本文主題:急性骨髓性白血病專題 -- 急性骨髓性白血病的原因 急性骨髓性白血病的治療方案

急性骨髓性白血病

  急性骨髓性白血病(Acute myeloid leukemia,AML),是一種骨髓性白細胞(而非淋巴性白細胞)異常增殖的血癌。其特點是骨髓內異常細胞的快速增殖而影響了正常血細胞的產生。急性骨髓性白血病是成年人最常見的急性白血病,其發病率隨著人的年齡而增加。急性骨髓性白血病還是比較罕見的疾病,在美國約佔因癌症而死亡的人數的1.2%。

  1.病毒 人類白血病的病毒病因研究已有數十年曆史,但至今只有成人T細胞白血病肯定是由病毒引起的。

  2.電離輻射 電離輻射有致白血病作用,其作用與放射劑量大小和照射部位有關,一次大劑量或多次小劑量照射均有致白血病作用。

  3.化學物質 苯致白血病作用比較肯定。苯致急性白血病以急粒和紅白血病為住。

  4.遺傳因素 某些白血病發病與遺傳因素有關。

  急性骨髓性白血病(Acute myeloid leukemia,AML),是一種骨髓性白細胞(而非淋巴性白細胞)異常增殖的血癌。其特點是骨髓內異常細胞的快速增殖而影響了正常血細胞的產生。急性骨髓性白血病是成年人最常見的急性白血病,其發病率隨著人的年齡而增加。急性骨髓性白血病還是比較罕見的疾病,在美國約佔因癌症而死亡的人數的1.2%。

  A.再生障礙性貧血(aplastic anemia,AA)是一種物理、化學、生物或不明因素作用使骨髓造血幹細胞和骨髓微環境嚴重受損,造成骨髓造血功能減低或衰竭的疾病,以全血細胞減少為主要表現的一組綜合徵。
  B.骨髓增生異常綜合徵( myelodysplastic syndrome, MDS)是一組起源於造血髓系定向幹細胞或多能幹細胞的異質性克隆性疾患,其基本病變是克隆性造血幹、祖細胞發育異常(dysplasia),導致無效造血以及惡性轉化危險性增高,主要特徵是無效造血和高危演變為急性髓系白血病,臨床表現為造血細胞在質和量上出現不同程度的異常變化。
  C.惡性組織細胞病(惡組)是單核—巨噬細胞系統中組織細胞的惡性增生性疾病,臨床表現以發熱,肝脾淋巴結腫大,全血細胞減少和進行性衰竭為特徵。惡組多見於青壯年,以20~40歲者居多,男女發病為2~3:1。本病按病程可分為急性和慢性型。國內以急性型為多見,起病急驟,病情凶險且病程較短,未經化學治療者大多數病例在起病6個月內因消耗衰竭,肝腎功能衰竭、胃腸道及顱內出血而死亡。由於症狀,體徵及實驗室檢查無特異性,目前國內診斷本病仍主要依靠臨床表現,骨髓細胞形態及(或)活體組織病理學檢查。早期診斷較困難。
  D.特發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是小兒最常見的出血性疾病,其特點是自發性出血,血小板減少,出血時間延長和血塊收縮不良,本病是一種與免疫反應相關的出血性疾病,根據患者的病程在6個月以內或是6個月以上可將本病劃分為急性型和慢性型,兩型在發病年齡、病因和發病機制及預後方面都有所不同。

  1.治療原則:總的治療原則是消滅白血病細胞群體和控制白血病細胞的大量增生,解除因白血病細胞浸潤而引起的各種臨床表現。

  2.支援治療

  (1)注意休息:高熱、嚴重貧血或有明顯出血時,應臥床休息。進食高熱量、高蛋白食物,維持水、電解質平衡。

  (2)感染的防治:嚴重的感染是主要的死亡原因,因此防治感染甚為重要。病區中應設定“無菌”病室或區域,以便將中性粒細胞計數低或進行化療的人隔離。注意口腔、鼻咽部、肛門周圍皮膚衛生,防止粘膜潰瘍、糜爛、出血,一旦出現要及時地對症處理。食物和食具應先滅菌。口服不吸收的抗生素如慶大毒素、粘菌素和抗黴菌如制黴菌素、萬古黴素等以殺滅或減少腸道的細菌和黴菌。對已存在感染的患者,治療前作細菌培養及藥敏試驗,以便選擇有效抗生素治療。一般說來,真菌感染可用制黴菌素、克黴唑、咪康唑等;病毒感染可選擇Ara-c、病毒唑。粒細減少引起感染時可給予白細胞、血漿靜脈輸入以對症治療。

  (3)糾正貧血:顯著貧血者可酌情輸注紅細胞或新鮮全血;自身免疫性貧血可用腎上腺皮質激素,丙酸睪丸酮或蛋白同化激素等。

  (4)控制出血:對白血病採取化療,使該病得到緩解是糾正出血最有效的方法。但化療緩解前易發生血小板減少而出血,可口服安絡血預防之。有嚴重的出血時可用腎上腺皮質激素,輸全血或血小板。急性白血病(尤其是早粒),易併發DIC,一經確診要迅速用肝素治療,當DIC合併纖維蛋白溶解時,在肝素治療的同時,給予抗纖維蛋白溶解藥(如對羧基苄胺、止血芳酸等)。必要時可輸注新鮮血或血漿。

  (5)高尿酸血癥的防治:對白細胞計數很高的病人在進行化療時,可因大量白細胞被破壞、分解,使血尿酸增高,有時引起尿路被尿酸結石所梗阻,所以要特別注意尿量,並查尿沉渣和測定尿酸濃度,在治療上除鼓勵病人多飲水外,要給予嘌呤醇10mg/kg·d,分三次口服,連續5~6天;當血尿酸>59um01/L時需要大量輸液和鹼化尿液。

  3.化學治療:化療是治療急性白血病的主要手段,可分為緩解誘導和維持治療兩個階段,其間可增加強化治療、鞏固治療和中樞神經預防治療等。緩解誘導是大劑量多種藥物聯用的強烈化療,以求迅速大量殺傷白血病細胞,控制病情,達到完全緩解,為以後的治療打好基礎。所謂完全緩解,是指白血病的症狀,體徵完全消失,血象和骨髓象基本上恢復正常,急性白血病末治療時,體內白血病細胞的數量估計為5×1010~13;,經治療而達到緩解標準時體內仍有相當數量的白血病細胞,估計在108~109以下,且在髓外某些隱蔽之處仍可有白血病細胞的浸潤。維持治療量一系列的小劑量較緩和的治療方案進行較長時間的延續治療,目的在於鞏固由緩解誘導所獲得的完全緩解,並使病人長期地維持這種“無病”狀態而生存,最後達到治癒。鞏固治療是在維持治療以後。維持治療以前,在病人許可的情況,再重複緩解誘導方案。強化治療是在維持治療的幾個療程中間再重複原緩解誘導的方案。中樞神經預防性治療宜在誘導治療出現緩解後立即進行,以避免和減少中樞神經系統白血病發生,一個完整的治療方案應遵循上述原則進行。

  4.維持治療:一般以MTXl5mg肌注或口服,6-MPl00mg/d,CTX200mg/m2口服,每週1次,長期維持,並在維持治療開始後的l/2、1、2、4、7、16個月加用原誘導方案鞏固、強化,16個月後每半年1次,至少2~4年。

  血紅蛋白和血小板數減少。白細胞總數多少不一,一般在20.0~50.0×109/L,少數高於100×109或低於10.0×109/L。半數以上的病人周圍血象中見到大量(有時高達90%)異常原始白細胞。血細胞化學染色方法可確定急性白血病的型別,約45%的病例有染色體異常,其中包括單倍體、超二倍體和各種標記染色體。骨髓增生活躍,明顯活躍或極度活躍,以白血病細胞為主。骨髓中原始細胞>6%為可疑,超過30%診斷較肯定,原始細胞+早(幼)細胞≥50%可確診。全骨髓中,紅系及巨核細胞高度減少。在血象和骨髓象不足以證實急性白血病時,可應用淋巴結穿刺液塗片和特異性皮損印片檢查詢到相應的白血病細結合病理印片,有助於診斷。血液生化檢查:①末端脫氧核苷轉移酶(TDT):在ALL時活性增高,而在ANLL中無活性。②鹼性磷酸酶(AKP):在ALL時明顯,AML明顯降低。②乳酸脫氫酶(LDH):ALL時明顯增高。另外血清尿酸濃度增高,尿內尿酸排洩量增多,在用細胞毒藥物治療時更甚。

  1.感染;
  正常白細胞減少,尤其是中性粒細胞減少,或化療等因素會導致白血病患者粒細胞的缺乏,使患者易發生嚴重的感染或敗血症。常引起感染的細菌有:
  黴菌:白色念珠菌、麴黴菌、毛黴菌擴頭毛孢子菌等,黴菌感染多發生於長期粒細胞閏少或持續發熱而抗生素不敏感的患者
  革蘭陽性菌:如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、棒狀桿菌等
  革蘭陰性桿菌:如綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷白氏桿菌等。
  病毒:水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒等。有的接受皮質激素治療的患者,由於細胞免疫功能低下,就會被病毒感染,此外卡氏肺囊蟲感染也常見,上呼吸道感染及肺炎為其常見型別。
  

  2.腸功能衰竭;

  3.高尿酸血癥;患者接受化療、放療等治療時則出現高尿酸血癥,應用皮質激素等又能增加高尿酸症,高濃度的尿酸很快過飽和而沉澱,引起腎小客廣泛損傷和尿酸結石,可導致少尿、無尿。正常人由於核酸代謝分解,每日尿中排出尿酸300~500mg。白血病患者因大量白血病細胞的核酸分解可使尿酸排出量增加數十倍。因此白血病患者必須補充較充分的液體,以保證一定的尿量,並服用別嘌噙醇,如發生腎功能衰竭則須限制補液量,並作透析治療。

  4.出血;

  5.肺部疾患;

  6.電解質失衡;

  7.播散性血管內凝血(DIC)。

  (1)避免接觸過多的X射線及其他有害的放射線。對從事放射工作的人員需做好個人防護。孕婦及嬰幼兒尤其應注意避免接觸放射線。

  (2)防治各種感染,特別是病毒感染。如C型RNA病毒。

  (3)慎重使用某些藥物。如氯黴素、保泰鬆、某些抗病毒藥物、某些抗腫瘤藥物及免疫抑制劑等,應避免長期使用或濫用。

  (4)避免接觸某些致癌物質,做好職業防護及監測工作。如在生產酚、氯苯、硝基苯、香料、藥品、農藥、合成纖維、合成橡膠、塑料、染料等的過程中,注意避免接觸有害、有毒物質。

  (5)對白血病高危人群應做好定期普查工作,特別注意白血病警號及早期症狀。有條件者可服用天仙活力源做預防性治療。

1.宜吃果糖含量高的食物; 2.宜吃維生素C含量高的食物; 3.宜吃葉酸含量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
雞 腿 菇 含有豐富的鐵元素以及維生素B,具有很好的營養神經,同時具有很好的促進造血的作用。 100g與萵筍尖同炒食用。
獼猴桃 含有豐富的維生素C以及檸檬酸、果糖,對心肌細胞具有很好的營養性的作用。 2-3個剝皮後直接食用。
酸棗 含有豐富的藻酸和維生素C,對心肌組織的能量代謝具有一定的促進性作用。適合本病患者食用。 100g直接食用。

1.忌吃含有酒精的食物; 2.忌吃含有茶多酚的食物; 3.忌吃含有咖啡因的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
咖啡糖 含有一定程度的咖啡因,對中樞血管具有明顯的興奮性作用,可抑制正常的心臟功能,同時可誘發心源性心率衰竭發生的風險。 宜吃水果糖。
巧克力 含有豐富的咖啡因,巧克力的製作也是用咖啡豆,所以咖啡因含量高,也比較濃縮,不利於本病患者食用。 宜吃無咖啡因的水果或者牛奶。
酒芯糖 含有一定的酒精,且其外層的巧克力層,還有豐富的咖啡因,不利於心臟性疾病功能的恢復。 應該避免任何的含有酒精的食物。