本文主題:腎上腺危象專題 -- 腎上腺危象的原因 腎上腺危象的治療方案

腎上腺危象

  指由各種原因導致腎上腺皮質激素分泌不足或缺如而引起的一系列臨床症狀,可累及多個系統。主要表現為腎上腺皮質激素缺乏所致的症狀,如脫水、血壓下降、體位性低血壓、虛脫、厭食、嘔吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。

  (一)慢性腎上腺皮質功能減退症(Addison病) 因感染、創傷和手術等應激情況,或停服激素而誘發腎上腺皮質功能急性低減。

  (二)長期大量腎上腺皮質激素治療 抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸功能,即使停藥1年,其功能仍處於低下狀態,尤其對應激的反應性差。Oyama研究長期用類固醇治療的14例病人在麻醉誘導前、誘導後30min和手術後1h測血皮質醇,分別為107±18μg/L(10.7±1.8μg/dl)、108±15μg/L(10.8±1.5μg/dl)和148±25μg/L(14.8±2.5μg/dl)。而對照組10例在這3個時間的血皮質醇分別為108±14μg/L(10.8±1.4μg/dl)、175±16μg/L(17.5±1.6μg/dl)和263±18μg/L(26.3±1.8μg/dl)。因此長期接受皮質激素治療的病人,遇到應激時,如不及時補充或增加激素劑量,也將發生急性腎上腺皮質功能減退。

  (三)腎上腺手術後 因依賴下丘腦垂體的腎上腺皮質增生或腎上腺外疾病(如轉移性乳腺癌),作腎上腺切除術;或者腎上腺腺瘤摘除術後,存留的腎上腺常萎縮,下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能,由於腺瘤長期分泌大量皮質醇而受抑制,其功能的恢復,需時至少9個月或1年以上,如不補充激素或在應激狀況下不相應增加激素劑量,也可引起急性腎上腺皮質功能減退。

  (四)急性腎上腺出血 常見的為嚴重敗血症,主要是腦膜炎雙球菌敗血症,引起腎上腺出血,與彌散性血管內凝血有關。其他細菌所致敗血症、流行性出血熱等也可併發腎上腺出血。

  (五)先天性腎上腺皮質增生 至今已知有九種酶的缺陷,有21羥化酶、11β羥化酶、17α羥化酶、18羥化酶、18氧化酶、Δ5-3β羥類固醇脫氫酶、22碳鏈酶、17β羥類固醇脫氫酶和17、20裂解酶。多數酶均為皮質醇合成所必需。其中Δ5-3β羥類固醇脫氫酶、22碳鏈酶與18羥化酶和18氧化酶等缺陷也可影響瀦鈉激素的合成。

  指由各種原因導致腎上腺皮質激素分泌不足或缺如而引起的一系列臨床症狀,可累及多個系統。主要表現為腎上腺皮質激素缺乏所致的症狀,如脫水、血壓下降、體位性低血壓、虛脫、厭食、嘔吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。

   腎上腺中毒:腎上腺素(adrenalin)和去甲腎上腺素(noradrenalin)為常用急救藥物,過量則可引起中毒。少數病人對腎上腺素敏感性高,雖用治療劑量亦可發生不良反應。原有甲狀腺功能亢進及心血管疾病患兒,對腎上腺素亦較敏感,易致中毒。

      腎上腺轉移:腎上腺轉移常見於腎上腺轉移瘤。腎上腺轉移瘤在腫瘤血行轉移瘤的好發部位中佔第四位,多來自肺癌、乳癌、胃癌、肝癌和胰腺癌。因此在有上述原發惡性腫瘤的患者中,又發現腎上腺腫塊,應首先考慮腎上腺轉移瘤。

      腎上腺皮質激素不足: 腎上腺皮質激素不足是原發性慢性腎上腺皮質功能減退症的臨床表現之一。由於腎上腺嚴重破壞,腎上腺皮質激素包括皮質醇及醛固酮的分泌均受影響

  (一)補充糖皮質激素 如有意識障礙和休克,應立即將氫化考的鬆琥珀酸鈉酯100mg溶於少量液體中由靜脈注入,此為水溶性製劑,吸收快,能迅速進入體內,產生即刻和短暫改善迴圈衰竭的效果。隨後氫化考的鬆(此製劑在水中溶解度小,溶於50%乙醇溶液100mg/20ml,應用時需用等滲鹽水或5%葡萄糖500ml稀釋)100~400mg溶於500~2000ml液體中靜脈滴注。

  (二)補充鹽皮質激素 如用氫化考的鬆琥珀酸鈉酯或氫化考的鬆後,收縮壓不能回升至13.3kPa(100mmHg),或者有低血鈉症,則可同時肌注醋酸去氧皮質酮(DOCA)1~3mg,日1~2次,也可在病情好轉並能進食時改服9α氟氫考的鬆0.05~0.2mg/d。嚴重慢性腎上腺皮質功能低減或雙腎上腺全切除後的病人需長期服維持量。應用鹽皮質激素期間要注意有無浮腫、高血壓和高血鈉等瀦鈉、瀦水藥物過量的副作用。

  (三)糾正脫水和電解質紊亂 在嚴重腎上腺危象時,脫水很少超過總體液的10%,估計液體量的補充約正常體重的6%左右,如體重70kg,應補充液體量約4000ml。補液量尚需根據個體的脫水程度、年齡和心臟情況而定。輸液的成分,開始給5%葡萄糖鹽水1000ml,以後酌情而定,可補鈉150~250mmol/L。由於腎上腺皮質功能減退的病人,腎臟排洩水負荷的能力減退,因此液體輸入的總量和速度均需掌握,不能過量和過速,以防誘發肺水腫。如治療前有高鉀血癥,當脫水和休克糾正,尿量增多,補充糖皮質激素和葡萄糖後,一般都能降至正常,在輸入第3L液體時,可酌情補鉀20~40mmol,以補充總體鉀的不足。本病可有酸中毒,但一般不成為嚴重問題,不需補充鹼性藥物,當血二氧化碳結合力低於22Vol%(血碳酸氫<10mmol/L)時,可補充適量碳酸氫鈉。

  (四)預防和治療低血糖 雖然本病只缺乏皮質醇而不同時伴有生長激素的降低,因此低血糖的發生不如Sheehan病危象那麼多見,但亦應注意,治療期間需供給足量的葡萄糖。如果病人在家中或基層醫療單位已處於終末期,缺少上述特效藥物,可立即靜脈注入50%葡萄糖60~100ml,有助於延長生命,急取時間,使有可能採取特效的治療措施。

  (五)處理誘因 合併感染時應選用有效、適量的抗生素,切口感染需擴創引流,在搶救期間應同時積極處理其他誘因。

  病情危險期應設特護,加強護理。腎上腺皮質功能減退者對嗎啡、巴比妥類藥物特別敏感,在危象特效治療開始前,應禁用這類藥物。

  白細胞總數增高,血濃縮和感染所致。中性多核細胞增多。血色素增高、血濃縮。

       高血鉀、低血鈉、低血糖、血尿素氮輕度增高,輕度酸中毒以及血皮質醇總量降低。

  腎上腺素能危象一旦發生應立即治療,避免因多器官功能障礙危及生命。腎上腺危象的病人由於體內的代謝受阻,包括糖代謝受阻,造成乳酸的生成增多,超過肝臟的代償能力後可以直接造成嚴重的代謝性酸中毒。同時可因腦組織的代謝障礙造成腦水腫,甚至誘發腦疝,故對於有意識障礙的患者,應警惕本病的發生。

  應教育慢性腎上腺皮質功能減退的病人,堅持持續服激素,不得任意間斷。當遇應激情況時,必需在醫師的指導下增加劑量。如有上呼吸道感染,拔牙等小的應激,將激素量增加一倍,直至該病痊癒,一般4~5天之內即見控制。如有大的應激,如外科手術、心肌梗死、嚴重外傷和感染等,應給予氫化考的鬆至200~300mg/d。在手術前數小時即應增加激素用量。當病人外出施行時,必需攜帶足量的激素以備應用。

1宜吃止吐的食物; 2宜吃鹼性的食物; 3宜吃保護胃粘膜的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
檸檬 檸檬的氣味可以起到止吐的作用,也具有清熱解毒抗菌的作用,對患者身體緩解是有幫助的。 每天泡水350-500毫升為宜。
水果 蘋果是屬於鹼性的食物,可以起到中和胃酸的作用,減少反酸,噁心等症狀,可以起到緩解病情的作用。 每天1-2個為宜。兩餐之間食用為佳
牛奶 牛奶是具有保護胃粘膜的作用的,富含有多重優質蛋白質和人體必需的礦物質元素,增強人體免疫力,對患者的恢復有幫助。 每天350-500毫升為宜。熱飲為佳

1忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、韭菜、大蒜; 2忌吃產氣的食物;如洋蔥、紅薯、芋頭、土豆; 3忌吃酸性的食物;如乳酪、蛋黃。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 辣椒是具有較大的刺激性的,容易刺激胃粘膜,加重胃酸的分泌,加重患者反酸,噁心等胃腸道反應症狀,不利於患者恢復。 宜吃清淡的食物。
洋蔥 洋蔥是屬於容易產氣的食物,容易導致腸道脹滿,導致胃腸道反應症狀加重,不利於患者身體的恢復。 宜吃清淡不產氣的食物。
蛋黃 蛋黃是屬於酸性的食物,加重胃酸對胃粘膜的刺激,不利於患者身體的恢復。 宜吃鹼性的食物。