本文主題:病毒性肝炎專題 -- 病毒性肝炎的原因 病毒性肝炎的治療方案

病毒性肝炎

    病毒性肝炎(viral heptitis)是由多種肝炎病毒引起的常見傳染病,具有傳染性強、傳播途徑複雜、流行面廣泛,發病率較高等特點。臨床上主要表現為乏力、食慾減退,噁心、嘔吐、肝腫大及肝功能損害,部分病人可有黃疸和發熱。有些患者出現蕁麻疹、關節痛或上呼吸道症狀,病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型,丁型和戊型肝炎五種。以往所謂的非甲非乙型肝炎(NANBH)經血行感染者稱輸血後非甲非乙型肝炎(PT-NANBH),通過糞-口感染的稱為腸道傳播的非甲非乙型肝炎(ET-NANBH),近年來經分子生物學技術研究,證實上述非甲非乙型肝炎的病原引起病毒性肝炎者有二種型別,前者稱丙型肝炎(hepatitis C;HC),後者稱戊型肝炎(hepatitis E;HE)。急性肝炎病人大多在6個月內恢復,乙型,丙型和丁型肝炎易變為慢性,少數可發展為肝硬化,極少數呈重症經過,慢性乙型,丙型肝炎與原發性肝細胞癌的發生有密切關係。

       1947年Mac cal1um首次提出甲肝病毒(hepatitis A virus,HAV)及乙肝病毒(hepatitis B virus, HBV)的名稱,用於區別兩種不同的肝炎。1955年開始用酶學檢測,為肝炎病毒感染提供了較敏感的標誌。

  1965年B1umberg等發現乙型肝炎表面抗原(HBsAg)之後,HBV的研究不斷取得重大進展。

  1977年Rizzetto人證實了有丁型肝炎病毒(delta agent)與HBV同時存在。1989年9月東京國際會議上正式提出丙型肝炎及其病毒(hepatitis C virus,

  HCV)。

  1989年Reyes等首先從實驗感染戊型肝炎(HEV)緬甸株(Burms Strain B)的獼猴膽汁中提取HEVRNA。

  1991年以後分別報道了墨西哥、印度、巴基斯但HEV的基因結構。

  1992年公佈了中國HEV基因結構。在印度新德里、中國新疆等多次發生戊肝流行。有部分肝炎病人無法查明已知的甲、乙、丙、丁、戊五種肝炎病毒。因此有學者採用排除法將此類情況列為己型肝炎(hepatitis F virus, HFV),並試圖從上述病人中發現可以傳染靈長類動物的HFV,但迄今尚未獲得成功。其後又考慮另一種肝炎,即庚型肝炎(Hepatitis G virus,HGV)。後來經多方商的臨床與實驗研究,提示合胞體鉅細胞的形成可能是病毒感染的結果。因此所謂庚型肝炎,系鉅細胞病毒肝炎(giant- cell hepatitis, hepatitis G virus, HGV)。此外,流行性腮腺炎、流行性感冒及麻疹病毒均屬副粘病毒,這些病毒可引起肝炎。早在80年代就發現成人麻疹病毒感染後,肝炎發生率高達80%。因此肝炎病原學是一個複雜的問題。若用新技術、新方法(含分子生物學技術)不能檢測出甲、乙、丙、丁、戊5型已確認的肝炎病毒時,應通過多方面檢測,確定其它引起肝損傷的病原。


  病毒性肝炎的病原學分型,目前已被公認的有甲、乙、丙、丁、戊五種肝炎病毒,分別寫作HAV、HBV、HCV、HDV、HEV,除乙型肝炎病毒為DNA病毒外,其餘均為RNA病毒。己型肝炎曾有報道,但至今病原分離未成功。近年報道,屬於黃病毒的庚肝病毒和單鏈DNA的TTV與人類肝炎的關係尚存在爭議。

  中醫病機:

       中醫認為該病病位於心,病機為:易患本病之人多為年輕未達筋骨隆盛、本氣尚未充滿之時或素體稟賦不足之人。或因肺衛失司,感 受溫熱病邪;或為脾胃適逢虧欠,感受溼熱疫毒。凡為熱邪,皆具耗氣傷陰的特點。熱耗氣於心脈,則致心氣虛衰,並可繼發氣虛帥血無力的氣虛血瘀之變。這一類病症表現有心悸怔忡,氣短懶言,神疲乏力,胸痛胸悶,舌紅或暗,脈軟少力或結代。熱傷陰於心血,則可使 心陰不足,表現為五心煩熱,口乾及心神不寧、夜寐欠安,脈細數,舌紅少津等症。總之本 病以稟賦不足或心肺脾腎有不同程度虧虛為本,溫熱邪氣、溼濁瘀血為標,正邪交爭,相互作用,形成了不同型別的病理過程。當溫熱或溼熱病邪耗氣傷陰至極,則又可變生陽虛陰衰的陰陽兩虛重症,臨床表現為喘息胸滿不得臥,浮腫乏力不能行,脈虛結代,或遲緩。

     病理生理: 

     第一階段病毒複製期,該階段是病毒經血液直接侵犯心肌,病毒直接作用,產生心肌細胞溶解作用。第二階段免疫變態反應期。對於大多數病毒性心肌炎(尤其是慢性期者),病毒在該時期內可能已不存在,但心肌仍持續受損。目前認為該期發病機理是通過免疫變態反應,主要是T細胞免疫損傷致病。

    病毒性肝炎(viral heptitis)是由多種肝炎病毒引起的常見傳染病,具有傳染性強、傳播途徑複雜、流行面廣泛,發病率較高等特點。臨床上主要表現為乏力、食慾減退,噁心、嘔吐、肝腫大及肝功能損害,部分病人可有黃疸和發熱。有些患者出現蕁麻疹、關節痛或上呼吸道症狀,病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型,丁型和戊型肝炎五種。以往所謂的非甲非乙型肝炎(NANBH)經血行感染者稱輸血後非甲非乙型肝炎(PT-NANBH),通過糞-口感染的稱為腸道傳播的非甲非乙型肝炎(ET-NANBH),近年來經分子生物學技術研究,證實上述非甲非乙型肝炎的病原引起病毒性肝炎者有二種型別,前者稱丙型肝炎(hepatitis C;HC),後者稱戊型肝炎(hepatitis E;HE)。急性肝炎病人大多在6個月內恢復,乙型,丙型和丁型肝炎易變為慢性,少數可發展為肝硬化,極少數呈重症經過,慢性乙型,丙型肝炎與原發性肝細胞癌的發生有密切關係。

       1947年Mac cal1um首次提出甲肝病毒(hepatitis A virus,HAV)及乙肝病毒(hepatitis B virus, HBV)的名稱,用於區別兩種不同的肝炎。1955年開始用酶學檢測,為肝炎病毒感染提供了較敏感的標誌。

  1965年B1umberg等發現乙型肝炎表面抗原(HBsAg)之後,HBV的研究不斷取得重大進展。

  1977年Rizzetto人證實了有丁型肝炎病毒(delta agent)與HBV同時存在。1989年9月東京國際會議上正式提出丙型肝炎及其病毒(hepatitis C virus,

  HCV)。

  1989年Reyes等首先從實驗感染戊型肝炎(HEV)緬甸株(Burms Strain B)的獼猴膽汁中提取HEVRNA。

  1991年以後分別報道了墨西哥、印度、巴基斯但HEV的基因結構。

  1992年公佈了中國HEV基因結構。在印度新德里、中國新疆等多次發生戊肝流行。有部分肝炎病人無法查明已知的甲、乙、丙、丁、戊五種肝炎病毒。因此有學者採用排除法將此類情況列為己型肝炎(hepatitis F virus, HFV),並試圖從上述病人中發現可以傳染靈長類動物的HFV,但迄今尚未獲得成功。其後又考慮另一種肝炎,即庚型肝炎(Hepatitis G virus,HGV)。後來經多方商的臨床與實驗研究,提示合胞體鉅細胞的形成可能是病毒感染的結果。因此所謂庚型肝炎,系鉅細胞病毒肝炎(giant- cell hepatitis, hepatitis G virus, HGV)。此外,流行性腮腺炎、流行性感冒及麻疹病毒均屬副粘病毒,這些病毒可引起肝炎。早在80年代就發現成人麻疹病毒感染後,肝炎發生率高達80%。因此肝炎病原學是一個複雜的問題。若用新技術、新方法(含分子生物學技術)不能檢測出甲、乙、丙、丁、戊5型已確認的肝炎病毒時,應通過多方面檢測,確定其它引起肝損傷的病原。


  西醫診斷標準:

  病毒性肝炎診斷標準:

  1984年中華醫學會傳染病與寄生蟲病學會、衛生部科委病毒性肝炎專題委員會(於南寧)聯合召開全國病毒性肝炎專題學術會議修訂(試行)

  病毒性肝炎的診斷,要依據流行病學、症狀、體徵及實驗室檢查,結合病人具體情況及動態變化進行綜合分析。必要時可做肝活體組織檢查。

  病毒性肝炎的命名應包括病名、病原學分型及臨床分型,例如:病毒性肝炎、甲型、急性黃疸型。病毒性肝炎、乙型、亞急性重型。病毒性肝炎、HBsAg(-)、慢性遷延型。

  一、病原學分型

  (一)甲型

  1.急性期肝炎患者血清抗-HAVIgM陽性者。2.急性期、恢復期雙份血清抗-HAVIgG效價呈4倍以上升高者。

  3.急性期早期糞便抗-HAV免疫電鏡查到HAV顆粒者。

  4.急性期早期糞便中查到HAAg者。

  以上四項中任何一項陽性就可確診。

  (二)乙型

  1.血清HBsAg陽性或伴HBcAg陽性者。

  2.血清HBsAg陰性,但抗-HBcIgM陽性,或抗-HBs或抗-HBc陽性者。

  3.血清HBV-DNA或DNA多聚酶或HBcAg或抗HBc陽性者。

  4.HBV感染指標不明顯或只有抗-HBc一項指標陽性,肝內HBcAg、HBsAg或HBV、DNA陽性者。

  以上四項中任何一項陽性就可診斷為乙型肝炎病毒感染。

  至於急性乙型肝炎的診斷,由於我國無症狀HBsAg攜帶者很多,這些人如再感染非甲非乙型肝炎或其他急性肝炎,極易誤診為急性乙型肝炎,因此需仔細鑑別,特別是進行科研時對急性乙型肝炎的確診更要慎重,一般可參考以下幾點:

  (1)發病不久,經靈敏的方法檢測HBsAg陰性,發病後陽轉,且滴度較高者。

  (2)急性期血清抗-HBcIgM的高滴度,抗-HBcIgG低滴度,恢復期恰恰相反者。

  (3)急性期HBsAg高滴度,恢復期持續陰轉者。

  (4)急性期抗-HBc陽轉或恢復期抗-HBs陽轉者。

  (5)有明確的受染者(如輸入HBsAg陽性血液),且潛伏期符合,發病後HBsAg陽性者。

  慢性肝炎的病原學確診更難,一般分為HBsAg陽性和HBsAg陰性即可。無症狀HBsAg攜帶者:無任何臨床症狀及體徵、肝功能正常、HBsAg血癥持續陽性6個月以上者。

  (三)非甲非乙型

  1.凡不符合急性甲、乙型肝炎病原學診斷指標,並排除鉅細胞病毒EB病毒感染等(無特異性IgM抗體)及其他已知原因之肝炎,如藥物性肝炎者,可診為急性非甲非乙型肝炎。

  2.凡慢性肝炎患者HRV感染指徵全部陰性,並排除自身免疫性肝炎及其他已知原因之肝炎者,可診為慢性非甲非乙型肝炎。

  3.凡呈水源、食物暴發流行特徵,又不符合甲型肝炎病原學診斷標準者,可診為流行性非甲非乙型肝炎。

  甲、乙、非甲非乙型肝炎可合併感染,亦可重疊感染,故在病原診斷時應認真辨別。

  二、臨床分型

  (一)急性肝炎

  1.急性黃疸型。

  2.急性無黃疸型。

  (二)慢性肝炎

  1.慢性遷延性。

  2.慢性活動性。

  (三)重型肝炎

  1.急性重型。

  2.亞急性重型。

  (四)淤膽型肝炎。

  三、各臨床型的診斷依據

  (一)急性肝炎

  1.急性無黃疸型肝炎:應根據流行病學資料、症狀、體徵、化驗及病原學檢測綜合判斷,並排除其他疾患。

  (1)流行病學資料:密切接觸史指與確診病毒性肝炎病人(特別是急性期)同吃、同住、同生活或經常接觸肝炎病毒汙染物(如血液、糞便)而未採取防護措施者。注射史指在半年內曾接受輸血、血液製品及消毒不嚴格的藥物注射、免疫接種、針刺治療等。

  (2)症狀:指近期內出現的持續幾天以上的,無其他原因可解釋的症狀,如乏力、食慾減退、噁心、厭油、腹脹、溏便、肝區痛等。小兒尚多見噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、精神不振、懶動,常有發熱。

  (3)體徵:指肝腫大且有動態性變化並有壓痛,部分病人可有輕度脾腫大。小兒肝大較明顯,脾大較多見。

  (4)化驗:主要是血清谷丙轉氨酶活性增高。

  (5)病原學檢測:見前。

  凡流行病學資料、症狀、體徵、化驗四項中三項明顯陽性(應包括化驗陽性)或化驗及體徵(或化驗及症狀)均明顯陽性,並排除其他疾病者可確診。

  凡近期內單項血清谷丙轉氨酶增高,或僅有症狀、體徵,或僅有流行病學史及(2)、(3)二項中一項,均為可疑者。對可疑者,應進行動態觀察或結合其他檢查(包括肝活體組織檢查)做出診斷。可疑者如病原學診斷為陽性且除外其他疾病者可以確診。

  2.急性黃疸型肝炎:凡急性發病,具有不同程度的肝炎症狀、體徵及化驗異常,血清膽紅素在1.Omg/dl以上,尿膽紅素陽性,並排除其他原因引起之黃疸,可診斷為急性黃疸型肝炎。

  (二)慢性肝炎

  1.慢性遷延性肝炎(慢遷肝):有確診或可疑急性肝炎的病史 (有時不明確),病程超過半年尚未痊癒,病情較輕,可有肝區痛和乏力,伴有血清轉氨酶升高或輕度肝功能損害,而不夠診斷慢活肝者,或肝活體組織檢查符合慢遷肝的組織學改變者,皆可診為慢遷肝。2.慢性活動性肝炎(慢活肝)

  (1)症狀:既往有肝炎史(有時不明確),目前有較明顯的肝炎症狀,如乏力、食慾差、腹脹、溏便等。

  (2)體徵:肝腫大,質地中等硬度以上,可伴有黃疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾腫大,而排除其他原因者。

  (3)實驗室檢查:血清谷丙轉氨酶活力反覆或持續升高伴有濁度試驗(麝濁、鋅濁)長期明顯異常,或血漿白蛋白減低,或白/球蛋白比例明顯異常,或丙種球蛋白明顯增高,或血清膽紅素長期或反覆增高。

  (4)肝外器官表現:如關節炎、腎炎、脈管炎、皮疹或乾燥綜合徵等,其中以腎炎較多見。以上四項中有三項為陽性,或第(2)、(3)兩項為陽性,或肝活體組織檢查符合慢活肝的組織學改變者,皆可診斷為慢性活動性肝炎。

  慢活肝的重型:表現同亞急性重型肝炎,但有慢活肝的病史、體徵及嚴重肝功能損害。

  慢遷肝及慢活肝的鑑別有時十分困難,必要時應進行肝組織學檢查。

  (三)重型肝炎

  1.急性重型肝炎(即暴發型肝炎):急性黃疸型肝炎,起病後10天以內迅速出現精神、神經症狀(嗜睡、煩躁不安、神志不清、昏迷等),而排除其他原因者,患者肝濁音區進行性縮小,黃疸迅速加深,肝功能異常(特別是凝血酶原時間延長)。應重視昏迷前驅症狀 (行為反常、性格改變、意識障礙、精神異常),以便作出早期診斷。 因此,急性黃疸型肝炎病人如有高熱、嚴重的消化道症狀(如食慾缺乏、頻繁嘔吐、腹脹或有呃逆),極度乏力,同時出現昏迷前驅症狀者,即應考慮本病。即或黃疸很輕,甚至尚未出現黃疸,但肝功能明顯異常,又具有上述諸症狀者,亦應考慮本病。小兒中可有尖聲哭叫,反常的吸吮動作和食慾異常等表現。

  2.亞急性重型(即亞急性肝壞死):急性黃疸型肝炎。起病後10天以上8周以內具備以下指徵者。

  (1)黃疸迅速上升(數日內血清膽紅素上升大於1Omg/dl),肝功能嚴重損害(血谷丙轉氨酶升高或有酶膽分離、濁度試驗陽性、白/球蛋白倒置、丙種球蛋白升高),凝血酶原時間明顯延長或膽鹼脂酶活力明顯降低。

  (2)高度無力及明顯食慾減退或噁心、嘔吐,重度腹脹及腹水,可有明顯出血現象(對無腹水及明顯出血現象者,應注意是否為本型的早期)。可出現程度不等的意識障礙,後期可出現腎功能衰竭及腦水腫。

  (四)淤膽型肝炎

  類似急性黃疸型肝炎,但自覺症狀常較輕。常有明顯肝腫大,皮膚瘙癢。肝功能檢查血膽紅素明顯升高,以直接膽紅素為主,表現為梗阻性黃疸。如鹼性磷酸酶、 γ-轉肽酶、膽固醇均明顯增高,谷丙轉氨酶中度增高,而濁度試驗多無改變。梗阻性黃疸持續3周以上。併除外其他肝內外梗阻性黃疸(包括藥原性等)者,可診斷為本病。

  四、病毒性肝炎肝病理組織學診斷標準

  肝穿刺活檢對病毒性肝炎的診斷和分型十分重要。如慢活肝和慢遷肝以及慢活肝和肝硬化,單從臨床上有時不易鑑別,但在病理上則有明顯的不同。

  肝穿活檢如標本取材過少,可以影響病理診斷的正確性,如肝硬化的穿刺活檢組織中未包括完整的假小葉,或慢肝、慢活肝的活檢組織中沒有匯管區時,則可能造成診斷上的困難。

  (一)病毒性肝炎的基本組織學改變

  1.變質壞死性改變

  (1)疏鬆及氣球樣變:肝細胞增大,胞漿疏鬆而淡染,如腫脹細胞的直徑比正常肝細胞大一倍以上者稱之為氣球樣變,偶見膽管上皮腫脹和氣球樣變。(2)嗜酸性變:肝細胞胞漿紅染,胞體縮小,胞核深染而固縮。如胞核消失則成嗜酸性小體。

  (3)壞死性改變

  ①單個肝細胞壞死。

  ②灶性壞死:小群肝細胞呈溶解性壞死,有單核及淋巴細胞浸潤,伴有或不伴有網織支架的塌陷。

  ③碎屑狀壞死:肝細胞壞死發生於肝實質和間質交界處。當壞死發生於匯管區,同時伴有界板破壞,稱為門脈周圍碎屑狀壞死。如發生於新形成的間隔和肝實質交介面,則稱為間隔週圍碎屑狀壞死。在壞死灶內肝細胞呈碎片狀或相互解離,炎性細胞可侵人肝細胞內,並可見肝細胞被淋巴細胞包圍而相互分離,這種被隔離而存活的肝細胞有時形成腺泡樣結構,或被膠原纖維所包繞。

  ④融合性壞死:在肝小葉內兩個以上的灶性壞死的相互融合。

  ⑤橋形壞死:兩個碎屑狀壞死灶相互融合,或碎屑狀壞死灶和小葉中央壞死灶相融合,稱為橋狀壞死。

  ③多小葉性壞死:壞死範圍累及多個小葉。

  2.滲出性改變:主要浸潤細胞為淋巴細胞、單核細胞、漿細胞和組織細胞。

  (1)間質內炎症:炎細胞存在於匯管區或新形成的纖維間隔內,主要為大量淋巴細胞及/或單核細胞浸潤,有時可形成淋巴濾泡。

  (2)實質內炎症:壞死灶內可見多少不等的炎性細胞,並可見淋巴細胞和肝細胞密切接觸,甚至侵入肝細胞內。

  3.增生性改變

  (1)實質性增生

  ①表現為肝細胞及胞核大小不一,雙核細胞多見。可見多核及雙排肝細胞索,肝細胞呈嗜酸性。

  ②小膽管增生。

  (2)間質增生

  ①枯否氏細胞增生及腫脹。

  ②纖維組織增生:a.主動性間隔:由於碎屑狀壞死和纖維組織增生,並向小葉內伸入,一般呈楔狀,伴多量炎性細胞的浸潤。b.被動性間隔:由於肝細胞壞死,網織支架塌陷、纖維化而形成,炎症浸潤很輕微,間質和肝實質界限較清楚。

  4.其他

  (1)毛玻璃細胞:胞漿內有淡染的均質性結構。多見於慢性肝炎及HBsAg攜帶者。

  (2)肝細胞內及毛細膽管內可見淤膽。

  (二)病毒性肝炎的組織學診斷標準

  1.急性輕型病毒性肝炎:病變基本上和後述的慢性小葉性肝炎相同。有時匯管區炎症明顯,可出現匯管區周圍炎,少數病例可有融合性的壞死。診斷時應結合臨床病史,以免誤診為慢活肝。

  2.慢性病毒性肝炎:慢性肝炎是指病程持續半年以上的肝臟炎症性改變,包括輕微的炎症到肝硬化的一系列病理變化。

  (1)慢遷肝分以下三類

  ①慢性小葉性肝炎:主要是肝小葉內的炎症和肝細胞的變性及壞死,門脈區的改變不明顯。這和急性輕型肝炎單純從形態上無法區別,系由急性輕型肝炎病變的持續而未緩解所致。

  ②慢性間隔性肝炎:小葉內炎性反應及變性壞死輕微,匯管區有纖維細胞向小葉內伸展形成間隔。間隔內炎症細胞很少,不形成假小葉。

  ③慢性門脈性肝炎:肝實質變性及壞死病變較輕,有少數點狀壞死,偶見嗜酸性小體。門脈區有多量炎性細胞浸潤,致便門脈區增大,但並無界板破壞或碎屑樣壞死。

  (2)慢活肝

  ①輕型慢活肝:碎屑狀壞死為主要特徵,小葉內病變包括點狀和/或灶性壞死,甚或灶性融合性壞死,伴變性和炎症反應。

  ②中型慢活肝:有廣泛的碎屑狀壞死及主動性間隔形成,肝實質變性及壞死嚴重,可見橋形壞死及被動性間隔形成,但多數小葉結構仍可辨認。

  ③重型慢活肝:壞死範圍更廣泛,可累及多數小葉,並破壞小葉完整性,有時和早期肝硬化難以區別。

  (3)肝炎肝硬化

  ①活動性肝硬化:肝硬化同時伴有碎屑狀壞死。碎屑狀壞死可以存在於匯管區周圍及纖維間隔和肝實質交界處。肝細胞有變性壞死伴有炎症反應。

  ②非活動性肝硬化:假小葉周圍的纖維間隔炎,炎症細胞很少,間質和實質界限清楚。

  3.重型病毒性肝炎

  (1)急性重型病毒性肝炎

  ①壞死為主型。

  ②變性為主型。

  (2)亞急性重型病毒性肝炎

  ①可見新舊不一的亞大塊壞死和橋形壞死,網織支架塌陷,有明顯的匯管區集中現象。

  ②可見大量增生的膽管及淤膽。

  ③殘存的肝細胞增生成團,呈並小葉結構。

      各型病毒性肝炎的確診主要藉抗原,抗體測定,肝炎的診斷還必須依據流行病學資料,症狀,體徵和實驗室檢查等加以綜合分析而確定,必要時可作肝穿刺病理檢查。

       本病應與中毒性肝炎,膽囊炎,傳染性單核細胞增多症,鉤端螺旋體病,流行性出血熱,脂肪肝,阿米巴肝病等引起的血清轉氨酶或血清膽紅素升高者相鑑別,淤膽型肝炎應與肝外梗阻性黃疸(如胰頭癌,膽石症等)相鑑別。

        西醫診斷依據:

        病毒性肝炎的診斷必須依據流行病學資料、症狀和體徵及實驗室檢查等加以綜合分析而確定。對甲型和乙型肝炎主要借抗原、抗體測定而確診。丙型、丁型和戊型肝炎亦可根據病人血清中特異性抗體的檢出,而加以確診。對甲型肝炎病人可測定特異性抗原及抗體、常用方法有:血清檢測抗HAV-IgM(甲型肝炎病毒免疫球蛋白M 抗體)及糞便查HAAg(甲型肝炎抗原),陽性者可確診本病。乙型肝炎的3種抗原、抗體系統檢測對確診本病有很大意義。乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性是HBV感染的標誌,其滴度隨病情恢復而下降;慢性肝炎、無症狀攜帶者則可長年從血中檢測到HBsAg,但HBsAg 滴度高低與病情並無平行關係。乙型肝炎表面抗體(抗-HBs)陽性提示有過HBV感染,持續陽性表示機體有保護性免疫力。抗-HBs的滴度越高,再感染後的發病機會越小。乙型肝炎核心抗原(HBcAg)存在於乙型肝炎病毒的核心部分,用免疫熒光電鏡檢查可發現HBCAg位於受感染肝細胞核內,但在血清中難以檢出。HBcAg陽性表明HBV在體內複製,提示有傳染性。乙型肝炎核心抗體(抗HBc)的高滴度陽性常提示體記憶體在HBV複製標誌。乙型肝炎e抗原(HBeAg)陽性表明乙肝病人體內有HBV複製,持續陽性在慢性乙型肝炎病人中多見。HBeAg在慢性活動性肝炎的檢出率最高,慢性遷延性肝炎次之,無症狀攜帶者最低,說明HBeAg陽性者病情較重,且較易發展為慢性活動性肝炎。乙型肝炎e抗體(抗-HBe)在無症狀攜帶者中檢出率最高,慢性遷延性肝炎次之,慢性活動性肝炎最低,抗-HBe陽性的急、慢性肝炎病人肝活檢病理結果多為正常或基本正常,可見HBeAg消失和抗-HBe的出現是病情轉輕、預後較好的標誌。丙型肝炎於急性感染時,可檢HCV-IgM,半數以上於起病10d後測得,4周時則大多數呈陽性;另可檢測HCV-IgG,近有以多聚酶鏈反應(PCR)方法測定HCV的RNA。戊型肝炎於黃疸出現後4周,約3/4的患者HEV-IgM 陽性,持續8個月左右。HEV-IgG可持續較長時間。此外,肝穿刺病理檢查對各型肝炎的診斷有較大價值,對鑑別慢性活動性肝炎與慢性遷延性肝炎尤有重要意義。

  體徵:

  潛伏期平均7-14d(3-35d)。臨床表現有以下幾型:

  (1)無症狀型或隱性感染:佔90%一95%,雖無症狀但可排出病毒,且中和抗體效價上升4倍以上。

  (2)頓挫型:約佔4%一8%,出現前驅期症狀如上呼吸道炎或流感樣症狀伴嘔吐、腹瀉等,未出現中樞神經系症狀。

  (3)無癱瘓型:前驅期症狀後可接著出現中樞神經系症狀及腦脊液改變,或在體溫下降數日後又上升(雙峰熱)。有頭痛、嘔吐、頸背強直,除克氏徵、布氏徵陽性外,年長者可有三腳架徵(坐起時雙上肢向後伸直支撐身體)及吻膝試驗陽性(坐起時下頜無法碰到膝),伴肢體疼痛、腦脊液細胞數大多稍高(50-300)×106/L,偶達1 000×106/L,早期以中性粒細胞為多,後期淋巴細胞佔優勢,2-3周後蛋白質增高,糖正常。

  (4)癱瘓型:佔1%-2%,熱持續,深淺反射由亢進轉而消失,隨即出現肢體癱瘓,多弛緩性不規則不對稱,肌張力減低,感覺無障礙。一般5-10d熱下降,癱瘓不再進展,可分:①脊髓型:最常見,以四肢癱為多,下肢多見,但可累及任何肌群,四肢近端較遠端肌群受損為重。頸背肌癱則不能抬頭、坐起,肋間肌或(和)膈肌麻痺影響呼吸運動,患者呼吸淺速,咳嗽無力,胸廓呼吸運動減弱,緊按上腹或胸廓可出現憋氣、吸氣時上腹內凹。×線檢查可見橫膈上抬,膀胱肌麻痺時膀胱尿瀦留或失禁。②腦幹型(包括中腦、腦橋或延髓受損或稱延髓型或球型):佔癱瘓型6%-25%,病情較重,常累及各對腦神經,出現相應症狀。第Ⅸ、Ⅹ對腦神經受損發生吞嚥困

  難,進食嗆咳、自鼻返流,聲音嘶啞,易引起窒息;延髓呼吸中樞受損,出現呼吸變淺、不規則或暫停;迴圈中樞受損則出現肢涼、脈細、血壓下降等迴圈衰竭症狀。③腦炎型:較少,分瀰漫性及局灶性兩亞型,可有意識障礙、驚厥、強直性癱瘓等,須與缺氧嚴重時發生的腦症狀相鑑別。臨床上常見幾種類型混合發生,以脊髓型與腦幹型同存為多。急性期可併發心肌炎、肺炎、肺不張、尿路感染等。癱瘓肢體肌力在熱退後1-2周內逐漸恢復,自四肢遠端開始漸至近端,深淺反射及膀胱功能恢復較早。最初3-6個月肌力恢復較快,以後漸慢,1年後恢復可能性較小,長期癱瘓可引起肌萎縮痙攣、肢體畸形。


     治療:

    1.一般治療


  急性肝炎及慢性肝炎活動期,需住院治療、臥床休息、合理營養、保證熱量、蛋白質、維生素供給,嚴禁飲酒,恢復期應逐漸增加活動。慢性肝炎靜止期,可做力所能及的工作,重型肝炎要絕對臥床,儘量減少飲食中蛋白質,保證熱量、維生素,可輸人血白蛋白或新鮮血漿,維持水電解質平穩。

  2.抗病毒治療

  急性肝炎一般不用抗病毒治療。僅在急性丙型肝炎時提倡早期應用干擾素防止慢性化,而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治療。①干擾素:重組DNA白細胞干擾素(IFN-α)可抑制HBV的複製。隔天肌注,連續6個月,僅有30%~50%患者獲得較持久的效果。丙型肝炎的首選藥物為干擾素,可與利巴韋林聯合應用。②拉米夫定:是一種合成的二脫氧胞嘧啶核甘類藥物,具有抗HBV的作用。口服拉米夫定,血清HBV-DNA水平可明顯下降,服藥12周HBV-DNA轉陰率達90%以上。長期用藥可降低ALT,改善肝臟炎症,但HBeAg陰轉率僅16%~18%,治療6個月以上,可發生HBV的變異,但仍可繼續服用本藥,副作用輕可繼續服用1~4年。③泛昔洛韋:是一種鳥苷類藥物,它的半衰期長,在細胞內濃度高,可以抑制HBV-DNA的複製。本藥副作用輕可與拉米夫定干擾素等合用提高療效。④其他抗病藥物:如阿昔洛韋、阿德福韋、膦甲酸鈉等均有一定抑制HBV效果。

  3.免疫調節劑

  常用的有:①胸腺素α1(日達仙) 有雙向免疫調節作用,可重建原發、繼發性免疫缺陷患者的免疫功能。②胸腺素 參與機體的細胞發生免疫反應,誘導T淋巴細胞的分化成熟,放大T細胞對抗原的反應,調節T細胞各亞群的平衡。③免疫核糖核酸 在體內能誘生干擾素而增強機體免疫功能。

  4.導向治療

  新的免疫治療(如DNA疫苗免疫複合物治療等)、基因治療(反義核酸治療轉基因治療)正在研究中。

  5.護肝藥物

  護肝藥:①促肝細胞生長素 促進肝細胞再生,對肝細胞損傷有保護作用,並能調節機體免疫功能和抗纖維化作用。②水飛薊賓 有保護和穩定肝細胞膜作用。③甘草酸二銨(甘利欣) 具有較強的抗炎,保護細胞膜及改善肝功能的作用,適用於伴有谷丙轉氨酶升高的慢性遷延性肝炎及慢性活動性肝炎。④腺苷蛋氨酸(思美泰) 補充外源性的腺苷蛋氨酸有促進黃疸消退和肝功能恢復的作用。

  6.中醫中藥

  辨證治療對改善症狀及肝功能有較好療效,如茵陳、梔子、赤芍、丹蔘等。

       預後:

  1.甲肝 為急性傳染病,罕見慢性化病例,無病毒攜帶狀態,臨床表現不甚嚴重,大多數病人無症狀呈隱性感染或亞臨床型,極少數可呈重型肝炎經過,但病死率明顯低於乙、丙、丁型重症肝炎。 2.乙肝HBV感染在世界範圍內, HBV慢性攜帶者達3.5億人以上。我國成人HBV的感染率為42.7%~80.77%, HBsAg攜帶者為10.9%,成人感染後約60%呈一過性亞臨床型傳染病,約25%呈急性肝炎發作,大多順利恢復,少數急性感染者發展為嚴重的暴發性肝炎,且病死率高。約10%以上可發展為慢性肝炎、反覆發作後轉為或發展為慢性重型肝炎或肝硬化,若干年後可發展為肝癌。 3.丙肝急性和慢性丙肝的臨床與其它肝炎相似,但不少急性肝炎呈隱性發病,表現為單項輕至中度ALT升高。約40%~60%病人由急性轉為慢性,進而發展為肝硬化,後者可發生癌變,約有13%的慢性丙肝病人不經肝硬化直接發展為肝癌。丙肝發展為急性、亞急性及慢性重型肝炎機會較多。乙、丙重疊感染可明顯增加癌變和重症化的發生率。 4.丁肝 丁肝只發生在HBV感染者中,極少單純感染。與HBV同時感染者與自限性乙肝相似,隨HBV感染終止而終止,多數預後良好,少數慢性化。但同時感染的肝損害及重症化比單純感染者為著。重疊感染表現為多樣化,可呈急性或慢性過程,後者可發展為慢性HDV感染,且發展為慢性重型肝炎機會較多。 5.戊肝發病機理與細胞免疫有關。臨床上大多數為急性起病,包括黃疸型和無黃疸型,經一段治療可自行康復,少數患者呈急性重型或亞急性重型肝炎的經過,以孕婦為多見,病死率高達20%左右。


(一)血象白細胞總數正常或稍低,淋巴細胞相對增多,偶有異常淋巴細胞出現,重症肝炎患者的白細胞總數及中性粒細胞均可增高,血小板在部分慢性肝炎病人中可減少。

(二)肝功能試驗肝功能試驗種類甚多,應根據具體情況選擇進行。

1.黃疸指數,膽紅素定量試驗黃疸型肝炎上述指標均可升高,尿檢查膽紅素,尿膽原及尿膽素均增加。

2.血清酶測定常用者有谷丙轉氨酶(ALT)及穀草轉氨酶(AST),血清轉氨酶在肝炎潛伏期,發病初期及隱性感染者均可升高,故有助於早期診斷,業已證實AST有兩種,一為ASTs,存在於肝細胞質中,另一為ASTm,存在於肝細胞淺粒體中,當肝細胞廣泛壞死時,血清中ASTm增高,故在重症肝炎時以ASTm增加為主,由於ASTm的半衰期短於ASTs,故恢復也較早,急性肝炎中ASTm持續升高時,有變為慢性肝炎可能,慢性肝炎中ASTm持續增高者,應考慮為慢性活動性肝炎,血清轉氨酶除在各型病毒性肝炎活動期可增高外,其他肝臟疾病(肝癌,肝膿腫,肝硬化等),膽道疾病,胰腺炎,心肌病變,休克,心力衰竭等,均可有酶值的升高,某些生理條件的變化亦可引起轉氨本科升高,如劇烈體育活動或妊娠期可有輕度ALT的一過性升高,谷胱甘肽-S-轉移酶(GST)在重症肝炎時升高最早,在助於早期診斷,果糖1,6-二磷酸酶是糖原合成酶之一,各型慢性肝炎血清含量明顯升高,血清鳥嘌噙酶(GDA)與ALT活性一致,並具有器官特異性,γ-谷氨醯轉肽酶(γ-GT)在慢性肝炎時可輕度升高,在淤膽型肝炎酶活力可明顯升高,血清礆性磷酸酶(AKP)在膽道梗阻,淤膽型肝炎中可升高,肝硬化時血清單胺氧化酶(MAO)同工酶MAO3可升高,而正常人,急,慢性肝炎患者MAO3區帶不增高,對肝硬化的早期診斷有一定意義。

3.膽固醇,膽固醇酯,膽礆脂酶測定肝細胞損害時,血內總膽固醇減少,梗阻性黃疸時,膽固醇增加,重症肝炎患者膽固醇,膽固醇酯,膽礆脂酶均可明顯下降,提示預後不良。

4.血清蛋白質及氨基酸測定慢性活動性肝炎時蛋白電泳示γ-球蛋白常>26%,肝硬化時γ-球蛋白可>30%,但在血吸蟲病肝硬化,自身免疫性疾病,骨髓瘤,結節病等γ-球蛋白百分比均可增高。

血清前白蛋白系由肝臟合成,又名甲狀腺結合蛋白,維生素A轉運蛋白,其分子量為60000,半衰期1.9天,pH為8.6,其電泳移動速度比血清白蛋白快,故稱前白蛋白,肝實質細胞損害時,其濃度即下降,其下降幅度與肝細胞損害程度一致,重症肝炎時其值很低,甚至接近零,急性肝炎和慢性活動性肝炎患者血清前白蛋白值降低者分別可達92%和83.8%,隨著病情的恢復而恢復正常,但肝癌,肝硬化,梗阻性黃疸等疾病中其值亦可降低,應予注意。

檢測血漿中支鏈氨基酸(BCAA)與芳香族氨基酸(AAA)的比值,如比值下降或倒置,則反映肝實質功能障礙,對判斷重症肝炎的預後及考核支鏈氨基酸的療效有參考意義。

5.血清前膠原Ⅲ(PⅢP)測定血清PⅢP值升高,提示肝內有纖維化將形成可能文獻報道其敏感性為31.4%,特異性為75.0%,PⅢP正常值為<175μg/L。

(三)血清免疫學檢查測定抗HAV-IgM對甲型肝炎有早期診斷價值,HBV標誌(HBsAg,HBEAg,HBCAg及抗-HBs,抗-HBe,抗-HBc)對判斷有無乙型肝炎感染有重大意義,HBV-DNA,DNA-P及PHSA受體測定,對確定乙型肝炎病人體內有無HBV複製有很大價值,高滴度抗HBc-IgM陽性有利於急性乙型肝炎的診斷,有人用基因工程方法獲得HBsAg的前S1(pre S1)和前S2基因,用組織化學及固相放射免疫測定可研究急慢性乙型肝炎患者血中前S抗原在肝細胞中的定位,在有HBV複製的肝細胞中常含有HBsAg的前S1和前S2,血清中可測定抗-前S1和抗-前S2,前者於潛伏期即出現,後者在病毒複製終止前出現,故抗-前S1陽性可作為急性乙型肝炎早期診斷指標,抗-前S2可為肝炎恢復的指標。

丙型肝炎常有賴排隊甲型,乙型,戊型及其他病毒(CMV,EBV)而診斷,血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA陽性可確診。

丁型肝炎的血清學診斷有賴於血清抗HDV-IgM陽性或HDAg或HDV cDNA雜交陽性;肝細胞中HDAg陽性或HDV cDNA雜交陽性可確診。

戊型肝炎的確診有賴於血清抗HEV-IgM陽性或免疫電鏡在糞便中見到30~32nm病毒顆粒。

多聚酶鏈反應(polymerase chainreaction,PCR)是一種高特異性和高靈敏度檢測病毒性肝炎的新方法,PCR是試管內特異性DNA在引物(primer)作用下的多聚酶鏈反應,在幾小時內能合成百萬個同一種DNA,大大增加試驗的靈敏度和特異性,在病毒性肝炎時,因血清中病毒含量太少,目前檢測方法尚不夠靈敏,易造成漏診,而PCR能檢測血清中病毒含量104/ml時亦能呈陽性反應,大大提高了檢測的靈敏度,PCR最初應用於乙型肝炎的診斷,目前對丙型肝炎亦可用此法檢測而確診。

免疫複合物(IC),補體(C3,C4),IgG,IgA,IgM,IgE以及自身抗體(抗-LSP,抗-LMA等)測定對慢性活動性肝炎診斷有參考意義。

(四)肝穿刺病理檢查對各型肝炎的診斷有很大價值,通過肝組織電鏡,免疫組化檢測以及以Knodell HAI計分系統觀察,對慢性肝炎的病原,病因,炎症活動度以及纖維化程度等均得到正確資料,有利於臨床診斷和鑑別診斷。


  肝炎是一種全身性疾病,病毒除侵犯肝臟外,還可侵犯其他器官,如HBV標誌可在腎,胰,骨髓,甲狀腺等組織中找到,常見併發症有關節炎(12%~27%),腎小球腎炎(26.5%),結節性多動脈炎等,應用直接免疫熒光法及電鏡檢查,發現關節滑膜上有HBV顆粒,血清HBsAg持續陽性的膜性腎小球腎炎患者,腎活檢腎小球組織中曾發現有HBcAg沉積,本院對180例腎小球腎炎患者作腎穿刺檢查,發現腎內有HBcAg沉積者33例(18.3%),併發結節性多動脈炎者的病變血管壁上可見HBcAg,IgG,IgM,C3等組成的免疫複合物沉積,少見的併發症有糖尿病,脂肪肝,再生障礙性貧血,多發性神經炎,胸膜炎,心肌炎及心包炎等,其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重視,少數患者可後遺肝炎後高膽紅素血癥。

       應採取以切斷傳播途徑為重點的綜合性預防措施,例如重點抓好水源保護,飲水消毒,食品衛生,糞便管理等對切斷甲型肝炎的傳播有重要意義。

對乙型和丙型肝炎,重點在於防止通過血液和體液的傳播,各種醫療及預防注射(包括皮膚試驗,卡介苗接種等)應實行一人一針一管,對帶血清的汙染物應嚴格消毒處理,透析病房應加強衛生管理,血液製品應予嚴格檢測,如HBV標誌陽性者,不得出售和使用。

對與急性起病的甲型肝炎病人接觸的易感人群,應用人血丙種球蛋白,有相當保護作用,注射時間越早越好(一般應在接觸後7天內注射),劑量為0.02~0.05ml/kg,肌注,甲型肝炎疫苗(甲肝疫苗)已在不少國家研製成功,並取得了一定效果,1986年Provost等應用甲肝減毒活疫苗對11名志願者接種,結果10名出現甲型肝炎抗體(甲肝抗體),我國浙江省醫學科學院等應用甲肝減毒活疫苗於12名易感者,結果12人均產生甲肝抗體,近期使用後,取得了預防甲型肝炎較好的效果,乙型肝炎血源疫苗系由純化HBsAg製成,製品內要求不含Dane顆粒,檢不出HBcAg,HBeAg和DNA多聚酶以及其他各種病毒,我國已正式生產,國產乙肝疫苗應用於成年人278例,學齡前兒童1183例及新生兒318例,接種後抗-HBs(乙肝表面抗體)陽轉率分別為96%(267/278),96.6%(1143/1183)及96.2%(306/318),該疫苗對幼兒免疫後保護率在接種後12個月為76.7%,24個月為100%,36個月為86.4%,乙肝疫苗與乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)聯合應用對嬰兒的保護率可提高至95%以上,乙肝疫苗使用方法:新生兒出生當天,生後1個月與6個月各肌注10~30μg,成人劑量為第一次20~30μg,以後1,3,6月各肌注20~30μg,首次注射1年後加強接種1次,劑量為20~30μg,HBIg用法為新生兒出生2~12小時內肌注高滴度(>1∶100,000)HBIg1ml,以後在3個月和6個月時各注射1次,劑量同上。

1.宜吃高蛋白有營養的食物 2.宜吃維生素和礦物質含量豐富食物 3.宜吃高熱量易消化食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
大豆 含芳香氨基酸及含硫氨基酸少,含纖維素豐富,能調整腸道菌叢對氮質代謝作用,促進腸蠕動;(植物蛋白質中某種氨基酸有降低氨生成的潛在作用。 可以喝豆漿。
瘦肉 充足的蛋白質。富含優質蛋白和人體必需的維生素,屬於高熱量食物 適當多吃些排骨。
蘋果 豐富的維生素含量使其深受大家青睞,富含鋅元素和硒元素,堪稱最大眾化的水果 每日食用,最好在兩餐之間,最好不要削皮,洗淨即可

1.忌吃油膩難消化食物 2.忌吃油炸、熏製、燒烤、生冷、刺激食物 3.忌吃高鹽高脂肪食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
酒精類食物 酒精還可能是一種輔助致癌物質,有乙型或丙型肝炎病毒感染,可能導致肝細胞癌。 適當的休息和適度的活動
麻椒 具有辛辣刺激性,可造成血管黏膜的通透性增加,從而增加本病感染細菌的風險。 宜吃無辛辣刺激性的調味品
醬菜 鹽分的含量比較大,可造成水鹽瀦留從而增加體溼,可造成炎症反應的加重,區域性的滲出增加 宜吃新鮮的蔬菜