本文主題:肛裂專題 -- 肛裂的原因 肛裂的治療方案

肛裂

  肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層的小潰瘍。其方向與肛管縱軸平行,長約0.5~1.0cm,呈梭形或橢圓形,癒合困難,是中青年人產生肛管處劇痛的常見原因。而肛管淺表裂傷不能視為肛裂,因其能很快自愈,且常無症狀。肛裂好發於肛管後中處,若肛管側方有肛裂,或有多個裂口,應想到可能是腸道炎性疾病的早期表現。肛裂會導致出血和劇烈疼痛:肛裂患者通常在排便過程中,由於糞便乾燥,容易擦破柔嫩的肛門皮膚,出現便血,同時肛裂創面受到刺激,會產生持續時間長的疼痛,讓人苦不堪言。



  長期大便祕結的病人,因糞塊幹而硬,便時用力過錳,排出時裂傷肛管皮膚,反覆損傷使裂傷深及全層皮膚。肛管後正中部皮膚較固定,直腸末端位置由後方向前彎曲,因此肛門後方承受的壓力較大,是肛裂的常見部位。粗暴的檢查亦可造成肛裂。肛裂多為單發的縱形、橢園形潰瘍,反覆損傷、感染,使基底較硬,肉芽灰白,裂下端皮膚因炎症、淺靜脈及淋巴迴流受阻,發生水腫,形成結締組織性外痔,稱“前哨痔”。肛裂上端肛乳頭因炎症和纖維變,成肥大乳頭。

  (一)解剖因素

  肛管外括約肌淺部在肛門後方形成肛尾韌帶,較堅硬,伸縮性差,且肛門後方承受壓力較大,故後正中處易受損傷。

  (二)外傷

  慢性便祕患者,由於大便乾硬,排糞時用力過猛,易損傷肛管皮膚,反覆損傷使裂傷深及全層皮膚,形成慢性感染性潰瘍。有人報告,便祕致肛裂佔14%~24%,但是便祕也可能是肛裂的後果,由於病人懼怕排便所致。此外,產後也可致肛裂,約佔3%~9%

  (三)感染

  齒線附近的慢性炎症,如後正中處的肛竇炎,向下蔓延而致皮下膿腫、破潰而成為慢性潰瘍。

  急性肛裂發病時期較短,色紅、底淺、裂口新鮮、整齊、無瘢痕形成。慢性肛裂病程較長,反覆發作,底深不整齊,上端常有肥大乳頭,下端常有前哨痔,一般稱為肛裂“三聯徵”。前哨痔是因淋巴瘀積於皮下所致,似外痔,由於在檢查時因先看到此痔而後看到裂口,對診斷有幫助,故稱為前哨痔或裂痔。在晚期還可併發肛周膿腫及皮下肛瘻。

  

  肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層的小潰瘍。其方向與肛管縱軸平行,長約0.5~1.0cm,呈梭形或橢圓形,癒合困難,是中青年人產生肛管處劇痛的常見原因。而肛管淺表裂傷不能視為肛裂,因其能很快自愈,且常無症狀。肛裂好發於肛管後中處,若肛管側方有肛裂,或有多個裂口,應想到可能是腸道炎性疾病的早期表現。肛裂會導致出血和劇烈疼痛:肛裂患者通常在排便過程中,由於糞便乾燥,容易擦破柔嫩的肛門皮膚,出現便血,同時肛裂創面受到刺激,會產生持續時間長的疼痛,讓人苦不堪言。



  須與結核性潰瘍、梅毒潰瘍、軟下疳和上皮癌等潰瘍相鑑別。其中潰瘍性結腸炎和肉芽腫性結腸炎併發之肛裂極易鑑別。

  1.肛門皮膚擦傷 肛裂早期需與肛門皮膚擦傷相鑑別。

  2.腸道炎性疾病 某些腸道炎性疾病可伴有肛門周圍的潰瘍,診斷時應注意鑑別。①肛管結核潰瘍;②克羅恩病肛管潰瘍;③梅毒潰瘍;④潰瘍性結腸炎併發的肛裂。

  (一)治療

  原則是軟化大便,保持大便通暢,制止疼痛,解除括約肌痙攣,中斷惡性迴圈,促使創面癒合。具體措施如下:

  1.保持大便通暢 口服緩瀉劑,使大便鬆軟、潤滑,增加多纖維食物攝入和改變大便習慣,逐步糾正便祕的發生。

  2.區域性坐浴 排便前後用1∶5000溫高錳酸鉀溶液坐浴,保持區域性清潔。

  3.肛管擴張 適用於急性或慢性肛裂不併髮乳頭肥大及前哨痔者。優點是操作簡便,不需要特殊器械,療效迅速,術後只需每天坐浴即可。

  方法:局麻後,病人取側臥位,先以2示指用力擴張肛管,以後逐漸伸入二中指,維持擴張5min。在男性應向前後方向擴張避免手指與坐骨結節接觸而影響擴張,女性骨盆寬,不存在此問題。肛管擴張後,可去除肛管括約肌痙攣,故術後能立即止痛。擴張後,肛裂創面擴大並開放,引流通暢,淺表創面能很快癒合。但此法的不足是可併發出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時間大便失禁,且複發率較高。

  4.硝酸甘油油膏區域性應用 Lund等(1997)報道用0.2%硝酸甘油軟膏塗於肛裂處,2次/d,共4~6周。結果發現用藥20min後肛管最大靜息壓從 122.1±44cmH2O降至72.5cmH2O,相當於一次性“化學性括約肌切開術”。治療39例慢性肛裂,33例治癒,其中14例在4周內治癒;排便疼痛在2周內消失;復發5例,其中4例經再次用藥後痊癒;無1例發生肛門失禁,但有8例治療中有輕度疼痛。本法是治療慢性肛裂的一種較好的非手術方法,但仍需大宗病例的隨機對照和長期隨訪研究。

  5.肉毒桿菌毒素區域性注射 小劑量毒素有弱化內括約肌張力的作用。Jost用該藥治療12例慢性肛裂,在肛裂旁經外括約肌注入0.1ml稀釋的肉毒桿菌毒素(50U/ml)。8例在注射後第1天疼痛即消失,第5天測壓示最大隨意擠壓壓力下降,第3月10例創口癒合。在以後治療的50例中有3例肛門失禁,5例女病人發生肛周血栓形成,而男性無此併發症。此法療效尚有待進一步總結。

  6.手術療法 對經久不愈,非手術治療無效的慢性肛裂可採用下列手術治療。

  (1)肛裂切除術:即切除肛裂及其周圍的三角狀皮膚,在局麻或腰麻下取梭形或扇形切口,全部切除前哨痔、肥大肛乳頭、肛裂、必要時垂直切斷部分內括約肌 (圖6)。該法優點是病變全部切除,創面寬大,引流通暢,便於肉芽組織從基底生長,但其缺點是留下創面較大,傷口癒合緩慢。

  (2)內括約肌切斷術:內括約肌具有消化道不隨意環形肌的特性,易發生痙攣及收縮,這是造成肛裂疼痛的主要原因,故可用內括約肌切斷術治療肛裂。一般部分內括約肌切斷術很少引起便失禁。方法有以下3種。

  ①後位內括約肌切斷術:截石位或俯臥位,在局麻或全麻下,用雙葉張開式肛門鏡顯示後正中肛裂,直接經肛裂切斷內括約肌下緣,自肛緣到齒狀線,長約 1.5cm,內、外括約肌間之組織也應分離,有時也切開外括約肌下部,以利引流(圖7)。如有炎症肛竇、肥大乳頭或外痔,可同時切除。傷口開放,自行癒合。但此法傷口癒合緩慢,偶有“鎖洞”畸形,影響肛門功能。對老年人肛門鬆弛者,合併直腸脫垂和肛門功能不良者,不宜行此手術。

  ②側位開放性內括約肌切斷術:摸到括約肌間溝後,在肛門緣外側皮膚做2cm弧形切口,用彎血管鉗由切口伸到括約肌間溝,顯露內括約肌後,用2把彎血管鉗夾住內括約肌下緣,並向上分離到齒狀線,在直視下用剪刀將內括約肌剪除一部分送活檢,證實是否為括約肌,兩斷端結紮或掛線止血,用絲線縫合皮膚(圖8)。該法優點:手術在直視下進行,切斷肌肉完全,止血徹底,並能取組織做活檢。

  ③側位皮下內括約肌切斷術:局麻後,摸到括約肌間溝,用眼科白內障刀刺入到內、外括約肌之間,由外向內將內括約肌切斷(圖9),避免穿透肛管皮膚。該法優點:避免了開放性傷口,減輕痛苦。傷口癒合快。缺點:切斷肌肉,不夠完全,有時易出血。因此該手術只適合於有經驗的醫生。Marti(1994)主張在側位皮下內括約肌切斷術中將B超旋轉探頭插入肛管直腸內,在切斷肌肉後立即用B超旋轉探頭檢查內括約肌是否已切斷,並能查出其範圍,此探頭可免除術者手指插入直腸,而有助於手術操作。以上2法都可同時切除外痔和肥大乳頭。

  (3)皮瓣移植術:適用於肛管皮膚缺損和明顯狹窄的肛裂。即在行肛裂切除術後並行皮瓣移植術。

  7.鐳射療法 主要用於慢性肛裂的治療。北京醫科大學第一醫院報道用C02鐳射切除肛裂病灶及全層內括約肌。208例肛裂1次治癒204例(98.1%),復發4例 (1.9%),其中3例再次鐳射手術後痊癒,另1例轉外院手術治療,平均癒合時間4周(2~6周)。C02鐳射治療慢性肛裂有下述優點:①鐳射具有切割與凝固的雙重效應,故切割及止血迅速。②止痛效果好:鐳射對淋巴管及裸露神經末梢的凝固作用,減輕了術後水腫並抑制了神經介質的釋放,使傷口部無痛或疼痛減輕。③抗感染能力強:鐳射的高溫可殺滅細菌,其切割部位形成碳化、凝固、細胞浸潤層,能阻止細菌的入侵,因此術後可不用抗生素。④瘢痕小,癒合快。⑤併發症少,多數患者術後不用止痛劑,且無大便失禁之憂。不足之處是鐳射切割及凝固止血中產生少量的煙霧,手術室內應有良好的通風裝置及排煙裝置。

  肛裂食療方法:取藕 500克,殭蠶7個,紅糖120克,藕洗淨切厚片,與殭蠶、紅糖入鍋中加水煎煮,吃藕喝湯,每日1次,連服7天。此方對肛裂有一定療效。

  食療方只作為一種輔助治療手段,療效因人而異,如遇肛裂發作,務必及時到正規醫院進行確診和治療,才能早日康復。

  (二)預後

  目前沒有相關內容描述。

       除肛門視診外一般無需特殊檢查,但如病因不明或合併其他疾病,則視具體情況選用適當的檢查方案。

  1.直腸指診及內鏡檢查 對難以確診的肛裂可酌情進行直腸指診及肛門鏡檢查,操作時應動作輕柔,以免引起病人劇痛。

  2.組織病理學檢查 對位於側位的慢性潰瘍,要想到有否結核、癌、克羅恩病及潰瘍性結腸炎等罕見病變,行活組織病理檢查可鑑別診斷。

       臨床上,如果早期肛裂得不到及時治療,會出現肛管潰瘍(潰瘍纖維化)、肛乳頭肥大(裂口上端齒線處息肉樣增生)和哨兵痔(裂口下端肛緣皮贅)等三種病症,這三種病症同時出現被稱為“肛裂三聯症。

      繼續發展還可能繼發肛竇炎(肛裂基礎上肛竇繼發感染)和肛瘻(繼發肛門皮下瘻管),與前三症一起合稱“肛裂五聯症”。

       也有因長期慢性炎性刺激成肛管惡變的可能。如果治療不及時,裂口反覆發炎,感染向肛緣皮下發展,還會形成皮下膿腫和瘻管。

  肛裂是肛門病中較疼痛的一種,且可伴發許多肛門不適。因此,對肛裂應重在預防。

  保持大便通暢,要養成每天定時排便的習慣,發現大便燥結時,切忌努責排便,而要用溫鹽水灌腸或開塞露注入肛內潤腸通便。

  及時治療肛隱窩炎症,以防止感染後形成潰瘍和皮下瘻。

  用肛門窺器作檢查時,切忌使用窺器粗暴操作,損傷肛管。

  及時治療引起肛裂的各種疾病,如潰瘍性結腸炎等病症,防止肛裂發生。

  要少喝酒,不吃辛辣刺激食物,食不可過精,要粗細糧搭配,蔬菜等富含纖維的食物儘量多攝入,可使大便保持正常。

  凡有肛周溼疹、皮炎、瘙癢等病要積極治療,防止肛周皮膚硬化,彈性減弱而撕裂肛管皮膚。

  對有肛管皮膚損傷者,應積極治療,防止因感染而形成潰瘍。

  對患有肛隱窩炎和肛乳頭炎者,要儘早治癒,防止誘發肛裂。

  作肛門直腸指診時,忌粗暴用力,以免損傷肛管。

1、多食用含豐富纖維素和維生素的水果、蔬菜,防治便祕; 2、飲食要多樣化,雜食五穀粗糧; 3、宜食易於消化而質地較軟的食物; 4、宜食用偏涼性的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
水果 促進胃腸蠕動,協助人體順利排出廢物,減少有害物質對皮膚的危害。 蘋果的吃法很多,如洗淨,削皮吃。加水,做水果湯吃。榨汁吃。蘋果燉魚吃。製作蘋果茶。
芹菜 含有豐富的纖維素和維生素。 應每日進食,可使大便柔軟而易於排出,減少乾硬糞塊對肛裂創面的刺激,促進創面癒合。
蜂蜜 能潤腸通便,富含維生素和礦物質,營養豐富 肛裂患者應適當多食用。

1、應忌食或少食刺激性飲食; 2、不宜食用香燥煎烤的食物; 3、忌食油膩、生冷及熱性食品。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
醃製 菜 辛辣刺激性食物,導致便祕。會使肛門直腸部充血明顯,誘發或加重肛裂。 暫無
本品屬於發物類食物 會使病情加重。