本文主題:老年人上消化道出血專題 -- 老年人上消化道出血的原因 老年人上消化道出血的治療方案

老年人上消化道出血

  消化道出血(hemorrhage of digestive tract)是來自食道、胃、腸以及膽道、胰管等部位的出血。其中,屈氏(Treitz)韌帶以上的食道、胃、十二指腸以及膽道、胰管等部位的出血為上消化道出血,屈氏韌帶以下的空腸、迴腸、結腸、直腸等部位的出血為下消化道出血;胃-空腸吻合術後的空腸出血歸在上消化道出血。老年人消化道出血發病率高,病死亡率高,易被心血管病等其他疾病所掩蓋,又常成為腫瘤等其他疾病的診斷線索。臨床上常須兼顧止血治療、併發症治療、原發病治療以及心血管病等伴隨病變的治療。

       1.上消化道出血

  (1)常見:消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌、食管癌、食管胃底靜脈曲張破裂、食管賁門黏膜撕裂症等。

  (2)其他:①食管:反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管潰瘍、Barrett食管、食管異物損傷、食管化學性損傷、食管放射性損傷;②胃:慢性胃炎、胃黏膜脫垂、急性胃擴張、胃手術後病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、複發性消化性潰瘍、殘胃癌等)、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經纖維瘤、胃息肉等)、胃血管改變(胃竇部血管擴張、胃十二指腸動靜脈畸形等);③十二指腸:十二指腸炎、鉤蟲病、十二指腸憩室炎;④肝膽胰:膽道結石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎等。

  2.下消化道出血

  (1)常見:痔或肛裂、腸道息肉或息肉病、直腸癌、結腸癌、潰瘍性結腸炎、腸道血管畸形等。

  (2)其他:①直腸與肛管:創傷、潰瘍、特發性潰瘍性直腸炎、直腸類癌;②結腸:放射性腸炎、缺血性結腸炎、中毒性腸炎、藥物性腸炎、感染性炎症(細菌、阿米巴、真菌、寄生蟲、結核、梅毒等)、其他腫瘤(肉瘤、淋巴瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等)、晚期血吸蟲病、血管病變(腸繫膜血管栓塞、血管瘤、血管發育不良等)、腸套疊、腸扭轉等;③小腸:急性出血壞死性腸炎、缺血性腸病、小腸腫瘤(淋巴瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、腺瘤等)。

  3.全身性疾病或全消化道疾病的出血 可為上消化道出血、下消化道出血或上下消化道同時出血。

  (1)常見:嚴重感染、腦血管意外、尿毒症、播散性血管內凝血等。

  (2)其他:①血液病(過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、白血病等);②結締組織病:系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎等;③出血性傳染病:流行性出血熱、鉤端螺旋體病等;④應激狀態:燒傷、外傷、大手術後、休克、缺氧、心力衰竭等;⑤克羅恩病、胃腸道結核、淋巴瘤等。

 

  消化道出血(hemorrhage of digestive tract)是來自食道、胃、腸以及膽道、胰管等部位的出血。其中,屈氏(Treitz)韌帶以上的食道、胃、十二指腸以及膽道、胰管等部位的出血為上消化道出血,屈氏韌帶以下的空腸、迴腸、結腸、直腸等部位的出血為下消化道出血;胃-空腸吻合術後的空腸出血歸在上消化道出血。老年人消化道出血發病率高,病死亡率高,易被心血管病等其他疾病所掩蓋,又常成為腫瘤等其他疾病的診斷線索。臨床上常須兼顧止血治療、併發症治療、原發病治療以及心血管病等伴隨病變的治療。

  根據患者的病史及體徵可對其可能出血的病因及部位做出初步診斷。如有黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹腔積液者發生嘔血應考慮肝硬化食管靜脈曲張破裂出血。如有反覆規律的上腹痛生髮黑便或嘔血,應考慮潰瘍病出血。如劇烈噁心、嘔吐後嘔出鮮血,應考慮食管賁門黏膜撕裂綜合徵所致的出血。

      1.一般處理

  (1)大量出血:加強護理,禁食,臥床休息,保持呼吸通暢。吸氧,記錄尿量及排出血量,嚴密觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、膚色、靜脈充盈等情況,有條件者行心電血壓監護,必要時行中心靜脈壓測定。

  (2)中少量出血:根據出血量、年齡、伴隨病變等給以相應的護理、觀察和監護;嘔血及靜脈曲張破裂出血須禁食,其餘患者一般可適當進食流質或半流質。

  2.補充血容量 老年人對缺血耐受力差,補充血容量應更為積極,輸血指徵應相對放寬。大量或較大量出血後,應儘快建立靜脈通路,儘早輸入足量全血(肝硬化者宜鮮血)。最好根據中心靜脈壓調整輸液量,避免因輸液過多引起肺水腫。對肝硬化患者要提防因輸血過多、增加門靜脈壓力而引起再出血。

  3.止血

  (1)食管胃底靜脈曲張破裂出血:

  ①生長抑素:可用奧曲肽(善得定,生長抑素八肽),首次100μg靜脈注射,以後每小時25μg靜脈滴注,持續72h。可減少內臟動脈血流,減低門靜脈壓力,減少食管胃底曲張靜脈的壓力和血流量,而快速止血。止血率70%~87%。不良反應少。

  ②神經垂體素:也可減低門靜脈壓力而止血,以往為本病主要治療藥物。但不良反應多,可誘發心絞痛、心律失常等,於老年人不宜。僅在受經濟等條件限制,不得已時,謹慎使用。有心臟病、高血壓者禁用。與硝酸甘油聯用可使不良反應明顯下降,並可減少出血複發率。

  ③三腔氣囊管壓迫止血:為以往治療本病的主要方法,短暫療效約80%,但短期內再度出血發生率高,且病人較痛苦。應用中須慎防黏膜受壓壞死、氣囊滑出堵塞咽喉、吸入性肺炎等併發症。現多在奧曲肽(善得定)未能滿意止血時配合使用。

  ④內鏡治療:內鏡圈套結紮術,方法簡便,療效較好,併發症少;內鏡下向曲張靜脈注射硬化劑,止血總有效率為85.4%,但可發生食管潰瘍、胸腔積液、縱隔炎等併發症,僅適用於其他方法無效而又不宜手術的高危病人。

  ⑤手術治療:適於內科方法效果差而又允許手術者。

  ⑥其他:止血劑巴曲酶(立止血)、抗分泌藥奧美拉唑(洛賽克)對加快止血和防止再出血當有幫助。

  (2)其他上消化道出血:

  ①抗分泌藥:抑制胃酸分泌,抑制胃酸和胃蛋白酶對黏膜組織的自我消化;降低區域性pH值,有利於血小板的聚集和出血部位凝血塊的形成,是大部分上消化道出血最基本的治療手段,相當部分病人經抗酸治療即可止血。可用質子泵抑制劑奧美拉唑(洛賽克),40mg靜脈注射,1~2次/d,或40mg靜脈滴注,出血控制後改為口服。抑酸效強,不良反應少,對消化性潰瘍止血率達90%以上。也可用H2受體拮抗藥,如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,先靜滴,病情好轉後改為口服。

  ②血管收縮劑:去甲腎上腺素6~8mg,加生理鹽水30~100ml口服,1次/6~8h,生效快。吸收少,代謝快,故不影響心率、血壓。但要慎防消化道黏膜的缺血性損害。冰鹽水灌胃、孟氏液口服或內鏡下噴灑等方法作用相似。

  ③生長抑素:可用奧曲肽(善得定)100µg皮下注射,1次/8h。必要時亦可靜注、靜滴。有抑制胃酸、促胃液素和胃蛋白酶、減少內臟血流、保護胃黏膜等多重作用,對消化性潰瘍和急性胃黏膜病變止血率87%~100%。考慮價格因素,可在出血量大而其他內科方法無效時使用。

  ④止血劑:區域性可用凝血酶、雲南白藥、白芨製劑、紫珠草製劑等。全身(靜注、肌注)可用巴曲酶(立止血)。凍幹凝血酶原複合物用於有凝血機制障礙者。其他止血藥如酚磺乙胺(止血敏)等效果不肯定。

  ⑤內鏡下止血:有噴灑止血液、區域性注射藥物、高頻電凝止血、鐳射止血、微波止血等方法。老年人上消化道出血,可因伴有血管硬化而持續或反覆不止,此時可考慮用高頻電凝或鐳射,但應嚴格掌握指徵,慎防動脈出血、穿孔等併發症。

  ⑥外科手術治療:在伴有穿孔、幽門梗阻、惡性腫瘤,或內科方法不能止血時,可考慮手術。因內科方法發展快,選擇餘地大,而手術後有發生殘胃癌等病變的危險性,故決定手術應慎重。

  (3)下消化道出血:

  ①出血量少者,可直接針對病因治療,如抗炎、抗阿米巴、息肉摘除等。

  ②必要時區域性或全身應用止血藥物,如凝血酶、雲南白藥、白芨製劑(以上為區域性應用)、巴曲酶(立止血)、酚磺乙胺(止血敏)、氨甲環酸(止血環酸)等。區域性可用灌腸,適用於靠近肛門端的大腸出血。

  ③血管收縮劑:去甲腎上腺素4~8mg加冷開水100~150ml作保留灌腸。注意事項如前述。

  ④加壓素(神經垂體素):用於大出血,但不良反應大,老年人應慎用,有心臟病、高血壓者禁用。

  ⑤奧曲肽(善得定):通過減少內臟血流而止血。可用於大出血,特別是小腸腫瘤或血管畸形出血,內鏡難以到達,其他內科方法難以奏效時。用法如前述。

  ⑥內鏡下止血:如區域性噴灑或注射止血藥物、切除息肉等,為治療大腸出血的有效手段。

  ⑦選擇性動脈栓塞法止血:適用於有外科手術禁忌證,一般內科方法止血失敗的病例。

  ⑧外科手術:一般應先查明出血部位和原因,再考慮是否需要手術治療。惡性腫瘤等出血宜行手術治療。

  (4)全身性和全消化道疾病引起的出血:

  ①針對原發病治療,排除引起出血的因素(如抗凝藥物、某些抗生素等)。

  ②針對不同疾病引起出血的機制治療,例如補充血小板、維生素C、維生素K,應用凍幹凝血酶原複合物等。

  ③根據出血的量和具體部位,選擇止血方法(參見前文)。

  4.其他治療

  (1)處理繼發病變:急性腎衰竭,按休克引起的急性腎衰竭處理。對感染、肝性腦病等給以相應治療。對於失血後貧血,可補充鐵劑並適當增加蛋白質營養,血止後一般恢復較快。多糖鐵複合物(力蜚能)是一種呈螯合狀態的非離子鐵劑,用量小,吸收全,不良反應小;口服150mg,1次/d。老年人嚴重貧血可能加重原有的心、腦、腎等損害,必要時應輸紅細胞補充。

  (2)治療原發病變:參見相應章節。

  (3)治療伴隨病變:老年人往往有心臟等重要器官的基礎病。消化道出血後,這些伴隨病變可能與失血性損害相互牽連而影響病情的演變。因此在消化道出血的治療、搶救中,應兼顧並重視心臟病等伴隨病變的治療,這往往成為搶救能否成功的關鍵。

 

  實驗室檢查

  1.血象變化 上消化道大出血後,需經過一段時間後,一般3~4h以上,組織液滲入血管內,使血液稀釋,血紅蛋白及紅細胞因稀釋而下降,從而出現貧血,急性出血一般為正細胞、正色素性貧血。

  2.尿素氮、肝功能、電解質、血型、出凝血機制等檢查。

  3.嚴重出血尤其伴有心臟病患者,可行中心靜脈壓測定以協助判斷液體容量及輸液速度。

  影像學檢查

  1.內鏡檢查 是瞭解消化道出血部位和病因的最重要方法,診斷準確率高達80%~94%。出血24h內行急診內鏡檢查,有利於檢出急性胃黏膜病變、淺潰瘍出血以及食管賁門黏膜撕裂。內鏡直視下取活組織檢查,可做出病理診斷。通過內鏡還可進行相應的治療。

  2.X線鋇劑造影 包括胃腸鋇餐造影、小腸氣鋇雙重造影、結腸灌鋇造影等。適用於急性出血已停止,或慢性出血,要了解病因,又因各種原因不能行內鏡檢查時。對黏膜淺表病變易漏診,對血管畸形難以診斷。

  3.放射性核素顯像 靜脈注射99mTc膠體後作掃描,探測標記物從血管外溢的證據。非創傷性,但須在活動性出血時進行。

  4.選擇性動脈造影 包括選擇性腹腔動脈和腸繫膜動脈造影。須在活動性出血,出血速率>0.5ml/min時進行。可明確出血部位,並可確診血管畸形等病變。在小腸急性大出血為首選檢查方法,陽性率40%~86%。

  5.手術探查 各種其他方法均不能明確出血原因和部位,而情況緊迫時,可行手術探查。小腸出血內鏡進鏡困難,而其他方法又不能明確出血部位和原因時,可在探查術中行小腸鏡檢查,是確診小腸出血最有效的方法,成功率達83%~100%,可明確小腸出血的準確部位和原因。


  併發症主要有區域性潰瘍,再出血,穿孔,休克,貧血,瘢痕狹窄等。


  積極治療原有病變,必要時及早應用黏膜保護劑或抗酸藥。食管靜脈曲張者,避免吞嚥粗糙食物,口服藥需磨粉,可用普萘洛爾加硝酸鹽類降低門脈壓。痔和大腸息肉患者注意保持大便質軟、通暢。

  1. 應在醫生指導下積極治療原發病,如消化性潰瘍及肝硬化等。

  2. 生活要有規律。飲食要定時有節,切忌暴飲暴食,忌酒忌菸,不要飲用濃茶和咖啡避免損傷消化道黏膜的食物、藥物攝入。

  3. 注意藥物的使用,應儘量少用或不用對胃有刺激性的藥物,如必需使用時,應加用保持胃粘膜藥物。

  4. 要定期體檢,以期發現早期病變,及時治療,在出現頭昏等貧血症狀時,應儘早上醫院檢查。

1宜吃止血的食物; 2宜吃保護胃粘膜的食物; 3宜吃補血的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
荔枝 荔枝具有消腫止痛、止血的功效,可以減少消化道出血患者的血液丟失,起到一定的輔助治療的作用。 每天100-300克為宜。
牛奶 牛奶富含有優質蛋白質,和人體多種礦物質元素,可以增強人體免疫力,提高抗病能力,對患者身體的恢復是有幫助的。 每天350-500毫升為宜。熱飲為佳
雞 腿 菇 豬肝富含有大量的鐵元素,可以治療缺鐵性貧血或者失血性貧血,以及預防貧血的作用,對患者的恢復是有幫助的。 每天200-300克為宜。

1忌吃活血的食物;如洋蔥、紅糖、丹蔘; 2忌吃生硬不消化的食物;如螺絲肉、杏仁、年糕; 3忌吃刺激性的食物;如辣椒、胡椒、芥末、生蒜。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
紅糖 紅糖是具有活血的,消化道出血患者食用後,容易加重出血,引起貧血甚至休克的可能。 宜吃止血的食物。
年糕 年糕是屬於難消化的食物,容易加重消化道的負擔,導致張力增強,引起出血加重等情況,不利於患者的恢復。 宜吃容易消化的食物。
辣椒 辣椒的刺激性比較大,容易刺激腸道神經血管,導致水腫,出血加重,不利於患者的恢復。 宜吃清淡的食物。