本文主題:幽門梗阻專題 -- 幽門梗阻的原因 幽門梗阻的治療方案

幽門梗阻

  幽門梗阻為潰瘍病最常見的併發症,多見於十二指腸潰瘍,偶可見於幽門管或幽門前區潰瘍。據統計在十二指腸潰瘍中發生幽門梗阻者約佔8%,而在胃潰瘍中僅佔2%左右。

  位於幽門或幽門附近的潰瘍可因為黏膜水腫,或因潰瘍引起反射性幽門環行肌收縮。更常見的原因是慢性潰瘍所引起的黏膜下纖維化,形成瘢痕性狹窄。因潰瘍病引起的幽門梗阻約佔10%。還有的成年人也可因幽門肌肥大而產生幽門梗阻。幽門痙攣的發作或加重常是陣發性的,可以自行解除梗阻。黏膜水腫可隨炎症減輕而消退。瘢痕攣縮所致幽門狹窄則無法緩解,且不斷地加重。幽門痙攣屬功能性,其餘均屬器質性病變。幽門黏膜水腫與胃的炎症有關,雖屬器質性病變,但可自愈。只有瘢痕性狹窄非手術不能解決。產生幽門梗阻往往不是單一的因素,而是多種因素所致。因腫瘤造成的梗阻可參見胃癌。

  幽門梗阻為潰瘍病最常見的併發症,多見於十二指腸潰瘍,偶可見於幽門管或幽門前區潰瘍。據統計在十二指腸潰瘍中發生幽門梗阻者約佔8%,而在胃潰瘍中僅佔2%左右。

  有長期潰瘍病史的患者和典型的胃瀦留及嘔吐症狀,必要時進行X線或胃鏡檢查,診斷不致困難。需要與下列疾病相鑑別。

  1.活動期潰瘍所致幽門痙攣和水腫

  有潰瘍病疼痛症狀,梗阻為間歇性,嘔吐雖然很劇烈,但胃無擴張現象,嘔吐物不含宿食。經內科治療梗阻和疼痛症狀可緩解或減輕。

  2.胃癌所致的幽門梗阻病程較短,胃擴張程度較輕,胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損,胃鏡取活檢能確診。

  3.十二指腸球部以下的梗阻性病變

  如十二指腸腫瘤、環狀胰腺、十二指淤滯症均可引起十二指腸梗阻,伴嘔吐,胃擴張和瀦留,但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內窺檢查可確定硬阻性質和部位。

  4.胃幽門部硬癌 病期較潰瘍性梗阻短,X線鋇餐檢查出現幽門部充盈缺損。胃鏡加活檢可明確診斷。

  5.成人幽門肥厚症 X線鋇餐發現幽門管細小而外形光滑,十二指腸球底部有凹形陰影。

  6.十二指腸球部以下的梗阻 如十二指腸腫瘤、腸繫膜上動脈壓迫綜合徵;環狀胰腺、胰頭癌等。

  7.胃黏膜脫垂間歇性上腹痛 制酸劑不能緩解,改變體位如左側臥位時可能緩解。X線鋇餐表現為十二指腸球部“降落傘”狀缺損。

  (一)治療

  1.糾正水、電解質及酸鹼平衡紊亂 對病史較長之嚴重患者,應首先糾正脫水、電解質及酸鹼平衡紊亂。

  (1)輕症患者:由於潰瘍病所致之幽門梗阻,胃酸一般較高,嘔吐後丟失的氯多於鈉,故補液可全部用生理鹽水,待尿量增至每40~50ml/h後,則可由靜脈補充氯化鉀,此法常可使脫水和輕度低氯性鹼中毒得到糾正。

  (2)危重患者:二氧化碳結合力超過30mmol/L或血氯低於85mmol/L,則除糾正脫水外,尚可靜脈給予2%氯化胺溶液。但此種溶液不僅對肝臟有影響,且治療效果也欠佳,現多已不用。近年來,多應用0.1mol HCl溶液作靜脈滴注治療低氯性鹼中毒,效果良好,補氯量可根據血Cl-的測定來計算:

  補氯量(mmol/L)=血氯下降值(mmol/L)×體重(kg)×0.25

  所得的mmol/L數,按0.1mol等滲HCl溶液1mmol=10ml計算補給。

  例如:一幽門梗阻患者,體重60kg,血氯測定為75mmol/L,按以上公式計算則為:

  補氯量=(103-75)×60×O.25=420mmol,即需補0.1mmol的HCl 4200ml

  鹽酸溶液須經靜脈插管緩慢滴入腔靜脈,並應在24h輸完。在輸注期間,應根據Na+、K+丟失情況,加入等滲鹽水及氯化鉀溶液,同時應每4~6h重複測定K+、Na+、Cl-及二氧化碳結合力,隨時調整治療方案。

  2.改善營養 幽門梗阻患者由於長期嘔吐,營養情況一般較差,因此除糾正脫水及電解質紊亂外,尚應補給足夠的熱量,以免過度消耗自身的脂肪和蛋白。但一般的靜脈補液,每天所供給的熱量有限,故對病情較重營養很差的患者,應給予全胃腸外營養。

  3.胃腸減壓 有效的胃腸減壓不但可以解除胃瀦留,同時也可使胃本身的血液迴圈及黏膜的炎症得到改善。對一些較重的患者,可用等滲鹽水洗胃,以便使黏膜迅速恢復,有利於手術或進一步檢查。如梗阻系因水腫或痙攣所致,經減壓後,隨著水腫的消退,症狀可以得到緩解。

  4.手術治療 幽門梗阻為潰瘍病手術治療的絕對指徵,但手術方式的選擇,則應根據病人情況,裝置條件以及技術力量來決定。應以安全、有效並能根治潰瘍為原則。

  (1)術前準備:術前準備要充分,糾正水、電解質、酸鹼平衡失調,改善營養狀況,洗胃3天以上。消除胃區域性的炎症與水腫。

  (2)手術方法:

  (1)胃空腸吻合術:方法簡單,近期效果好,死亡率低,但由於術後吻合潰瘍發生率很高,故現在很少採用。對於老年體弱,低胃酸及全身情況極差的患者仍可考慮選用。

  (2)胃大部切除術:如患者一般情況好,在我國為最常用的術式。

  (3)迷走神經切斷術:迷走神經切斷加胃竇部切除術或迷走神經切斷加胃引流術,對青年患者較適宜。

  (4)高選擇性迷走神經切斷術:近年有報道高選擇性迷走神經切除及幽門擴張術,取得滿意效果。幽門梗阻患者術前要作好充分準備。術前2~3天行胃腸減壓,每日用溫鹽水洗胃,減少胃組織水腫。輸血、輸液及改善營養,糾正水電解質紊亂。

  手術治療胃潰瘍幽門梗阻仍以胃大部切除畢Ⅱ式手術為主。也可考慮行選擇性迷走神經切斷術加胃竇切除術(SV A),畢Ⅰ式或Ⅱ式吻合。術後遠期療效優良,潰瘍複發率低。對於DU伴幽門梗阻者,除以上手術外還可選用擴大壁細胞迷走神經切斷術加幽門擴張術,或附加引流術。單純胃空腸吻合術不宜採用,因複發率(吻合潰瘍)高達30%~50%。

  (二)預後

  經短期內科治療無效,說明瘢痕攣縮為引起幽門梗阻的主要因素。經手術治療解除梗阻後,90%以上可獲得滿意療效。

  1.實驗室檢查

  血常規檢查可發現因營養不良所致輕度貧血,血生化顯示鈉、鉀、氯都低於正常,二氧化碳結合力和pH值升高,二氧化碳分壓亦高,呈低鉀性鹼中毒。非蛋白氮或尿素氮因尿少亦高於正常。由於長期飢餓,可出現低蛋白血癥。如貧血嚴重,大便潛血陽性,應考慮惡性潰瘍可能性。胃液檢查,良性潰瘍病的胃液酸度高。如胃液中鹽酸缺乏,須進一步做細胞學檢查,以及其他檢查以排除腫瘤。

  2.其他輔助檢查

  (1)X線檢查 除透視下能見到巨大胃泡以外,應在洗胃後作X線鋇劑胃腸造影。可清楚地看見擴大的胃和排空困難。如為幽門痙攣,可在較長的觀察過程中見到幽門鬆弛時胃內容暫時排出現象。一般在注射阿托品或654-2後可觀察到幽門鬆弛,因此容易鑑別。但黏膜水腫和瘢痕攣縮所引起的幽門狹窄,則難以在X線照片上區別。經一段時間內科治療以後,再作造影,如幽門梗阻情況好轉,則可以說明有水腫的因素存在。此外,還能看見潰瘍的龕影或十二指腸壺腹部變形,對於鑑別良性或惡性潰瘍有一定幫助。

  (2)胃鏡檢查 纖維胃鏡能看出幽門痙攣、黏膜水腫或黏膜脫垂,以及瘢痕性狹窄等不同的病理變化,並可以看出潰瘍的大小、位置與形態。對可疑惡性的病例,須作活組織檢查。因此胃鏡檢查能為幽門梗阻的病因提供確切的診斷依據。

  (3)鹽水負荷試驗 先將胃記憶體積的內容物抽吸乾淨,然後於3~5分鐘內注入生理鹽水700ml,30分鐘以後再吸出胃內鹽水。若抽出不及200ml,說明無幽門梗阻;若抽出超出350ml以上,則認為有梗阻存在。

  通常為潰瘍病最常見的併發症。其次是絞窄性腸梗阻,本病是急腹症之一,故常需與消化性潰瘍穿孔、急性重症胰腺炎、膽囊穿孔、急性闌尾炎或闌尾穿孔等疾病相鑑別。一般而言,根據上述每種疾病的臨床表現、實驗室檢查、X線檢查或CT、MRI等檢查,鑑別診斷常無困難。

       預防:積極有效的治療潰瘍病,防止出現痙攣性、水腫性和瘢痕性幽門狹窄而引起的梗阻。

  1、幽門梗阻的病人忌用抗膽鹼能或抗毒蕈鹼藥物,避免加重消化道平滑肌的緊張性而增加梗阻。

  2、可進清流質,凡有渣及牛奶等易產氣的流質均不可食,有渣的食物包括蔬菜、肉品等都是不易進食的,清淡的稀飯、麵條可以吃。

  3、不要飢飽無常,不吃生冷刺激難消化食物,如油炸食物以及辛辣刺激性的食物。

1.宜吃具有促進胃腸道蠕動的食物; 2.宜吃可溶性纖維素含量高的食物; 3.宜吃蛋白質含量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
鵪鶉蛋 含有豐富的蛋白質以及氨基酸、脂肪酸等食物,可增加胃腸道的蠕動,從而促進緩解幽門梗阻,但由於本品含有卵磷脂豐富,不宜多吃。 3-5個白水煮食。
豆漿 含有豐富的植物性蛋白質,可增加胃腸道的蠕動,增加胃腸道能量以及蛋白質的蓄積。 250毫升直接食用。
竹蓀 含有豐富的可溶性纖維素,可促進胃腸道的蠕動,促進胃腸道的排空,促進幽門梗阻的緩解。 50g與排骨同燉食用。

1.忌吃高纖維素的食物; 2.忌吃高脂肪的不容易消化的食物; 3.忌吃刺激組織收縮的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
醃醬菜 含有豐富的纖維素,可抑制胃腸道的蠕動,從而增加原有的梗阻症狀,不利於胃腸道功能的恢復,應該避免使用。 宜吃纖維素含量低的竹蓀等食物。
韭黃 與韭菜也屬於同一類食物,兩者的性質具有一定的相似性,但本品的纖維素含量較韭菜稍微低一些。 必要的時候可少許攝入,量不宜超過50g。
東坡肉 含有豐富的脂肪,且本品非常的肥膩,不利於胃腸道功能的蠕動以及恢復。應該避免使食用。 宜吃精瘦肉。