  【方藥】:附桂八味丸、金匱腎氣丸、促脾補腎降糖湯、益氣扶陽飲、右歸丸。

  (6)瘀血內阻

  【治法】:活血化瘀,益氣養陰。

  【方藥】:補陽還五湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、復元活血湯、活血降糖方、潤燥活血方、五香散。

  糖尿病心理治療方法

  (1)支援療法是心理治療的基礎,其主要目標是支援病人渡過心理危機,並輔導病人有效地去適應面對著的困難。

  (2)分析療法即更有深度地去分析、瞭解病人的心理。幫助患者明瞭、領悟自己的潛在動機,心理癥結,行為根基,進而尋找較為成熟有效的方法去適應心理生活,這需要治療者具備特殊的知識、技巧與經驗來實施。

  (3)個別心理療法指務醫人員有計劃、有目的的同患者會談的方式,聽取患者對病情的陳述,瞭解發病的經過,幫助患者對糖尿病有完整的認識,建立控制糖尿病的信心,同時指導患者解決心理矛盾衝突的正確方法,消除緊張不安的情緒,接受醫務人員提出的治療措施,並與醫務人員合作,向疾病作鬥爭。促使病人建立重新適應社會生活,早日康復。

  (4)集體心理療法指的是以集體為物件而施以心理治療,一般由醫務人員把病人組織起來,分成幾個小組,每組由數十人組成,並選出組長。集體心理療法的主要方法是講課、討論與示範。醫務人員根據病人中普遍存在的消極心理因素與對疾病的錯誤看法,深入淺出地對病人講解糖尿病的症狀表現、病因、治療和預後等。使病人瞭解疾病的發生、發展規律,消除顧慮,建立起與疾病作鬥爭的信心。講課之後,組織病人分組討論。鼓勵病人聯絡自己的情況加強理解醫師講課的內容,進行自我分析,提出與疾病作鬥爭的具體措施。並邀請治療較好的病人作經驗介紹,通過病人的現身說法,起到示範作用。集體心理療法,一般每週2~3次,每次1 h,以3~4周為1個療程。個別病人必要時可重複1個療程。集體療法有其他心理療法無法替代的作用,許多病人通過集體療法,心理障礙得到減輕或緩解。其有效原理在於:①病人彼此交流後有相同性的發現。②幫助病人被他人接受與容納。③使那些不能適應社會的病人獲得了“現實”的界限與反應。④讓病人體會到“人人需要互助”的人生道理。集體治療的目的,是調動患者的積極性、主動性,調動其群體優勢,使參加者自然形成一種親近合作的群體關係,建立互助、支援、鼓勵的積極治療效果,產生一種輕鬆、愉快、超脫的共嗚。

  (5)家庭心理療法是醫師根據病人與家庭成員之間的關係,採取家庭會談的方法,其特點在於把其觀念和著眼點放在整個家庭系統上,重點考慮全家的系統、機能、反應、應急處理適應能力方式。通過家庭心理療法,要使家庭成員變成一個心理健康的整體、讓其每一個成員都能理解、支援、同情、體貼、愛護和幫助患者,消除患者精神上的壓力,減輕軀體痛苦,促進患者康復。因此,家庭心理治療時,家庭所有成員都要參加,對於一些心理病態的兒童,治療患兒的母親甚至比治療患兒本身顯得更為重要。治療地點,既可以在病人家裡,也可以在醫院裡。



  (一)糖代謝異常嚴重程度或控制程度的檢查

  1.尿糖測定大多采用葡萄糖氧化酶法,測定的是尿葡萄糖,尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索。尿糖陽性只是提示血糖值超過腎糖閾(大約10mmol/L),因而尿糖陰性不能排除糖尿病可能。併發腎臟病變時,腎糖閾升高,雖然血糖升高,但尿糖陰性。妊娠期腎糖閾降低時,雖然血糖正常,尿糖可陽性。

  2.血糖測定和OGTT血糖升高是診斷糖尿病的主要依據,又是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標。血糖值反映的是瞬間血糖狀態。常用葡萄糖氧化酶法測定。抽靜脈血或取毛細血管血。可用血漿、血清或全血。如血細胞比容正常,血漿、血清血糖比全血血糖可升高15%。診斷糖尿病時必須用靜脈血漿測定血糖,治療過程中隨訪血糖控制程度時可用行動式血糖計(毛細血管全血測定)。 當血糖高於正常範圍而又未達到診斷糖尿病標準時,須進行0GTT。0GTT應在清晨空腹進行,成人口服。75g無水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖,溶於250~300rnl水中,5~10分鐘內飲完,空腹及開始飲葡萄糖水後2小時測靜脈血漿葡萄糖。兒童服糖量按每公斤體重1.75g計算,總量不超過75g。

  3.糖化血紅蛋白(GHbAl)和糖化血漿白蛋白測定GHbAl是葡萄糖或其他糖與血紅蛋白的氨基發生非酶催化反應(一種不可逆的蛋白糖化反應)的產物,其最與血糖濃度呈正相關。GHbAl有a、b、c三種,以GHbAlC(A1C)最為主要。正常人A1C佔血紅蛋白總量的3%~6%,不同實驗室之間其參考值有一定差異。血糖控制不良者A1C升高,並與血糖升高的程度相關。由於紅細胞在血迴圈中的壽命約為120天,因此HBA1C反映患者近8~12周總的血糖水平,為糖尿病控制情況的主要監測指標之一。血漿蛋白(主要為白蛋白)同樣也可與葡萄糖發生非酶催化的糖化反應而形成果糖胺(fructosamine,FA),其形成的量與血糖濃度相關,正常值為1.7~2.8mmol/I。。由於白蛋白在血中濃度穩定,其半衰期為19天,故FA反映患者近2~3周內總的血糖水平,為糖尿病患者近期病情監測的指標。

  (二)胰島b細胞功能檢查

  1.胰島素釋放試驗 正常人空腹基礎血漿胰島素約為35~145pmol/I。(5~20mU/L),口服75g無水葡萄糖(或100g標準麵粉製作的饅頭)後,血漿胰島素在30~60分鐘上升至高峰,峰值為基礎值5~10倍,3~4小時恢復到基礎水平。本試驗反映基礎和葡萄糖介導的胰島素釋放功能。胰島素測定受血清中胰島素抗體和外源性胰島素干擾。

  2.C肽釋放試驗方法同上。基礎值不小於400pmol/I。,高峰時間同上,峰值為基礎值5~6倍。也反映基礎和葡萄糖介導的胰島素釋放功能。C肽測定不受血清中的胰島素抗體和外源性胰島素影響。

  3.其他檢測b細胞功能的方法如靜脈注射葡萄糖一胰島素釋放試驗可瞭解胰島素釋放第一時相,胰升糖素一C肽刺激試驗反映a細胞儲備功能等,可根據患者的具體情況和檢查目的而選用。

  (三)併發症檢查

  根據病情需要選用血脂、肝腎功能等常規檢查,急性嚴重代謝紊亂時的酮體、電解質、酸鹼平衡檢查,心、肝、腎、腦、眼科以及神經系統的各項輔助檢查等。

  (四)有關病因和發病機制的檢查

  GA65抗體、IAA及IA_2抗體的聯合檢測;胰島素敏感性檢查;基因分析等。

  (一)急性嚴重代謝紊亂

  指DKA和高血糖高滲狀態,見下文。

  (二)感染性併發症

  糖尿病患者常發生癤、癰等皮膚化膿性感染,可反覆發生,有時可引起敗血症或膿毒血癥。皮膚真菌感染如足癬、體癬也常見。真菌性陰道炎和巴氏腺炎是女性患者常見併發症,多為白念珠菌感染所致。糖尿病合併肺結核的發生率較非糖尿病者高,病灶多呈滲出乾酪性,易擴充套件播散,形成空洞。腎盂腎炎和膀胱炎多見於女性患者,反覆發作可轉為慢性。

  (三)慢性併發症

  糖尿病的慢性併發症可遍及全身各重要器官,發病機制極其複雜,尚未完全闡明,認為與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應激等多方面因素的相互影響有關。高血糖引起的氧化應激是重要的共同機制,進一步引起多元醇途徑啟用、非酶糖化、蛋白激酶C(PK)啟用以及己糖胺途徑啟用,導致組織損傷。此外,直接或間接參與各種慢性併發症的發生、發展的有關因素尚包括:胰島素、性激素、生長激素、兒茶酚胺等多種激素水平異常;脂代謝異常、脂肪細胞的內分泌和旁分泌功能變化;低度炎症狀態、血管內皮細胞功能紊亂、血液凝固及纖維蛋白溶解系統活性異常等。各種併發症可單獨出現或以不同組合同時或先後出現。併發症可在診斷糖尿病前業已存在,有些患者因併發症作為線索而發現糖尿病。大多數糖尿病患者死於心、腦血管動脈粥樣硬化或糖尿病腎病。與非糖尿病人群相比,糖尿病人群所有原因的死亡增加1.5~2.7倍,心血管病的死亡增加1.5~4.5倍,失明高10倍,下肢壞疽及截肢高20倍;此外,糖尿病腎病是致死性腎病的第一或第二位原因。

  1.大血管病變與非糖尿病人群相比較,糖尿病人群中動脈粥樣硬化的患病率較高,發病年齡較輕,病情進展較快。作為代謝綜合徵的重要組分,已知動脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂代謝異常等在糖尿病(主要是T2DM)人群中的發生率均明顯增高。動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等,引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。

  2.微血管病變微血管是指微小動脈和微小靜脈之間、管腔直徑在100/m以下的毛細血管及微血管網。微血管病變是糖尿病的特異性併發症,其典型改變是微迴圈障礙和微血管基底膜增厚,發生機制極為複雜,除了與上述糖尿病慢性併發症的共同發病機制有關外,尚涉及以下方面:①細胞內訊號轉導過程異常;②細胞外訊號分子調節異常,如各種生長因子和細胞因子(轉化生長因子一p最為重要)、腎素一血管緊張素系統(RAS)異常等;③全身因素引起的區域性變化,如高血壓、血脂異常、交感神經系統活性異常等。微血管病變主要表現在視網膜、腎、神經和心肌組織,其中尤以糖尿病腎病和視網膜病為重要。

  (1)糖尿病腎病:常見於病史超過10年的患者。是T1DM患者的主要死亡原因;在T2DM,其嚴重性僅次於心、腦血管病。病理改變有3種類型:①結節性腎小球硬化型,有高度特異性;②瀰漫性。腎小球硬化型,最常見,對腎功能影響最大,但特異性較低,類似病變也可見於系膜毛細血管性腎小球腎炎和系統性紅斑狼瘡等疾病;③滲出性病變,特異性不高,也可見於慢性腎小球腎炎。腎活檢所見組織學改變與臨床表現和腎功能損害程度缺乏恆定的相關性。糖尿病腎損害的發生、發展可分五期:①I期:為糖尿病初期,腎體積增大,腎小球人球小動脈擴張,腎血漿流量增加,腎小球內壓增加,腎小球濾過率(GFR)明顯升高;②Ⅱ期:腎小球毛細血管基底膜增厚,尿白蛋白排洩率(UAER)多數正常,可間歇性增高(如運動後、應激狀態),GFR輕度增高;③Ⅲ期:早期腎病,出現微量白蛋白尿,即UA:ER持續在20~200/~g/min(正常<10 g="" min="" gfr="" uaer="">200#tg/min,即尿白蛋白排出量>300rag/24h,相當於尿蛋白總量>O.5g,/24h,GFR下降,可伴有水腫和高血壓,腎功能逐漸減退;⑤V期:尿毒症,多數腎單位閉鎖,uAER降低,血肌酐升高,血壓升高。腎臟血流動力學異常是本病早期的重要特點,表現為高灌注(。腎血漿流量過高)狀態,可促進病情進展。美國糖尿病協會(Amer。。ican Diabetes Association,ADA)(2007)推薦篩查和診斷微量白蛋白尿採用測定即時尿標本的白蛋白/肌酐比率,<30g/l、30~299mg/L和≥300mg/L分別為正常、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿。

  (2)糖尿病性視網膜病變:糖尿病病程超過10年,大部分患者合併程度不等的視網膜病變,是失明的主要原因之一。視網膜改變可分為六期,分屬兩大類。I期:微血管瘤、小出血點;Ⅱ期:出現硬性滲出;Ⅲ期:出現棉絮狀軟性滲出。以上I~Ⅲ期為背景性視網膜病變。Ⅳ期:新生血管形成、玻璃體積血;V期:纖維血管增殖、玻璃體機化;Ⅵ期:牽拉性視網膜脫離、失明。以上Ⅳ~Ⅵ期為增殖性視網膜病變(PDR)。當出現PDR時,常伴有糖尿病腎病及神經病變。

  (3)其他:心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死。稱為糖尿病心肌病,可誘發心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。此併發症可以加重那些同時患有糖尿病和其他心臟病患者的預後。

  3.神經系統併發症可累及神經系統任何一部分。認為其發生機制尚涉及大血管和微血管病變、免疫機制以及生長因子不足等。

  (1)中樞神經系統併發症:①伴隨嚴重DKA、高血糖高滲狀態或低血糖症出現的神志改變;②缺血性腦卒中;③腦老化加速及老年性痴呆危險性增高等。

  (2)周圍神經病變:最為常見,通常為對稱性,下肢較上肢嚴重,病情進展緩慢。先出現肢端感覺異常,可伴痛覺過敏、疼痛;後期可有運動神經受累,出現肌力減弱甚至肌萎縮和癱瘓。腱反射早期亢進、後期減弱或消失,音叉震動感減弱或消失。電生理檢查可早期發現感覺和運動神經傳導速度減慢。單一外周神經損害較少發生,主要累及腦神經。

  (3)自主神經病變:也較常見,並可較早出現,影響胃腸、心血管、泌尿生殖系統功能。I臨床表現為瞳孔改變(縮小且不規則、光反射消失、調節反射存在),排汗異常(無汗、少汗或多汗),胃排空延遲(胃輕癱)、腹瀉(飯後或午夜)、便祕等,直立性低血壓、持續心動過速、心搏間距延長等,以及殘尿量增加、尿失禁、尿瀦留、陽痿等。

  4.糖尿病足與下肢遠端神經異常和不同程度周圍血管病變相關的足部潰瘍、感染和(或)深層組織破壞。輕者表現為足部畸形、皮膚乾燥和發涼、胼胝(高危足);重者可出現足部潰瘍、壞疽。糖尿病足是截肢、致殘主要原因。

  5.其他糖尿病還可引起視網膜黃斑病(水腫)、白內障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等其他眼部併發症。皮膚病變也很常見,某些為糖尿病特異性,大多數為非特異性,但臨床表現和自覺症狀較重。

  糖尿病的預防應在各級政府和衛生部門領導下,發動社會支援,共同參與糖尿病的預防、治療、教育、保健計劃。以自身保健和社群支援為主要內容,制訂、實施和評價各種綜合性方案。預防工作分為三級:一級預防是避免糖尿病發病;二級預防是及早檢出並有效治療糖尿病;三級預防是延緩和(或)防治糖尿病併發症。提倡合理膳食,經常運動,防止肥胖。對T2DM的預防,關鍵在於篩查出IGT人群,在IGT階段進行干預處理,有可能使其保持在IGT或轉變為正常糖耐量狀態。近年來陸續進行了一些大規模IGT臨床干預試驗,提示通過生活方式或藥物干預有可能減少或延緩精尿病的發牛,但長期益處與安傘件尚待進一步觀察。

  1.一級預防 是指標對糖尿病易感個體或整個人群進行的非選擇預防,主要指通過改變環境因素和生活方式等,防止或降低糖尿病發生的一切活動。如適當限制能量攝入、避免肥胖、促進體重正常和鼓勵進行較多的體力活動等。該項預防措施的實施一般需要國家、政府及衛生部門的高度重視,將其作為一項國策,發動廣大醫務保健人員和利用大眾媒介廣泛徹底地進行社會宣傳和教育,提高人們有關糖尿病的基礎知識,瞭解糖尿病及其併發症的危害性和嚴重性,從而達到預期的效果。

  另外,2型糖尿病是一種多基因遺傳傾向性疾病,目前已發現20多個候選基因如胰島素基因、胰島素受體基因、胰島素受體底物-1基因、葡萄糖轉運蛋白基因、葡萄糖激酶基因、糖原合成酶基因、β3受體基因及線粒體基因等與2型糖尿病有關聯,上述候選基因與2型糖尿病關聯的研究為我們在群體中進行發病風險預測提供了分子生物學基礎,目前世界許多國家都在致力於此方面的研究,相信不久的將來會為我們防治或延緩2型糖尿病的發生和發展創造更好的條件。

  有關1型糖尿病的一級預防有作者建議對伴胰島細胞抗體陽性和(或)穀氨酸脫羧酶抗體陽性的1型糖尿病的一級親屬採取免疫(如環孢黴素及6-巰基嘌呤等)和自由基清除劑(如煙醯胺)干預治療以達到防止或延緩1型糖尿病的目的,目前已處於初期探索和研究階段,但這標誌著預防1型糖尿病新紀元即將到來。

  2.二級預防 以2型糖尿病的高危人群(主要包括有糖尿病家族史、高血壓、高脂血症、40歲以上肥胖或超重及妊娠糖尿病等)為普查物件,對早期發現的隱性2型糖尿病及糖代謝紊亂的[糖耐量受損(IGT)或空腹血糖受損(IFG)或(IGT IFG)]人群及時進行早期干預治療和管理,防止或減少糖尿病併發症的發生,尤其重點是預防或延遲糖尿病前期階段的人群(包括IGT或IFG或IGT IFG)向2型糖尿病進展。目前廣泛認為IGT是發展為2型糖尿病的一過渡階段,有時亦稱為“糖尿病前期”(prediabetic phase)。國際糖尿病聯盟的研究報告認為,幾乎所有的2型糖尿病患者,在發病前都要經過IGT階段。從全球來看,IGT的患病率在不同種族間存在很大差異,範圍為3%~20%。與2型糖尿病一樣,IGT的發生隨年齡增大而增多,與體重增加或肥胖及體力活動缺乏有關,2型糖尿病的陽性家族史是IGT的強危險因素,另外,胎兒宮內營養不良、低出生體重兒和出生1年後體重偏低者亦預示其今後在40~60歲發生IGT的可能性增高,此外,有認為血甘油三酯增高與IGT有關,但兩者的因果關係尚未確定。我國IGT患病率為2.5%~4.2%,各國IGT患者中,每年有2%~14%可能轉變為2型糖尿病。一般文獻報告5~10年間,IGT患者19%~60%將轉變為2型糖尿病。有資料報告我國IGT轉為2型糖尿病的年轉變率為7.7%~8.95%。另一方面,研究還發現,IGT患者除糖代謝異常,還常伴有高胰島素血癥、脂代謝紊亂(高甘油三酯、HDL-膽固醇降低、LDL-膽固醇升高)、高尿酸血癥、高纖維蛋白原血癥及纖溶系統功能障礙(如纖溶酶原啟用物抑制物-1活性升高,組織型纖溶酶原活性降低)等,從而致高血壓、心腦血管動脈硬化性疾病發生的危險性顯著升高。有鑑於此,目前對IGT人群的干預治療已被提到重要地位,主要目的是降低2型糖尿病和心血管疾病的危險性。現國內外許多糖尿病研究中心已將對IGT人群的干預治療列為主要的課題進行多中心協作研究。干預治療主要包括行為干預和藥物干預兩方面。

  (1)行為干預:包括限制總熱量攝入,降低飲食中脂肪(<30%),尤其是飽和脂肪酸的含量(<10>5%)或保持體重正常。干預成功越多,向糖尿病的轉化率越低。增加體力活動對IGT患者明顯有益,如提倡騎自行車或提前一站上下班增加步行距離和少乘電梯等。Eriksson等曾對181例IGT男性前瞻性對照觀察6年,結果顯示:鼓勵進行常規運動組,糖尿病的發生率為10.6%,而非干預組為28.6%,相對危險性為0.37。一般情況下,飲食和運動干預方法常同時進行。芬蘭的Tuomilehto等對522例IGT患者隨機分為飲食運動干預組(個別指導,減少總脂肪和飽和脂肪的攝入,增加纖維素的攝入和運動量,目的是降低體重)和對照組,平均隨訪3.2年,4年後干預組的糖尿病累計發病率為11%,對照組為23%,試驗期間干預組IGT患者糖尿病的危險性下降58%。國內來自大慶的調查資料顯示,飲食加運動可使IGT向2型糖尿病的轉化率減少50%。

  行為干預方式是基礎,安全有效,但其長期實施存在某些缺陷,從而影響了其遠期的干預效果。可有如下表現:

  說了,但未聽見。

  聽了,但未理解。

  理解了,但未接受。

  接受了,但未付諸行動。

  行動了,但未能長期堅持。

  (2)藥物干預:由於進行飲食和運動干預,實踐中患者常難以持之以恆,依從性欠佳,其長期干預的效果有限,故近年來藥物干預IGT漸受重視,主要包括雙胍類藥物(二甲雙胍)、α-葡萄糖苷酶抑制劑和噻唑烷二酮衍生物——胰島素增敏劑等。藥物干預的前提是藥物本身無毒性,能改善胰島素抵抗和保護

  3.三級預防

  即對已確診的糖尿病患者,通過各種手段綜合治療以預防或延緩其併發症,主要針對的是慢性併發症的發生發展。糖尿病慢性併發症的發生受多種因素的影響,為儘可能減少或延緩糖尿病慢性併發症發生和發展,需採取全面合理的綜合措施。

  ①積極控制或消除與併發症有關的危險因素:

  A.理想地控制高血糖,消除或減輕慢性高血糖毒性作用:可利用糖尿病教育、飲食療法、運動療法、藥物治療及血糖監測等多種手段儘可能使血糖接近正常(空腹血糖<6.0mmoL/L,餐後2h血糖<8.0mmol/L,HbA1c<6.5%),這是防治糖尿病慢性併發症的基礎。來自北美的糖尿病控制和併發症試驗(DCCT)和英國(聯合王國)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的研究已明確證實良好血糖控制可明顯減少1型糖尿病和2型糖尿病患者慢性併發症的發生和發展。近來不少學者關注,在糖尿病的長期治療中,不僅要良好控制血糖,同時還應儘量避免血糖的明顯波動,因血糖的明顯波動不僅有低血糖帶來的危害,且對動脈粥樣硬化的形成也有明顯的不良影響。

  B.合理使用降血壓藥物,理想控制血壓:高血壓常與糖尿病合併存在,並加速糖尿病多種慢性併發症的發生和發展,理想控制血壓可明顯減少或延緩糖尿病大血管和微血管併發症的發生和發展。目前臨床常用的有6大類一線降血壓藥物,如利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、鈣離子拮抗藥及血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等。後兩種對糖脂代謝無不良影響,可作為首選藥物。尤其血管緊張素轉換酶抑制劑受到廣泛重視,其在有效降血壓的同時,對糖尿病多種慢性併發症可提供相對更加有效的防治作用。對合並高血壓的糖尿病患者應爭取使血壓控制在130/80mmHg左右,甚至更低,有蛋白尿者血壓應控制在125/75mmHg以下。

  C.糾正脂代謝紊亂:糖尿病常合併脂質代謝異常(如高甘油三酯血癥、高LDL-膽固醇血癥及HDL-膽固醇降低和氧化-LDL及糖化LDL水平增加等),會促進大小血管併發症的發生。臨床應根據不同的高脂血症型別採取不同的藥物[目前國內外臨床上常用的降血脂藥物有5大類:膽汁酸隔離劑、煙酸類、纖維酸衍生物和羥甲基戊二酸單醯輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑等]和飲食治療,促進血脂控制正常。來自國外的多中心協作研究報告:HMG-CoA還原酶抑制劑可顯著降低糖尿病患者血膽固醇與甘油三酯,升高HDL,明顯降低冠心病(包括心肌梗死)和死亡的發生率,同時明顯降低糖尿病腎病患者尿蛋白排洩和腎功能的下降速度,減少糖尿病視網膜病變的滲出,延緩其進展,減小其視力的降低和喪失的危險。

  D.改善胰島素抵抗,降低高胰島素血癥:糖尿病患者常因存在胰島素抵抗及不適當的治療而致高胰島素血癥,持久的高胰島素血癥可刺激動脈壁平滑肌及內皮細胞增生,增加肝臟VLDL產生,促進動脈壁脂質沉著,損害機體內源性纖溶系統如刺激內皮細胞產生纖溶酶原啟用物抑制物-1(PAI-1),促進血栓形成;長期高胰島素血癥還通過多種機制升高血壓及導致體重增加等,上述作用均可加速糖尿病大小血管硬化的發生和程序。因此,在治療糖尿病的同時,採取適當措施改善胰島素敏感性,降低或避免高胰島素血癥,有助於糖尿病血管併發症的防治。目前常用的被臨床證實有不同程度改善胰島素抵抗的藥物有:雙胍類藥物、噻唑烷二酮衍生物和α-葡萄糖苷酶抑制劑,其他尚有血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、微量元素如三價鉻和釩、一些降脂藥物如纖維酸衍生物和3-羥基-3-甲基戊二醯輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑及β3受體激動藥等。合理的飲食和適當的運動對增強胰島素的敏感性亦有益。

  E.改善血液流變學:糖尿病患者常由於內皮細胞受損、血小板功能亢進、紅細胞黏附性增強及變形能力降低、凝血功能增強及纖溶系統功能降低導致血液呈現高黏、高聚及高凝狀態,促進糖尿病大小血管併發症的發生,因此可適當應用西洛他唑(培達)、胰激肽釋放酶(怡開)、噻氯匹定、2,5-二羥基苯磺酸(導升明)、小劑量阿司匹林、雙嘧達莫及中藥如丹蔘和川芎等。

  F.補充抗氧化劑:糖尿病患者一方面由於體內自由基產生增加,另一方面機體自由基清除系統功能減弱,致自由基在體內堆積,亦一定程度上促進糖尿病慢性併發症發生,因此可適當補充抗氧化劑如維生素C、維生素E、β胡蘿蔔素及超氧化物歧化酶等,以減輕體內增加的自由基對組織的損傷。

  G.其他:糖尿病時,細胞內肌醇含量減少,尤其是神經細胞內肌醇含量減少比較明顯,因而參與了糖尿病慢性併發症的發生,根據肌醇耗竭學說,對糖尿病患者適當補充肌醇對防治慢性併發症,尤其是神經病變可能是有益的;醛糖還原酶抑制劑(抑制糖尿病高血糖時活化的三梨醇通路)和氨基胍類化合物(抑制蛋白質非酶糖化終末產物的形成),動物實驗和小範圍的臨床研究已證實其對糖尿病多種慢性併發症有較好的防治作用,有待進一步大範圍的臨床研究予以評價;動物實驗顯示特異性蛋白激酶C-β抑制劑(LY333531)可減輕糖尿病腎病和視網膜的發生和發展,抑制血管內膜的增生肥厚,初步的臨床研究顯示對糖尿病血管和神經病變有一定的防治作用。

  ②早期診斷,早期治療

  糖尿病慢性併發症起病隱匿,進展緩慢,早期常缺乏明顯的臨床表現,不為患者重視,然而當慢性併發症一旦進展至臨床階段,出現臨床表現,其病變常難以逆轉,因此加強對糖尿病慢性併發症的監測,早期診斷十分重要。

  ③重視對糖尿病慢性併發症易感的人群

  最近不少基礎和臨床研究發現糖尿病慢性併發症的發生和發展常存在遺傳易感性,臨床觀察糖尿病慢性併發症的發生和發展與糖尿病病情控制缺乏完全的一致性,臨床上有20%~30%的糖尿病患者不論血糖控制好壞,患病多年從不發生嚴重慢性併發症,而約5%的糖尿病患者在短期內,即使血糖控制良好,卻發生嚴重的慢性併發症,這種現象尤其在糖尿病腎病中表現得比較明顯,如臨床發現1型糖尿病最終僅30%~40%發生終末期腎功能不全,且其發病高峰在糖尿病病程的15~20年期間,以後糖尿病腎病的發生的危險性顯著降低,2型糖尿病亦僅5%~10%的患者因腎病致死,且臨床觀察發現糖尿病腎病患者存在家族聚集性。確切的機制不清,一些研究提示可能和原發性高血壓遺傳傾向、硫酸肝素蛋白多糖有關酶(如N-脫乙醯酶)的遺傳多型性、血管緊張素I轉換酶基因多型性、胰島素受體基因突變及醛糖還原酶活性個體差異等有關。遺傳易感因素在糖尿病慢性併發症中的作用似可完全成立,但確切的分子生物學機制尚需進一步闡明,以便為臨床預測糖尿病慢性併發症的發生風險提供有力手段,有利於對上述易感人群進行強化治療。

  ④開展流行病學調查及對高危人群的普查

  糖尿病尤其是2型糖尿病,早期常由於缺乏明顯的臨床表現及人們對糖尿病有關知識的匱乏,以使大部分(1/3~2/3)患者長期處?詬哐親刺幢患笆閉鋃希徊糠只頰呱踔烈匝現夭⒎⒅⒍駝鎩S斜ǜ?2型糖尿病明確診斷時,平均已有3~7年的病程,因此積極開展糖尿病流行病學調查和對糖尿病高危人群的普查,早期檢出處於高血糖狀態的隱性糖尿病和糖耐量受損患者,及時進行干預治療顯得十分重要。

  ⑤加強對糖尿病患者及其家屬有關糖尿病知識教育

  對糖尿病患者及其家屬進行有關糖尿病及其併發症基礎知識教育,使其瞭解控制糖尿病的重要性和併發症的危害性,以積極配合治療和隨訪,對糖尿病的病情控制也十分重要。

1.宜吃高纖維食物; 2.宜吃含糖低的蔬菜; 3.宜吃含鈣豐富的食物; 4.宜吃富含硒的食物; 5.宜吃富含維生素B和維生素C的食物; 6.宜吃五穀雜糧等粗糧類食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
蒜苗 蒜苗具有明顯的降血糖、降血脂及預防糖尿病以及心血管的作用,含有豐富的維生素和礦物質,此外可以抑制某些細菌的生長,有解毒作用 炒食即可,不可過度過熱。可以考慮每天食用
屬於非常好的一個蔬菜,含有豐富的維生素和礦物質,具有降低血糖血脂,涼血清心的作用。 可以涼拌食用。也可以使用藕粉等製品
芹菜 富含粗纖維的一種很常見的蔬菜,具有明顯的消脂降糖作用,含有豐富的維生素和礦物質 。 炒食或者涼拌均可,可以每日食用

1.忌吃油煎、炸、油酥及豬皮、雞皮、鴨皮等含油脂高的食物; 2.忌吃膽固醇含量高的食物; 3.忌吃精製糖類的食物; 4.忌吃澱粉質高的食物; 5.忌吃過鹹的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
蝦米 蝦營養豐富,含蛋白質是魚、蛋、奶的幾倍到幾十倍;還含有豐富的鉀、碘、鎂、磷等,所以對於糖尿病是不建議食用的。 可以吃一些淡水魚來替代,魚類營養豐富,屬於必不可缺少的白肉,營養豐富而且食用有多種方法。
肥甘厚味食物 此類食物含有含量豐富的脂肪,糖尿病屬於代謝障礙疾病,攝入過多此類食物肯定會導致病情加重,不利於疾病的恢復。 可以適當的服用瘦肉和其他肉禽蛋奶類食物,保證營養的攝入。
乳酪 乳酪營養豐富,但是因為是濃縮食品,含糖量是很高的。所以這個對糖尿病人是絕對禁止的。 可以食用一些低糖低脂的乳製品比如說脫脂牛奶、酸奶等。