本文主題:膈下膿腫專題 -- 膈下膿腫的原因 膈下膿腫的治療方案

膈下膿腫

  凡位於膈肌以下、橫結腸及其系膜以上區域中的侷限性積膿統稱為膈下膿腫(subphrenic abscess)。右肝上後間隙膿腫最為多見,其原因與淋巴流向及呼吸運動影響有關,腹腔此間隙內的腹內壓最低。其次為右肝下間隙及右肝上前間隙膿腫,左側的膈下膿腫相對少見。膈下膿腫為繼發性感染,其部位與原發病有關。可發生在1個或2個以上的間隙。臨床有明顯的全身症狀,而區域性症狀隱匿是其特點。併發症多,病死率高,須早期手術引流。

       膈下腹膜淋巴網豐富,故感染易於引向膈下,膈下膿腫可以因體內任何部位的感染而繼發。大部分為腹腔膿性感染的併發症。常見於急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔,以及肝膽等的急性炎症,這些常併發右膈下感染。

  引起膿腫的病原菌多數來自胃腸道,其中大腸桿菌,厭氧菌的感染約佔40%,鏈球菌的感染佔40%,葡萄球菌感染約佔20%。但多數是混合性感染。其膿腫形成的部位取決於感染的器官來源。

  1.左膈下膿腫 多因門靜脈高壓症脾切除術或分流、斷流手術後,脾區滲液、滲血、細菌感染;或者胃癌根治術、胃腸外傷,闌尾穿孔瀰漫性腹膜炎,腹部腫瘤手術後左膈下間隙積液、積膿;出血壞死性胰腺炎非手術或手術引流後。

  2.右膈下膿腫 多因胃、十二指腸潰瘍穿孔,瀰漫性腹膜炎手術後,肝癌、肝膿腫和肝膽外傷手術後,膽道、膽囊手術後,十二指腸、胃手術後汙染、感染、膿液、滲液、膽汁、腸液積聚於肝上、肝下間隙,形成包裹性膿腫;也有闌尾穿孔、瀰漫性腹膜炎或胃腸外傷所引致。

  

  凡位於膈肌以下、橫結腸及其系膜以上區域中的侷限性積膿統稱為膈下膿腫(subphrenic abscess)。右肝上後間隙膿腫最為多見,其原因與淋巴流向及呼吸運動影響有關,腹腔此間隙內的腹內壓最低。其次為右肝下間隙及右肝上前間隙膿腫,左側的膈下膿腫相對少見。膈下膿腫為繼發性感染,其部位與原發病有關。可發生在1個或2個以上的間隙。臨床有明顯的全身症狀,而區域性症狀隱匿是其特點。併發症多,病死率高,須早期手術引流。

  膈下膿腫的診斷一般比較困難,因為本病是繼發感染,常被原發病灶之症狀所掩蓋,故應與原發病灶相鑑別,如急性闌尾炎穿孔,胃十二指腸潰瘍穿孔,以及肝膽等的急性炎症等。
  1.急性闌尾炎是外科常見病,居各種急腹症的首位。轉移性右下腹痛及闌尾點壓痛、反跳痛為其常見臨床表現,但是急性闌尾炎的病情變化多端,因此對每一具體病例都應認真對待,詳盡詢問病史,仔細檢查,這樣才能準確診斷,早期手術,防止併發症,提高治癒率。
  2.十二指腸潰瘍(duodenal ulcer,DU)是常見的慢性疾病之一。十二指腸潰瘍是消化性潰瘍最常見的型別,發生於十二指腸,即連線胃的頭十餘釐米小腸腸段。由於多種因素引起的十二指腸黏膜層和肌層的缺損。

        過去,膈下膿腫基本上採用手術引流。近年多采用經皮穿刺插管引流術,並取得較好的治療效果。治療前,均應進行充分的術前準備,包括補液、輸血、營養支援和抗生素的應用等。

  1.經皮穿刺插管引流術 該手術創傷小,可在區域性麻醉下施行,一般不會汙染腹腔,引流效果較好。

  (1)適應證:與體壁貼近的、侷限的單房膿腫。穿刺插管須由外科醫師和超聲醫師或放射科醫師配合進行,如穿刺失敗或發生併發症,便於及時手術治療。

  (2)操作方法:根據超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置,確定穿刺的部位、方向和深度。這個部位應是膿腫距腹壁最近處,其間無內臟。選定部位後,常規消毒,鋪巾。區域性麻醉下切開皮膚少許。由超聲導引,將20號四氟乙烯套管針向膿腫刺入,拔出針芯,抽出膿液約5~10ml送細菌培養和藥物敏感試驗。從套管插入細的血管造影導針直達膿腔後,即將套管拔出,再用血管擴張器經此導針擴張針道,然後放入一較粗的多孔導管,拔出導針,吸盡膿液,固定導管。導管可接床邊重力引流瓶,也可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗。臨床症狀消失,B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失,膿液減少至每天10ml以內後,即可拔管。吸盡膿液後,也可不留置導管。因有的病人經一次抽膿後,臨床症狀即可消失,殘留的少量膿液可慢慢被吸收,膿腔也隨之消失。

  經過此種方法治療,約有80%的膈下膿腫可以治癒。如引流不暢,膿腔縮小不多,體溫不退或退後復升,應手術引流。

  2.切開引流術 膿腔較大或穿刺引流無效者,應儘早手術切開引流。術前應常規進行B超檢查,或通過CT來確定膿腫的位置。根據膿腫所在的位置來選擇適當的切口。原則上切口愈接近膿腫引流愈好。

  (1)手術路徑:

  ①經前腹壁途徑:右或左側肋緣下切口,進腹。是常用的手術切口,右側膈下膿腫,常用右側肋緣下切口。

  ②經後腰部切口:適合於左膈下位置靠後的膿腫。

  (2)操作方法:在局麻或硬膜外麻醉下切開腹壁各層至腹膜,穿刺確定膿腫的部位,在吸出膿的部位進入膿腔,可用手指或鈍器插入,吸淨膿液後,用低壓灌洗,放置多孔引流管或雙套管並用負壓吸引。術後換藥並沖洗。

  (3)注意問題:

  ①膿腫周圍一般都有粘連,分離時切忌分破粘連,以免膿液流入腹腔造成擴散。

  ②切開膿腫壁時勿損傷腹內器官。

  ③膈下膿腫多數偏後方,前腹壁路徑雖較安全,但易引流不暢,加用負壓袋吸引可彌補其不足。

  3.抗生素治療 引流前即應開始。

  (1)用藥原則:早期治療可根據經驗用藥,待細菌培養和藥敏試驗結果出來後再調整;抗厭氧菌與抗需氧菌抗生素聯合用藥;經靜脈途徑給藥,至病人體溫及外周血白細胞正常時為止。

  (2)常用抗生素:氨基苷類對膿腫中最常見的腸桿菌高度有效;氨曲南(aztreonam)、亞胺培南(亞胺硫黴素)(imipenem)、α-羧基噻吩青黴素、克拉維酸(clavulanic acid)及喹諾酮類,或第2、3代頭孢菌素,均可覆蓋革蘭陰性桿菌;抗厭氧菌常用甲硝唑和克林黴素(氯林可黴素),兩者效用相似,但前者價廉,國內應用更廣泛;亞胺培南(亞胺硫黴素)、α-羧基噻吩青黴素等兼有抗需氧與抗厭氧菌的作用,有時可單獨使用。對於少數有腸球菌存在證據者,常規加用氨苄西林。

 

  1.白細胞計數與分類計數 白細胞總數和中性粒細胞明顯增高,核左移。

  2.細菌學培養

  (1)血培養:全身中毒症狀嚴重者抽血做細菌學培養,少數可有陽性。

  (2)膿液培養:行診斷性穿刺時,若抽出液為膿液,應行細菌培養與藥敏試驗,以指導臨床抗生素的使用。

  3.紅細胞和血紅蛋白 老年人持續發燒血紅蛋白可有輕度降低。

  1.影像學檢查

  (1)X線檢查:

  ①胸腹部透視和攝片:可見患側膈肌抬高,呼吸運動減弱或消失;患側肋膈角模糊不清或有明顯胸腔積液;膈下有氣液麵。

  ②鋇餐檢查:左側膈下膿腫可見胃受壓移位。

  (2)B型超聲:患側膈下有液平段,有助於膿腫確診、準確定位。可在B超引導下行診斷性穿刺。吸出膿液送細菌培養及藥敏試驗。

  (3)CT掃描:能確定膿腫的部位、大小及其與周圍臟器的關係,診斷腹腔膿腫的正確率達90%,特別適用於肥胖、腸脹氣和腹腔放置引流管等不適於超聲檢查者。

  1.胸腔感染 膈下感染可引起反應性胸腔積液,或經淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起膿胸。

  胸膜的髒層和壁層之間存有一個潛在性腔隙,稱之胸膜腔。正常情況下,胸膜腔兩層胸膜間的寬度約為10~20μm,內含漿液,約為每公斤體重0.1~0.2ml,通常無色,透明,起潤滑胸膜作用,它的滲出和再吸收處於平衡狀態,任何因素造成其滲出增加和(或)再吸收減少,即出現胸膜腔內液體積聚,形成胸腔積液。

  2.消化道出血和消化道瘻 因膿腫可腐蝕消化道管壁而引起消化道反覆出血、腸瘻或胃瘻。

  ①消化道出血是臨床常見嚴重的症候,消化道是指從食管到肛門的管道,包括胃、十二指腸,空腸、迴腸、盲腸,結腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃,十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。

  ②腸瘻(fistula of intestine)是指腸管之間,腸管與其他臟器或者體外出現病理性通道,造成腸內容物流出腸腔,引起感染,體液丟失、營養不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。

  3.貧血。在一定容積的迴圈血液內紅細胞計數,血紅蛋白量以及紅細胞壓積均低於正常標準者稱為貧血。其中以血紅蛋白最為重要,成年男性低於 120g/L(12.0g/dl),成年女性低於110g/L(11.0/dl),一般可認為貧血。貧血是臨床最常見的表現之一,然而它不是一種獨立疾病,可能是一種基礎的或有時是較複雜疾病的重要臨床表現,一旦發現貧血,必須查明其發生原因。

  膈下膿腫即或治療得法,至今仍約有5%的病死率,故應注意預防。

  1.腹膜炎病人宜採取半坐位,避免腹腔內滲出液上流。

  2.術後選用有效抗生素。

  3.腹部手術關腹前,應充分吸淨腹腔滲出液、膿液及生理鹽水沖洗液。

  4.腹腔內如遺有創面或疑有吻合口漏時,應放置引流管,麻醉恢復後儘早取半坐位。

1宜吃抗菌消炎的食物; 2宜吃增強人體免疫力的食物; 3宜吃清淡容易消化的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
香椿 香椿是具有抗菌殺菌的作用的,對各種細菌,真菌,病毒都有一定的作用,對患者的恢復是有一定的幫助的。 每天200-300克為宜。
牛奶 牛奶是富含有優質蛋白質和多種礦物質元素的食物,促進腸道營養物質的吸收,有利於身體的恢復。 每天300-500毫升為宜。熱飲為佳
西紅柿 西紅柿是富含維生素的食物,容易被腸道粘膜的吸收,對患者是具有幫助恢復的作用的。 每天200-300克為宜。

1忌吃腥發的食物;如羊肉、菊花菜、鰱魚; 2忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、胡椒、生薑; 3忌吃油膩的食物、如羊油、奶油。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
鰱魚 鰱魚是屬於腥發的食物,容易導致人體免疫力下降,加重膈下感染,不利於患者的恢復。 宜吃清涼的食物。
花椒 花椒是屬於刺激性的食物,容易刺激胃腸粘膜,導致充血腫脹,可能會影響對營養物質的吸收,不利於患者的恢復。 宜吃清淡的食物。
奶油 奶油富含油脂,油脂是培養微生物的很好的培養基,導致細菌大量繁殖,不利於患者身體的恢復。 宜吃低脂的食物。