本文主題:腎上腺皮質功能減退症專題 -- 腎上腺皮質功能減退症的原因 腎上腺皮質功能減退症的治療方案

腎上腺皮質功能減退症

  腎上腺皮質功能減退症按病因可分為原發性和繼發性,按病程可分為急性和慢性。原發性腎上腺皮質功能減退症中最常見的是艾迪生(Addison)病。典型的臨床表現以及血尿常規和生化測定可為本病的診斷提供線索,但確診依賴特殊的實驗室和影像檢查。對腎上腺皮質功能減退症的治療包括腎上腺危象時的緊急治療和平時的激素替代治療,以及病因治療。

  1.原發性腎上腺皮質功能減退症,即艾迪生(Addison)病,於1856年被命名,是一種歷史悠久的內分泌病,患病率不高。在美國為39/100萬人,在英國和丹麥為60/100萬人。由於獲得性免疫缺陷綜合徵的流行和惡性腫瘤病人存活期的延長,艾迪生病的發病率有抬頭的趨勢。我國尚無確切的流行病學資料。男性略少於女性。

  (1)腎上腺結核:在發達國家,腎上腺結核在20 世紀60年代以前約佔艾迪生病的80%,60年代以後只佔20%。但在結核病發病率高的國家和地區,腎上腺結核仍然是原發性腎上腺皮質功能減退症的首要原因。我國腎上腺結核的比例估計仍然比較高。腎上腺結核是由血行播散所致,可以伴隨其他系統的結核。雙側腎上腺組織包括皮質和髓質破壞嚴重,常常超過 90%。腎上腺皮質3層結構消失,代以大片的乾酪樣壞死、結核性肉芽腫和結節,殘存的腎上腺皮質細胞呈簇狀分佈。約50%的患者有腎上腺鈣化,腎上腺體積明顯大於正常。

  (2)自身免疫性腎上腺炎:從20世紀60年代以來,在發達國家隨著結核病得到控制,艾迪生病總的發病率下降,腎上腺結核在艾迪生病病因中的比重也下降,而自身免疫性腎上腺炎已升為艾迪生病病因之首,約佔80%。自身免疫性腎上腺炎過去稱為特發性腎上腺皮質萎縮, “特發性”意指原因不明,現在病因已經明朗。認為是自身免疫性腎上腺炎的主要證據①腎上腺皮質萎縮,呈廣泛的透明樣變性,常伴有大量淋巴細胞、漿細胞和單核細胞的浸潤;②約半數以上患者血清中存在抗腎上腺皮質細胞的抗體;③常伴有其他臟器和其他內分泌腺體的自身免疫性疾病。自身免疫性腎上腺炎一般不影響髓質。

  自身免疫性腎上腺炎可以獨立存在,也可以和其他自身免疫性疾病包括內分泌或非內分泌疾病同時存在(表1)。2種或2種以上的內分泌腺體受累的自身免疫性疾病稱為自身免疫多腺體綜合徵(polyglandular autoimmune syndrome,PGA),分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型具有顯著的家族性特徵,常伴有皮膚黏膜念珠菌病(75%)、腎上腺皮質功能減退(60%)和原發性甲狀旁腺功能低下(89%),還可有卵巢功能早衰(45%)、惡性貧血、慢性活動性肝炎、吸收不良綜合徵和脫髮等。這是一種常染色體隱性遺傳性疾病,與HLA 無關聯,同胞中可有多個受累。多在兒童期發病,平均發病年齡為12歲。Ⅱ型又稱斯密特(Schmidt)綜合徵,常在成年期起病,平均發病年齡在24歲,包括腎上腺皮質功能減退、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和胰島素依賴型糖尿病(IDDM);其他還可有卵巢功能早衰、惡性貧血、白癜風、脫髮、熱帶性口炎性腹瀉和重症肌無力等。Ⅱ型和第6對染色體的基因突變有關;與HLA的B8和DR3/DR4有關聯。

  (3)其他病因:

  ① 深部真菌感染引起腎上腺皮質功能減退:其發病率實際上不低,屍檢發現死於組織胞漿菌病(histoplasmosis)的患者1/3有腎上腺真菌感染。其他真菌病如球孢子菌病(coccidioidomycosis)、芽生菌病(blastomycosis)、隱球菌病和酵母菌病也可引起腎上腺皮質發生類似結核病的病理改變而致功能低下。

  ②獲得性免疫缺陷綜合徵(AIDS):腎上腺是獲得性免疫缺陷綜合徵影響最嚴重的內分泌腺體,但多數情況下腎上腺皮質功能代償,僅約5%的晚期獲得性免疫缺陷綜合徵患者因機會性感染導致腎上腺皮質功能低減,如鉅細胞病毒 (cytomegalovirus,CMV)引起的壞死性腎上腺炎,分枝桿菌或隱球菌性腎上腺炎,有時Kaposi肉瘤也會侵犯到腎上腺。

  ③轉移癌:腎上腺轉移癌並不少見。但臨床上只有少數的患者出現腎上腺皮質功能減退的症狀體徵。原發腫瘤主要有乳腺癌、肺癌、胃癌、結腸癌、黑色素瘤和淋巴瘤等。60%左右的血行轉移性乳腺癌和肺癌發生腎上腺轉移癌。

  ④脫髓鞘疾病:2種脫髓鞘疾病,腎上腺腦白質營養不良(adreno leucod-ystrophy,ALD,又稱棕色Schilder病)和腎上腺脊髓神經病(adreno myelon-europathy,AMN)可有腎上腺皮質功能低減。二者都是性連鎖隱性遺傳性疾病,基因位於X染色體短臂上 (Xq28)。它是一種單基因突變引起的過氧化物酶(24烷酸-輔酶A連線酶,lignceroyl-CoA ligase)缺陷病,使極長鏈脂肪酸 (C24以上)不能氧化而在細胞內堆積,腎上腺和性腺細胞膨脹死亡。血中極長鏈脂肪酸水平升高。前者在兒童期發病,以嚴重的中樞性脫髓鞘病變為特徵,表現為皮質性失明,癲癇樣發作,痴呆及昏迷,一般在10餘歲時死亡。後者一般在青年期起病,以緩慢進展的周圍感覺神經和運動神經病變及上運動神經元病變為主,表現為痙攣性癱瘓,伴腎上腺和性腺功能的逐漸衰竭。壽命可達30~40歲或更長。

  ⑤單純糖皮質激素缺乏:少見。是ACTH受體基因點突變所致,腎上腺對ACTH不反應,而對Ag-Ⅱ有反應,醛固酮水平正常。多有家族史,是常染色體隱性遺傳。

  ⑥其他:先天性腎上腺皮質增生症(CAH)、澱粉樣變、血色病、腎上腺放療和手術後,以及藥物(如利福平、酮康唑、氨魯米特、米託坦等)都可造成腎上腺皮質功能減退。

  ⑦急性腎上腺出血、壞死或栓塞:可引起急性腎上腺皮質功能減退。華-佛(WarterHouse and Friderichsen)綜合徵,是暴發型流行性腦膜炎患者出現腎上腺出血壞死引起的急性腎上腺皮質功能減退,目前已很少見。抗磷脂綜合徵、抗凝治療、彌散性血管內凝血(DIC)、腰背部外傷和手術後患者發生的急性腎上腺出血、壞死和腎上腺靜脈栓塞都可引起急性腎上腺皮質功能減退。

  2.繼發性腎上腺皮質功能減退症是由於垂體的疾病引起ACTH的分泌不足或下丘腦的疾病引起的CRH的分泌不足,繼之垂體ACTH分泌不足,其結果都可引起腎上腺皮質醇及去氫表雄酮和雄烯二酮的分泌不足。其原因有:

  (1)長期大量攝入外源糖皮質激素:長期大量攝入外源性糖皮質激素是最常見的繼發性腎上腺皮質功能減退症的原因。下丘腦-垂體-腎上腺軸處於嚴重的抑制狀態。腎上腺皮質功能低下的症狀,常常在停藥48h內出現。這種低下在停藥後可持續長達1年以上。

  (2)席漢(Sheehan)病、垂體瘤卒中和顱腦外傷:因產後垂體出血壞死引起的席漢病、垂體瘤卒中和顱腦外傷引起的垂體柄損傷都可引起急性垂體前葉乃至全垂體功能低下,其中包括繼發性腎上腺皮質功能減退症。垂體ACTH瘤和腎上腺皮質醇分泌瘤術後,下丘腦垂體腎上腺軸仍處於抑制狀態,腎上腺皮質功能一般需要半年至1年才能恢復。

  (3)下丘腦垂體佔位、浸潤和感染等疾病:可引起整個垂體前葉激素低下表現,腎上腺皮質功能減退是其中表現之一。

  (4)孤立性ACTH缺乏:少見,且病因不詳。


  腎上腺皮質功能減退症按病因可分為原發性和繼發性,按病程可分為急性和慢性。原發性腎上腺皮質功能減退症中最常見的是艾迪生(Addison)病。典型的臨床表現以及血尿常規和生化測定可為本病的診斷提供線索,但確診依賴特殊的實驗室和影像檢查。對腎上腺皮質功能減退症的治療包括腎上腺危象時的緊急治療和平時的激素替代治療,以及病因治療。

  1.原發性、垂體性與下丘腦性腎上腺皮質功能減退症的鑑別

  (1)血漿ACTH基礎值:原發性腎上腺皮質功能減退症患者清晨 (晨8時)血漿ACTH基礎值高於正常,有時可高達4000pg/ml以上。繼發性腎上腺皮質功能減退症患者清晨血漿ACTH基礎值可在正常低限或低於正常。檢測ACTH的血標本必須在糖皮質激素治療之前或短效糖皮質激素如氫化可的鬆治療至少24h之後取樣,否則 ACTH水平可因糖皮質激素負反饋抑制作用而降低。對於用糖皮質激素長期治療的患者,檢測血漿ACTH基礎值之前必須以氫化可的鬆替代治療幾天。如果在合適的時間抽取血標本以及ACTH測定方法可靠,血漿ACTH基礎值可用來進行原發性與繼發性腎上腺皮質功能減退症的鑑別。

  (2)連續性 ACTH興奮試驗:連續性ACTH興奮試驗亦可用來鑑別原發性與繼發性腎上腺皮質功能減退症。在連續性ACTH興奮試驗中,ACTH連續緩慢刺激下,繼發性腎上腺皮質功能減退症萎縮的腎上腺可恢復皮質醇分泌功能;而原發性腎上腺皮質功能減退症患者由於腎上腺被部分或完全破壞,繼發性ACTH分泌已達最大值,因此對外源性ACTH刺激無反應。在連續性ACTH興奮試驗過程中或試驗前至少24h,糖皮質激素替代治療可予地塞米松 0.5~1.0mg/d,這種治療可不影響試驗結果。繼發性腎上腺皮質功能減退症皮質醇分泌逐日增加,而原發性慢性腎上腺皮質功能減退症無明顯變化。短時間內鑑別原發性與繼發性腎上腺皮質功能減退症首選48h連續性ACTH興奮試驗。

  2.垂體性與下丘腦性腎上腺皮質功能減退症的鑑別 用CRH興奮試驗可鑑別垂體性與下丘腦性腎上腺皮質功能減退症,但對治療指導意義不大。垂體性腎上腺皮質功能減退症患者CRH刺激下無明顯ACTH反應,而下丘腦性腎上腺皮質功能減退症ACTH反應呈過度和延遲。

  3.腎上腺皮質功能減退症病因的鑑別 原發性和繼發性腎上腺皮質功能減退症診斷後,還應確定其病因,以指導治療。

  (1)原發性腎上腺皮質功能減退症:患者的年齡、有無長期大劑量的抗凝治療病史或其他的自身免疫性內分泌疾病等對於病因的鑑別有一定意義。腎上腺CT掃描有助於病因診斷,如有腎上腺增大或鈣化點則提示腎上腺感染、出血、轉移癌和少見的淋巴瘤侵犯,一般可排除自身免疫性腎上腺病變可能。但無腎上腺增大或鈣化點病亦不能排除結核,結核致腎上腺皮質功能減退者通常有活動性結核症候群。胸片、尿結核分枝桿菌培養和皮膚結核菌素試驗有助於結核病的確診。可進行組織胞漿菌補體結合試驗檢查是否有組織胞漿菌感染。檢測抗腎上腺抗體可協助自身免疫性腎上腺皮質功能減退症的診斷。原發性自身免疫性腎上腺皮質功能減退症的其他內分泌腺功能障礙的診斷應依據血鈣、血磷、血糖、FT3、TSH和甲狀腺抗體來確定。如果發現血鈣低,應進一步檢測血FTH水平。若有月經稀少或閉經,應測定FSH和LH。對增大的腎上腺行CT引導下經皮細針穿刺抽吸術可明確病因。懷疑ALD/AMN患者應檢測血清極長鏈脂肪酸水平(血清極長鏈脂肪酸水平升高)。

  (2)繼發性腎上腺皮質功能減退症:行垂體CT或MRI可明確垂體的病變性質和部位。

  4.與其他疾病的鑑別

  (1)慢性消瘦:慢性肝炎、肝硬化所致消瘦可檢出肝炎病毒、肝功能異常等;結核病、惡性腫瘤有全身消瘦、惡病質等,並可找到原發病灶;甲亢是引起消瘦的最常見內分泌疾病之一,根據典型的症狀和體徵及T3、T4可確診;糖尿病致消瘦可根據“三多一少”症狀及FPG和OGTT確診;神經性厭食性消瘦無器質性病變。

  (2)低血壓:黏液性水腫性低血壓根據T3、T4、TSH及TRH興奮試驗可確診;嗜鉻細胞瘤所致的低血壓可表現為直立性低血壓或高血壓與低血壓交替出現,血、尿兒茶酚胺及VMA異常,可有冷加壓試驗、胰高血糖素試驗異常,影像學檢查可發現。腎上腺皮質或腎上腺外腫瘤;糖尿病患者易出現體位性低血壓。

  (3)低血糖:應與胰島素瘤性低血糖、肝源性低血糖、藥源性低血糖等鑑別。

  (4)慢性纖維性肌痛症(fibromyalgia):慢性纖維性肌痛症是一種病因不明、常見於年輕婦女的肌肉骨骼疼痛病症,主要臨床表現特點為廣泛的肌肉骨骼疼痛、多發性壓痛點、憂鬱、疲乏和失眠、功能性致殘(functional disability),須排除其他疾病所致上述症狀才能確診,且由於其症狀普遍被人忽略和不被理解易誤診。

  (5)慢性虛弱綜合徵 (chronic fatigue syndrome):慢性虛弱綜合徵常見於20~50歲的婦女,以嚴重的乏力、肌痛、淋巴結病、關節痛、寒戰、發熱、運動後易疲乏為主要臨床表現,其病因不明,可能和感染、免疫、神經及精神因素有關。具有遺傳傾向,主要根據臨床症狀來診斷。


  對腎上腺皮質功能減退症的治療包括腎上腺危象時的緊急治療和平時的激素替代治療,以及病因治療。

  1.腎上腺危象的治療

  (1)補充糖、鹽皮質激素:當臨床高度懷疑急性腎上腺皮質危象時,在取血標本送檢ACTH和皮質醇後應立即開始治療。治療包括靜脈給予大劑量糖皮質激素;糾正低血容量和電解質紊亂;全身支援療法和去除誘因。可先靜脈注射磷酸氫化可的鬆或琥珀酸氫化可的鬆100mg,然後每6h靜點50~100mg,前 24h總量為200~400mg。在腎功能正常時,低血鈉和高血鉀症可望在24h後糾正。多數患者病情24h內獲得控制。此時可將氫化可的鬆減至 50mg,每6小時1次,在第4~5天后減至維持量。若有嚴重的疾病同時存在,則氫化可的鬆減量速度可減慢。如同時口服氟氫可的鬆 0.05~0.2mg/24h,則氫化可的鬆用量可減少。不主張用肌注可的鬆,因起效緩慢、吸收不均勻,其血濃度比氫化可的鬆低得多。

  (2)糾正脫水和電解質紊亂:一般認為腎上腺危象時脫水很少超過總體液量的10%,估計液體量的補充約為正常體重的6%。頭24h內可靜脈補充葡萄糖生理鹽水2000~3000ml。補液量應根據脫水程度、病人的年齡和心臟情況而定。注意觀察電解質和血氣分析情況。必要時補充鉀鹽和碳酸氫鈉。應同時注意預防和糾正低血糖。

  (3)消除誘因和支援療法:應積極控制感染及其他誘因。病情控制不滿意者多半因為誘因未消除或伴有嚴重的臟器功能衰竭,或腎上腺危象診斷不確切。應給予全身性的支援療法。

  2.慢性腎上腺皮質功能減退症替代治療 替代治療通常採用氫化可的鬆或可的鬆口服。氫化可的鬆一般劑量為早上20mg,下午為10mg。劑量因人而異,可適當調整。可的鬆只適用於肝功能正常者,因可的松本身沒有生物活性,必須在肝臟轉化為氫化可的鬆後才發揮作用。其通常劑量為早上25mg,下午 12.5mg。有些重體力勞動者需要氫化可的鬆40mg/d。每天應保持10g以上的鈉鹽攝入。如果病人有明顯低血壓,可加用鹽皮質激素,口服氟氫可的鬆 0.05~0.2mg/d。在氫化可的鬆和可的鬆均無供應的地方,也可選用相當劑量的潑尼鬆。判斷糖皮質激素替代治療是否適當,相當程度上依靠病人臨床表現的改善,替代治療後血和尿的皮質醇可上升至正常水平,血ACTH水平雖有所下降,但一般不能降至正常水平,所以不能作為評價治療是否恰當的標誌。當與利福平和巴比妥類藥物合用時,氫化可的鬆劑量要適當加大,因利福平和巴比妥類藥物可誘導肝微粒體酶的活性使氫化可的鬆代謝加快。正常血壓、血鉀和血漿腎素活性提示鹽皮質激素替代適宜。病人應當佩戴標誌提示醫生為艾迪生病;應當教育病人遇應激時激素加量。在嚴重應激時,如創傷和手術,則應靜脈應用糖皮質激素。以手術為例,進手術室前應肌注氫化可的鬆100mg。在麻醉恢復室給予肌注或靜滴氫化可的鬆50mg,然後每6小時注射1次至24h。次天若情況平穩,氫化可的鬆減量至25mg,每6小時1次,肌注或靜滴,共3~5天,以後逐漸恢復到維持量。繼發性腎上腺皮質功能不全者不需要鹽皮質激素替代。

  3.病因治療 腎上腺結核引起的艾迪生病需要抗結核治療。腎上腺結核和其他部位結核可以是陳舊的,也可以是活動的。糖皮質激素治療可能使陳舊結核變得活動或使活動結核擴散。因此,即使結核無活動,在艾迪生病初診時仍應常規用半年左右的抗結核治療。自身免疫性腎上腺炎引起的艾迪生病如同時有其他內分泌腺體或臟器受累,則應予以相應的治療。繼發性腎上腺皮質功能減退症常常同時有其他垂體前葉功能低下,如性腺功能和甲狀腺功能低下,應予以相應的治療。甲狀腺素的替代治療應在糖皮質激素治療2周後開始,以免甲狀腺素的早期補充加重病情而誘發腎上腺危象。


  1.一般檢查

  可有低血鈉、高血鉀。脫水嚴重者低血鈉可不明顯高血鉀一般不嚴重,如甚明顯需考慮腎功能不良或其他原因,少數患者可有輕度或中度高血鈣(糖皮質激素有促進腎、腸排鈣作用),如有低血鈣和低血磷則提示合併有甲狀旁腺功能減退症。常有正細胞性、正色性貧血,少數患者合併有惡性貧血。白細胞分類示中性粒細胞減少,淋巴細胞相對增多,嗜酸性粒細胞明顯增多。

  2.血糖和糖耐量試驗

  可有空腹低血糖,口服糖耐量試驗示低平曲線。

  3.激素測定

  (1)血漿皮質醇 一般認為血漿總皮質醇基礎值≤3µg/dl可確診為腎上腺皮質減退症,≥20µ /dl可排除本症但對於急性危重患者,基礎血漿總皮質醇在正常範圍則不能排除腎上腺皮質功能減退。有學者提出,在膿毒血癥和創傷患者基礎血漿總皮質醇 ≥25µg/dl時才可排除腎上腺皮質功能不全。

  (2)血漿ACTH 原發性腎上腺皮質功能減退症中血漿ACTH常升高,血漿總皮質醇在正常範圍,血漿ACTH也常≥100pg/ml。血漿ACTH正常排除慢性原發性腎上腺皮質功能減退症,但不能排除輕度繼發性腎上腺皮質功能減退症因為目前測定方法不能區分血AClH水平較低值和正常低限

  (3)血或尿醛固酮 血或尿醛固酮水平在原發性腎上腺皮質功能減退症可能為低值或正常低限,而血漿腎素活性(PRA)活性或濃度則升高;而在繼發性腎上腺皮質功能減退症則血或尿醛固酮水平正常。其水平依據病變破壞的部位及範圍而異,如腎上腺球狀帶破壞嚴重則其含量可低於正常,如以束狀帶破壞為主者則其含量可正常或接近正常。

  (4)尿遊離皮質醇 通常低於正常。

  (5)尿17-OHCS和17-KS 一般多低於正常,少數患者可在正常範圍內應考慮部分性Addison病的可能及部分病態的腎上腺皮質在ACTH刺激下,尚能分泌接近於正常或稍多於正常的類固醇激素。

  4.其他輔助檢查

  (1)心電圖 可示低電壓,T波低平或倒置,P-R間期與Q-T時間可延長。

  (2)影像學檢查 胸片檢查可示心臟縮小(垂直)腎上腺區攝片及CT檢查於結核病患者可示腎上腺增大及鈣化陰影。其他感染、出血、轉移性病變在CT掃描時也示腎上腺增大(腎上腺增大,一般病程多在2年以內)。自身免疫病因所致者腎上腺不增大。針對下丘腦和垂體佔位病變,可做蝶鞍CT和MRI。B超或CT引導下腎上腺細針穿刺活檢有助於腎上腺病因診斷。


  如病因為腎上腺結核病活動期或伴有其他臟器活動性結核者,可呈現低熱,盜汗,等結核中毒症狀,若伴有其他自身免疫性內分泌疾患時,可呈現自身免疫性多功能衰竭綜合徵,合併全腺垂體功能減退時可有甲狀腺和性腺功能減退,表現怕冷,便祕,閉經,腋毛,陰毛稀少,性慾下降,陽痿等,青少年患者常表現生長延緩和青春期延遲,下丘腦或垂體佔位病變可有頭痛,尿崩症,視力下降和視野缺損陷。


  教育患者瞭解本病的性質,堅持終身激素替代治療,包括長期生理劑量的替代和短期的應激替代治療,平時採用補充適當的基礎量生理需要量;如發生併發症或實施手術等應激狀態時,為防止危象,必須增量3~5倍或更高的量劑,教育患者隨身攜帶疾病卡片,註明聯絡人及地址,以方便及時救治。


1.宜吃高蛋白食物; 2.宜吃高維生素食物; 3.宜吃高熱量食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
精 瘦肉 屬於富含蛋白質的食物 ,對身體大有裨益,可以補充優質蛋白 每日一個即可,可以煮食或者與其他蔬菜炒食
水果 豐富的維生素含量使其深受大家青睞,最大眾化的水果 每日食用,最好在兩餐之間
雞 蛋 富含優質蛋白和人體必需的維生素,屬於高熱量食物 每日食用,炒食,煮食均可,切忌過多食用

1.避免油膩食物; 2.避免油炸食物; 3.避免高鹽食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
油條 麻椒 油炸食品,屬於油膩的食物,炸油條的油一般多為對身體有害的地溝油,一定要注意 儘量不要食用
醬菜 鹽分的含量比較大,可造成水鹽瀦留,從而增加體溼,可造成炎症反應的加重,區域性的 滲出增加。 宜吃新鮮的蔬菜。