本文主題:胰腺癌專題 -- 胰腺癌的原因 胰腺癌的治療方案

胰腺癌

       胰腺癌是一種惡性程度很高,診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤,約90%為起源於腺管上皮的導管腺癌。其發病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率<1%,是預後最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌早期的確診率不高,手術死亡率較高,而治癒率很低。本病發病率男性高於女性,男女之比為 1.5~2:1,男性患者遠較絕經前的婦女多見,絕經後婦女的發病率與男性相仿。

  胰腺癌的病因尚不十分清楚。其發生與吸菸、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過量飲用咖啡、環境汙染及遺傳因素有關;近年來的調查報告發現糖尿病人群中胰腺癌的發病率明顯高於普通人群;也有人注意到慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發病存在一定關係,發現慢性胰腺炎病人發生胰腺癌的比例明顯增高;另外還有許多因素與此病的發生有一定關係,如職業、環境、地理等。

       胰腺癌是一種惡性程度很高,診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤,約90%為起源於腺管上皮的導管腺癌。其發病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率<1%,是預後最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌早期的確診率不高,手術死亡率較高,而治癒率很低。本病發病率男性高於女性,男女之比為 1.5~2:1,男性患者遠較絕經前的婦女多見,絕經後婦女的發病率與男性相仿。

  胰腺癌應與胃部疾病、黃疸型肝炎、膽石症、膽囊炎、原發性肝癌、急性胰腺炎、壺腹癌、膽囊癌等病進行鑑別。

  1.各種慢性胃部疾病:胃部疾患可有腹部疼痛,但腹痛多與飲食有關,黃疸少見,利用X線鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查不難作出鑑別。

  2.黃疸型肝炎:初起兩者易混淆,但肝炎有接觸史,經動態觀察,黃疸初起時血清轉氨酶增高,黃疸多在2~3周後逐漸消退,血清鹼性磷酸酶多不高。

  3.膽石症、膽囊炎:腹痛呈陣發性絞痛,急性發作時常有發熱和白細胞增高,黃疸多在短期內消退或有波動,無明顯體重減輕。

  4.原發性肝癌:常有肝炎或肝硬化病史、血清甲胎蛋白陽性,先有肝腫大,黃疸在後期出現,腹痛不因體位改變而變化,超聲和放射性核素掃描可發現肝佔位性病變。

  5.急慢性胰腺炎:急性胰腺炎多有暴飲暴食史,病情發作急驟,血白細胞、血尿澱粉酶升高。慢性胰腺炎可以出現胰腺腫塊(假囊腫)和黃疸,酷似胰腺癌,而胰腺深部癌壓迫胰管也可以引起胰腺周圍組織的慢性炎症。腹部X線平片發現胰腺鈣化點對診斷慢性胰腺炎有幫助但有些病例經各種檢查有時也難鑑別,可在剖腹探查手術中用極細穿刺針作胰腺穿刺活檢,以助鑑別。

  6.壺腹周圍癌:壺腹周圍癌比胰頭癌少見,病起多驟然,也有黃疸、消瘦、皮癢、消化道出血等症狀。而壺腹癌開始為息肉樣突起,癌本身質地軟而有彈性,故引起的黃疸常呈波動性;腹痛不顯著,常併發膽囊炎,反覆寒戰、發熱較多見。但兩者鑑別仍較困難,要結合超聲和CT來提高確診率。壺腹癌的切除率在75%以上,術後5年存活率較胰頭癌高。

  上述症狀均需與消化道的其他疾病相鑑別,尤其是慢性胰腺炎,特別是腹痛的鑑別,因為二者均有腹痛及消瘦、乏力等。已有將胰腺的慢性炎症當作癌症診斷和治療,也有反過來將癌症誤診為炎症,所以要結合其他檢查來鑑別這些症狀。

  在鑑別診斷上,胰腺癌的早期症狀可與常見的肝膽、胃腸疾病相混淆,如果經對症治療後症狀不緩解或逐漸加重者,應針對胰腺癌進一步進行各種檢查,以排除或早期發現胰腺癌。

  如出現腹部隱痛或飽脹不適,應與慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎等相鑑別。當出現黃疸時,應首先區別黃疸性質。如B超檢查肝內外膽管無擴張,應查“三抗”及肝功能,排除肝炎可能。如系肝外膽管阻塞時要與膽總管下端結石、膽道良性狹窄、慢性胰腺炎、壺腹癌、膽管癌鑑別,需要時可檢查CT及ERCP,以明確膽道擴張的程度和病變的部位、性質。如出現胰腺區腫塊時,應與腹膜後腫瘤、腎腫瘤、胃癌、胰腺區淋巴結腫大相鑑別。

  1.慢性胰腺炎 以緩起的上腹部脹滿不適、消化不良、腹瀉、納差、消瘦等為主要臨床表現的慢性胰腺炎須與胰腺癌鑑別。慢性胰腺炎常呈慢性病程,有反覆的急性發作史,腹瀉(或脂肪下痢)較著,而黃疸少見,病情亦不是進行性加重及惡化。如X線腹部平片或B型超聲和CT檢查發現胰腺部位的鈣化點,則有助於慢性胰腺炎的診斷。有時鑑別仍較困難,即使在手術中慢性胰腺炎的胰腺亦可堅硬如石,或呈結節樣改變。若在剖腹探查而鑑別仍有困難時,則需進一步作深部細針穿刺或胰腺活組織檢查加以鑑別。

  2.癌和膽總管癌 膽總管、Vater’s壺腹和胰頭三者的解剖位置鄰近,三者發生的癌腫臨床表現十分相似,但在外科手術療效和預後方面存在明顯差異,故鑑別診斷十分必要,但是應該明確指出壺腹周圍癌的發病率遠比胰腺癌少見。表5為胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管下端結石的鑑別診斷。

  目前根本的治療原則仍然是以外科手術治療為主,結合放化療等綜合治療。

  1.外科治療

  手術是惟一可能根治的方法。手術方式包括胰頭十二指腸切除術、擴大胰頭十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、全胰腺切除術等。但因胰腺癌的早期診斷困難,手術切除率低,術後五年生存率也低。

  對梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌,可選擇膽囊或膽管空腸吻合術,以減輕黃疸,提高患者的生存質量。也可在內鏡下放置支架,緩解梗阻。

  2.姑息治療

  對於不適合做根治性手術的病例,常常需要解除梗阻性黃疸,一般採用膽囊空腸吻合術,無條件者可做外瘻(膽囊造瘻或膽管外引流)減黃手術,多數病人能夠短期內減輕症狀,改善全身狀態,一般生存時間在六個月左右。

  3.綜合治療

  胰腺癌由於惡性程度高,手術切除率低,預後不良。儘管手術仍然是首要的治療方法,但由於胰腺癌常常發現較晚,而喪失根治的機會,因此需要對胰腺癌進行綜合治療。迄今同大多數腫瘤一樣,還沒有一種高效和可完全應用的綜合治療方案。現在的綜合治療仍然是以外科治療為主,放療、化療為輔,並在探討結合免疫和分子等生物治療的新方法。

  (1)放射治療胰腺癌是對放療敏感性較低的腫瘤。

  (2)化療對不能手術切除的胰腺癌,或者為預防術後復發,均可進行化學治療。對胰腺癌的化學治療是期望著能降低術後癌的復發與轉移的發生率。

  (3)生物治療生物治療包括免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學研究的飛速發展,這將是最具有挑戰性的研究,因為像胰腺癌這樣的難治腫瘤,必須發展一些全新的方法來治療:①基因治療:多數仍然停留在臨床前期,少有進入臨床Ⅰ期或Ⅱ期試驗。②免疫治療:應用免疫製劑,增強機體的免疫功能,是綜合治療的一部分。

  (4)其他療法胰腺癌屬於對放化療敏感性低的低氧性腫瘤,但對熱敏感性增高。近年來由於技術上的改進,使得溫熱療法得到了應用。常用的溫度是44℃。但還需對加溫和測溫方法加以改進。

  4.對症支援治療

  胰腺癌晚期,因胰腺外分泌功能不全,出現脂肪瀉者,可於餐中服用胰酶製劑以幫助消化。對頑固性腹痛,給予鎮痛藥,包括阿片類鎮痛劑;必要時用50%~75%乙醇行腹腔神經叢注射或交感神經切除術。放療可使部分患者疼痛緩解。還應加強營養支援,改善營養狀況。


  出現頑固性上腹痛,疼痛放射至腰背部,夜間明顯,仰臥時加重,而蜷曲或前傾坐位可使疼痛減輕等,則高度提示胰腺癌,需進一步做實驗室及其他輔助檢查。B 超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔鏡檢查、腫瘤標誌物測定、癌基因分析等,對胰腺癌確定診斷和判斷能否手術切除有相當大的幫助。一般情況下B超、CA19-9、CEA可作為篩選性檢查,一旦懷疑胰腺癌,CT檢查是必要的。病人有黃疸而且比較嚴重,經CT檢查後不能確定診斷時,可選擇 ERCP和PTCD檢查。如置管引流成功,對嚴重黃疸患者可延遲手術1~2周。MRI對胰腺癌的診斷價值並不優於 CT。對已確診為胰腺癌但又無法判斷能否手術切除時,選擇血管造影和(或)腹腔鏡檢查是有臨床意義的。對不能手術切除,也沒有姑息手術指徵的胰腺癌或壺腹周圍癌患者,擬行化療和放療時,行細針穿刺獲取細胞學檢查是必要的。對有手術切除可能的患者一般不行此檢查。因為細針穿刺有可能導致癌細胞在腹腔內的播散。

  可併發膽管梗阻、十二指腸梗阻等症狀。腫瘤導致脾靜脈梗阻可引起脾腫大和侷限性門靜脈高壓症,引起胃出血或食管靜脈曲張。

  1.體重減輕 胰腺癌造成的體重減輕最為突出,發病後短期內即出現明顯消瘦,體重減輕可達30斤以上,伴有衰弱乏力等。

  2.症狀性糖尿病 少數病人起病的最初表現為糖尿病的症狀。因此,若糖尿病患者出現持續性腹痛,或老年人突然出現糖尿病,或原有糖尿病而近期突然病情加重時,應警惕發生胰腺癌的可能。

  3.血栓性靜脈炎 晚期胰腺癌患者出現遊走性血栓性靜脈炎或動脈血栓形成。

  4.精神症狀 部分胰腺癌患者可表現焦慮、急躁、抑鬱、個性改變等精神症狀。

  關於胰腺癌的早期發現、早期診斷一直是人們探索力求解決的問題,對此應做好以下幾方面的工作。

  (一)醫生在廣大人群中發現可懷疑物件,即高危人群。這是一個非常困難的問題,因為病人既沒有特異的症狀,也沒有特異的體徵,全憑醫生的高度警惕,醫生要做"有心人"。病人所能提供的只有上腹脹痛,有時脹感超過了痛覺,其他只有消化不良、體重減輕,以及“突發性的糖尿病”等。這些無特異性的症狀,臨床醫師若找不到其他疾病能解釋以上這些症狀時,進而經過對症治療,以上這些症狀未能改善改善後又惡化時,臨床醫師就應大膽懷疑。

  (二)普及防癌知識,進行定期的例行體格檢查,開展二級預防。

  (三)對高危物件進行現代高科技的調查,如綜合應用B超、ERCP、MRI選擇性腹腔動脈造影及新近發展的癌基因檢測。

  1.一級預防 目前,對胰腺癌的預防尚缺乏特異性預防措施。因此,一級預防的重點在於針對可能病因和危險因素的預防和提高機體健康素質兩個方面。

  流行病學調查資料提示:胰腺癌的發生率增高與吸菸、飲食中脂肪和蛋白質攝入過多、酗酒等不良生活方式和不合理營養有密切關係。因此,為避免或減少胰腺癌發生應做到:

  (1)戒酒:儘管目前對飲酒是否會引起胰腺癌尚無定論,但是減少飲酒,尤其少飲和不飲高酒精含量飲料可避免發生胰腺炎,也可能會避免或減少發生胰腺癌的可能性。此外,要避免吸菸、飲酒和攝入高脂肪、高蛋白質飲食的綜合作用。

  (2)戒菸:尤其要教育青少年不吸菸。每天吸菸量和煙齡長短與胰腺癌發生成正相關,從少年時期即開始吸菸者更易患胰腺癌。

  (3)提倡低脂肪、低蛋白質、高纖維素和高維生素飲食:Gold等發現新鮮水果和蔬菜可預防胰腺癌的發生。Correa等在洛杉磯所作的調查也表明:水果或橘汁(含維生素C)能顯著減少胰腺癌發生率。Farrow和Davis的研究則認為:水果、蔬菜和維生素A、C與胰腺癌的發病率無關,而增加鈣的攝入則可減少發生胰腺癌的機率,尤其是對65歲以上的男性作用更明顯。有資料表明:大量增加飲食中糖類的比重所致的高熱卡飲食與胰腺癌的發生成正相關,而長期進高纖維素飲食則與胰腺癌的發生成負相關。

  此外,要減少咖啡的消耗量,尤其要避免飲用去咖啡因咖啡。

  (4)減少環境致病因素:良好的環境因素對預防胰腺癌具有重要作用。應減少或避免接觸放射性物質,對從事放射性工作的人員應採取良好的防護措施。應減少病毒感染的機會,尤其是流行性病毒感染。避免長期接觸與胰腺癌發生有關的物質,如某些金屬、焦炭、煤氣、石棉、祛脂劑、β-萘酚胺、聯苯胺、甲基膽蒽、N-亞硝基甲胺、乙醯氨基芴和烴化物等,並儘可能採取良好的防護措施。

  (5)減少或防止相關性疾病發生:為減少胰腺癌的發生,應採取相應措施防止發生糖尿病、慢性胰腺炎和膽石症。提高婦女衛生保健工作,避免多次流產、卵巢切除和子宮內膜增生等疾病。及時糾正各種內分泌紊亂。

  2.二級預防

  (1)早期診斷:對40歲以上正常人群普查可以早期發現胰腺癌。普查手段日前可依靠CA19-9單克隆抗體,其特點為敏感性高,胰腺癌的陽性率可達90%以上,故對CA19-9單克隆抗體陽性患者應予定期複查。首先作B超診斷,必要時作ERCP、EUS等深入檢查,發現胰腺腫塊者可作B超引導下經皮細針穿刺活檢,常規檢查陰性者作EUS常可發現小胰癌。對有胰腺癌家族史者,更應定期查CA19-9和B超。

  (2)早期治療:早期手術是目前治療胰腺癌的主要方法,與此同時,應積極採用中西醫綜合治療。

1宜吃退黃疸的食物; 2宜吃抗癌的食物; 3宜吃提高免疫力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
茭白 胰腺癌是容易導致皮膚黃染,鞏膜黃染的症狀的,食用茭白具有一定的退黃疸的作用,對胰腺癌具有一定的輔助治療作用。 每天200-300克為宜。
蘆筍 蘆筍中含有豐富的抗癌元素硒,阻止癌細胞分裂與生長,抑制致癌物的活力並加速解毒,甚至使癌細胞發生逆轉,刺激機體免疫功能,促進抗體的形成,提高對癌的抵抗力。 每天180-260克為宜。
牛奶 牛奶是富含優質蛋白質和各種人體必須的微量元素的營養物質,具有促進腸道營養吸收,保護胃黏膜,增強免疫力,增強抗病能力的作用。 每天350-500毫升為宜。熱飲為佳

1忌吃油膩的食物; 2忌吃致癌的食物; 3忌吃對身體有害的物質。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
小麻椒 肥肉富含有油脂的食物,脂肪的消化需要肝膽細胞分泌膽汁乳化才能吸收,加重了肝臟細胞的負擔,容易加重黃疸症狀,不利於患者的恢復的。 宜吃低脂的食物。
桂皮 桂皮是含有可以致癌的黃樟素,患有胰腺癌的患者食用後可能會加重癌細胞的分裂,可能會加速病情的進展。 宜吃抗腫瘤的食物。
香菸 香菸含有尼古丁等多種對身體有害的物質,容易刺激癌細胞,導致癌細胞細胞分裂加快,可能會加重病情的發展。 宜吃對身體健康的食物。