本文主題:急性出血壞死型胰腺炎專題 -- 急性出血壞死型胰腺炎的原因 急性出血壞死型胰腺炎的治療方案

急性出血壞死型胰腺炎

  急性出血壞死型胰腺炎是急性胰腺炎的一種型別,系由急性水腫型胰腺炎病變繼續發展所致。胰腺腺泡、脂肪、血管大片壞死,胰腺組織水腫,體積增大,廣泛性出血壞死。腹膜後間隙大量血性滲出液。網膜、系膜組織被滲出的胰酶所消化。此型胰腺炎病情篤重,且發展急劇,併發症多,死亡率很高。

  本病病因迄今仍不十分明瞭,主要是因動物模型與臨床間差異較大。從資料看,胰腺炎的病因與下列因素有關。

  1.梗阻因素

  由於膽道蛔蟲、乏特氏壺腹部結石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等,而致膽汁反流。

  2.酒精因素

  長期飲酒者容易發生胰腺炎,在西方是常見的現象,佔70%。

  3.血管因素

  胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻,發生胰腺急性血迴圈障礙而導致急性出血壞死型胰腺炎。

  4.外傷和醫源性因素

  胰腺外傷使胰腺管破裂,胰腺液外溢以及外傷後血液供應不足,導致發生急性重型胰腺炎。醫源性胰腺炎有兩種情況會發生胰腺炎:一種是在做胃切除時發生,特別是在胃竇沖淡或十二指腸後壁潰瘍,穿透至胰腺,當行胃切除時,對胰腺上的潰瘍面進行搔刮而形成胰漏,胰液漏出對胰腺進行自我消化。另一種情況是手術並未波及胰腺,而發生手術後胰腺炎,這多因在胰腺鄰近器官手術所致,可能是因Oddi括約肌水腫,使胰液引流不暢,損傷胰腺血運,各種原因刺激迷走神經,使胰液分泌過多等。

  5.感染因素

  急性出血壞死型胰腺炎可以發生各種細菌感染和病毒感染,如腮腺炎病毒、腺病毒、甲型肝炎病毒以及細菌性肺炎等感染。病毒或細菌是通過血液或淋巴進入胰腺組織,而引起胰腺炎。

  6.代謝性疾病

  (1)高鈣血癥 高鈣血癥所引起的胰腺炎,可能與下列因素有關:鈣鹽沉積形成胰管內鈣化,阻塞胰管使胰液進入間質而發生胰腺炎;促進胰液分泌;胰蛋白酶原轉變為胰蛋白酶。

  (2)高脂血症 發生急性出血壞死型胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血症。可能是因為胰腺的小血管被凝聚的血清脂質顆粒栓塞,另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯,釋出大量遊離脂肪酸,造成胰腺小血管的損害並栓塞。當血中甘油三酯達到5~12mmol/L時,則可出現胰腺炎。

  7.其他因素

  如藥物過敏、藥物中毒、血色沉著症、腎上腺皮質激素、遺傳等。

  急性出血壞死型胰腺炎是急性胰腺炎的一種型別,系由急性水腫型胰腺炎病變繼續發展所致。胰腺腺泡、脂肪、血管大片壞死,胰腺組織水腫,體積增大,廣泛性出血壞死。腹膜後間隙大量血性滲出液。網膜、系膜組織被滲出的胰酶所消化。此型胰腺炎病情篤重,且發展急劇,併發症多,死亡率很高。

  (一)膽石症和急性肛囊炎 多為右上腹陣發性絞痛,向右肩部放射,有右上胺肌緊張、壓痛、反跳痛和墨菲徵陽性。B超檢查可見結石影和急性膽囊炎徵象。

  (二)消化性潰瘍穿孔 有消化性潰瘍病史,腹肌強直呈板樣.肝濁音界消失,x線可見服下游離氣體。

  (三)急性腸梗阻 有陣發性腹絞痛,多在臍周c腸鳴音亢進,排氣排使停止。 檢查可見液平面。

  (四)心肌梗死 可出現上腹痛,但無腹部體徵,乙電圖和澱粉酶檢查可與急性胰腺炎鑑別。

  (五)其他 如腸繫膜血管栓塞、脾破裂、有急性腹痛的糖尿病酮症酸中毒等與急性胰腺炎鑑別。

  1.抗休克,糾正水電解質失衡

  根據血生化檢測結果補充鉀、鈣、鎂。輸入全血及血漿,補足血容量,改善微迴圈,必要時加用正性收縮能藥物(多巴胺、多巴醯胺、異丙基腎上腺素)。

  2.禁食,胃腸道外營養(TPN)

  採用葡萄糖/氨基酸系統;非蛋白質熱與氮比例約為150~200∶1,熱卡146~188kJ/kg(35~45kcal/kg),補液量30~45ml/kg。

  3.抑制胰腺外分泌細胞的酶蛋白合成。

  術後即開始給予5-氟尿嘧啶250mg溶於500ml液體中靜脈滴入,連續5~7天。福埃針(EOY)100~200mg,1~3次/日,5~7日。

  4.抗感染

  感染菌常為需氧與厭氧菌混合感染,如腸球菌、大腸桿菌、類產鹼桿菌、金葡菌、綠膿桿菌、克雷白桿菌屬、脆弱類桿菌、產氣莢膜梭菌等。選用氯林可黴素,嗶哌青黴素,甲硝唑。必要時作血培養及藥敏試驗。

  5腹腔灌洗

  穿刺置管腹腔灌洗,24小時內灌洗平衡鹽溶液12~24L,以減少中毒症狀。

  6.手術治療

  (1)適應證:診斷尚不能肯定但有急性腹膜炎;急性胰腺炎出現休克或同時伴有膽道結石、膽道蛔蟲,急性化膿性膽管炎,阻塞性黃疸,胰腺膿腫,胰腺假性囊腫者。

  (2)手術時機:經積極治療若腹痛腹脹,中毒症狀加重,腹腔穿刺出血性滲液,即應手術,手術時間愈早,死亡率愈低。

  (3)手術方式:病程早期主要為引流和清除壞死組織,後期主要為處理胰腺和胰外感染及併發症。①病情重篤,情況差,不能耐受較大手術的患者,可行單純胰周及腹腔引流。②病情允許,行胰腺壞死組織清創引流術。③對胰腺部分或全胰切除應慎重。必要時行三個造口(探查性膽總管造瘻,減壓性胃造瘻,空腸營養性造瘻)。

  ①血尿澱粉酶可有持續升高或因胰腺廣泛壞死而不升高。血鈣下降,其值<1.74mmol/L(7mg)則預後差。血糖增高,出現糖尿。血清高鐵血紅蛋白陽性。

  ②腹腔穿刺液血性混濁,澱粉酶、脂肪酶升高。

  ③B型超聲檢查可見胰腺腫大,內部光點反射稀少。CT顯示胰腺瀰漫性增大,外形不規則,邊緣模糊,胰周間隙增寬。

  易出現休克、急性胰腺炎等併發症。胰腺膿腫, 胰腺假性囊腫,臟器功能衰竭,病情中可繼發腹腔、呼吸道、泌尿道等感染。感染擴散可引起敗血症。後期因機體抵抗力極低,加上大量使用抗生素,易發生真菌感染。少數可演變為慢性胰腺炎。慢性胰腺炎主要表現為慢性腹痛及胰腺內、外分泌功能不全,它與胰腺癌的發生有關。還可引發其他一系列併發症,最常見的併發症是假性囊腫的形成及十二指腸、共同通道的機械性梗阻,較少見的併發症有脾靜脈血栓形成並門脈高壓、假性動脈瘤的形成(尤其是脾動脈)及胰源性胸、腹水。

   急性出血壞死性胰腺炎尤為凶險,發病急劇,死亡率高。已知發病主要由於胰液逆流和胰酶損害胰腺,可以針對這些因素進行預防。

  1.膽道疾病:避免或消除膽道疾病。例如,預防腸道蛔蟲,及時治療膽道結石以及避免引起膽道疾病急性發作。

  2.酗酒:平素酗酒的人由於慢性酒精中毒和營養不良而致肝﹑胰等器官受到損害,抗感染的能力下降。在此基礎上,可因一次酗酒而致急性胰腺炎。

  3.暴食暴飲可以導致胃腸功能紊亂,使腸道的正常活動及排空發生障礙,阻礙膽汁和胰液的正常引流,引起胰腺炎。

1、宜吃清淡有營養,流質的食物; 2、宜食用不含脂肪的純碳水化合物流食; 3、宜選用植物性油脂,多采用水煮、清蒸、涼拌、燒、烤、滷、燉等方式烹調。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
蘿蔔汁 蘿蔔汁有清熱解毒功效,並富含維生素,適用於禁食後剛允許低脂流質階段的急性胰腺炎病人。 在蘿蔔汁里加入熱水、蜂蜜後飲用。
馬齒莧 有清熱解毒消炎功效。適用於急性胰腺炎剛開始流質的階段。 黃花菜、馬齒莧各30克,將兩者洗淨,放入鍋內,加清水適量,用武火燒沸後,轉用文火煮30分鐘,放涼後裝入罐內,代茶飲。
佛手柑 有理氣止痛、健脾養胃之功效。 佛手柑15克,煎汁去渣,加粳米50克,加水適量煮成粥,即將熟時加入冰糖,粥成後食之。

1、忌食油膩性食物; 2、忌食含脂肪的食物; 3、忌辛辣刺激調味品。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
小麻椒 油膩食物不易消化,並能促進膽汁分泌,而膽汁又能啟用胰腺中的消化酶,可使病情加重。 花生、芝麻、油酥點心、油炸食品等均應禁止食用。
菠菜 菠菜能夠刺激胰腺分泌,對急性胰腺炎患者可加重病情,故應忌食。 肉湯、魚湯、雞湯、奶類、蛋黃等含脂肪的食物。也要儘量減少食用
辣椒 辣椒辛辣刺激,會影響消化功能,同時導致急性出血壞死型胰腺炎症狀加重。 花椒粉、咖哩粉等也不要食用。