本文主題:風溼病性貧血專題 -- 風溼病性貧血的原因 風溼病性貧血的治療方案

風溼病性貧血

  風溼病亦稱結締組織病,臨床表現常見為貧血,約半數患者在病程中出現輕度或中度貧血。其中絕大多數屬慢性病性貧血,少數為自身免疫性溶血性貧血(AIHA)。

  (一)發病原因

  結締組織病。

  (二)發病機制

  1.紅細胞壽命縮短 類風溼關節炎(RA)時紅細胞壽命由正常的100~120天縮短至80~90天。正常紅細胞輸給RA患者後,其壽命輕度縮短,而將患者的紅細胞輸給正常人,則其生存時間正常。上述交叉輸血的結果表明紅細胞壽命縮短是紅細胞以外因素所致。慢性炎症刺激下,單核巨噬細胞系統(MMS)增生,活性增強,可能導致紅細胞破壞增多,壽命縮短。RA患者伴Felty綜合徵時,如有明顯的脾大,則貧血可能也與脾功能亢進有關。有報道風溼病患者如長期發熱,尤其是高熱者可能影響紅細胞膜骨架蛋白,使其變形性降低而易遭破壞。但上述改變通常需在45℃以上才發生,故可能性不大。

  2.紅細胞生成障礙 正常人具有幾倍於平時產生紅細胞的能力,因此當紅細胞壽命輕度縮短時,臨床上一般不發生貧血。而ACD時除紅細胞壽命縮短外,尚存在明顯的紅細胞產生不足。

  (1)鐵代謝異常:鐵利用障礙為ACD的主要病理環節,即存在鐵代謝異常。ACD時患者胃腸道鐵吸收減少,MMS中鐵滯留增加,而釋放至骨髓幼紅細胞的鐵減少,血漿鐵也降低,造成缺鐵血癥。有人將標記放射性鐵(59Fe)的紅細胞輸入實驗性誘發炎症的家兔,發現59Fe很快被MMS攝取,並滯留,而釋放至血漿的時間較正常對照明顯延遲,證實慢性炎症確可造成鐵在MMS的滯留。鐵從MMS釋放異常的原因未明,近幾年注意到白細胞介素-1(IL-1)的作用。IL-1是一種由巨噬細胞產生的蛋白,在風溼病患者的炎性滲出物中可檢出,具有啟用T細胞、B細胞,以及誘發機體發熱、粒細胞增多等生物學效應。將IL-1注入動物後幾小時內即引起血漿鐵濃度下降。有人提出IL-1可增加中性粒細胞從特異性顆粒中釋放乳鐵蛋白(lactoferritin),其對鐵有高度親和力,可和運鐵蛋白(transfenin)競爭結合血漿鐵,使血漿遊離鐵減少。和乳鐵蛋白結合的鐵很快被MMS攝取和貯存,而不向骨髓幼紅細胞釋放,因為幼紅細胞只有運鐵蛋白受體,而無乳鐵蛋白受體。IL-1還可使肝產生脫鐵蛋白(apoferritin),是一種隨同炎症而產生的急性時相反應物,其也能和血漿鐵結合而貯存於MMS。但Bently等使用一種高度特異的合成膠體,通過體外示蹤器檢測研究MMS的鐵動力學,未發現ACD患者有MMS釋放鐵的缺陷。

  (2)紅細胞生成素(erythropoietin,EPO)相對減少:IL-1也抑制EPO的生成,ACD患者EPO水平和貧血程度不相平行,其下降幅度遠大於紅細胞的降低數。還發現ACD時,其炎性細胞釋放的細胞因子能降低患者骨髓對EPO的反應能力。但另有報告,ACD患者血中EPO水平正常,或骨髓EPO反應能力也屬正常。

  (3)細胞免疫障礙:有報道將RA患者的淋巴細胞與正常紅細胞混合培養,則紅細胞合成血紅素受抑;如事先以抗原刺激淋巴細胞,則抑制作用更顯著。相反,加入抗淋巴細胞抗體或腎上腺皮質激素,則可消除血紅素合成障礙。

  (4)腎功能不全:風溼病晚期,尤其是系統性紅斑狼瘡(SLE)易伴發慢性腎功能不全,甚至尿毒症。此時EPO水平明顯下降,EPO抑制因子升高,造血組織對EPO反應性降低,均導致紅系祖細胞(CFU-E,BFU-E)減少而發生貧血。此外,腎功能不全時血漿有毒物質增加,分別影響紅細胞膜的生化代謝和紅細胞糖代謝,使紅細胞抗氧化能力及變形性降低,破壞加速。最後,腎功能不全患者因攝食減少,常存在程度不一的造血原料缺乏,包括葉酸及維生素B12加之繼發性甲狀旁腺功能亢進對骨髓造血的抑制,都可阻礙紅細胞的生成。

  3.和治療有關的貧血 有相當部分風溼病患者長期應用腎上腺皮質激素,如應用不當可併發消化性潰瘍,其中部分患者可致長期慢性少量出血或急性上消化道出血,均可導致貧血。環磷醯胺、甲氨蝶呤及硫唑嘌呤等免疫抑制劑的使用已十分普遍,如使用不當可致骨髓抑制,發生貧血。

  近有腫瘤壞死因子(TNF-α)也參與ACD病理過程的報告。發現TNF-α可抑制EPO的產生;減少骨髓培養體系中CFU-E及BFU-E克隆形成,而風溼病時炎性病理過程中可生成TNF-α,其在加重炎症的同時,也影響紅系造血。另有報告TNF可通過誘導基質細胞產生TNF-β抑制造血。

  風溼病所致的貧血發病機制至今尚未完全闡明,但傾向於多因素綜合影響下,通過多環節而發病。

  風溼病亦稱結締組織病,臨床表現常見為貧血,約半數患者在病程中出現輕度或中度貧血。其中絕大多數屬慢性病性貧血,少數為自身免疫性溶血性貧血(AIHA)。

  1.自身免疫性溶血性貧血 臨床上通常有黃疸、脾大;血膽紅素升高,以間接膽紅素為主;外周血網織紅細胞明顯增高;骨髓紅系增生為主,粒/紅比例倒置;抗球蛋白試驗陽性。在絕大多數情況下不難和ACD區別。

  2.缺鐵性貧血 血清鐵及鐵飽和度雖也降低,但血清鐵蛋白呈平行下降,骨髓鐵染色示細胞內外鐵均減少,以及可溶性運鐵蛋白受體升高;一般和ACD鑑別無困難。少數難以鑑別者可行鐵劑試驗性治療區分之。

  3.慢性感染所致貧血 也屬於ACD的範疇,原發感染性疾病的存在是鑑別的關鍵。

  4.腎性貧血 腎病晚期由尿毒症引起的貧血其血清鐵正常或升高,血尿素氮、肌酐明顯升高即可明確診斷。

  5.骨髓癆性貧血大多由惡性腫瘤骨髓廣泛轉移所致,血清鐵通常也正常或升高,周圍血出現幼粒、幼紅細胞。骨髓塗片或活檢病理切片找到腫瘤細胞可確診,原發腫瘤灶的檢出則能作出最後診斷。

  有貧血的風溼病患者,如同時伴白細胞、血小板減少,則需和再生障礙性貧血(AA)、骨髓增生異常綜合徵(MDS)及急性白血病鑑別。典型的從骨髓增生低下,MDS骨髓及血象必定有一系以上的病態造血,急性白血病的骨髓中至少有30%以上的白血病細胞,根據上述特點應可加以鑑別。

  風溼病性貧血西醫治療方法

  藥物治療

  1。治療原發病。

  2。紅細胞生成素(促紅素) 基因重組EPO,較嚴重的貧血及內源性EPO水平較低者效果較好。劑量為100~150U/kg體重,每週3次皮下注射,然後根據血紅蛋白及HCT水平進行劑量調整。有效者需注意高血壓和血栓形成等併發症。紅細胞生成素可以使部分貧血者獲暫時緩解,療程至少持續1~2個月。輕度貧血者一般症狀不明顯,可不予處理。

  1.外周血 血紅蛋白大多在80~100g/L,血細胞比容下降為30%~35%,呈輕度小細胞低色素性貧血或正細胞正色素性貧血,紅細胞平均體積(MCV)、紅胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)正常或輕度降低。

  2.網織紅細胞正常或輕度降低,有時也輕度升高。

  3.骨髓象 大多無異常表現,鐵染色示鐵貯存正常或增加,巨噬細胞內含鐵增加,但鐵粒幼紅細胞減少。此和MMS向幼紅細胞釋放鐵減少有關。

  4.血清鐵、總鐵結合力和鐵飽和度均降低,而血清鐵蛋白正常或升高,表明迴圈中游離鐵減少,體內總的貯存鐵增加。

  5.鐵動力學檢測於MMS攝取59Fe增加,而59Fe自血液消失時間縮短,紅細胞內59Fe摻入減少。

  根據病情、臨床表現、症狀、體徵選擇做X線、心電圖、B超、生化等檢查。

  (1)細胞免疫障礙:有報道將RA患者的淋巴細胞與正常紅細胞混合培養,則紅細胞合成血紅素受抑;如事先以抗原刺激淋巴細胞,則抑制作用更顯著。相反加入抗淋巴細胞抗體或腎上腺皮質激素則可消除血紅素合成障礙。

      (2)腎功能不全:風溼病晚期,尤其是系統性紅斑狼瘡(SLE)易伴發慢性腎功能不全甚至尿毒症。此時EPO水平明顯下降,EPO抑制因子升高,造血組織對EPO反應性降低均導致紅系祖細胞(CFU-E,BFU-E)減少而發生貧血。此外腎功能不全時血漿有毒物質增加分別影響紅細胞膜的生化代謝和紅細胞糖代謝,使紅細胞抗氧化能力及變形性降低,破壞加速。最後,腎功能不全患者因攝食減少,常存在程度不一的造血原料缺乏,包括葉酸及維生素B12加之繼發性甲狀旁腺功能亢進對骨髓造血的抑制,都可阻礙紅細胞的生成。

  預防:

  1、加強鍛鍊,增強身體素質。

  經常參加體育鍛煉,如保健體操、練氣功、太極拳、做廣播體操、散步等,大有好處。凡堅持體育鍛煉的人,身體就強壯,抗病能力強,很少患病,其抗禦風寒溼邪侵襲的能力比一般沒經過體育鍛煉者強得多。

  2、避免風寒溼邪侵襲。

  要防止受寒、淋雨和受潮,關節處要注意保暖,不穿溼衣、溼鞋、溼襪等。夏季暑熱,不要貪涼受露,暴飲冷飲等。秋季氣候乾燥,但秋風送爽,天氣轉涼,要防止受風寒侵襲。冬季寒風刺骨,注意保暖是最重要的。

  3、注意勞逸結合

  飲食有節、起居有常,勞逸結合是強身保健的主要措施。臨床上,有些類風溼性關節炎患者的病情雖然基本控制,處於疾病恢復期,往往由於勞累而重新加重或復發,所以要勞逸結合,活動與休息要適度。

1、宜吃營養豐富的食物 2、宜吃含優質蛋白質的食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
豆角 豆角含有蛋白質含量較高,其中必需氨基酸,特別是賴氨酸含量較高,長期食用豆角可預防貧血 每週1-2次,豆角需煮熟後食用
獼猴桃 獼猴桃含有豐富的維生素C和多種氨基酸,適合貧血患者食用,有利於貧血病人調養身體 一般人群均可食用,小兒腹瀉者不宜
櫻桃 櫻桃含鐵量居所有水果之首,鐵是合成人體血紅蛋白、肌紅蛋白的原料,常食櫻桃可補充體內對鐵元素量的需求,促進血紅蛋白再生,既可防治貧血,又可增強體質 一般人群均可食用,尤其食用消化不良者,糖尿病人忌吃

1、忌吃含嘌呤類的食物 2、忌吃油膩味厚的食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
菠菜 菠菜含有草酸,此外,在體內代謝物種會形成結晶,形成痛風,加重風溼病 風溼病患者應少吃
鴨腸 鴨腸含有的膽固醇含量較多,不利於疾病的治療 治療期間應少吃
巧克力 巧克力含糖量加高,脂肪含量較高,會導致血糖、血脂升高 少吃,在貧血發作期可以吃