本文主題:呼吸性酸中毒專題 -- 呼吸性酸中毒的原因 呼吸性酸中毒的治療方案

呼吸性酸中毒

  呼吸性酸中毒指原發性PaCO2升高而導致pH值下降。臨床上本病可以單獨存在,也可與其他酸鹼平衡障礙同時存在。根據發病的快慢可又分為急性呼吸酸中毒以及慢性呼吸酸中毒兩大類。

       呼吸性酸中毒的原發因素為CO2積聚,動脈血中PCO2升高,使[BHCO3]/[HHCO3]的分母變大,從而引起血液pH值下降。

  1.肺泡與外界空氣間通氣不良

  (1)呼吸道阻塞:如喉水腫、喉痙攣、白喉、異物阻塞、淋巴結或腫瘤壓迫氣管、溺水、羊水阻塞及麻醉期間通氣不足或呼吸機管理不善等,均可引起急性呼吸性酸中毒。

  (2)呼吸中樞受抑制:些中樞神經系統的病變如延腦腫瘤、延腦型脊髓灰質炎、腦炎、腦膜炎、椎動脈栓塞或血栓形成、顱內壓升高、顱腦外傷等時,呼吸中樞活動可受抑制,使通氣減少而CO2蓄積。此外,一些藥物如麻醉劑、鎮靜劑、鎮靜劑(嗎啡、巴比妥鈉等)均有抑制呼吸的作用,劑量過大亦可引起通氣不足。碳酸酐酶抑制劑如乙醯唑胺能引起代謝性酸中毒前已述及。它也能抑制紅細胞中的碳酸酐酶而使CO2在肺內從紅細胞中釋放減少,從而引起動脈血Pco2升高。有酸中毒傾向的傷病員應慎用此藥。

  (3)呼吸肌麻痺:例如鉀缺乏症、脊髓灰質炎、急性感染性多發性神經根炎、重症肌無力、甲狀腺功能亢進症性低鉀性癱瘓、高位截癱等。

  (4)胸壁損傷:胸壁損傷後由於疼痛或胸壁不穩定影響通氣,CO2不能充分撥出,以致引起呼吸性酸中毒。

  2.血液與肺泡間氣體交換不良

  (1)肺部疾病:如肺炎、肺水腫、心跳呼吸驟停等,均能引起急性呼吸性酸中毒。肺氣腫、肺部纖維性變、支氣管擴張、慢性支氣管炎等,由於肺組織彈性減低,不僅使肺泡通氣量減少,而且使肺內氣體不能很好的混合,常發生慢性呼吸性酸中毒。

  (2)充血性心力衰竭或肺源性心臟病:因迴圈變慢,CO2排出減慢,蓄積體內;又兼肺水腫或肺部病變,均可引起呼吸性酸中毒。

  3.肺內右向左分流量增加 大塊肺不張後,肺泡雖然萎陷,但肺泡壁的毛細血管仍開放,從肺動脈來的血液未經氣體交換,即回到左心,使動脈血PCO2升高,PO2降低,肺泡和動脈的氧分壓差明顯增加。

 

  呼吸性酸中毒指原發性PaCO2升高而導致pH值下降。臨床上本病可以單獨存在,也可與其他酸鹼平衡障礙同時存在。根據發病的快慢可又分為急性呼吸酸中毒以及慢性呼吸酸中毒兩大類。

  吸性酸中毒除了需要鑑別急性和慢性以及在慢性呼吸性酸中毒基礎上合併急性呼吸性酸中毒以外,還需要與代謝性酸鹼平衡紊亂以及合併代謝性酸鹼中毒的混合性酸鹼平衡紊亂相鑑別。一般通過血氣檢測結合病因分析診斷並不困難,但是機體內酸鹼是不斷變化的正常情況下酸鹼維持動態平衡,疾病情況下影響酸鹼變化的因素更為複雜,如病理改變、藥物與治療措施、機體代償能力的變化等等,特別是呼吸性酸中毒其發展和變化很快,因此在一些情況下也可發生呼吸性酸中毒的診斷和鑑別診斷的困難。由於呼吸性酸中毒機體的代償形式主要是腎臟泌H+和重吸收HCO3-增加,特別是慢性高碳酸血癥的患者血液中PCO2增高,HCO3-亦明顯增高。當採取任何增強通氣的有效治療後,PaCO2可以迅速降低而HCO3-不可能迅速降低,結果導致高碳酸血癥後的代謝性鹼中毒,即由呼吸性酸中毒轉變為代謝性鹼中毒。

       1.急性呼吸性酸中毒

  (1)積極防治引起的呼吸性酸中毒的原發病。

  (2)改善肺泡通氣,排出過多的CO2。根據情況可行氣管切開,人工呼吸,解除支氣管痙攣,祛痰,給氧等措施,給氧時氧濃度不能太高,以免抑制呼吸。人工呼吸要適度,因為呼吸性酸中毒時NaHCO3/H2CO3中H2CO3原發性升高,NaH2CO3呈代償性繼發性升高。如果通氣過度則血漿Pco2迅速下降,而NaHCO3仍在高水平,則病人轉化為細胞外液鹼中毒,腦脊液的情況也如此。可以引起低鉀血癥、血漿Ca++下降、中樞神經系統細胞外液鹼中毒、昏迷甚至死亡。

  (3)一般不給鹼性藥物,除非pH下降甚劇,因碳酸氫鈉的應用只能暫時減輕酸血癥,不宜長時間應用。酸中毒嚴重時如病人昏迷、心律失常,可給THAM治療以中和過高的[H+]。NaHCO3溶液亦可使用,不過必須保證在有充分的肺泡通氣的條件下才可作用。因為給NaHCO3糾正呼吸性酸中毒體液中過高的[H +],能生成CO2,如不能充分排出,會使CO2深度升高。

  2.慢性呼吸性酸中毒

  (1)控制感染:給予強力的廣譜抗生素,肺部?音減少、痰量減少、膿痰消失後可以停藥。

  (2)消除CO2積聚,改善缺氧情況:應用呼吸機可以明顯地改善慢性呼吸性酸中毒的症狀。如果沒有呼吸機,當動脈血PO2低於6.7~7.3kPa(50~55mmHg),動脈血氧飽和度低於85%時,可用低流量鼻管持續吸氧,或採用間斷鼻管吸氧,每吸1h停1h。當PCO2>9.3kPa(70mmHg),AB高於35~37mmol/L時,表示已接近C02麻醉,應停止給氧。

  在使用呼吸機時,勿使PCO2降低過快,以免因代償已使[BHCO3]/[HHCO3]的分子變大,又突然使分母變小,引起pH值上升,由呼吸性酸中毒轉變為鹼中毒,會發生驚厥或昏迷。

  (3)呼吸中樞興奮劑:在使用呼吸機或鼻管持續吸氧或有肺腦綜合徵者,可聯合使用各種興奮呼吸中樞的藥物。如尼可剎米、二甲弗林、哌甲酯等。

  (4)支氣管解痙及祛痰劑:氨茶鹼0.1~0.2g口服,3次/d,必要時可用氨茶鹼0.25g加入25%葡萄糖液20ml中緩慢地靜脈內注入。可用沙丁胺醇等β2腎上腺素能受體興奮劑氣霧吸入;或用倍氯米鬆(becotide)氣霧吸入。

  (5)氣管切開術:病情嚴重、痰液黏稠,經上述各項處理不能改善病情時,可以做氣管切開術,可減少上呼吸道無效腔的70%,減少殘餘氣的再吸入,改善通氣功能,便於清除呼吸道內的分泌物,也便於施行間歇或較長期的呼吸機的輔助呼吸。

  (6)單純的慢性呼吸性酸中毒所呈現的低氯,是腎臟代償肺的現象。腎臟多排H ,多回收碳酸氫鈉,以增大分子來適應增大的分母,從而求得[BHCO3]/[HHCO3]向20/1接近。又由於HCO3-增多,腎臟多排Cl-,以維持正負離子平衡,遂出現低氯。低氯更有利於腎臟發揮代償功能。因此,不需糾正低氯,隨呼吸性酸中毒的好轉,Cl-可自行調整。

 

  1.血氣分析檢測,CO2結合力檢測。進行血氣分析檢查,根據pH降低和PCO2增高就可以診斷為呼吸性酸中毒。但呼吸性酸中毒可以與代謝性酸中毒和(或)代謝性鹼中毒混合存在,且單純型呼吸性酸中毒又有急性和慢性之分,急性與慢性呼吸性酸中毒血氣分析指標的變化不同在慢性呼吸性酸中毒的基礎上還可合併急性呼吸性酸中毒發作。因此準確識別呼吸

  性酸中毒較代謝性酸鹼失調的識別更為困難。

  2.血電解質鉀、鈉、氯、鈣、鎂檢測。

  3.肝、腎功能檢測。

  4.心電圖檢查 可出現心律失常。

  5.根據臨床表現、症狀選做B超、X線。


  1.呼吸性酸中毒合併代謝性酸中毒 表現為PaCO2,明顯升高以及HCO3-顯著下降。由於二者比值明顯上升導致嚴重酸中毒。常見原因如下:

  在心臟驟停、嚴重肺水腫時最典型。水楊酸中毒加上鎮靜劑過度使用以及原有肺部疾病基礎上發生敗血症或腎功能衰竭時也可出現。

  心臟驟停或急性肺水腫時肺部無法排出CO2,使CO2大量積聚體內,產生呼吸性酸中毒。迴圈障礙時組織無法灌注,缺氧導致大量乳酸產生,形成代謝性酸中毒。由於通氣紊亂以及中樞病變,PaCO2值不能下降,因此pH值可以明顯降低。治療應立即進行心肺復甦,恢復呼吸道通暢,在通氣未通暢前不能過量輸注NaHCO3,原因如前所述。另外,NaHCO3注射後引起的高滲血癥以及促使K+從細胞外進入細胞內等種種改變,都可加劇病變的危險性。

  2.水楊酸中毒大多見於年長及患關節痠痛者,可產生慢性酸中毒。當因疼痛而加用鎮靜劑或強止痛劑時,可以對中樞產生抑制造成代謝性酸中毒加呼吸性酸中毒。慢性阻塞性肺病一般可以通過血細胞比容的增加,總攜氧量增加,氧合血紅蛋白解離曲線右移等,而代償性使組織供氧正常。當合並嚴重貧血,例如突發性消化道出血、血壓過低、心律失常等,可以發生組織缺氧,乳酸產生增加,出現代謝性酸中毒加呼吸性酸中毒。如果合併腎功能減退、感染等,則代謝紊亂情況更為嚴重,加重酸中毒的程度。

  3.呼吸性酸中毒合併代謝性鹼中毒 這也是臨床上較常見的一種混合性酸鹼平衡紊亂型別,可見於慢性阻塞性肺疾患合併嘔吐;慢性肺源性心臟病出現心力衰竭時,使用排鉀性利尿劑治療等情況。此時血pH值的變動取決於酸中毒與鹼中毒的強弱,如程度適當,則相互抵消,pH值不變;如一方較強,則pH值略升高或降低;PaCO2與血漿HCO3-濃度明顯升高,且兩者的變化程度均超出彼此代償所應達到的範圍。

  4.急性呼吸性酸中毒合併高鉀血癥所引起的心室纖顫,可用5%碳酸氫鈉60~100ml,在5~10min內靜脈內滴入,使K+向細胞內轉移。

  1、防治原發病 慢性阻塞性肺疾患是引起呼吸性酸中毒最常見的原因,臨床上應積極抗感染、解痙、祛痰等。急性呼吸性酸中毒應迅速去除引起通氣障礙的原因。

  2、儘快改善通氣功能,保持呼吸道暢通,以利於CO2的排出。必要時可做氣管插管或氣管切開和使用人工呼吸機改善通氣。

  3、適當供氧不宜單純給高濃度氧,因其對改善呼吸性酸中毒幫助不大,反而可使呼吸中樞受抑制,通氣進一步下降而加重CO2瀦留和引起CO2麻*醉。

  4、鹼性藥物的使用應特別謹慎 對嚴重呼吸性酸中毒的患者,必須保證足夠通氣的情況下才能應用碳酸氫鈉,因為NaHCO3與H+起緩衝作用後可產生H2CO3,使PaCO2進一步增高,反而加重呼吸性酸中毒的危害。

1宜吃鹼性的食物; 2宜吃增強免疫力的食物; 3宜吃富含維生素的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
豆腐 豆腐是屬於鹼性的食物,可以中和酸中毒中的酸性物質,有利於改善患者的病情的,有利於患者恢復。 每天200-300克為宜。
鯽魚 鯽魚富含有優質蛋白質和人體必需的多種礦物質元素,促進腸道營養物質的吸收,增強人體免疫力,有利於患者的恢復。 每天200-300克燉湯喝。
西紅柿 西紅柿富含有大量的維生素,為人體營養需要補充足夠的營養,增強人體免疫力,有利於患者的恢復。 每天200-300克為宜。

1忌吃酸性食物;如乳酪、白糖、比目魚; 2忌吃刺激性的食物;如辣椒、白酒、生薑; 3忌吃不容易消化的食物;如巧克力、油條、糯米飯。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
乳酪 乳酪是屬於酸性的食物,容易加重酸中毒患者的病情的,不利於患者身體的恢復。 宜吃鹼性的食物。
白酒 白酒具有一定的刺激性的,容易刺激神經血管,影響患者身體的恢復。 宜吃清淡的食物。
糯米飯 糯米飯是屬於比較難消化的食物,容易導致腸道蠕動減慢,腹部脹滿,影響營養物質的吸收,不利於患者的恢復。 宜吃容易消化的食物。