本文主題:喉癌專題 -- 喉癌的原因 喉癌的治療方案

喉癌

  喉癌(carcinoma of larynx)是一種比較常見的惡性腫瘤,發病率約佔全身腫瘤的1~5%,在耳鼻喉科領域中僅次於鼻咽癌和鼻腔,鼻竇癌,居第三位。好發年齡為50~70歲。男性較女性多見,約為8:1,以東北、華北和華東地區發病率最高。其病因尚不十分清楚,但患病者幾乎鄰有長期抽菸歷史。症狀因癌腫的發聲部位而不同。聲帶癌早期即可出現聲嘶,聲門上癌早期則多表現為咽部不適或異物凍,疼痛感,且常不明顯,容易延誤診斷。晚期則可出現明顯的聲嘶、喉鳴、氣促、呼吸困難、疼痛、吞嚥障礙及頸部包塊和頸淋巴結腫大。

  


  西醫病因:

      1.煙、酒過度:大多數專家統計喉癌病人90%以上有吸菸史、飲酒史,尤其煙、酒並用者危害更大。因為菸草燃燒時所產生的菸草焦油中苯芘有致癌作用;菸草的煙可使纖毛運動停止或遲緩,也引起粘膜水腫和充血,上皮增生,變厚、鱗狀化生,成為致癌的基礎。

      2.慢性炎症刺激,如慢性喉炎、慢性呼吸道炎症等。

      3.空氣汙染:空氣中的有害粉塵或廢氣,如二氧化硫、鉻、砷、氮芥等可致呼吸道癌。

     4.病毒感染:病毒感染與癌的關係較密切,但目前尚不十分清楚,一般認為病毒可使正常細胞改變其性質,發生異常分裂。病毒可附於基因上,傳至下一代細胞,使其發生惡變。

     5.癌前期病變:喉的良性腫瘤如喉的乳頭狀瘤多次復發,有人統計約5%發生惡變。喉部角化症也易發生癌變。

    6.放射線的致癌:用放射線治療頸部腫物時可能致喉、喉咽或食道上段癌變。

    中醫病因:

    喉菌的發生,由於菸酒過度,嗜食辛熱之品,發音疲勞,喉疾餘邪纏繞不清,或空氣汙濁等。

     病理:

  喉癌的病理表現以鱗狀細胞癌為主,佔90%以上、其次為腺癌、淋巴肉瘤;纖維肉瘤少見,喉癌細胞的分化程度,因在喉部的發生部位不同也有差異。聲門癌分化較好、多為Ⅰ、Ⅱ級,轉移也少。原位癌因限於基底膜以上,是早期癌。聲門上癌細胞分化較差,轉移多見,因為有豐富的血管和淋巴管,發展快,轉移快。聲門下癌發病率最低,約佔4%~6%。喉癌的擴散1.直接擴散:癌在其原發部位不斷沿粘膜和在粘膜下向周圍浸潤擴散,但受到解剖屏障的限制,使腫瘤在較長時間內侷限在喉內。各型喉癌擴散的特點:①會厭癌:會厭癌因其軟骨是一葉片狀,有許多血管穿過的孔隙,因此會厭喉面癌可沿孔隙向外擴散,破壞軟骨,侵犯到會厭前間隙、會厭谷和舌根部。向下侵犯到室帶、喉室和杓會厭皺壁。②室帶癌:向前可侵犯到會厭基底部到會厭前間隙,甚至到聲門或聲門下,向外可侵犯到梨狀窩。③聲帶癌:一般沿聲帶粘膜發展,向前可侵犯到前聯合,繞過前聯合可達對側聲帶,向後達後聯合,繞過杓狀軟骨達對側聲帶。向深層發展侵犯聲門傍間隙和聲門下。④聲門下癌:可直接侵犯聲門和聲門傍間隙,可穿過環甲膜到喉外,侵犯到食管和甲狀腺。2.淋巴結轉移:頸部淋已結與喉癌的關係密切,例如頸淋巴結陽性時生存率可明顯下降,聲門癌轉移率最低,約0.4%~2%,聲門下癌轉移率約25%,聲門上癌轉移率30%,會厭癌、喉室癌轉移率為50%,侵犯到梨狀窩的癌轉移率為50%~70%。癌沿淋巴管轉移的特點是癌細胞栓塞,累及同側的淋巴結,晚期可累及到對側淋已結,破壞淋巴結被膜後向淋巴結周圍擴散。最早期的轉移只能在顯微鏡下發現,晚期可有淋巴結固定。聲門上癌和聲門癌通常累及頸深上淋巴結,然後向外發展。聲門下癌首先累及喉前、氣管前、氣管食管溝淋巴結。3.血行播散:由於癌細胞直接侵入血管壁而入血液或經淋巴管匯入靜脈而後遠隔轉移,發生率遠遠低於淋巴結轉移。4.沿呼吸道轉移:一般情況下喉癌不經呼吸道擴散,但當癌細胞自行脫落或作喉部檢查或麻醉插管時因碰撞而將脫落的癌細胞種入氣管。



  喉癌(carcinoma of larynx)是一種比較常見的惡性腫瘤,發病率約佔全身腫瘤的1~5%,在耳鼻喉科領域中僅次於鼻咽癌和鼻腔,鼻竇癌,居第三位。好發年齡為50~70歲。男性較女性多見,約為8:1,以東北、華北和華東地區發病率最高。其病因尚不十分清楚,但患病者幾乎鄰有長期抽菸歷史。症狀因癌腫的發聲部位而不同。聲帶癌早期即可出現聲嘶,聲門上癌早期則多表現為咽部不適或異物凍,疼痛感,且常不明顯,容易延誤診斷。晚期則可出現明顯的聲嘶、喉鳴、氣促、呼吸困難、疼痛、吞嚥障礙及頸部包塊和頸淋巴結腫大。

  


    中醫診斷:

      1.肺熱鬱蒸,痰熱壅滯

  證候:咽堵塞感,咽痛不適,聲音嘶啞,咳嗽痰多,或痰中帶血絲,口乾,大便或結,小便黃,舌質紅,苔白或黃,脈滑數。區域性檢查見喉部腫塊色淡紅,有黃白分泌物附著。

  辨析:①辨證:咽喉疼痛,堵塞感,聲音嘶啞,或見痰血,口乾,喉部腫物色淡紅,舌紅,脈弦滑為辨證要點。②病機:脾熱鬱蒸火毒循經上逆,痰熱互結於喉間而成腫塊。腫塊堵塞喉間,故咽喉堵塞感,聲音嘶啞;邪熱灼咽喉,故咽喉微痛不適;肺熱壅盛,煎爍津液成痰,熱傷脈絡,肺氣上逆,故嗽痰多,痰血。舌質紅,苔白或黃膩均為肺經壅熱之徵。

  2.脾胃熱盛,火毒困結

  證候:咽喉疼痛,吞嚥不利,頭痛劇烈,聲音嘶啞,甚則失聲,咳嗽痰稠黃,痰血,甚則張口困難,伸舌不便,口流臭涎,呼吸困難,氣喘痰鳴,全身或見口乾口臭,小便短赤,大便祕結,舌質紅,苔黃,脈弦滑數。區域性檢查見喉部腫物潰爛如翻花狀,表面有汙穢腐物,頸部或有惡核。

  辨析:①辨證:咽喉疼痛,聲音嘶啞,咳嗽痰稠黃或痰血,口流臭涎,口乾口臭,大便祕結,舌紅苔黃,脈弦滑數,喉部腫物潰爛如菜花樣為辨證要點。②病機:脾胃熱盛,邪熱交結於咽喉,以致痞塞脈絡,日久而成腫塊;火毒熾盛,蒸灼肌膜,傷及血脈,故腫塊潰爛,狀如翻花腐敗汙穢,口流臭涎;腫瘤堵塞喉間,聲帶開合不利,則聲音嘶啞,甚則失音;腫瘤堵塞氣道則致呼吸困難,氣喘痰鳴;腫瘤壓迫咽喉部脈絡,則致吞嚥不利,張口困難,伸舌不便等症狀。火熱之邪循經上灼咽喉及頭部,則咽喉疼痛,頭痛劇烈;熱灼津液,爍津成痰,壅阻胸膈,肺氣不宣,故咳嗽痰稠。大便祕結,小便短赤,舌質紅,苔黃,脈弦滑數,均為脾胃熱盛之徵。

  3.肝氣鬱結,氣滯血瘀

  證候:咽喉疼痛,吞嚥不利,頭痛劇烈,聲音嘶啞,甚則失音,痰中帶血,全身或見胸脅脹痛,耳鳴耳聾,舌質暗紅或瘀點瘀斑,苔白或微黃,脈弦。區域性檢查見喉部腫塊凹凸不平,色暗紅或有血絲纏繞,頸部或有惡核。

  辨析:①辨證:咽喉疼痛,聲音嘶啞,頭痛,胸脅脹痛,舌質暗紅或瘀點瘀斑,脈弦,喉部腫塊色暗紅為辨證要點。②病機:肝氣鬱結,疏洩失常,或脾虛氣滯,氣鬱日久,氣血凝滯經絡,結聚而成腫塊,火熱上炎,蒸灼脈絡,則腫塊色暗,血絲纏繞;腫塊潰破;故痰中帶血;肝氣鬱結,胸陽受阻,故胸悶脅痛。舌質暗紅或瘀點瘀斑,脈弦為氣滯血瘀之象。

     西醫診斷依據:

       喉癌診斷標準:

  1.根據發生部位,喉癌可分為聲門癌、聲門上癌、聲門下癌和跨聲門癌4類。聲門癌早期出現聲嘶。聲門上和聲門下癌早期症狀不明顯,常表現為喉部異物感、阻塞感、乾咳或痰中帶血。晚期喉癌除聲嘶外,常有呼吸和吞嚥困難,喉外部變形和頸淋巴結腫大。

  2.喉鏡(間接、直接、纖維)檢查:觀察腫瘤部位、形態、大小、範圍和聲帶活動度。腫瘤常呈菜花狀、結節狀或腫塊狀,表面可有潰瘍、壞死及假膜。晚期腫瘤聲帶活動受限或固定。

  3.喉部X線平片、斷層片和CT檢查可明確腫瘤部位、範圍及有無軟骨破壞。

  4.腫瘤活檢確診。

  一、國際喉癌分類法(TNM)

  1.癌腫部位(T)

  (1)聲門上癌原位癌;T1侷限於原發區,聲帶運動正常。T2侵犯鄰近聲門上區,聲帶未固定。T3侷限於喉腔內,聲帶固定或侵犯環後區,梨狀窩或會厭前間隙。

  (2)聲門癌原位癌:T1侷限於聲帶,運動正常。T2已侵及聲門上區或聲門下區,聲帶運動正常或受限,T3侷限於喉腔內,聲帶固定。T4擴散出喉腔外,破壞甲狀軟骨。

  (3)聲門下癌原位癌:T1侷限於聲門下區。T2侵犯聲帶,其運動正常或受限。T3侷限在喉腔內,聲帶固定。T4擴散出喉腔外,破壞甲狀軟骨。

  2.淋巴轉移(N):No無臨床轉移性淋巴結。N1單個同側臨床轉移性淋巴結,直徑在3cm以下。N2單個同側臨床轉移性淋巴結,直徑在3cm以上,6cm以下,或多個同側臨床轉移性淋巴結,在6cm以下。N2a單個同側臨床轉移性淋巴結,3cm以上,6cm以下;N2b多個同側轉移性淋巴結,6cm以下。N3巨大的同側、對側或雙側淋巴結。N3a同側臨床轉移性淋巴結,6cm以下;N3b雙側臨床轉移性淋巴結;N3c對側臨床轉移性淋巴結。

  3.遠處轉移(M)-Mo無遠處轉移。M1有遠處轉移。

  二、我國通常所用的分期與TNM對照如下。

  1.分期:l期:T1NoMo。2期:T2NoMo。3期:T3NoMo,T1或T2或T3N1Mo。4期:T4No或N1Mo;TN2或N3Mo;TNM1

  2.病員全身情況(H):Ho正常活動。H1帶病但可以自理。H2 50%以上時間可自理,需他人協助。H3 50%以下時間自理,需護理。H4臥床不起,需住院。

      西醫鑑別診斷:

      1.結節性喉炎(亦稱聲帶小結) 其表現為小間隙性音啞,晚間加重,晨間較輕快,喉部乾燥感、微痛及喉分泌物增多,好發於聲帶前中1/3與中1/3交界處,遊離緣對稱性粘膜小結,水腫狀,表面光滑,大小如米粒狀,基底較寬充血。休息減少發聲、霧化吸入、超短波理療、適量抗生素治療等有效。較大者須在喉鏡下摘

  2.喉結核 喉結核的患者有不同程度的喉痛,肺部大多有結核病灶共存。病變呈顆粒狀,粉紅色或蒼白水腫,常伴有淺潰瘍,覆蓋膿性分泌物,後聯合為喉結核的好發部位,而喉癌者罕見。進行抗癆治療有效,活檢細胞學檢查和分泌物塗片,找抗酸桿菌對確診有幫助。

  3.喉角化症及喉白斑 其表現為音啞喉內不適,中年以上男性多發,喉鏡見聲帶增厚,呈粉紅色或白色斑塊,周圍組織常有炎性反應,多為單側,亦可累及雙側聲帶,容易復發,有惡變傾向。病理活檢可確診。

  4.喉癌乳頭狀瘤 此病幼兒多發,成人可見,目前認為系病毒感染所致,常併發皮膚疣,男女無差別。主要表現為音啞,喉鏡見幼兒多在喉內各部發病,帶蒂,基底比較廣,呈現菜花狀。成人以單個帶蒂,常在聲帶發病,活動不受限,以男性為多,病變侷限,病理檢查示重度不典型增生時,應徹底切除,以防惡變。

  5.喉澱粉樣變 其臨床表現輕度音啞,有時為喘鳴樣呼吸不暢,病變好發於聲門下喉前部,亦可在室帶、聲帶發病,呈單發或多發性結節,或粘膜瀰漫增厚,聲帶甚少固定,病程較長,病檢澱粉樣蛋白剛果紅色陽性,瀰漫性病變對皮質激素敏感。

  6.Wegener氏肉芽腫 此病臨床表現不音啞,喉部潰瘍,繼發感染,常伴發呼吸困難,病理組織為壞死性肉芽,脈管炎及散在鉅細胞和炎性細胞浸潤。常並有肺、腎病變。需病理檢查確診。

  7.喉良性混合瘤 此病少見,來自小涎腺,在杓會厭襞或聲門上區發病。表面粘膜光滑,邊界清楚,瘤呈實性,頸部側位X線片見邊界光滑的腫塊陰影,病理檢查確診意義大。

  8.喉氣管內甲狀腺 少見,為胚胎期甲狀腺經軟骨長於氣管內,好發於聲門下區氣管外後壁處,腫物部分在氣管外,多發於地方性甲狀腺腫的中年婦女,表現為進行性呼吸困難,月經期加重,發聲正常,X線攝片見軟組織陰影突入氣管腔。131I掃描可見腫物區吸碘。

  9.喉良性顆粒細胞瘤 此好發於29-42歲,病變位於聲帶,多有音啞症狀,粘膜光滑的小結直徑在1cm以下,境界不清,聲帶活動不受限,需病理檢查確診。

  10.喉漿細胞瘤 此病罕見,發於中老年男性,發生於喉的各部,以會厭、聲帶、室帶和喉室較多。表現音啞,常併發呼吸困難,喉鏡見喉內瀰漫性粘膜下瘤組織浸潤,病變常超出喉而累及咽,病理活檢有鑑別意義。

  西醫治療:

       喉癌的治療,一百多年來,經過不斷的總結和改進,比較成功的辦法是手術切除,其治療效果與病例的選擇,適應症的掌握有關。早期的聲門癌放療和手術切除均有很好效果。晚期喉癌提倡綜合治療,即化療、手術、放療相結合效果較好,單獨用任何一種治療效果都不理想。

  一、放射治療

  (一)放療方法

      1、根治性放療

  (1)適應症:①T1或T2病例的聲門上癌和聲門癌。②全身情況不佳,不適合手術者的各期病例;有潰瘍性病變,合併組織水腫,聲帶固定者;病變累及深層組織和喉外者;同側或雙側頸淋巴結轉移等不適合於手術治療者。

  (2)放射源:60鈷或直線加速器、深部X線。

  (3)劑量:聲門癌:患者仰臥位,頭後伸,以病變為中心,設4×4或5×5cm射野,射線與頸矢狀面呈90°角,行水平兩側射野對穿照射,如病變偏後,則用30°楔形濾過板,使前後部劑量接近,如病變在聲帶前2/3則不必用楔形濾過板,因為此種照射本身能使聲門前部劑量比較高,每週劑量10~12Gy。

  聲門上癌:以病變為中心,照射包括二腹肌下及頸內靜脈中段淋巴結,設6×8cm射野。其下、前界基本同聲帶癌;上界平下頜角,後界自下頜角後緣向下與下界相交,其餘同聲門癌,劑量達到50Gy時則縮小射野,集中照射原發灶(原發灶總劑量同聲門癌,限制在40Gy以內)

  2.術前放療:術前放療是因為腫瘤較晚期為T3、T4病例,術中徹底切除較困難。術前放療可縮小腫瘤,但術者必須記住放療前的腫瘤範圍、切除範圍儘量按放療前的範圍切除,其方法及照射野同前,如有頸淋巴結轉移則包括在內,一般在4~5周內,劑量達到40~50Gy,放療結束後2~4周手術。

  3.術後放療:術後放療是對晚期喉癌,術中切除不夠滿意,術後輔以放療增加療效。頸部淋巴結轉移者,如淋巴結被膜已破則亦行術後放療,術後放療應及早開始,不要超過2周。照射野按術中情況設計,設計定要準確,術後照射量鱗癌為60Gy,在6~7周內完成,反應強時亦不能低於50Gy。照射氣管口時應換塑料套管。

  4.姑息性放療:晚期腫瘤任何方法部難有效控制病變時,只能姑息治療,以緩解病人痛苦。照射劑量按病人身體狀況適當增減,只要病人身體能耐受,可給根治量。

  (二)放療合併症

  1.放射性喉軟骨膜炎及軟骨壞死:放射後喉的粘膜下血管及淋巴管栓塞而發生水腫。放射初期出現聲門水腫,在放射後數月發生喉部疼痛,皮膚紅腫,即喉軟骨膜炎的表現,進一步發展,發生軟骨壞死。尤其放射過量,或者放射前喉軟骨已被腫瘤侵犯或曾作過喉軟骨手術者,有時放療後反覆取活檢時都容易因進一步感染而致軟骨壞死。軟骨膜炎只採取保守治療有可能恢復,而軟骨壞死需手術切除壞死骨,必要時作全喉切除。

  2.喉粘膜水腫:放療時引起的喉粘膜水腫,一般在1~2個月內消失,如果水腫持續6個月以上未消退,或消退後重新又出現,應考慮癌未被控制,應行活檢,明確診斷。本合併症與放射性喉軟骨膜炎及軟骨壞死的區別是無疼痛及無皮膚紅腫。二、手術治療:外科手術切除是喉癌治療的主要方法。手術的原則是徹底根治腫瘤和儘量保留喉功能。喉部分切除術就是基於既儲存喉功能又能徹底切除腫瘤而設計的。實踐證明儲存喉功能的術式及療效並不低於喉全切術,更重要的是術後發音效果比任何全喉切除術木後發音重建的效果都好。因此儲存喉功能的手術得到普遍重視,以下介紹手術要點

  (一)喉癌手術治療的主要術式

  1.聲帶切除術(cordectomy):又稱喉裂開術適應於早期聲帶癌,腫瘤較小、表淺,限於一側聲帶中段遊離緣,距前聯合有5mm正常聲帶,聲帶活動正常。切除範圍包括一側聲帶、喉室和聲門下的部分粘膜及粘膜下組織。術中注意:①首先於環甲膜垂直切開,用小拉鉤向兩側拉開,向上窺視聲門下區,觀察腫瘤侵犯情況。②自正中裂開甲狀軟骨板,但不要裂開甲狀軟骨內軟骨膜,用血管鉗自下向上插入聲門裂,將兩側聲帶自前聯合切開,然後用鐮狀刀切開甲狀軟骨內軟骨膜,直到甲狀軟骨上切跡上方。③暴露喉腔,在距腫瘤邊緣0.5cm以上部位水平切開粘膜,然後切斷聲帶後端,自後向前切除聲帶及周圍組織,分別選取數塊組織作冰凍切片檢查,如發現癌細胞應再作擴大切除。

  2.垂直半喉切除術(verticalhemilaryngectomy):主要用於聲門癌的治療,適應於一側聲帶病變侵犯到聲帶大部分,或向上侵犯到喉室,向下侵犯到聲門或聲帶活動受限,但無論向任何方向侵犯,範圍均不得超過聲帶遊離緣10mm。切除範圍包括患側部分或全部甲狀軟骨板,患側聲帶、喉室、室帶和聲門下區環狀軟骨緣以上組織,病變近前聯合者要切除小部分對側甲狀軟骨板和少部分對側聲帶和室帶。手術要點:①自中線切開甲狀軟骨外軟骨膜,剝離患側外軟骨膜,直至後緣,健側軟骨膜稍加剝離,沿患側甲狀軟骨板上緣和下緣自中線向外後切開外軟骨膜,向外翻轉,予以保護。②自中線切開甲狀軟骨板,橫行切開環甲膜,切開甲狀軟骨內軟骨膜,向兩側拉開,暴露喉腔。③如腫瘤範圍不大,可保留甲狀軟骨板後1/2,自患側甲狀軟骨板中點縱行切開甲狀軟骨板,然後用小尖刀沿室帶上緣和環狀軟骨上緣水平切開粘膜,再於聲帶突前作垂直切開。沿環狀軟骨上緣自前向後剪斷,直到甲狀軟骨的後1/2處。然後沿甲狀軟骨上緣剪下標本。④如病變範圍較大,於近患側杓間區垂直切開粘膜,切除範圍包括患側整個甲狀軟骨。⑤將患側梨狀窩和環後區粘膜拉向喉腔與喉腔粘膜斷緣相縫合。患側甲狀軟骨外軟骨膜向內與對側縫合,如不能與對側軟骨膜縫合,則與同側胸骨舌骨肌深面縫合,然後縫合環甲膜。將兩側胸舌骨肌對位縫合,關閉喉腔。⑥腫瘤較大,在切除甲狀軟骨板時將杓狀軟骨一併切除以減少粘膜縫合張力。如下影響粘膜縫合應保留杓狀軟骨。⑦勿損傷健側環杓關節,以免術後引起喉狹窄,造成拔管困難。

  3.正、側喉切除術(frontolaterallaryngectomy):腫瘤從一側聲帶越過前聯合到達對側聲帶前段。切除範圍包括患側半喉和對側半喉的前部,喉腔中僅有一側喉室,室帶和聲帶的後2/3及一側杓狀狀骨和杓會厭皺襞;將剩餘的聲帶和喉室斷端縫合,梨狀窩內壁及環後區粘膜向前拉,與喉腔中殘餘的粘膜相縫合,以覆蓋喉腔內的創面。保留的兩則甲狀軟骨外軟骨膜自切口處相縫合,然後與胸舌骨肌深面縫合,將舌骨復位、縫合,再縫合胸骨舌骨肌,從而構成了喉腔的前壁和側壁,為肌瓣修補成形術,術腔放擴張子固定。

  4.聲門上水平半喉切除術(horizontalsupraglotticlaryngectomy):適應於早期會厭癌,切除會厭軟骨,兩側室帶、喉室、杓會厭鄒壁的大部分,會厭前間隙和前聯合以及兩側甲狀軟骨板、杓狀軟骨以外的全部聲門上組織。

  5.水平垂直半喉切除術(horizontal-verticalpartiallaryngectomy):該術式又稱3/4喉切除術,適應於聲門上喉癌,一側向下發展到達聲門,另一側侵犯到室帶上緣以上,使室帶前段受累。早期梨狀窩癌原發於梨狀窩內側壁,侵犯到同側杓會厭皺壁及會厭者。切除範圍包括全會厭,一側室帶、喉室杓會厭皺裂,杓狀軟骨、聲帶以及聲門下組織(環狀軟骨上緣以上),患側甲狀軟骨板以及會厭前間隙;只保留一側聲帶、杓狀軟骨和相對應的甲狀軟骨板。

  6.全喉切除術(totallaryngectomy):全喉切除術是治療喉癌較徹底和較安全的手術,適合於範圍較大的腫瘤,不宜行喉部分切除者,如跨聲門癌、聲門上癌、聲門癌,環後癌、聲門下癌、梨狀窩癌等。手術切除的範圍,包括全喉,上段氣管以及附著於喉外的部分胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌和胸骨舌骨肌、舌骨、舌根、下嚥粘膜、甲狀脾、頸段氣管等。可根據病變範圍決定切除的範圍。

  (二)喉切除手術後合併症及其處理

  1.區域性感染:全喉切除術後區域性切口感染很常見,其原因是多方面的,歸納起來有兩個因素:①病人的因素包括病人身體素質,營養狀態,腫瘤的大小,頸淋巴結轉移等,因而手術難度大,手術時間長、增加感染機會。另外晚期腫瘤本身合併有感染,切除範圍過大,區域性粘膜很免強縫合,張力大,傷口容易裂開,下嚥分泌物滲透粘膜傷口內,進入肌肉間隙引起感染。術前氣管切開,術前放療等都增加感染機會。②醫生因素:醫生手術中操作粗暴,無菌觀念不強,增加感染。另外術後護理不當,不及時給病人吸痰,口腔中大多分泌物使病人頻頻下嚥。吞嚥動作如同經口進食一樣對傷口產生很大壓力,使傷口裂開,分泌物進入肌肉間隙增加感染。術後抗生素應用不當,營養補充不及時等都會促成感染形成。

  2.咽瘻:咽瘻的發生率國內、外報告相差甚遠,從7.6~65%不等,如同時行頸廓清術時咽瘻更多,咽瘻的主要原因有兩點:①感染,輕者數日後癒合,重者發生咽瘻。大多數人認為術前氣管切開增加感染率,因而咽瘻增多,本人統計我院全喉切除165例,其中術前氣管切開者感染率並不高。分析其原因,術前氣管切開者均因腫瘤晚期阻塞呼吸道,病人身體極度疲倦,嚴重缺氧,抵抗力很差。術前氣管切開後,病人身體狀態好轉,糾正了缺氧狀況,因而恢復了抵抗力,再作全喉切除,病人耐受力較好。如果在病人發生呼吸困難情況下於氣管切開後立即行全喉切除木,術後抵抗力低,抗感染力差,增加感染機會。②下嚥缺損處粘膜縫合不嚴或張力過大,下嚥分泌物擠入肌肉間隙中,然後發生感染。

  3.吞嚥困難:部分病人術後二週後經口進食時發生吞嚥困難,可能由於較長時間未經口進食,加上手術創傷打亂了原有的結構,吞嚥動作需要重新調正,尚未及時恢復。有部分病人因環嚥肌痙孿,囑病人慢慢練習,不必急於處理,可逐漸恢復。

  4.肺部感染:術中分泌物或血液流入氣管中,術後未及時吸出氣管中分泌物,老年體弱者易發生肺部感染,加強氣管切開術後護理,調正抗生素使用能控制感染。

  5.術後大出血,術後大出血,大多數是因為感染後大血管腐爛、破裂,如頸動脈、靜脈破裂等,可能與頸廓清術及術前放療等因素有關,使區域性營養不良,傷口癒合差而致感染。另外術後血管結紮線脫落,引起出血,大多在24小時以內出血、比較少見,只要術中仔細止血,一般不會發生。

  6.氣管內幹痂形成:因氣候乾燥及環境因素氣管內形成幹痂,阻塞氣管引起呼吸困難,囑病人居住房間用加溼器,地面上多灑水,氣管口多滴鹽水,勤吸痰,可避免幹痂形成。

  7.氣管口狹窄:瘢痕及組織增生而致呼吸困難,氣管口固定於皮膚時因皮膚切除太少,形成多餘皮膚,氣管口不夠寬暢,吸氣時皮膚向氣管口內皺縮,因而必須戴套管,否則發生吸氣性呼吸困難。另外,氣管套管下方氣管內粘膜增厚、肉芽、纖維增生,使氣管粘膜形成環形狹窄,這可能與病人肺部感染等劇烈咳嗽套管不斷撞擊氣管內粘膜所致;也可能與病人免疫狀態改變,發生纖維化有關。

  8.氣管口壞死物脫落阻塞呼吸道:術後放療的病人經常發生氣管口因放療而壞死,在換套管時(因放療前要更換塑料套管)要仔細慎重,本科曾遇到一例在更換套管時壞死組織脫落阻塞呼吸道窒息而死亡。

  術後處理及護理:

  1).保持呼吸道通暢,床邊備吸引器,要有兩個吸引器頭,一個吸口腔中分泌物,一個吸氣管中分泌物,兩者不能交替使用,每天更換內套管,如分泌物多每天更換多次,只少每天更換一次。

  2).鼻飼兩週,兩週後傷口無感染時作鋇劑食道透視,看下嚥有否竇道,確信無竇道時可拔悼鼻飼管經口進食。開始時進流食,2~3天后進半流或軟食,一週後進普食。

  3)術後24~48小時拔除引流條。

  4)全身用廣譜抗生素控制感染,7天拆線,氣管口縫線在10天后拆除。

  5)病人頭部前傾位,不要後仰,因而病人坐起時或臥位時要用手託頭,不要頸部用力,有利於傷口癒合。

  6)囑病人不要作吞嚥動作,口腔中分泌物要用吸引器吸出,因吞嚥動作不但增加下嚥壓力,如經口進食一樣能促使傷口裂開,也易使分泌物進入肌肉間隙,增加感染。

  7)術後每天觀察體溫,一般規律為術後體溫3~4天升高,5~6天后下降,一週左右恢復正常或接近正常,如果一週後體溫持續不降或下降後又上升,提示已有區域性感染或肺部感染,應及時檢查傷口和肺部檢查,有時傷口深部感染,表面看不出來,稍加擠壓就有膿流出,應及時調正抗生素。

  8).術後第三天更換敷料,頸部傷口敷料,一般情況下不必更換,但術後第三天因為病人活動,已鬆弛,不能起到壓迫傷口作用,另外敷料因滲出液而汙染,更主要的是術後如果傷口有感染常於第三天表現出來,所以要更換敷料,檢查傷口,重新包紮。

  9).聞氣味,術後走近病房時,如果聞到有臭味時一定要找原因,及時開啟敷料檢查,因為傷口感染有時因頸部包紮而看不清,房間有臭味,多數由於傷口感染所致。

  10).咽瘻的處理:傷口感染,當確信有咽瘻時(有唾液自傷口中流出),應每天換藥,如膿多每天換2次,用雙氧水沖洗或抗生素液沖洗,(如慶大黴素液等),清除腐爛組織,放置碘紡紗條,加壓包紮。碘仿紗條有消炎殺菌作用,效果較好,也能刺激傷口中肉芽生長。如果傷口中無腐爛物及膿性分泌物時則不必放碘紡紗條,只加壓包紮即可,待2~3天后就能癒合,不必每天換藥。在有咽瘻者必須停止經口進食,如果咽瘻較大,估計短期內不能癒合者,為維持營養可行空腸造瘻。經處理後2~3個月仍不能癒合時可行咽瘻修補術或強行經口進食,進食時囑病人用紗布堵住瘻孔。

  (三)喉癌頸淋巴結轉移的處理:喉癌已發生頸淋巴結轉移時與未發生頸淋巴結轉移時予後明顯不同,頸淋巴結轉移灶復發是死亡最重要原因。因此對頸淋巴線轉移的喉癌淋巴結的處理與原發灶的處量同樣重要,是減少復發,提高治癒率極重要步驟。淋巴結轉移與腫瘤大小、部位、癌細胞分化程度有關,在處理頸淋巴結轉移時應綜合考慮,聲門上區癌因其解剖的特點頸淋巴結轉移率最高,其次為聲門下癌,聲門癌轉移最少,因此聲門上型癌N1~N3的病例都應行頸廓清術,行何種廓清可由術者根據自己臨床經驗選擇對於頸部未捫到淋巴結者是否行頸廓清術目前意見尚不統一。有人認為未捫及頸淋巴結的聲門上型癌有相當一部分已有淋巴結轉移,所以應行頸廓清術。另外有人主張不必都行頸廓清術,術中行探查患側頸上深淋巴結,送冰凍病理檢查,只有陽性時才作,如為陰性可不作處理,術後密切觀察。發現淋巴結腫大時再手術也不晚。對於聲門癌由於轉移很少,在未捫到頸淋巴結時不作頸廓清術,當捫到淋巴結可疑癌轉移時行單純淋已結切除,冰凍切片檢查,陽性時作,陰性時不作。術後密切觀察,但對Ⅲ、Ⅳ期聲門癌應行頸廓清術。對於聲門下癌處理同聲門上癌,但要注意喉前淋巴結、氣管傍淋巴結的轉移。以下簡單介紹喉癌頸轉移的頸廓清術:

  1.功能性頸廓清術:功能性頸廓清術目的是既可清除頸部轉移灶,又可保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈及副神經兼顧外觀完美,是目前比較受歡迎的手術,只要適應症選擇恰當,治療效果同根治性頸廓清術,其主要優點是:①可避免根治性頸廓清術切斷副神經後帶來的肩胛綜合症;②如行雙側頸廓清術則一側行根治性,另一側行功能性,保留一側頸內靜脈,可避免顱內壓急劇上升而帶來的危險;③保留頸內靜脈及其分支給遊離組織移植血管吻合創造有利條件;④保留胸鎖乳突肌有利於保護頸總動脈,特別是放療後手術者可減少皮瓣壞死,頸動脈破裂;⑤女性患者外形美觀恢復更好。

  適應症:①頸淋巴結為N0、或N1、N2可作選擇性頸廓清術。

  禁忌症:頸淋巴結為N3;N2部分禁忌。

  術前準備:①全身檢查:血、尿常規,心、肺、肝、腎功能檢查,②頸區域性檢查確定淋巴結大小、部位、活動度,必要時行CT檢查。③頸部備皮:上至耳髮際內2寸、面頰部,下至上胸部。

  2.根治性頸廓清術:根治性頸廓清術目的是為更徹底切除轉移頸部淋巴結。因喉癌頸淋巴結轉移主要是頸上、中深淋巴結,因此主要清除頸外側淋巴結,切除範圍:上界為下頜骨下緣、下頜角和乳突的連線,下界為鎖骨上緣,前界為頸中線,後界為斜方肌前緣。在此範圍內的頸闊肌以深,椎前筋膜以淺的組織都可切除,包括胸鎖乳突肌、頸外靜脈、頸內靜脈、頜下腺和腮腺下極、副神經以及此區域內的結締組織、脂肪組織。

  適應症:①喉癌已有頸淋巴結轉移者,而且淋巴結數目多,活動差;②N3者;③估計喉癌原發灶能根治者;④無遠處轉移;一般狀況較好者。總之,N0、N1、 N2、N3都可作,但怎樣決定根治性頸廓清術要根據腫瘤的原發部位而定。例如聲門上癌N0時先切除一側頸上深淋巴結,如陽性則行根治性廓清,同時也行對側功能性廓清。聲門癌N0時可不必根治性廓清。

  禁忌症:①喉部原發灶不能徹底切除者;②已有遠處轉移者;③頸部轉移廣泛不能徹底切除者;①全身情況差不能耐受手術者。

  目前較常用的方法

  (1)傳統方法:此法操作由下向上,即掀起皮瓣後,由下方開始切斷胸鎖乳突肌下端,暴露出頸內靜脈下端在鎖骨上!.5~2cm處切斷,將其近心端用4號線結紮然後再用1號線縫扎一次,遠側端結紮。然後沿椎淺筋膜淺面,將整個大塊組織由下向上解剖,沿頸總動脈向上分離,在舌骨下方切斷肩胛舌骨肌,向外側沿斜方肌前緣及椎前筋膜表面分離,切斷2、3、。頸叢神經,切斷、結紮頸外靜脈遠側端,方法同下端,在乳突尖下方切斷胸鎖乳突肌,遊離二腹肌後腹,暴露頸內靜脈,用血管鉗挾住,切斷、結紮和縫扎,切斷副神經,至此將正個大塊標本切除。

  (2)改良方法(李振權法):此法操作特點是由上而下,即先由頸後三角、斜方肌前緣進入達椎前筋膜淺面,然後向前解剖,切斷、結紮頸內靜脈上端。再由上向下由深而淺切除頸部大塊組織與傳統方法正好相反。

  (3)另一改良方法(費聲重法):將上述兩種方法結合起來,即頸內靜脈先結紮其上端,而胸鎖乳突肌先切斷其下端。兩種改良法的優點是先結紮切斷頸內靜脈上端,靜脈內壓小、便於術中操作、如先切斷結紮頸內靜脈下端則由於靜脈迴流受阻,靜脈內壓大,靜脈粗大數倍,影響手術操作,不安全;先切斷上端無此現象。

  另外上端情況複雜,難度大,先難後易減少術者疲勞,工作效率高,但此法不適於功能性頸廓清,頸上深有較大轉移淋巴結時也不適於此法。其他處理同功能性頸廓清術。

  3.頸廓清術的併發症:頸廓清術的併發症較多,現按解剖系統介紹幾種常見併發症。

  (1)血管系統併發症:①頸動脈破裂:據統計頸動脈破裂約佔3%左右,主要原因是術前放療,劑量超過50Gv,時間超過3個月時較易發生,另外轉移的淋巴結侵入動脈壁,術後嚴重感染,抗生素使用不當,大血管糜爛致出血。處理:輸血、壓迫、結紮止血。②頸內靜脈破裂:主要因手術誤傷,轉移淋巴結與頸內靜脈粘連,鎖骨上或顱底常規結紮處破裂,結紮線滑脫等。處理:壓迫、結紮止血。

  (2)神經系統併發症:①迷走神經損傷:單側迷走神經切斷時表現暫時性心律快,呼吸困難。處理:給迷走神經興奮劑,減慢心律,如心得安等,脈博超過140次/分給西地蘭等,一般7~10天就能恢復。雙側切斷立即死亡。②副神經損傷:副神經在鎖骨上5cm處進入斜方肌,因此在結紮頸橫動脈時易損傷,出現肩腫綜合症:肩下垂、不能舉肩、上臂不能外展,肩周痛,斜方肌萎縮,關節周圍炎,處理:術中切斷時可吻合,術後手臂爬行訓練,術後7~14天開始訓練,3個月後症狀可消失。③隔神經損傷:表現隔肌麻痺,V3肺不張但對側隔神經或同側副隔神經可代償,要用足量抗生素控制肺感染。④面神經下頜緣支損傷:表現下脣癱,下頜下切口要深些,讓神經在皮瓣上就不會損傷。⑤舌下神經損傷:表現舌癱瘓,可吻合或神經移植。

  (3)其他損傷:①乳糜瘻:胸導管損傷:胸導管在頸內靜脈和鎖骨下靜脈交角處進入上腔靜脈,但也有高出鎖骨上3cm。損傷時表現術後傷口滲出很多,鎖骨上內側有液性隆起,皮瓣充血、水腫。實驗室用脂肪染色呈陽性,處理:加壓包紮,7~10無可癒合,②胸膜頂破裂:由於頸內靜脈結紮過低,麻醉不穩,術中看到有氣泡外溢。處理:在正壓呼吸下縫扎,胸腔用閉式引流,3~5天后可癒合。

  (四)全喉切除術後發音重建

  喉全切除術後病人失去了發音器官,因而喪失了說話及經鼻呼吸的功能。恢復病人的語言功能對病人最為迫切,全喉切除術一百多年來,一直在探討這個問題,有多種多樣的發音方法,但歸納起來可分為三種,即食管發音法,手術發音重建術和人工喉發音。

  1.人工喉:人工喉有多種,歸納起來可分為兩大類,即機械人工喉和電子人工喉。機械人工喉有許多缺點,發音質量差,有金屬聲,而且發音時需用手扶持,攜帶不方便,不衛生。電子人工喉克服了不衛生等缺點,但病人頸部皮膚要好,因為發音時需與頸部皮膚接觸,手術後頸部皮膚瘢痕、放療後頸部皮膚糜爛,都影響發音,而且價錢昂貴,需換電池,發音質量也不好,很多病人也不願意使用。

  2.食道發音:食道發音音質較好,最方便,最簡單,不需要任何輔助工具,只要病人能耐心訓練,經過一段較長時間就能掌握,但是有些病人仍不能掌握,而且發音時間不能長,連續發音時更差,說長句子更困難。方法:病人在發音前需向食道中注入空氣而後收腹,用膈肌壓食道,將空氣擠出到下嚥,衝擊下嚥的粘膜或瘢痕,發生振動而發音,再配合口腔、舌及牙齒的運動把音節變成詞和句子。病人必須掌握當食道空氣被擠出後再重新注入,這樣才能保持連續發音。再注入空氣時(一般用吸氣和吞嚥的方法)需要時間,因而發音需有間斷,很難連續。但是訓練好的病人可以縮短間隔注氣的時間。家屬和親友應鼓勵病人,樹立信心和勇氣。開始訓練時可以讓發音好的病人示範,回家自己在無人的情況下苦練,一般經1~2個月都能不同程度的掌握食道發音。

  3.手術發音重建術

  (1)氣管、食管瘻發音重建術:此種方法是在氣管和食道之間造一通道。當呼氣時空氣可經過通道進入食道上段或下嚥,空氣振動下嚥任何一結構(粘膜、韌帶、瘢痕等),再配合舌、齒、口腔運動等而發音。此手術方法不難、對其效果評定只看發音和誤吸關係解決的如何,氣管與食道之間通道太大,經口呼吸,發音會好、但誤吸不能解決。因為進食時必然會有食物通過通道進入氣管中。通道太小時,誤吸會好些,發音也能較好,但呼吸量不夠。目前有人將通道方向向下,解決誤吸好些,現介紹天津李樹玲教授方法:

  於第一氣管環之上切除喉,在氣管前壁正中縱行裂開約2cm切口,然後在縱行裂口下端水平切開氣管前側壁,保留後壁約2cm不切開,然後在氣管後壁(食道前壁)作"V"字切口,此切口各邊長約1.5cm,切透入食道中,作成一尖向下,底邊在上的三角形瓣。再將三角形缺損的兩邊創緣自下向上縫合2~3針,使氣管後壁與食道前壁縫合在一起(約2/3),將三角形瓣推入食道中,其通道直經約0.5cm,再將已切開的氣管前側壁修正成上寬3cm,下緣寬2cm瓣,剪去不需要的部分,然後將上端互相拉攏縫合,形成帽狀空間,有利於空氣進入食道。然後固定氣管口於頸前皮膚,氣管的邊也與頸皮膚固定。

  這樣在發音時只要用手指堵住氣管口,空氣經瘻孔衝開三角形瓣進入食道中,在吞嚥時由於三角瓣覆蓋氣管食道通道,使食物不能流入氣管中,克服了誤吸的缺點,但是此手術不容易達到設想的完好,三角形瓣不像想象的那樣機械的起到會厭的作用,常由於感染致三角形瓣腐爛變形或三角形瓣封閉,造成失敗。

  (2)氣管、咽吻合術:氣管咽吻合術是將全喉切除術後,將氣管斷端向上提與下嚥吻合,使氣管中的空氣直接經過下嚥,此術由Arslan在1972年發表、由Vega進一步擴大其適應症。手術的要點是首先於第4~5氣管環行低位氣管切開,保留甲狀軟骨板外軟骨膜,保留會厭的上半部和保留環狀軟骨,將氣管上段稍加遊離,以便於上提,要保留舌骨,以便於固定氣管時有支撐力。只有滿足這些條件,才有助於手術成功。

  適應症:聲門癌已侵犯兩側聲帶者或聲帶固定或已侵犯到室帶,不適於部分喉切除。聲門下癌未侵犯到環狀軟骨下緣及未穿出環甲膜,聲門上癌未超過室帶以上及杓會厭皺襞。

  方法:按以上要求切除喉之後,先將咽口下緣粘膜與氣管口斷緣之後壁粘膜相縫合,以咽粘膜翻入氣管內相縫合,以覆蓋氣管斷緣軟骨。再將咽口兩側緣上、下縫合,縮小咽口。抽出墊肩使頭稍前傾,減少縫合張力,切開第一氣管環軟骨,壓扁後縫合1針,使氣管口變小。

  將氣管斷端前部和會厭根部縫合,這樣氣管斷端與咽腔吻合完畢。然後用粗絲線或尼龍線穿透氣管軟骨環下緣或環狀軟骨下緣,不透過粘膜,向上從舌骨下緣穿入舌根部再穿出舌根部,暫不打結,穿上2~4針後與助手一起打結,使氣管上提,使氣管腔與下嚥腔相通。然後將保留的甲狀軟骨外軟骨膜包乾氣管上段外面加固,再用胸骨舌骨肌覆蓋互相縫合,最後縫合皮膚,更換麻醉套管。

  此法仍沒有解決好經口呼吸和誤吸的關係,只解決發音問題,為減少誤吸就要縮小氣管與咽吻合口,因而病人術後仍需要戴氣管套管,維持呼吸。

  (3)氣管食管造瘻按裝發音管法:氣管、食管造瘻後恐其封閉,有人曾用一特製的小管插入,使其保持造瘻通暢。其中Blom一singer特製的小管有其特色,其口有特製的單向活瓣,在發音時允許空氣自小管中通過,平時能阻止食物進入氣管中,自1979年美國Blom一Singer開始應用於臨床獲得成功,並被許多人採用。國內劉清明研製的發音鈕行喉全切除術後發音重建術亦獲成功,並得到一定的應用推廣;發音鈕採用矽橡膠材料,其結構包括五部分①單向瓣膜;②瓣膜保護圈;③食管端固走盤;④通氣管;⑤氣管端固定盤。以下介紹發音鈕安裝法:

  喉全切除術後發音鈕Ⅱ期安裝法:常規喉全切除術後,傷口癒合1個月以上即可安裝。發音鈕安裝在氣管瘻口正對的後壁上。操作方法:用2%利多卡因1~2ml,注射在氣管瘻口正對的後壁粘膜下,助手在粘膜麻醉下插入食管鏡至該處,相當氣管瘻口上緣向下約1.0cm處,作一橫切口,長約6mm,取一鼻飼管或直徑 5mm的橡膠管,經切口插入食管腔,從食管鏡內拉至口外,將發音鈕的氣管端固定盤套入鼻飼管殘端內,固定牢,拉回到氣管腔,放妥發音鈕。立即堵氣管瘻口試發音,成功後手術結束。另一種安裝法,採用止血鉗夾持發音鈕的食管端固定盤,經上述切口(加長為10mm)。插入食管腔。此法因切口較長,注意防止食管粘膜包埋發音鈕的食管端,阻礙發音。

  喉全切除術中發音鈕Ⅰ期安裝法:先行氣管造瘻,保證造瘻口徑在12mm以上。然後施行常規喉全切除術,完成喉切除之後,經氣管殘埠向其後壁作一橫切口,長約6~8mm,切口位置相當造瘻口上緣水平。取扁桃體止血鉗的彎頭,經切口從氣管面插入食管腔,夾持發音鈕的氣管端固定盤,拉到氣管腔,將發音鈕的上下關係放妥,縫合氣管殘埠,即安裝結束。為防止因環嚥肌痙攣引起發音困難,術中將環嚥肌正中縱行切開。關閉咽腔,頸部組織縫合時,不可牽拉過緊,以避免咽腔阻力過大,影響發音效果。

  術後發音訓練方法:根據發音鈕的臨床應用經驗,配戴矽橡膠氣管套管可提高發音效果,所以主張不論Ⅰ期或Ⅱ期安裝者均戴矽橡膠氣管套管,在其彎曲部上面剪一橢圓孔,大小約10×6mm,使氣流容易進入發音鈕通氣管。發音訓練前先向病人講明堵管(造瘻口)發音的方法,使病人不要精神緊張,頸部放鬆,不可用氣過猛,輕鬆的使肺內氣流送入下嚥腔。

       中醫治療:

       一、辨證選方

  1.肺熱鬱蒸,痰熱壅滯

  治法:清肺瀉熱,化痰散結。

  方藥:黃連清喉飲(《外科證治全書》)加減。黃連12g,黃芩12g,連翹12g,桔梗10g,牛蒡子10g,甘草6g,射干12g,玄蔘15g,赤芍15g,荊芥10g,防風10g。可選加生南星、生半夏、貓爪草、浮海石等解毒祛痰散結的藥物。

  2.脾胃熱盛,火毒困結

  治法:瀉火解毒,活血散結。

  方藥黃連解毒湯(《外臺祕要》)加減。黃連12g,黃芩12g,黃柏12g,梔子12g。宜加桃仁、紅花、澤蘭、三稜、莪術、貓爪草等活血祛瘀,攻堅散結之品;熱甚者,選加龍膽草、山豆根、板藍根、夏枯草;頭痛劇烈者,加露蜂房、田七、五靈脂等,亦可服雲南白藥;痰多者加天竹黃、瓜蔞仁、浙貝母等。

  3、肝氣鬱結,氣滯血瘀

  治法:活血祛瘀,行氣散結。

  方藥:會厭逐瘀湯(《醫林改錯》)加減。桃仁10g,紅花10g,桔梗10g,甘草6g,生地15g,當歸10g,玄蔘15g,柴胡12g,枳殼10g,赤芍15g。宜加青皮。香附、鬱金等行氣通經,解鬱散結之品;若肝鬱化火,口乾口苦者,加龍膽草、夏枯草、梔子。

       中西醫結合治療:

       手術治療,放射治療或二種治療的結合,是當前治療喉癌的主要方案。早期手術與放療效果相似,而對中、晚期患者多采用手術與放療結合的治療方案。手術治療喉癌是目前最多選用的治療方法,術式的選擇則根據具體情況而定,近年來,我國喉癌手術水平有了很大提高,腫瘤切除後,可酌情施行各種功能重建術,以提高患者生存質量。中醫認為腫瘤形成為正氣虛損,臟腑失調而致痰凝氣滯血瘀互結為患,強調整體功能調節,目前中西醫結合治療喉癌的研究和經驗介紹文獻報道不多,可做為西醫治療的輔助和補充,如冬蟲夏草具有抗癌作用。

 


      1.頸部檢查

  包括對喉外形和頸淋巴結的望診和觸診,對頸淋巴結觸診,應按頸部淋巴結的分佈規律,從上到下,從前向後逐步檢查,弄清腫大淋以收結的部位及大小,

  2.喉鏡檢查

  間接喉鏡為臨床上普遍採用的方法,僅在間接喉鏡檢查不滿意或不易採取病理時,可選用直達喉鏡及纖維導光鏡更進一步瞭解腫瘤侵犯喉內情況,並可對可疑病業及時取組織,送病理檢查,

  3.影像學檢查:

  (1)X線檢查:X線喉側位片及喉頭正位體層片可以明確病變的大體部位,大小,形狀及軟骨,氣管或頸椎前軟組織變化情況,必要時,可行喉造影,

  (2)CT,MR檢查:是有助於明確腫瘤在喉內生長範圍和有無外侵及程度,以及頸淋巴結轉移情況,特別對晚期病人很有幫助,

  (3)超聲波斷層掃描:用於頸部腫大的淋巴結的查出,定部位及與周圍組織關係和術後放療後隨訪檢查的一種方法,它具有無損害,方便,準確,費用低及可以反覆進行等優點。

       4 體檢:

  (1).望診:看喉體是否膨大,對稱,腫瘤增大時可將甲狀軟骨板向前或向兩側推開,表現喉體增寬,患側隆起,也要注意到喉前、喉前淋巴結大小,要看病人一般狀態,有無缺氧,呼吸困難,消瘦等表現。

      (2).聽診:有無聲音嘶啞,喉喘鳴。

      (3).觸診:觸喉部,觸及甲狀軟骨板有無膨隆及壓痛。檢查甲狀舌骨膜是否有腫塊、環甲膜是否增寬,注意甲狀腺是否有侵犯,有無腫塊。左右推動喉體有否摩擦音,是否固定。最後要觸控淋巴結,沿胸鎖乳突肌前緣全長檢查頸深淋巴結,特別要注意平舌骨平面頸動脈分叉處淋巴結情況。再檢查喉前及氣管食管溝淋巴結,最後檢查頜下三角、頸後三角及鎖骨上三角淋巴結,注意淋巴結大小、硬度、活動度等。

   


   


  一般為手術後出現併發症,如堵管、脫管、誤吸、誤置、噁心、嘔吐、腹瀉、水電解質紊亂、鼻腔感染、口腔臭等。

      

  喉癌的護理:

  1. 術前護理

  (1) 心理護理:做好病人及家屬的安慰、解釋工作,關心、體貼病人,滿足其合理需求,使病人以良好的心理狀態迎接手術。

  (2) 出現區域性突然腫脹、呼吸極度困難、脈搏增快等症狀時,應考慮癌腫壞死出血壓迫氣管,需及時通知醫生,並立即做好救治準備。

  (3) 術前需放療或化療者,按放、化療護理常規進行。

  2、術後護理

  (1) 病人清醒後,即取半臥位,以利呼吸和引流。

  (2) 頸部放置冰塊,預防切口出血。

  (3) 應注意保持引流通暢,防止皮瓣壞死;定時觀察並記錄引流液性狀和量,發現異常及時通知醫生處理。

  (4) 術後放、化療者,按常規進行護理。

  (5) 加強心理護理。

1宜吃富含優質蛋白的食物; 2宜吃有抗腫瘤作用的食物; 3宜吃抗菌消炎的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
羊奶 羊奶富含有優質蛋白質和多種人體必需的礦物質元素,促進腸道營養物質的吸收,可以增強免疫力,提高抗病能力的作用。 每天350-500毫升為宜。
西蘭花 西蘭花可以補充一定量的硒和維生素C,同時也能供給豐富的胡蘿蔔素,起到阻止癌細胞形成的作用,抑制癌腫生長。 每天200-300克為宜。
香椿 噁心腫瘤患者免疫力相對較低,容易受細菌侵入感染,香椿具有抗菌,消炎的作用,利於患者的恢復。 每天160-280克為宜。

1忌吃辛辣刺激的食物; 2忌吃有致癌作用的物質; 3忌吃油膩的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 辣椒屬於刺激性的食物,容易刺激導致眼乾,舌燥,咽喉疼痛,免疫力下降,不利於患者的恢復。 宜吃清淡的食物。
口香糖 口香糖中的代糖阿斯巴甜是屬於致癌物質,容易加快噁心腫瘤疾病的發展,不利於患者的恢復。 抗腫瘤的食物。
小麻椒 肥肉是含有大量的油脂的食物,容易滋養細菌,患有噁心腫瘤患者免疫力相對比較弱,更容易受細菌侵入感染,不利於患者的恢復 宜吃低脂的食物。