本文主題:新生兒呼吸窘迫綜合徵專題 -- 新生兒呼吸窘迫綜合徵的原因 新生兒呼吸窘迫綜合徵的治療方案

新生兒呼吸窘迫綜合徵

       新生兒呼吸窘迫綜合徵,又稱新生兒肺透明膜病。指新生兒出生後不久即出現進行性呼吸困難和呼吸衰竭等症狀,主要是由於缺乏肺泡表面活性物質所引起,導致肺泡進行性萎陷,患兒於生後4~12小時內出現進行性呼吸困難、呻吟、發紺、吸氣三凹徵,嚴重者發生呼吸衰竭。發病率與胎齡有關,胎齡越小,發病率越高,體重越輕病死率越高。

 主要是由於缺乏肺泡表面活性物質所引起,導致肺泡進行性萎陷。


       新生兒呼吸窘迫綜合徵,又稱新生兒肺透明膜病。指新生兒出生後不久即出現進行性呼吸困難和呼吸衰竭等症狀,主要是由於缺乏肺泡表面活性物質所引起,導致肺泡進行性萎陷,患兒於生後4~12小時內出現進行性呼吸困難、呻吟、發紺、吸氣三凹徵,嚴重者發生呼吸衰竭。發病率與胎齡有關,胎齡越小,發病率越高,體重越輕病死率越高。

  一.B族β溶血性鏈球菌感染

  宮內或娩出過程中感染的B族溶血性鏈球菌肺炎或敗血症,極似肺透明膜病,不易區別,如孕婦有羊膜早破史或妊娠後期的感染史需考慮嬰兒有發生B族β溶血性鏈球菌感染的可能,及時採血作培養以資鑑別,在診斷未明確前宜當作感染性疾病治療,給青黴素。

  二.溼肺

  溼肺多見於足月兒,症狀輕,病程短,不易和輕型肺透明膜病區別。但溼肺的X線表現不同,可資鑑別。

  三.顱內出血

  缺氧引起的顱內出血多見於早產兒,表現呼吸抑制和不規則,伴呼吸暫停。另方面,發生NRDS後因缺氧也可引起顱內出血。顱內B超檢查可作出顱內出血的診斷。

  四.橫膈神經的損傷

  橫膈神經的損傷(或橫膈運動功能不正常)及膈疝,都可出現呼吸困難,但心肺體徵和X線表現可資鑑別。

       產前單療程應用激素對新生兒呼吸窘迫綜合徵有預防作用,但重複應用激素的潛在益處以及遠期安全性仍不明確;許多涉及出生時穩定早產兒病情的臨床處理沒有循證醫學證據,包括用氧及積極的正壓通氣,甚至有時可能對患兒有害;表面活性物質替代治療在新生兒呼吸窘迫綜合徵管理中至關重要,但是對不同胎齡早產兒選擇最優製劑、最適劑量及最佳使用時間尚不清楚;機械通氣這一呼吸支援形式可以挽救患兒的生命,但卻容易引起肺損傷,治療策略應該儘可能使用經鼻持續氣道正壓通氣或鼻腔通氣,儘量避免機械通氣;為使新生兒呼吸窘迫綜合徵患兒獲得最佳預後,必須給予良好的支援性治療,包括維持正常的體溫、恰當的體液療法、良好的營養支援、處理動脈導管開放,以及迴圈支援維持適當的組織灌注。

     1.血液生化檢查

  由於通氣不良PaO2低,PaO2增高。由於代謝性酸中毒血pH降低,這三項檢查可經皮監測,雖很簡便,但不能代表血中其實情況,需定期取動脈血直接檢驗。代謝性酸中毒時鹼剩餘減少,二氧化碳結合力下降。疾病過程中血液易出出低Na+、K+、和高Cl-,因此需測血電解質。

  2.X線表現

  肺透明膜的早期兩側肺野普遍性透亮度減低,內有均勻分佈的細小顆粒和網狀陰影,小顆粒代表肺泡的細小不張,網狀陰影代表充血的小血管。支氣管則有充氣徵,但易被心臟和胸腺影所遮蓋,至節段和末梢支氣管則顯示清楚。如肺不張擴大至整個肺,則肺野呈毛玻璃樣,使充氣的支氣管顯示更清楚,猶如禿葉分叉的樹枝,整個胸廓擴張良好,橫膈位置正常。

  本症經機械呼吸和供氧治療後,在恢復期約定30%病例出現動脈導管未閉,早產兒動脈導管的組織未成熟,不能自發關閉,但在肺透明膜病的早期肺血管阻力增加,不但不發生左向右分流,有時卻相反發生右向左分流,至恢復期肺血管阻力下降,即可出現左向右分流,此時因肺動肺血流增加而致肺水腫,出現間歇性呼吸暫停和充血性心力衰竭,甚至危及生命。在心前區胸骨左緣可聽到收縮期雜音,以第2~3肋間最響,如肺血管阻力下降幅度大,甚至可出現連續性雜音。胸部X線片顯示心臟影擴大,肺野充血,B型超聲心動圖可直接探得未閉的動脈導管。

  肺透明膜病的併發症多發生在氧氣治療過程中或在治療後的恢復期,重症常併發肺動脈高壓、呼吸與心力衰竭。

  1.氣漏 由於肺泡壁的損傷,氣體溢至肺間質,或由於機械通氣時吸氣峰壓或平均氣道壓(MAP)過高引起間質性肺氣腫,氣體沿血管至縱隔,引起縱隔氣腫。間質氣腫也可引起氣胸,氣漏時呼吸更為困難。

  2.氧中毒 當吸入氧濃度(FiO2)過高,或供氧時間過長,可能發生氧中毒,以支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)和眼晶體後纖維增生最常見,前者為肺本身的病變,使呼吸機不易撤除,後者表現為晶體後視網膜增生或視網膜剝離,使視力減退,甚至失明。

  3.恢復期的動脈導管開放 本症經機械呼吸和供氧治療後,在恢復期約30%病例出現動脈導管未閉,早產兒動脈導管的組織未成熟,不能自發關閉,但在肺透明膜病的早期肺血管阻力增加,不但不發生左向右分流,有時卻相反發生右向左分流,至恢復期肺血管阻力下降,即可出現左向右分流,此時因肺動脈血流增加而致肺水腫,出現間歇性呼吸暫停和充血性心力衰竭,甚至危及生命。在心前區胸骨左緣可聽到收縮期雜音,以第2~3肋間最響,如肺血管阻力下降幅度大,甚至可出現連續性雜音。胸部X線片顯示心臟影擴大,肺野充血。B型超聲心動圖可直接探得未閉的動脈導管。

  一.產前預防

  指地有可能發生早產的孕婦在妊娠後期給予腎上腺皮質激素(adreno-cortical hormone,ACH),以預防早產兒出生後發生RDS或減輕RDS的症狀。1969年Liggins首先發現靜脈滴入地塞米松能促進早產羊肺的成熟。對其他異種動物肺也可得出同樣結果,以後逐漸應用到孕婦,促進早產兒肺的成熟,最常用的激素是倍他米鬆(betame-thasone)和地塞米松(dexamethasone)因它們較其他ACH易於通過胎盤進入胎兒。ACH的作用在刺激胎兒肺Ⅱ型細胞產生磷脂和小分子蛋白質,降低肺內毛細血管的透滲性,減少肺水腫,因此能降低RDS的發生率。即使發病,症狀也較輕,能降低病死率。治療時供氧濃度不必過高,可預防支氣管肺發育不良(BPD)和晶體後纖維增生症(ROP)等併發症。由於減輕了缺氧,按理也應減少新生兒壞死性小腸結腸炎和缺氧缺血性顱內出血的發病率。

  對孕婦ACH的預防劑量;倍他米鬆或地塞米松各為24mg,分2次肌注,間隔24小時,國內常用的劑量為5~10mg,肌注或靜滴,每天1次,共3天,預防應在孕婦分娩前7天至24小時給予,使藥物有足夠的時間起到應有的作用。ACH預防對孕婦及胎兒並不增加感染的可能,即使羊膜早破也不會在原來基礎上再提高感染率。宮內發育遲緩並不是禁忌症。對娩出的極低出生體重兒,預防RDS的效果尚不一致,一般認為不能降低RDS的發生率,但在已成活的嬰兒中腦室管膜下生髮層出血的發生率似可減少。ACH對糖尿病孕婦的嬰兒,Rh溶血癥患兒和多胎小兒的療效較差。

  ACH預防雖有肯定療效,但仍有10%孕婦的早產兒發生RDS,因此考慮加用其他激素再提高療效。甲狀腺素有促進肺成熟的作用,但由於不易通過胎盤屏障,臨床上無法應用,後來發現動物腦組織中的甲狀腺釋放激素(thyrotropin releasing hormone,TRH)結構功能與甲狀腺素相似,且能通過胎盤,可用為預防制劑。劑量每次0.4mg,每8小時1次,共4次。有的孕婦可能出現副作用,表現有?心、嘔吐和高血壓,可減至半量。加用TRH後,RDS的發生率和病死率更降低。

  二.產後預防

  指出生後半小時內給嬰兒肺表面活性和物質以預防RDS的發生或減輕其症狀,多用於產前孕母未作預防的嬰兒。預防愈早效果愈好,最好在嬰兒呼吸開始前或在呼吸機正壓呼吸開始前從氣管插管內滴入,可使PS在肺內均勻分佈,預防的效果表現在RDS的發生率和病死率降低,發病者的病情較輕,由於PS能及早改善體內氧合功能(oxygenation),有的嬰兒可以不用呼吸機,供給的氧濃度及平均氣道壓可以較低,因此氣漏和氧中毒的發生率明顯下降,也可減少氧缺血性顱內出血的發生,發生慢性肺部疾病(chronic lung diseases,CLD)更是少見,CLD係指生後28天內需要供氧的疾病。雖然預防的優點很多,但早產兒和窒息兒不一定都發生RDS,對不發病的嬰兒預防將增加費用和不必要的氣管插管,而且窒息兒和早產兒常需要更緊急的復甦處理,PS預防會暫時中斷復甦的連續過程。因此產房內對胎<28周或出生體重<1000g的早產兒,如產前孕母未接受ACH預防,則在有經驗和熟練的復甦人員的處理下可給PS預防,其他嬰兒則在發生RDS後立即利用呼吸機和氣管插管滴入PS,按治療處理。

  PS預防和PS治療不易絕然分開,不少剛復甦後的新生兒呼吸不規則或出現窘迫,需要PS繼續治療。預防量和治療量相仿,如用天然PS(不論豬肺或牛肺PS)100~150mg/kg,如用合成的 Exosurf滴入劑量為 5ml/kg(內含DPPC 67mg/kg).參閱呼吸窘迫綜合徵的治療和第三章第三節肺表面活性物質及其臨床應用的概述。

  三.聯合預防

  指產前為孕婦用ACH,產後為新生兒用PS的聯合預防,用於①產前預防開始比較晚,孕婦未到24小時已分娩,②宮內窘迫嚴重的新生兒,生後發生的RDS也常常嚴重,此採用聯合預防為妥,動物實驗證明聯合預防比單獨預防效果好。

1.母親宜吃增加抵抗力的食物; 2.母親宜吃具有抗病毒的食物; 3.母親宜吃熱量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
玉米粥 熱量高,氨基酸以及纖維素寒涼也比較高,且屬於可溶性的纖維素。母親多是對孩子具有很好的輔助營養作用。 200g每頓,母親食用。
折耳根 具有消炎作用,母親吃後能夠促進奶汁中免疫球蛋白的分泌,從而可增加患兒的抵抗力。 100g清炒食用。
精 瘦肉 含有豐富的蛋白質,卵磷脂,能夠增加機體的免疫功能。促進患兒體質的提高,減少呼吸道病變的複發率。 2-3個雞蛋做成芙蓉蛋食用。

1.忌吃發物性的食物; 2.忌吃具有黴變的食物; 3.忌吃乾燥不宜消化的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
油炸豌豆 屬於乾燥性的食物,母親吃了不利於腸道的蠕動,不利於腸道代謝廢物的排洩,從而增加腸道垃圾的蓄積,不利於炎症的消散。 宜吃新鮮的豌豆。
油炸蠶豆 屬於油炸食品,對腸道的功能具有顯著的抑制作用,不利於腸道代謝廢物的排洩。 宜吃新鮮的蠶豆。
蕨菜 屬於發物性的食物,可降低機體的免疫功能,母親吃的過多,可降低孩子的免疫力。 宜吃青菜或者紫雲英。