本文主題:骨產道異常性難產專題 -- 骨產道異常性難產的原因 骨產道異常性難產的治療方案

骨產道異常性難產

  骨產道異常即指骨盆狹窄。骨盆的任何一個徑線或幾個徑線都縮短稱為骨盆狹窄。骨盆可在入口、中骨盆、出口三個平面中的一個平面或多個平面同時狹窄。當一個徑線狹窄時需要觀察同一平面其他徑線的大小,再結合整個骨盆的大小和形態進行全面的衡量,才能比較正確的估計這一骨盆對難產構成的影響。在臨床實踐中常遇到的是臨界或輕度的骨盆狹窄,是否會構成難產與胎兒的大小及位置、胎頭的可塑性、產力、軟組織的阻力和處理是否及時、正確等都有密切的關係。此外,因先天發育異常及後天疾病所導致的畸形骨盆也屬骨產道異常。

   1、發育性骨盆異常:骨盆在發育過程受種族、遺傳、營養等因素的影響,其形態、大小因人而異,Shapiro根據骨盆形態不同分為4種類型即女型、男型、扁平型和猿型。實際上完全符合這4種形態的骨盆並不多見,而大多數為它們的混合型。

 (1)嬰兒型骨盆:由於骨盆發育過程中缺乏機械性作用因素,因病長期臥床,以致成年時仍保持嬰兒狀態的骨盆。

 (2)侏儒型骨盆:按Breus及Kolisko可分為五種型別侏儒骨盆,以軟骨發育不全侏儒骨盆居多。  軟骨發育不全性侏儒① 真性侏儒骨盆:由於垂體前葉疾病,生長髮育遲緩,致骨盆不能相稱發育。② 發育不全侏儒骨盆:由於全身發育不全,骨盆生長髮育遲緩,骨化中心最終可以完成骨化,骨盆各骨發育雖正常,但骨盆狹小,成為狹小骨盆。③ 軟骨發育不全性侏儒骨盆:為先天性軟骨發育不全症多認為是內分泌疾患所致,但有家族遺傳性。④ 克丁病侏儒骨盆:為部分山區地方病,由於缺碘致甲狀腺功能障礙,嚴重者可影響中樞神經系統的發育。患者智力低下,身材矮小,有以下肢短於上肢,保持嬰兒體型的比例,骨盆為均小骨盆,但區別於真性侏儒,而不呈嬰兒型。⑤ 佝僂病侏儒骨盆:由於身體發育時缺乏維生素D,致鈣磷代謝障礙,骨質發育受阻,身材矮小,骨盆各徑線均縮短,是造成難產的原因。

  骨產道異常即指骨盆狹窄。骨盆的任何一個徑線或幾個徑線都縮短稱為骨盆狹窄。骨盆可在入口、中骨盆、出口三個平面中的一個平面或多個平面同時狹窄。當一個徑線狹窄時需要觀察同一平面其他徑線的大小,再結合整個骨盆的大小和形態進行全面的衡量,才能比較正確的估計這一骨盆對難產構成的影響。在臨床實踐中常遇到的是臨界或輕度的骨盆狹窄,是否會構成難產與胎兒的大小及位置、胎頭的可塑性、產力、軟組織的阻力和處理是否及時、正確等都有密切的關係。此外,因先天發育異常及後天疾病所導致的畸形骨盆也屬骨產道異常。

  應與單純扁平骨盆鑑別:指骨盆入口平面狹窄,前後徑縮短,狀扁平,故名。測量骶恥外徑小於18cm,骨盆入口前後徑小於10.0cm,即對角徑小於11.50cm。我國婦女較常見。可分以下兩種:①單純扁平骨盆:骶岬向前下突出,使骨盆入口前後徑縮短而橫徑正常;②佝僂病性扁平骨盆:由於童年患佝僂病,骨骼軟化,使骨盆變形,骶岬被壓向前而骶尾骨向前突出於出口平面,坐骨結節外翻,故除入口前後徑縮短外,出口橫徑變寬。通過骨盆測量可作出初步診斷。於妊娠末期或臨產後,胎頭矢狀縫只能銜接於入口橫位。


  



 

  (一)治療

  骨盆重度狹窄較少見。臨床上遇到的骨產道異常多為骨盆輕度狹窄,但常是導致難產和滯產的重要原因之一。

  單一徑線的狹小不一定影響分娩,故應對整個骨盆的大小和形態作全面的衡量,才能作出比較正確的估計。胎兒能否自然分娩,與產力、胎方位、胎頭的大小及可塑性、軟組織的阻力及診斷和處理是否及時、正確等均有密切的關係。

  1.骨盆入口狹窄的處理 骨盆入口面單一徑線狹窄往往是扁平型狹窄,若骶恥外徑為17~18cm,胎兒正常大小,應給予充分試產的機會。胎膜未破者,應先進行人工破膜,以加強宮縮。有作者認為,在處理骨盆入口輕度狹窄時,未經破膜的試產不能認為是有效的試產。

  骨盆入口狹窄試產時間可稍長,宮頸擴張進入活躍期後可試產6~8h。但如產程開始後表現為原發性宮縮乏力或不協調宮縮,而宮縮又不能以強鎮靜劑打斷時,提示有明顯頭盆不稱,應行陰道檢查,測量對角徑,重新估計頭盆關係,試產應慎重,若明確頭盆不稱宜儘快行剖宮產術。

  試產過程中如發現產力弱,可用縮宮素靜滴加強宮縮。使用縮宮素時要嚴密監護母兒情況,若觀察有效宮縮2h產程仍無明顯進展,可認為試產失敗,應儘快行剖宮產術。

  骨盆入口狹窄選擇性剖宮產指徵:①胎頭高浮不能入盆,胎頭騎跨;②骨盆入口嚴重狹窄,骶恥外徑≤16cm;③骨盆顯著畸形或有明顯頭盆不稱。

  2.中骨盆-出口狹窄的處理

  (1)中骨盆狹窄的處理:在分娩過程中,胎頭在中骨盆平面完成俯屈及內旋轉動作,中骨盆狹窄將影響胎頭在骨盆腔的內旋轉,因而是持續性枕橫位或枕後位的主要原因。此時,胎頭不能很好地俯屈以致通過骨盆的徑線增大。如宮頸已開全,可用手將胎頭轉正成枕前位,以縮短胎頭通過骨盆的徑線,以利於自然分娩,但多數需用產鉗或胎頭吸引器助產。如產程無明顯進展,胎頭雙頂徑仍停留在坐骨棘水平以上,或出現胎兒窘迫時,即應行剖宮產術。

  (2)骨盆出口狹窄的處理:骨盆出口是骨產道的最低部位,如懷疑有出口狹窄,應於臨產前對胎兒大小、頭盆關係,仔細地作出估計,決定能否經陰道分娩。當出口橫徑狹窄時,恥弓下三角空隙不能利用,先露可向後移,利用後三角空隙娩出。臨床上常用出口橫徑與後矢狀徑之和來估計出口大小(圖13)。如兩者之和大於 15cm時,多數胎兒可經陰道分娩;兩者之和為13~15cm時,多數需用胎頭吸引器或產鉗助產,此時應做較大的會陰側切,以免會陰嚴重撕裂;兩者之和

  1.X線骨盆測量 X線攝片骨盆測量較臨床測量更準確,可直接測量骨盆各個面的徑線及骨盆傾斜度,並可瞭解骨盆入口面及骶骨的形態,胎頭位置高低與俯屈情況,以決定在這些方面有無異常情況。但由於X線對孕婦及胎兒可能有放射性損害,因此國內外多數產科工作者均認為只有在非常必要時才使用。

  2.B超骨盆測量 骨盆測量是診斷頭盆不稱和決定分娩方式的重要依據,由於X線骨盆測量對胎兒不利,目前產科已很少應用。臨床骨盆外測量雖方法簡便,但準確性較差。1991年開始,北京協和醫院邊旭明等探討陰道超聲骨盆測量方法,以協助診斷頭盆不稱。方法如下:

  (1)於孕28~35周做陰道超聲測量骨盆大小:孕婦排空膀胱後取膀胱截石位,將陰道超聲探頭置入陰道內3~5cm,熒屏同時顯示恥骨和骶骨時,為骨盆測量的縱切面,可測量骨盆中腔前後徑,前據點為恥骨聯合下緣內側,後據點為第4、5骶椎之間。然後將陰道探頭旋轉90º,手柄下沉使骨盆兩側界限清晰對稱地顯示,為骨盆測量的橫切面,可測量骨盆中腔橫徑,兩端據點為坐骨棘最突處。根據骨盆中腔前後徑和橫徑,利用橢圓周長和麵積公式,可分別計算骨盆中腔周長和中腔面積。

  (2)於孕晚期臨產前1周,用腹部B超測量胎頭雙頂徑和枕額徑,並計算頭圍。

  (3)頭盆不稱的判斷方法:①徑線頭盆指數(cephalopelvie index of diameter,CID):為骨盆中腔前後徑和橫徑的平均值與胎兒雙頂徑之差。若CID≤15.8mm,示可疑頭盆不稱,若CID>15.8mm,無頭盆不稱。靈敏度53.4%,特異度93.2%,準確度 77.9%,陽性預測值83.0%;②周長頭盆指數(cephalopelvic index of circumference,CIC):為骨盆中腔周長與胎頭周長之差。若CIC≤17mm,示可疑頭盆不稱,若CIC>17mm,無頭盆不稱。靈敏度34.2%,特異度87.2%,準確度 66.8%,陽性預測值43.1%;③面積頭盆指數(cephalopelvic index of area,CIA):為骨盆中腔面積與胎頭面積(雙頂徑平面)之差。若CIA≤8.3cm2,示可疑頭盆不稱;若CIA>8.3cm2,無頭盆不稱。靈敏度37.0%,特異度88.9%,準確度 68.9%,陽性預測值46.6%。其中,徑線頭盆指數(CID)準確度最高。

  陰道超聲骨盆測量方法的優點:①孕婦及胎兒均可免受X線損傷;②陰道超聲探頭體積小,操作方便;③定位準確,可重複測量;④體型肥胖者也可獲滿意測量效果;⑤結果準確,與X線骨盆測量值比較,95%以上的差別在5mm以下。

  值得注意的是:①直腸大便充盈時,可使骶岬顯示不清;②盆腔內有較大實性包塊如子宮肌瘤時,坐骨棘無法辨認;③孕末期,胎頭銜接後,先露較低時,陰道超聲測量結果不滿意;④前置胎盤、先兆早產等陰道流血情況下均不宜作陰道超聲測量。

  邊氏認為,陰道超聲骨盆測量方法簡便、準確,對母兒無害,建議作為孕婦骨盆測量的常規方法。

  3.計算機斷層掃描(CT)骨盆測量 20世紀80年代開始有不少報道利用CT正、側位片進行骨盆測量,方法簡便、結果準確,胎兒放射線暴露量明顯低於X線攝片檢查。但由於價格昂貴,目前尚未用於產科臨床。

  4.磁共振成像(MRI)骨盆測量 MRI對胎兒無電離輻射損傷,與CT及X線檢查完全不同,而且能清晰顯示軟組織影像,可以準確測量骨盆徑線,不受子宮或胎兒活動的影響,誤差

  1.胎膜早破 頭盆大小不稱及胎頭位置異常,均可能因胎頭不能適應骨盆入口平面,使胎頭入盆受阻,有時胎頭甚至處於高浮狀態,胎頭與骨盆入口之間存在較大空隙,致使羊水由此空隙進入前羊水囊,當宮縮高峰時胎膜因不能承受強大壓力而自然破裂,因而胎膜早破往往是難產的先兆徵象。必須指出,胎膜早破也可以由絨毛膜羊膜炎引起,可見並不是胎膜早破均會發生難產,只是胎膜早破在難產中的發生率高於正常產。

  2.原發性子宮收縮乏力 是指臨產一開始即出現子宮收縮過弱或不協調,有時很難與假臨產鑑別。如用強鎮靜劑後子宮收縮變為規則、有力,產程很快進展者即為子宮收縮乏力轉變為協調子宮收縮;如用強鎮靜劑後宮縮完全停止,孕婦能恢復正常生活者,即為假臨產;如用藥後子宮收縮既不停止也不轉為正常子宮收縮者,應考慮是器質性因素(如頭盆不稱、胎頭位置異常)引起梗阻性分娩的早期表現。

  3.潛伏期延長 原發性子宮收縮乏力的後果常常是潛伏期延長。正常潛伏期一般平均值為6~8h,上限為16~20h,我國教科書確定為16h,超過16h為潛伏期延長。必須指出當潛伏期超過8h就應認為有延長傾向,需著手處理。潛伏期延長孕婦頭盆不稱及胎頭位置異常發生率均高於正常潛伏期孕婦,故潛伏期延長多系器質性因素所引起。

  4.胎頭不銜接或延遲銜接 產婦於臨產後胎頭尚未銜接的徵象可能與骨盆入口形態有關,對此不必過分擔心,但要嚴密觀察產程,然而對胎頭高浮、高位在-3cm或-3cm以上者必須提高警惕。正常情況下宮頸擴張5cm時胎頭應已銜接,若在宮頸擴張5cm以後胎頭方銜接稱為延遲銜接,說明胎頭通過骨盆入口平面時曾遇到困難。若在宮頸擴張5cm以後直至開全,胎頭始終未能銜接者稱為胎頭不銜接,說明胎頭在骨盆入口平面存在嚴重的頭盆不稱或胎頭位置異常。

  5.宮頸擴張延緩 初產婦宮頸擴張進入活躍期後加速,一般認為宮口擴張3~4cm時為加速階段,4~9cm為最大加速階段。9~l0cm(宮口開全)為減速階段。最大加速階段平均以1.2cm/h速率擴張,初產婦此階段宮口擴張率

  骨盆狹窄的程度一般分為3級。Ⅰ級:臨界性狹窄,即徑線處於臨界值(正常與異常值之交界),須謹慎觀察此類產婦的產程,但絕大多數病例可自然分娩;Ⅱ級:相對性狹窄,包括的範圍較廣,分輕、中及重度狹窄3種,此類病例需經過一定時間的試產後才能決定是否可能由陰道分娩,重度狹窄時經陰道分娩的可能極小;Ⅲ級:絕對性狹窄,無陰道分娩的可能,必須以剖宮產結束分娩。

1宜吃流質性的食物; 2宜吃富含優質蛋白質的食物; 3宜吃富含維生素的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
粥是屬於碳水化合物,容易被腸道粘膜的吸收,促進營養物質的吸收,有利於患者的恢復。 每天800-1000毫升為宜。
牛奶 牛奶富含有大量的優質蛋白質營養物質,為患者提供營養物質,有利於患者身體的恢復。 每天300-500毫升為宜,熱飲為佳。
檸檬 檸檬富含有大量的維生素,具有清熱解毒,抗菌消炎的作用,有利於患者身體的恢復。 每天泡水喝300-500毫升為宜。

1忌吃容易產氣的食物;如芋頭、黃豆、紅薯; 2忌吃不容易消化的食物;如年糕、粽子,米粑; 3忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒 、花椒、生薑。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
紅薯 紅薯是屬於比較容易產氣的食物,容易導致腸道蠕動減慢,腹部脹滿,影響對營養物質的吸收,不利於患者的恢復。 宜吃容易消化不產氣的食物。
米粑 米粑是屬於比較難消化的食物,容易導致腸道蠕動減慢,腹部脹滿,不利於患者身體的恢復。 宜吃容易消化的食物。
醃製 菜 生薑是屬於刺激性的食物,容易刺激導致腸道粘膜充血,腫脹,影響對營養物質的吸收,不利於患者的恢復。 宜吃容易消化清淡的食物。