本文主題:主動脈腸道瘻專題 -- 主動脈腸道瘻的原因 主動脈腸道瘻的治療方案

主動脈腸道瘻

  主動脈腸道瘻(aortoenteric fistula,AEF)是指主動脈與鄰近腸道發生的病理性溝通。根據發病的原因可分為原發性和繼發性2種,原發性AEF即無主動脈手術病史,而是由於主動脈本身的病變致動脈壁侵蝕直接穿破至鄰近腸腔,臨床多見於十二指腸;繼發性AEF則是由於主動脈手術後,移植血管吻合口處形成假性動脈瘤等,繼而破裂穿入腸道,故繼發性AEF又稱移植物(人工血管)-腸瘻。繼發性的AEF較之原發性者常見得多。

  (一)發病原因

  1.主動脈病變 原發性AEF多發生於腹主動脈,常因動脈粥樣硬化性的腹主動脈瘤(腎下型)擴張侵蝕直接穿破入腸道。比較罕見的原因是真菌性的、梅毒性的或者外傷性的動脈瘤發生破裂所致。另外原發性主動脈炎、動脈的惡性腫瘤或轉移性腫瘤亦為主動脈腸道瘻主要原因。

  2.胃腸道病變 如腸繫膜結核、沙門菌(Salmonella)、梅毒和真菌病等併發腸道穿孔時,侵蝕腹主動脈壁而發生內瘻。亦有十二指腸憩室炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔等侵蝕腹主動脈的報道。

  3.膽道和胰腺疾病 如膽石症、壞死性胰腺炎、胰腺癌等膽道系統和胰腺病變也可因侵蝕腹主動脈而穿破。

  4.主動脈手術 隨著血管外科的廣泛開展,動脈內膜切除、動脈瘤切除術後並發動脈腸道內瘻,已屢見不鮮。併發其原因是多方面的,如切除或血管移植的技術不當,吻合口周圍形成膿腫或者縫線不牢固而發生斷裂,血管吻合處或自體血管移植後繼發假性動脈瘤,或系手術時誤傷十二指腸或十二指腸血供等,均可形成內瘻。據報道此瘻多半發生於動脈瘤破裂的急診切除術後,而擇期手術則較少發生。

  (二)發病機制

  原發性AEF有一半以上是由於腎下型腹主動脈瘤擴張侵蝕或直接穿破入腸道內,多數發生於腹膜後第3段和第4段十二指腸(60%~70%)。Reckless等(1972)對腹主動脈瘤自發性破入腸道的131例做了總結,發現57%破入十二指腸第3段或第4段,其次為空腸、胃以及乙狀結腸。十二指腸容易受侵犯是與第3、4段橫過腹主動脈如同進入拱門那樣,解剖位置固定且又位於腹膜後有關。

  繼發性AEF則發生於腹主動脈重建後,可發生於移植後的幾個月甚至幾年後。發病機制雖不完全明瞭,但其基本的發病因素是移植的腹主動脈機械性侵蝕十二指腸形成假性動脈瘤所致。不斷擴大的動脈化性動脈瘤或不斷擴張的移植血管壓迫前面的十二指腸或其附近的腸管,侵蝕腸道壁致潰爛而成AEF,引起消化道出血。另一種發病的因素是由於血管移植吻合口發生崩裂,導致腹膜後血腫及假性動脈瘤形成,炎症反應,或吻合口與其前面的腸管發生粘連,機械性的壓迫而導致腸後壁變得薄弱,含細菌毒素和消化酶的腸內容物滲出,周圍炎症感染成一膿腔蔓延至吻合口處,使腸腔與假性動脈瘤相通,最終形成AEF。假性動脈瘤不一定同時有感染。

  主動脈腸道瘻(aortoenteric fistula,AEF)是指主動脈與鄰近腸道發生的病理性溝通。根據發病的原因可分為原發性和繼發性2種,原發性AEF即無主動脈手術病史,而是由於主動脈本身的病變致動脈壁侵蝕直接穿破至鄰近腸腔,臨床多見於十二指腸;繼發性AEF則是由於主動脈手術後,移植血管吻合口處形成假性動脈瘤等,繼而破裂穿入腸道,故繼發性AEF又稱移植物(人工血管)-腸瘻。繼發性的AEF較之原發性者常見得多。

  主動脈腸道瘻診斷鑑別
  病史或檢查中有下列線索,應懷疑主動脈腸道瘻:①病人原僅有無痛性(或略痛,不適)的腹部搏動性腫塊病史,近期出現腹痛或疼痛突然加劇,並涉及到腰背部時,常是動脈瘤破裂先兆,②腹部臍周可觸及一膨脹性,搏動性腫塊,並可聽到收縮期雜音,但出血具有間歇性的特徵,對於病情不穩,胃腸道持續出血者則常須手術探查方能確定其診斷,對於出血量不多或間歇出血的患者病情允許時,則須檢查有無移植物的感染可能,有無敗血症的發生,影像學檢查和內鏡可提供直接和間接的證據,然而,各種檢查無一能夠提示極其可靠的診斷,必須結合臨床病徵考慮,有時須剖腹探查才能獲得診斷。

  (一)治療

  在確診為AEF或高度懷疑該病時,應行手術治療。

  1.術前準備 手術前必須行血培養或感染傷口分泌物培養及藥物敏感試驗,便於術中選擇抗生素;矯正血容量及水電解質紊亂;鼻導管置入胃管減壓;靜脈給予廣譜抗生素。病情不穩定的患者作一般緊急處理後應立即送手術室,邊矯正,邊進行剖腹探查。

  2.手術治療 主動脈腸道瘻的病人不施行手術治療常可致死,但手術危險性也很大。手術方法視下列具體情況決定之。

  (1)腹主動脈瘤系自發性破裂者,可施行Ⅰ期的動脈瘤切除、血管重建和十二指腸瘻口的修補縫閉。倘瘻位於血管與移植物的吻合口,則手術有許多困難,可參照下述方法。

  (2)如無明顯的區域性感染和敗血症,而血管重建外的吻合口破損是原先縫合線斷裂,做區域性修補效果良好。但多數需將一段新的人造血管移植入到原主動脈吻合口近端的新鮮創緣上(原斷裂的吻合口做修整或切除)。

  (3)若移植的血管有感染情況,應將其切除,通過間接的人工血管旁道,代替腹主動脈的功能,即分別做兩側腋動脈的架橋(人造血管)轉流術;或者一側腋動脈與股動脈架橋和左、右股動脈之間架橋轉流。主動脈近、遠兩個殘端須謹慎地做雙重縫合,並用大網膜覆蓋,以免破裂。手術時主動脈的控制部位須在腎動脈水平的上方,如區域性有大的炎性包塊者,則需要剖胸暫鉗夾胸主動脈,以控制出血。

  3.術後處理 術後必須繼續進行持續胃腸減壓;維持良好的血迴圈;注意觀察雙下肢的皮溫、顏色、股動脈、奈動脈和足背動脈搏動情況;應用廣譜抗生素,待藥敏試驗結果後進行調整;注意觀察引流物的性質和引流量;定期應用CT、MRI、超聲等檢測新移植的人工血管或動脈殘端的情況,特別注意有無假性動脈瘤形成的徵象。

  (二)預後

  殘端破裂發生的機率,報告差異甚大,為0%~30%。

  1.血常規檢查 假動脈瘤繼發血腫感染時,白細胞計數增加,中性粒細胞比例增加。

  2.細菌學培養 發生血腫感染時,血培養和傷口分泌物培養可有細胞生長。75%為金黃葡萄球菌、表皮葡萄球菌或大腸埃希菌。術前血液細菌培養與再次手術時的移植血管及其周圍組織培養,菌種一致。

  1.食管胃十二指腸鏡(EGD) 是最常應用的檢查方法,其可深達十二指腸第4段,排除其他胃、十二指腸的出血。若發現十二指腸第3或第4段有黏膜缺損、血塊或發現移植血管壁或其吻合口的縫線,則可明確診斷。EGD檢查的確診率約80%。在手術室中檢查最理想。

  2.增強CT檢查 腹部及盆腔CT對於不明原因的敗血症有一定的幫助,在AEF的患者,CT檢查可發現於移植血管的周圍有液體或氣體,除此,CT檢查若發現移植血管周圍組織腫脹或炎症,動脈鈣化邊緣周圍氣體,假性動脈瘤,附近腸道壁增厚等。

  3.血管造影 有時可見血管吻合口的遠或近端的假性動脈瘤和造影劑流入腸管,則可明確診斷。但因血流速極快,很少見到典型的X線徵。雖如此,血管造影可提供動脈解剖的特徵及設計再手術。

  4.MRI成像 雖有一定的準確性,但其診斷AEF的價值仍存在一些問題。MRI成像檢查有可能準確檢出移植血管是否有感染。若MRI檢查發現移植血管周圍於手術後3月仍有積液,則提示有感染,結合臨床的其他指徵可作出診斷,移植血管的肌肉,其訊號強度增加,onT2-Weogted影像,則亦揭示感染的可能。

  5.胃腸道鋇劑檢查 應儘量避免應用,縱然可得出診斷,但鋇劑流入血管內有一定風險。X線平片檢查,前已敘述其用途。另若病情穩定,不是大量消化道出血,可應用標記紅細胞核掃描,檢出其出血的部位。

  6.其他檢查 若病情穩定,不是大量消化道出血,可應用標記白細胞掃描,檢出其出血部位。另外結腸鏡、腔竇X線照相(Sinogram)等亦均有助於診斷。

  1.出血性休克:本病由於主動脈與腸道形成漏口,故腸道刺激增加性疾病,如感染性腸炎,可因腸道粘膜感染脫落形成大出血,當出血量超過800ml或體迴圈20%即可發生出血性休克。

  2.敗血症:腸道感染或者腸道內的正常細菌進入血液迴圈進入到血液中繁殖並釋放毒素引起一系列感染症狀。

  預防復發的關鍵是防止感染的發生,應用廣譜抗生素是必須的,術中除取組織,分泌物作培養外,在關腹之前必須大量反覆沖洗,應用有活力的組織,如大網膜、椎前筋膜等覆蓋於已修補好的腸道上及腹主動脈的殘端(行解剖外旁路重新建立下肢迴圈的病例),藉以隔離腸道及血管(圖1)。對於原發性AEF患者,若採取置換人工血管方法,則應用PTFE材料人工血管,該材料目前認為對抗感染力強度遠勝於Dacron材料。術後可行CT或MRI檢查,以期早期發現AEF的再發。

  

 

1.食物多樣化,保證營養均衡。雞鴨魚肉五穀雜糧蔬果都要吃。每一種營養素都需要在營養均衡基礎上才能有效被身體吸收。 2.多吃富含鐵的的食物,促進造血。 3.多吃富含鈣的食物,鈣促進鐵的吸收。 4.多吃富含維生素C的食物,維生素C促進礦物質吸收。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
動物內臟 富含鐵,吸收率高。 與富含維生素C的蔬菜混炒,促進營養吸收。
動物血 富含鐵。 水煮,可以放適量蔬菜一起烹飪。
瘦肉 含鐵比較高。 急火快炒,可以配木耳青椒一起混炒。
蛋黃 含有磷、鐵等微量元素,還有A、B和D等多種維生素。 水煮,避免空腹吃。
含有鈣、磷、鋅、鐵等多種礦物質、氨基酸、維生素等營養素。 白灼、油燜均可。
奶及奶製品 補鈣好食品。 早餐餐後食用,晚睡前喝。
紫菜 富含膽鹼和鈣、鐵、能增強記憶、改善缺鐵性貧血貧血。 可以跟雞蛋、瘦肉和番茄煮湯喝。
大豆及其製品 富含優質蛋白和鈣。 可以和西紅柿混煮。
黑木耳 含蛋白質、脂肪、多糖和鈣、磷、鐵等元素以及多種維生素 可以跟瘦肉、動物內臟、青椒一起混炒,青椒富含維生素C,促進礦物質吸收。
紅棗 富含鈣、鐵、蛋白質等。 當歸紅棗粥。

茶和咖啡中的多酚類物質會抑制鐵的吸收,儘量少喝茶和咖啡。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
含有鞣酸,會阻礙礦物質的吸收。 白開水是最好的飲料,儘量喝白開水。茶可以偶爾喝,餐後1小時之後再飲用。
咖啡 含有多酚,影響礦物質吸收。 可以偶爾餐後1小時之後適量飲用。
煎炸類食品 垃圾食品,不利於腸胃消化吸收功能。 食品最好以蒸煮燉為主。
肥膩食物 增加腸胃及肝臟負擔。 清淡飲食為主。
冷凍食物 對腸胃刺激,經常吃會影響腸胃健康,從而影響對食物的消化吸收功能。 食物食用溫度最好不要低於皮表溫度。