本文主題:踝關節結核專題 -- 踝關節結核的原因 踝關節結核的治療方案

踝關節結核

  踝關節結核佔全身骨結核的3.4%,在下肢三大關節中發病率最低。踝關節滑膜結核較多見,比骨結核更易轉變為全關節結核,尤其是距骨結核和脛骨下端結核。踝關節周圍軟組織較少,踝部膿腫極易穿破皮膚,形成竇道,以前側和外側最多。晚期可見足下垂和內翻畸形。

踝關節結核是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  結核病的致病菌是結核分枝桿菌,它一般不能直接侵犯骨與關節,因此,絕大多數骨關節病變都是繼發的。

  (二)發病機制

  病理改變表現以下幾方面:

  1.骨結核 按骨的緻密程度可分為鬆質骨(或稱海綿骨)和密質骨(或稱皮質骨)。鬆質骨結核可分為中心型和邊緣型兩種。中心型結核以浸潤及壞死為主,壞死骨組織遊離後形成死骨,死骨吸收後遺留骨空洞;邊緣型結核不易形成大塊死骨,較小死骨也常被吸收或排出,形成侷限性骨缺損。密質骨結核多自髓腔開始,以侷限性骨性破壞為主,一般不形成死骨。所生膿液可沿Volkmann管彙集到骨膜下,將骨膜掀起,並刺激骨膜,形成新骨。反覆多次,骨膜新骨呈現蔥皮樣外觀。管狀骨幹骺端結核是有鬆質骨和密質骨這兩種結核的特點。

  2.滑膜結核 滑膜分佈於關節,腱鞘和滑囊的內面,滑膜感染結核後腫脹充血,炎性細胞浸潤,滲液增加,晚期滑膜增厚。

  3.全關節結核 關節主要由骨端鬆質骨,關節面軟骨和滑膜所構成。最早的關節結核是單純骨結核或單純滑膜結核。單純性結核進一步發展是肉芽組織由軟骨面的邊緣侵入其下方,並在軟骨面下進行潛行性破壞,最後將使整個軟骨面及其附著的骨組織分離,軟骨面壞死和脫落。骨端鬆質骨結核的膿液可穿破軟骨面,進入關節腔,引起軟骨和滑膜的病變。此時,構成關節的三種組織都已感染結核,故稱為全關節結核。此期病變稱為全關節結核階段。軟骨面破壞較少,而病變不再發展;經過積極的功能鍛鍊,大部分的關節功能可恢復正常,此期病變可稱為早期全關節結核階段。若大部分軟骨面被破壞,關節功能將嚴重喪失,甚至發生纖維性強直或骨性強直。這階段就稱為晚期全關節結核階段。

  踝關節結核佔全身骨結核的3.4%,在下肢三大關節中發病率最低。踝關節滑膜結核較多見,比骨結核更易轉變為全關節結核,尤其是距骨結核和脛骨下端結核。踝關節周圍軟組織較少,踝部膿腫極易穿破皮膚,形成竇道,以前側和外側最多。晚期可見足下垂和內翻畸形。

        風溼性關節炎:典型表現是輕度或中度發熱,遊走性多關節炎,受累關節多為膝、踝、肩、肘、腕等大關節,常見由一個關節轉移至另一個關節,病變區域性呈現紅、腫、灼熱、劇痛,部分病人也有幾個關節同時發病。不典型的病人僅有關節疼痛而無其他炎症表現,急性炎症一般於2~4周消退,不留後遺症,但常反覆發作。若風溼活動影響心臟,則可發生心肌炎,甚至遺留心臟瓣膜病變。

  色素絨毛結節性滑膜炎:本病沒有明顯的全身症狀,病人體溫不高,血沉不快,血象也無改變。區域性症狀在早期也較輕微,因此病人就診較晚,病期較長,一般病期以1-5年者最多,半數以上有外傷史。其主要症狀為關節腫脹,疼痛多比較輕微,區域性皮溫有時稍高,關節功能受限多不明顯。呈瀰漫性腫脹的關節,觸及增厚的滑膜呈海綿樣感覺,積液多的可觸及波動感。有時可觸到大小不等並稍能移動的結節。 

    還需與踝扭傷慢性骨髓炎和大骨節病等鑑別

踝關節結核治療前的注意事項

  (一)治療

  1.單純滑膜結核 除總的治療原則外,可自關節前方脛前肌和 長伸肌腱之間做區域性注射抗結核藥物。

  滑膜切除術也是常用的方法。切口可在踝關節外側,圍繞外踝做弧形切口,以便同時切除關節前方和後方的滑膜組織,並能對整個踝關節的軟骨面及其邊緣骨板進行探查,防止遺漏小的隱匿病灶。術後用小腿石膏託固定3周,後進行功能鍛鍊。

  2.單純骨結核 根據病變的不同部位選用合適的手術切口,顯露病灶並清除,注意勿進入病變尚未侵犯的關節內。病灶清除後,如骨洞過大,可取自體髂骨植入。

  3.早期全關節結核 及時做病灶清除,保留關節的功能,顯露關節後,先切除水腫肥厚的滑膜,再刮除所有隱匿的骨病灶。應徹底刮除軟骨關節面邊緣的肉芽和被破壞的軟骨面。術後處理同滑膜切除術。

  4.晚期全關節結核 多需做病灶清除,對15歲以上的病人同時做踝關節融合,將踝關節融合於90°~95°位。

  手術方法如下:

  (1)腓骨固定法:採用腓骨下端直切口,遠端向前轉彎。於外踝上6~8cm、處截斷腓骨,將遠段骨的前面脛腓之間切開,保留其外側及後側軟組織,並將此段骨向後翻開,將其內側面鑿成粗糙面,待病灶清除和殘留軟骨面切除後,將脛骨下端和距骨體外側鑿成粗糙面。將後翻的腓骨復位,用3枚螺絲釘固定於脛骨下端和距骨體外側。固定時注意距骨應在內外翻中立位,術後用小腿石膏託固定,拆線後改用行走小腿石膏靴固定3個月。

  (2)脛骨片滑動植骨法:經踝前方途徑顯露出踝關節,將足儘量跖屈,顯出整個脛骨下端和距骨體的關節面。病灶清除後,切除殘餘軟骨面。在脛骨下端鑿一長5~6cm、寬2.5cm的骨皮質。在距骨背面相應位置鑿出寬2.5cm、深1.5cm的骨槽。將脛骨片下滑置入距骨的骨槽內,並使脛骨下端與距骨體緊密對合,脛骨片用2枚螺絲釘內固定。術後處理同上。

  (3)加壓融合法:取外側或前側途徑手術。清除病灶,切除殘餘的軟骨面,骨粗糙面對合後在脛骨下端和跟骨穿骨圓針,安放關節加壓器,進行加壓融合。

  以上三種融合術中,加壓融合法效果好,操作簡單,融合時間短,骨性融合率高。

  (二)預後

  單純性結核階段,治癒後,關節仍能保留大部或全部功能。而晚期全關節結核,即使治癒,也喪失關節活動功能。

踝關節結核應該做哪些檢查?

  在病的活動期,血沉多增快,白細胞正常或稍多,常有輕度貧血,膿液培養在未經治療者,結核菌陽性率為70%左右,滑液培養陽性率為40%左右,標本中結核分枝桿菌培養陽性率隨方法的改進已明顯提高,聚合酶鏈反應(PCR)技術的應用對骨關節結核的診斷有很大幫助。病理檢查常發現典型病變。

  1.X線檢查 單純性滑膜結核在X線片上表現為骨質疏鬆與軟組織腫脹陰影,單純性骨結核則表現為囊性溶骨性改變或毛玻璃樣改變,其間死骨並不多見。發展至全關節結核時則表現為進行性關節間隙變窄及不對稱,並可看到邊緣性骨破壞。隨著病變發展,骨破壞加劇,軟骨下骨皮質消失,至後期,踝關節毀損明顯,但極少發生骨性強直。除非有繼發感染存在,一般不會出現骨硬化表現。

  2.CT檢查 在單純性滑膜結核可以看到關節腔內積液,積液大都在踝關節的前方與後方跟腱的兩側;單純性骨結核可以在相應部位有溶骨性改變、死骨形成及病灶附近的寒性膿腫。

  3.MRI檢查 可早期發現病變,表現為骨鬆質炎性浸潤異常陰影,通常在關節的兩側骨端均有相似的變化。

  長期可導致骨關節纖維性和骨性強直:各種關節創傷如果處理不當,固定時間過長,可引起關節的粘連,甚至纖維強直,嚴重影響膝關節的功能,甚至造成殘疾,因此膝關節強直的治療具有重要意義。由於下肢長期固定,未能及時進行膝關節功能鍛鍊,關節內靜脈及淋巴迴流障礙,組織水腫,滲出增多。關節腔內出血難以吸收,逐漸纖維化,瘢痕形成引起關節內粘連。股四頭肌繼發粘連並攣縮,嚴重時與股骨幹粘連,出現骨化性肌炎。若髕骨骨折可出現髕腱攣縮,髕骨低位。髕旁支援帶粘連攣縮亦可束縛髕骨活動,影響屈膝功能。有時韌帶內發生異位骨化,嚴重影響關節功能,最後發展為整個伸膝裝置的功能障礙。骨性強直是關節明顯破壞後,關節骨端由骨組織所連線。

     踝關節結核的預防:

1.控制傳染源:結核病的主要傳染源是結核病人,尤其是痰結核菌陽性患者早期接受合理化療,痰中結核菌克在短期內減少,以至消失,幾乎100%可獲治癒,因此早期發現病人,尤其是菌陽性者,並及時給予合理的化療是現代防癆工作的中心環節。

2.切斷傳染途徑:結核菌主要通過呼吸道傳染。

3.接種卡介苗:卡介苗是一種無致病力的活菌苗,接種於人體後可使未受結核菌感染者獲得對結核病的特異性免疫力,保護率約為80%。可維持5-10年,因而隔數年後對結素試驗轉陰者還需複種。

1宜吃富含鈣磷的食物; 2宜吃清熱解毒的食物; 3宜吃活血的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
排骨 排骨是富含鈣磷等礦物質元素的食物,可以促進骨關節炎患者鈣磷的吸收,預防骨質疏鬆,缺鈣等情況,利於患者的恢復。 每天200-300克燉湯喝。
檸檬 檸檬具有清熱解毒的作用,可以促進骨性關節炎患者身體的刺激因子的排出,抑制分泌等功效,對患者的恢復是有幫助的。 每天泡水喝350-500毫升為宜。
紅糖 紅糖具有活血化瘀緩解骨性關節炎引起的腫脹,疼痛等症狀,可以提高患者的生活質量的作用。 每天100-200克泡水喝。

1忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、生薑、生蒜、韭菜; 2忌吃興奮交感神經的食物;咖啡、白酒、濃茶; 3忌吃腥發的食物;如羊肉、鰱魚。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 辣椒的刺激性比較大的,容易刺激神經血管,促進骨性關節炎的致病因子的釋放,加重患者的症狀,加速患者的病情。 宜吃清淡的食物。
濃茶 濃茶具有興奮交感神經的作用,可以使心率加快,刺激因子分泌,使患者的症狀加重,不利於患者的恢復。 宜吃清淡容易消化的食物。
羊肉 羊肉是屬於腥發的食物,容易導致骨性關節炎急性發作,或者加重的,不利於患者身體的恢復。 宜吃清涼的食物。