本文主題:接合菌病專題 -- 接合菌病的原因 接合菌病的治療方案

接合菌病

  接合菌病(Zygomycosis)是由接合菌綱所屬的病原菌所引起的急性、亞急性和慢性條件性感染。此病在世界範圍都有分佈。近年隨著免疫缺陷人群的擴大,該病的發病率明顯上升。在國內,1994年廖萬清首報少根根黴引起壞疽性膿皮病。毛黴在自然界無處不存在,並且是有機物質重要的腐敗菌。一般情況下本菌無毒力,感染多發生在患有嚴重基礎疾患患者。毛黴目感染髮病急、進展快、死亡率高。蟲黴目所致感染 多為慢性炎症性或肉芽腫性疾病。診斷主要依據真菌學檢查及組織病理檢查。毛黴目感染治療原則 包括控制基本疾患,清除感染壞死組織,並及時靜滴兩性黴素B。蛙糞黴感染治療 用飽和碘化鉀溶液有效,30mg/kg,也可口服酮康酮400mg/d。很少用兩性黴素B。

  (一)發病原因

  接合菌綱屬接合菌門,是一類較為原始、生長迅速、分佈廣泛的陸生真菌,大部分存在於植物腐敗物和土壤中。許多是環境中常見的汙染菌,可引起食物變質。少數是植物和昆蟲的致病菌,極少數可引起人類疾病。此綱真菌有性繁殖產生接合孢子,無性繁殖形成孢子囊孢子。菌絲為多核體,絕大多數無隔膜,使其易於與其他絲狀菌相鑑別。接合菌綱作為一綱,被認為是相當自然的(而非人工硬性劃分的)一個群體。這一分類被細胞壁中殼聚糖——幾丁質的成分以及最近的分子生物學方法所證實。接合菌綱包括7個目和30個科。但只有毛黴目和蟲黴目具有醫學重要性。

  毛黴目病原菌包括毛黴科的根黴屬、犁頭黴屬、根毛黴屬、毛黴屬和囊託黴屬以及小克銀漢黴科、被孢黴科、瓶黴科、共頭黴科和枝黴科中的多種真菌。蟲黴目病原菌包括蛙糞黴科中的林蛙糞黴以及蟲生鏈殼科的冠狀耳黴和異孢耳黴。其中米根黴(異名:少根根黴)是最常見病原菌,約佔培養陽性病例的60%和鼻腦感染病例的90%。米根黴為世界性分佈,多見於熱帶和亞熱帶地區。可自土壤、腐敗的蔬菜、食品、動物和鳥糞中分離。在印度尼西亞、中國和日本,米根黴常用於醃製食物和酒精飲料,可產生一種麥角生物鹼——田麥角鹼,對人體和動物有毒性。

  毛黴在自然界無處不存在,並且是有機物質重要的腐敗菌。一般情況下本菌無毒力,感染多發生在患有嚴重基礎疾患患者。毛黴目病原菌最適生長溫度為28~30℃,分離時37℃亦可生長。毛黴的特點為菌絲較粗大,不分隔或極少分隔;菌絲壁較厚,側枝與母枝成直角;好侵犯血管,易在腔內形成血栓,引起區域性組織壞死。蟲黴目病原菌普遍存在於腐爛植物及許多爬行和兩棲動物胃腸道,但對動物無致病性,昆蟲體內尚未分離出本菌,但孢子有時可附於昆蟲體表,成為傳播媒介。本菌不耐寒,寒冷環境很快死亡。熱帶及亞熱帶地區的環境中皆可分離出本菌。本菌在25~37℃生長良好,但室溫卻生長不良。

  (二)發病機制

  毛黴在自然界無處不存在,並且是有機物質重要的腐敗菌。一般情況下本菌無毒力,感染多發生在患有嚴重基礎疾患患者。毛黴目病原菌最適生長溫度為28~30℃,分離時37℃亦可生長。毛黴的特點為菌絲較粗大,不分隔或極少分隔;菌絲壁較厚,側枝與母枝成直角;好侵犯血管,易在腔內形成血栓,引起區域性組織壞死。

  接合菌病(Zygomycosis)是由接合菌綱所屬的病原菌所引起的急性、亞急性和慢性條件性感染。此病在世界範圍都有分佈。近年隨著免疫缺陷人群的擴大,該病的發病率明顯上升。在國內,1994年廖萬清首報少根根黴引起壞疽性膿皮病。毛黴在自然界無處不存在,並且是有機物質重要的腐敗菌。一般情況下本菌無毒力,感染多發生在患有嚴重基礎疾患患者。毛黴目感染髮病急、進展快、死亡率高。蟲黴目所致感染 多為慢性炎症性或肉芽腫性疾病。診斷主要依據真菌學檢查及組織病理檢查。毛黴目感染治療原則 包括控制基本疾患,清除感染壞死組織,並及時靜滴兩性黴素B。蛙糞黴感染治療 用飽和碘化鉀溶液有效,30mg/kg,也可口服酮康酮400mg/d。很少用兩性黴素B。

       與麴黴病相鑑別。

       麴黴病是由麴黴所引起的一種慢性黴菌病,可侵犯皮膚、黏膜、眼、外耳道、鼻、鼻竇、支氣管、肺、胃腸道、神經系統或骨骼,嚴重者導致敗血症。由各種麴黴,主要是煙麴黴引起的疾病。呈世界性分佈。麴黴腐生於植物、土壤等處,可產生大量孢子,由呼吸道進入引起呼吸道疾患,也可引起鼻竇、眼眶部感染,皮膚燒傷後可引起感染。機體免疫力差者可以發生感染,少數可血行播散至全身,預後不良。呼吸系統麴黴病可分過敏性支氣管肺麴黴病、麴黴球(真菌球)及侵入性肺麴黴病。系統性麴黴病常為血行播散。

  (一)治療

  1.毛黴目感染治療原則 包括控制基本疾患,清除感染壞死組織,並及時靜滴兩性黴素B。在不危及患者安全的前提下應減量或停用免疫抑制藥物。

  (1)系統治療:兩性黴素B至少1.0mg/(kg·d),療程8~10個月。合併粒細胞缺乏和其他免疫缺陷時,兩性黴素B劑量為1.0~1.5mg/(kg·d),不能增量。如感染不能控制,應考慮換用兩性黴素B脂質體,劑量為3~5mg/kg或更高,連續用至患者恢復正常,或至少先用2周,然後換用普通劑型兩性黴素B。最近有用氟康唑、伊曲康唑治療毛黴感染獲成功的報道,但由於例數極少,其確切的臨床療效尚難確定。

  (2)區域性治療:如果感染侷限在肺的某一區域且在48~72h內對兩性黴素B治療無效時應考慮做手術切除治療。有時做楔形切除即可達到目的,但常需做整個肺葉或肺段的切除。但不適於較廣泛的感染。對於皮膚毛黴目所致感染患者,切除壞死的皮損及周邊感染組織是最重要且有效的治療手段,手術切除後需植皮。

  2.蛙糞黴感染治療 用飽和碘化鉀溶液有效,30mg/kg,也可口服酮康酮400mg/d。很少用兩性黴素B。外科切除術並不能根治。耳黴感染主要以手術切除為主。有時可能對碘製劑和口服唑類藥有治療反應。制黴菌素及灰黃黴素無效。

  (二)預後

  該病的預後與基礎疾病、感染型別及是否得到早期診斷和治療有關。毛黴目感染病程短,發展快,死亡率高達80%~90%。

  真菌學檢查。

  1.直接鏡檢 在臨床標本中可見寬大的、10~15μm寬,絕大多數無隔膜、薄壁的菌絲,常呈灶性球根部膨脹和不規則的分支。刮片、痰和分染色(calcofluor)觀察。從壞死組織,痰或支氣管肺泡沖洗液的臨床標本中直接鏡檢發現毛黴較培養分離更有意義。鏡下本菌與其他真菌,如麴黴屬很容易區別。

  2.真菌培養 毛黴目對營養沒有特別要求,可在不含放線菌酮的常規真菌培養基上生長。原代分離培養基中應含有氯黴素或慶大黴素。推薦以葡萄糖作為碳源,以銨或蛋白腖作為氮源。一般以含抗生素的沙堡瓊脂作為原代分離培養基,以馬鈴薯瓊脂作為菌種儲存和鑑別之用。硫胺是一些菌種唯一需要的生長因子,如傘枝犁頭黴。大多數毛黴目產孢豐富,生長迅速,在幾天內可將整個培養基充滿,並推開蓋子。然而,有些菌種如雅緻節壺黴和脈管狀瓶黴鑑別相對困難,因為原代分離中多不能產孢而需傳代至馬鈴薯葡萄糖瓊脂。產孢可以在營養缺陷的培養基中刺激,如玉米粉葡萄糖蔗糖酵母提取物瓊脂等。

  蟲黴目在沙堡瓊脂上菌落呈黃色至灰色,邊緣受限,外觀薄,蠟樣光澤,上有放射狀溝紋。接合孢子在培養10天左右典型,壁光滑,並可見由接合孢子生成的菌絲構成的龜嘴樣結構。培養日久時可見較多的20~40μm大小的厚壁孢子。次生孢子由在分生孢子梗上的分子孢子直接生成。

  組織病理:毛黴目感染的組織病理無明顯特異性,常有水腫和中性粒細胞浸潤,罕見強炎症反應,這是因為患者免疫力低下。可見寬的,緞帶樣的菌絲,直徑7~15µm,直角分叉,有診斷價值。菌絲無隔或分隔極少。有時因為壁薄,菌絲可扭曲和摺疊,似有許多隔。有時菌絲並不寬大,但仍有直角分支。偶可見到厚壁孢子。血管常受菌絲侵犯,導致鄰近組織壞死。其他組織病理改變還包括伴急性和慢性浸潤的壞死,並累及血管。血管浸潤常導致血栓、阻塞和血管壞死。有時,通氣良好的鼻部和肺部組織中可以見到孢子囊中輪廓清楚的小柱的孢子囊孢子。

  近年來才將CT、磁共振、細針吸取等技術應用於診斷系統性或鼻腦型毛黴目感染,並用間接酶聯吸附試驗作病原學檢測,但尚需積累經驗。

  主要併發症是;鼻腦接合菌病、肺接合菌病、消化道接合菌病、皮膚接合菌病。肺接合菌病:肺是僅次於腦的受累器官,但患病率遠遠低於鼻腦接合菌病。患病率正在逐漸增多。肺接合菌病的症狀無特異性,一般急性或亞急性起病,病情通常比較嚴重,臨床表現有咳嗽、咳痰、呼吸困難和發熱有時體溫可以驟然上升。

  1.一級預防

  (1)用過濾空氣或層流空氣隔離易感病人,防止醫院內交叉感染。

  (2)控制糖尿病、淋巴瘤和白血病患者,嚴格掌握免疫抑制劑、細胞毒藥物、抗癌劑等的應用,皆有一定預防作用。

  (3)加強食品管理,嚴防真菌汙染。

  2.二級預防 由於本病非常急且嚴重,早期診斷極為重要。由於毛黴菌在分泌物中常不易檢到,且難以鑑別,故早期診斷主要靠臨床證據:即發病急,病情凶惡。發病部位第一是鼻腦,繼以胸腔、腹腔、骨盆、胃和皮膚。致病因素有糖尿病的酸中毒,肺部感染的白血病和淋巴瘤,腸感染的營養不良,如小兒蛋白質缺乏症等,再結合臨床表現、實驗室(包括真菌培養)和病理檢查(分泌物、抽出物、刮取物等),可能達到迅速診斷。一旦確診,應立即使用兩性黴素B,隔日靜注1.2mg/kg。如有糖尿病應立即控制,鼻腔部位作外科清創術。也有主張聯合療法,除兩性黴素B外,加用5-Fc、伊曲康唑或氟康唑等。

  3.三級預防 及時使用兩性黴素B,可使本病病死率從80%~90%下降至50%左右,控制糖尿病、鼻腔壞死組織作外科清創術,均可改善本病的預後。

1.宜吃具有消炎作用的食物; 2.宜吃燥性的具有增加組織免疫功能的食物; 3.忌吃滋補性的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
銀耳 屬於滋養型的食物,具有增加組織免疫功能,促進炎症消散的作用,適宜本病患者進補的時候新增。 25g與糯米粥或者黑米同燉食用。
黑米粥 屬於高熱量刑的食物,且具有很好的滋補性的作用,可促進炎症症狀的緩解,同時可促進抵抗力的提升。 200g直接食用。
紫雲英 具有一定的輔助性的消炎作用,可促進炎症症狀的緩解,有利於抵抗力的提升,有利於細菌感染的消除。 200g清炒食用。

1.忌吃發物性的食物; 2.忌吃燥性比較明顯的食物; 3.忌吃乾燥的不宜消化的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
土豆片 屬於燥性的食物,可降低組織的免疫功能誘發機體感染性炎症的發生。非常不利於本病的恢復。 宜吃新鮮的土豆。
薯條 屬於高脂肪、高熱量的食物,同時可增加腸道的燥性,誘發便祕等併發症的出現,故也非常不利於本病患者食用。 宜吃新鮮的紅薯。
狗肉 屬於溫熱性的食物,可增加組織的燥性,不利於免疫力的提升,同時還有增加組織炎症性感染的作用。 宜吃魚肉以及鴨肉等行為平和的食物。