本文主題:小兒急性間歇性卟啉病專題 -- 小兒急性間歇性卟啉病的原因 小兒急性間歇性卟啉病的治療方案

小兒急性間歇性卟啉病

  急性間歇性卟啉病(acute intermittent porphyria,AIP)亦稱肝性卟啉病、吡咯卟啉病,是卟啉病中較多見的一種。1911年,由Gunther首先報道,Waldenstrom在1937年廣泛家族研究的基礎上,全面描述了本病。臨床特徵為腹部絞痛、頑固性便祕、精神症狀和尿中排洩大量ALA及卟膽原。

     (一)發病原因

  本病是尿卟啉原合成酶部分缺乏,即卟膽原脫氨酶缺陷引起。患者的此酶活性大約只有正常人的50%。用核酸原位雜交等技術已確定卟膽原脫氨酶的基因位於11q23-qter區域,含有5個外顯子。卟膽原脫氨酶至少有3種不同的同工酶 已知一種存在於所有組織中,另一種只存在於紅細胞中。但缺陷雖然在這些組織和紅細胞存在,但其功能上的表現似乎僅限於肝臟。

  本病常在青春期發病,月經期易誘發發作。某些藥物和激素能誘發本病發作或使病情加重是因能促進肝臟中ALA合成酶的作用。糖類和正鐵血紅素ALA合成酶有暫時的抑制作用。

  (二)發病機制

  本病為常染色體顯性遺傳,位於11號染色體11q24上卟膽原脫氨酶等位基因發生突變,患者肝細胞、淋巴、皮膚、上皮、羊膜及紅細胞內卟膽原脫氨酶活性僅為正常人50%。致使卟膽原轉為尿卟啉原途徑受阻,同時由於ALA合成活性增強表現卟膽原和ALA在體內蓄積。研究報道這種基因突變至少有4種類型,因而酶活性表現不一。有些酶的免疫活性及催化生物活性減低,有些免疫活性正常,催化活性減低。此外,因有的患者紅細胞內酶活性正常,而其他組織內減低。證明很可能控制酶表達的不止1個等位基因,控制紅細胞為1個基因,控制其他組織內酶表達的為另1個基因。

  本病患者代謝異常與神經系統症狀間關係目前還不十分明瞭。研究發現,卟膽原和ALA對神經系統有毒性作用。以ALA作用為主。包括:①抑制神經肌肉接頭傳導介質釋放,體外培養可引起神經和腦細胞壞死;②抑制性神經傳導介質γ-氨基丁酸受體的強興奮劑;③遺傳性酪氨酸血癥患者和嚴重缺乏ALA脫水酶患者的ALA均過量蓄積,其發生的神經系統症狀與本病相似;④神經系統內血紅素合成缺陷,體外細胞培養試驗表明抑制血紅素合成可使細胞嚴重退化,投予血紅素後可抑制本病的神經系統症狀。多數雜合子基因攜帶者缺乏症狀,但某些因素可促進其發病。

  急性間歇性卟啉病(acute intermittent porphyria,AIP)亦稱肝性卟啉病、吡咯卟啉病,是卟啉病中較多見的一種。1911年,由Gunther首先報道,Waldenstrom在1937年廣泛家族研究的基礎上,全面描述了本病。臨床特徵為腹部絞痛、頑固性便祕、精神症狀和尿中排洩大量ALA及卟膽原。

     應與以下情況鑑別:

  1.遇有腹痛,注意與各種急腹症鑑別 如腎結石、膽囊膽總管結石、急性胰腺炎、胃或十二指腸潰瘍、急性闌尾炎、腸梗阻等,甚至因此而誤施行外科手術。

  2原因不明的神經系統的功能紊亂 特別是出現末梢神經症狀、機體區域性的肌無力、癱瘓等,應特別注意卟啉病的可能。

  3.中毒患者也有腹痛、便祕和神經系統症狀,尿中ALA的排洩也是增多的,但二甲氨基苯甲醛試驗的結果通常為陰性,應注意鑑別。

    治療

  急性發作時,如出現水、電解質紊亂,應積極糾正,限制水的入量,適當補充鈉鹽。有些病人當水和電解質紊亂被糾正後,其他臨床症狀亦隨之緩解。發作時要十分注意藥物的選擇。可採用水合氯醛、嗎啡或哌替啶(杜冷丁)緩解疼痛或煩躁等神經系統症狀。部分病人服用氯丙嗪可使腸痙攣緩解。有些病人發作與月經週期有關,可用抑制排卵的藥物,如最小劑量口服避孕藥,可使發作減輕,發作次數減少。但應注意凡家系中有皮膚症狀的不能使用。

  目前臨床研究證明,靜脈注射高鐵血紅素(hematin)可中止發作,症狀很快消失,尿中ALA和PBG的排洩下降。這與血紅素增加而產生反饋作用,使ALA及PBG合成減少有關。嚴重的急性發作,其他藥物治療後不能緩解的,可試用此藥。

    1.尿液一般檢查 發作時,大量的ALA和PBG由尿中排出,剛排出新鮮尿尿色正常,經過一段時間,尤其在陽光下暴露後,PBG轉變為尿卟啉或糞卟啉,尿色漸加深,呈咖啡色。在Wood光照射下尿卟啉顯有紅色熒光。尿比重增高,可能由於抗利尿激素分泌過多所致,但尚不能證實垂體的病變。

  2.PBG定性試驗(Watson-Schwartz試驗) 此試驗有特異性,對診斷較有意義,並可檢出無症狀的基因攜帶者。

  試驗方法:取1ml Hoesch試劑(磷-二甲氨基苯甲醛2g置於6mol/L鹽酸100ml中)加入新鮮尿標本1~2滴,在試劑溶液滴尿處立即呈現櫻桃紅顏色。輕輕搖動,櫻桃紅色向周圍溶液擴充套件。

  3.尿中ALA和PBG定量檢查 ALA和PBG可比正常人增加100倍以上,在間歇期雖然減少,但比正常人仍高。正常人每24h PBG的排出量為0~2mg,ALA為0~7mg。PBG定量對於基因攜帶者的診斷比ALA定量更有意義。病人肝細胞、紅細胞和成纖維細胞中的尿卟啉原Ⅰ合成酶明顯降低。羊水穿刺細胞培養做尿卟啉原Ⅰ合成酶定量,可在產前診斷此病。一些無症狀的兒童與成人基因攜帶者此酶活性亦低。

  4.血生化檢查 在急性發作時,常因發作時嘔吐與腹痛不能進食導致水電紊亂,常有低鈉血癥,血鈣濃度亦降低,甚至有的病人可發生少尿和氮質血癥。

  根據臨床表現症狀、體徵,可選擇做B超、X線、心電圖、腦電圖、CT等檢查。

       可因嘔吐而發生脫水和少尿,可以癲癇發作,肢體麻痺和呼吸肌麻痺,可有性格改變,如抑鬱,神經質,愛哭,並有幻視,幻聽,或出現狂躁,語無倫次,哭笑無常等癔病樣發作,可出現精神錯亂,發生肌群萎縮等。
  1.鈉鹽(NaCl,NaHCO3)是決定細胞外液滲透壓的主要無機鹽,因此血清鈉濃度是決定血漿滲透壓高低的主要因素,由於水,鈉缺失的比例不同,導致不同的血漿鈉濃度變化和滲透壓變化。脫水時,臨床上常根據血清鈉濃度的高低將脫水分為3種類型:等滲性脫水,低滲性脫水和高滲性脫水。
  2.癲癇俗稱為 “羊癲瘋”,“羊角風”“羊羔瘋”或者“羊癇風”,是多種原因引起腦部神經元群陣發性異常放電所致的發作性運動,感覺、意識、精神,植物神經功能異常的一種疾病。早在兩千二百年前的《黃帝內經》中就有所記載。相信人們對這種疾病並不會很陌生,常常被人們通俗的稱為“抽風”。

       本病是常染色體顯性遺傳性疾病,預防方法參照遺傳性疾病的預防方法。疑及本症者應注意避免應用某些藥物,如巴比妥類、磺胺類、氨基比林和類固醇類如孕烷醇酮,皆可防止本病的發作。
  預防遺傳病兒的發生:一就是要做基因檢查,二是要注意生育保健,特別是在孕期,應儘量避免接觸致畸、致突變的有害因素。

1宜吃清淡易於消化的食物; 2宜吃富含維生素的食物; 3宜吃富含植物蛋白的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
冬瓜 冬瓜是具有清熱化痰,幫助消化,容易吸收等優點,對腹痛的患者飲食比較好。 每天200-300克為宜。
西紅柿 西紅柿富含豐富的維生素和微量元素,具有較高的營養價值,容易吸收,對身體恢復有幫助。 每天200-300克為宜。
豆漿 豆漿具有保護胃腸粘膜的作用,促進消化吸收,具有很到的營養價值。 每天350-500毫升為宜。

1辛辣刺激食物; 2油膩脂肪含量高食物; 3油炸的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 辣椒具有刺激胃腸粘膜的作用,容易導致腹痛症狀加重。 不要在腹痛的時候食用。
小麻椒 含有較高的脂肪量,容易導致胃腸菌群失調,加重腹痛,引起腹瀉等情況。 腹痛期間儘量避免食用油膩食物。
煎餅 煎餅屬於容易上火的油炸食物,容易刺激胃黏膜,影響胃腸功能,對於腹痛患者不宜食用。 禁忌食用。