本文主題:小兒氣胸專題 -- 小兒氣胸的原因 小兒氣胸的治療方案

小兒氣胸

  氣胸(pneumothorax)指胸膜腔內蓄積有氣體,若同時有膿液存在,則稱為膿氣胸(pyopneumothorax),二者病因與臨床表現大同小異,故合併敘述。從早產嬰到年長兒均可見。可為自發性氣胸或繼發於疾病、外傷或手術後。

  (一)發病原因當胸膜腔和外界大氣有交通時如胸廓外傷或手術,空氣經壁層胸膜進入胸腔時,以及任何原因引起的肺泡破裂或支氣管胸膜瘻,空氣從氣道或肺泡逸入胸膜腔均可造成氣胸。

  1.自發性氣胸 原因不明,較常見於青年及年長兒童,容易復發,有報告複發率高,約有1/3~1/2病人在同側再次自發氣胸。偶可呈家族性。

  2.繼發性氣胸 多發生於下列情況:

  (1)穿透性或非穿透性外傷,由於支氣管或肺泡破裂。小兒胸外傷多發生於車禍或自高處摔下。外傷伴有肋骨骨折及穿透性損傷,累及髒層胸膜時多伴有血胸。

  (2)各種穿刺如胸膜穿刺或肺穿刺時,鍼灸時進針太深均可引起氣胸發生。

  (3)手術後可發生支氣管胸膜瘻伴發氣胸。

  (4)施行氣管切開術時如部位過低穿破胸壁時。

  (5)機械通氣特別是終末正壓比間歇正壓更易引起氣胸。那些有廣泛肺泡損傷伴肺順應性嚴重減低的新生兒,用人工機械通氣最易合併氣胸。同時空氣進入縱隔引起縱隔氣腫及皮下氣腫,嚴重者同時合併腹腔或心包積氣。

  (6)呼吸道嚴重梗阻時(如新生兒窒息、百日咳、氣道異物吸入、哮喘等)也可使肺組織破裂發生氣胸。 (7)繼發於肺部感染之氣胸,最多見為金黃色葡萄球菌性肺炎,其次為革蘭陰性桿菌肺炎。又可繼發於肺膿腫、肺壞疽,都是由於感染致肺組織壞死穿破髒層胸膜發生氣胸或膿氣胸。

  (8)繼發於肺瀰漫病變,如粟粒型肺結核,空洞性肺結核,郎漢斯組織細胞增生症及先天性肺囊腫等病。北京兒童醫院曾見1例先天性腸源性肺囊腫(胃重複畸形)由於潰瘍破潰,與肺及胸膜相通,引起雙側氣胸(圖1)。

  (9)偶見氣胸併發於惡性腫瘤,如惡性淋巴瘤、小兒成骨肉瘤、肺結核等。

  (10)吞嚥腐蝕性藥物可致食管潰爛使空氣逸入胸腔。如支氣管裂口處形成活瓣機制,空氣能吸進胸腔而不能排出,形成張力性氣胸,在整個呼吸週期,胸腔內壓力均高於大氣壓,對心肺功能影響極大,不只有嚴重通氣障礙,更因正壓傳到縱隔引起靜脈迴流心臟的血流量減少,由於有嚴重缺氧及休克,張力性氣胸屬小兒嚴重急症,應立即正確診斷及治療。常見的引起氣胸的原因見表1。氣胸繼發於膿胸者,稱為膿氣胸,多發生於金黃色葡萄球菌感染之後。

  (二)發病機制肺內壓力持續性增高致新生兒肺泡破裂;年長兒童肺表面乾酪樣病灶、腫瘤所致肺組織壞死、液化等因素,均可導致肺泡破裂,形成支氣管胸膜瘻而發生氣胸。胸壁穿透性創傷與胸外科手術損傷,引起氣胸。由於大量的或持續不斷的氣體漏出,增加了胸膜腔內的壓力,如超過大氣壓時,則稱謂“張力性氣胸”,此時患側肺受壓而萎陷,而對側肺則過度膨脹,從而導致一系列嚴重後果。

  氣胸(pneumothorax)指胸膜腔內蓄積有氣體,若同時有膿液存在,則稱為膿氣胸(pyopneumothorax),二者病因與臨床表現大同小異,故合併敘述。從早產嬰到年長兒均可見。可為自發性氣胸或繼發於疾病、外傷或手術後。

  氣胸應與肺大皰,大葉性肺氣腫,先天性含氣肺囊腫或橫膈疝相鑑別。    

      一、支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫 

  有氣急和呼吸困難,體徵亦與自發性氣胸相似,但肺氣腫呼吸困難是長期緩慢加重的,支氣管哮喘病人有多年哮喘反覆發作史。當哮喘和肺氣腫病人呼吸困難突然加重且有胸痛,應考慮併發氣胸的可能,X線檢查可以作出鑑別。

     二、急性心肌梗塞 

  病人亦有急起胸痛、胸悶、甚至呼吸困難、休克等臨床表現,但常有高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病史。體徵、心電圖和X線胸透有助於診斷

   。三、肺栓塞 

  有胸痛、呼吸困難和紫紺等酷似自發性氣胸的臨床表現,但病人往往有咯血和低熱,並常有下肢或盆腔栓塞性靜脈炎、骨折、嚴重心臟病、心房纖顫等病史,或發生在長期臥床的老年患者。體檢和X線檢查有助於鑑別。

     四、肺大皰 

  位於肺周邊部位的肺大皰有時在X線下被誤為氣胸。肺大皰可因先天發育形成,也可因支氣管內活瓣阻塞而形成張力性囊腔或巨型空腔,起病緩慢,氣急不劇烈,從不同角度作胸部透視,可見肺大皰或支氣管源囊腫為圓形或卵圓形透光區,在大皰的邊緣看不到發線狀氣胸線,皰內有細小的條紋理,為肺小葉或血管的殘遺物。肺大皰向周圍膨脹,將肺壓向肺尖區、肋膈角和心膈角,而氣胸則呈胸外側的透光帶,其中無肺紋可見。肺大皰內壓力與大氣壓相仿,抽氣後,大皰容積無顯著改變。

  (一)治療小容積的氣胸,如氣胸佔胸腔容積不到20%,不治療經過1~2個月空氣即自行吸收。大容積的氣胸可吸純氧1~2h造成胸膜腔及血液的氧梯度差增大,有利於氣胸吸收。氣胸量較大引起呼吸困難時,應行胸腔穿刺抽氣急救,然後採用閉式引流。對於張力性氣胸如果一般閉式引流仍不能奏效,則可施行胸腔連續吸引法引流。當有支氣管胸膜瘻存在時,吸出空氣不宜太勤,以便瘻管早日癒合。對於胸膜疾病在保守治療失敗後,無手術條件者,如複發性氣胸,行胸腔鏡介入治療是有效而實用的方法。該方法較為安全,病人能夠耐受。

        (二)預後預後依病因、有否支氣管胸膜瘻及是否張力性氣胸而異。限於區域性的氣胸,空氣能逐漸吸收。大量的氣胸如能診斷及時,正確治療一般皆可治癒,惟張力性氣胸屬危重急症,處理不當可致死亡。有支氣管胸膜瘻時氣胸或持續日久或合併膿胸,預後較差。

  由於大多氣胸因感染所致,故血白細胞多較高,膿氣胸時更為顯著。 胸部攝片,可發現無臨床症狀的小量積氣。若氣量較多,則顯示患側肺被壓縮,縱隔及心臟移向健側。膿氣胸可見有膿液平,體位變動時透視,變化更為明顯。X線正及側位透視和拍片可協助診斷,可見萎陷之肺邊緣即氣胸線,壓迫性肺不張的肺組織被推向肺門呈一團狀。氣胸部分呈過度透明,不見任何肺紋理,但在新生兒氣胸可位於前及內方而將肺組織推向後方。後前位照不見氣胸線,或僅在肺尖可見肺外線有少許氣胸影像,而氣胸呈一透明弧形影,凸面向外,在透亮弧形圓邊外,可見到緻密的萎陷肺陰影。張力性氣胸時可見氣管及心臟被推向健側,橫膈下移(圖2)。

 

  本病常繼發於各種肺部疾病之後,重者可發生低心搏出量休克、張力性氣胸和張力性氣胸危象;膿氣胸可發生粘連性胸膜炎。

    膿氣胸 

    由金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、結核桿菌以及多種厭氧菌引起的壞死性肺炎、肺膿腫以及乾酪性肺炎可併發膿氣胸。病情多危重,常有支氣管胸膜瘻形成。膿液中可找到病原菌,除適當應用抗生素(區域性和全身)外,還應根據具體情況考慮外科治療。 

    血氣胸 

    自發性氣胸伴有胸膜腔內出血是由於胸膜粘連帶內的血管被裂斷。肺完全復張後,出血多能自行停止,若繼緩出血不止,除抽氣排液和適當輸血外,應考慮開胸結紮出血的血管。  

    縱隔氣腫和皮下氣腫

 高壓氣胸抽氣或安裝閉式引流後,可沿針孔或切口出現胸壁皮下氣腫。逸出的氣體還蔓延至腹壁和上肢皮下。高壓的氣體進入肺間質,循血管鞘,經肺門進入縱隔,縱隔氣體又可沿著筋膜而進入頸部皮下組織以及胸腹部皮下,X線片上可見到皮下和縱隔旁緣透明帶,縱隔內大血管受壓,病人感到胸骨後疼痛,氣短和紫紺、血壓降低、心濁音界縮小或消失、心音遙遠、縱隔區可聞及粗的、與心搏同期的破裂音。

  氣胸多為繼發,應積極治療原發性疾病,如葡萄球菌性小兒肺炎常見的併發症為膿胸、氣胸、膿氣胸,應積極預防。在人工通氣CPAP 時,應注意預防本病的發生。嬰幼兒應儘可能避免接觸呼吸道感染的病人。流行季節不到公共場所去。小兒患病要做到早診早治,做好兒童的計劃免疫,特別是麻疹活疫苗和百白破混合製劑的注射,以減少繼發肺炎的發生。積極提倡母奶餵養,合理預防佝僂病、營養不良等。提倡戶外活動,多晒太陽。培養良好的飲食及衛生習慣,小兒衣著不過厚或過薄,嬰兒不要包裹過緊,平時居室內要每天定時開窗換氣。加強早產兒及體弱兒(包括先天性心臟病患兒)的保健和護理。

1.宜吃高蛋白有營養的食物 2.宜吃維生素和礦物質含量豐富食物 3.宜吃高熱量易消化食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
蘋 果 水果中含有大量的C和鈣,磷,鐵等物質,能為人體補充C, 可以直接吃。
番 薯 含有豐富的硒元素以及不飽和性的脂肪酸,具有很好的改善機體免疫功能的作用,還可減少本病惡變的風險 每週兩次,炒食,適量食用
牛初乳 含有豐富的免疫球蛋白,能夠改善黏膜以及機體的免疫功能,從而促進炎症的消散。 500毫升直接食用。熱飲為佳,儘量不要空腹飲用

1.忌吃油膩難消化食物 2.忌吃油炸、熏製、燒烤、生冷、刺激食物 3.忌吃高鹽高脂肪食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
醃菜 屬於高鹽食物,不宜過多食用,對身體有很大的危害 建議每人日攝入食鹽量4克以下,其他嚴重疾病尤其注意
肥肉 屬於特別油膩的食物,肥甘厚味,多食無益,加重胃腸道的負擔 儘量少的服用
油條 屬於特別油膩的食物,而且加工此種食物的油都屬於質量比較差的油,對人體極為有害 建議適當的少食用一些