本文主題:功能性大便失禁專題 -- 功能性大便失禁的原因 功能性大便失禁的治療方案

功能性大便失禁

  功能性大便失禁(functional fecal incontinence,FFI)是指持續或反覆發作的不能控制的排便,並且無神經病學及結構方面的病因學依據。大量調查顯示,1.5%的7歲兒童發生大便失禁,其中96%兒童是與糞便嵌塞相關的FFI。便祕、腸易激綜合徵、潰瘍性結腸炎是發生FFI的主要危險因子。老年人中,認知與行為障礙也是FFI的危險因素。

  

  功能性大便失禁的病因和發病機制:

  功能性大便失禁的病因不明,96%FFI有便祕史或有糞便嵌頓史。FFI大多存在肛門直腸動力障礙。表現為伴有直腸感覺異常,直腸最低敏感量、排便闞值和最大耐受量增高

  大便嵌塞可改變腸壁的張力和黏附伸縮特性或改變機械感受性,感覺改變可能是大便嵌塞的結果。肛門直腸敏感性下降,在患者感知直腸內有糞便之前,通過產生肛門內括約肌的反射抑制閾值而造成大便失禁。心理因素如精神憂慮、悲傷、恐懼、缺乏自信心也可能是發病因素之一,但也有一些研究認為這些表現是大便失禁的結果。

  功能性大便失禁(functional fecal incontinence,FFI)是指持續或反覆發作的不能控制的排便,並且無神經病學及結構方面的病因學依據。大量調查顯示,1.5%的7歲兒童發生大便失禁,其中96%兒童是與糞便嵌塞相關的FFI。便祕、腸易激綜合徵、潰瘍性結腸炎是發生FFI的主要危險因子。老年人中,認知與行為障礙也是FFI的危險因素。

功能性大便失禁的診斷檢查:

  一.功能性大便失禁的診斷

  由腹瀉和便祕所致的FFI可通過病史及體檢獲得診斷,但必須除外其他原因所致的大便失禁,包括:①直腸脫垂伴有黏液分泌至內褲上;②心理不健全;③故意糞溺(見於兒童)。便祕相關性大便失禁的特徵,表現為指檢時直腸內和(或)腹部觸診時結腸內有大量的糞塊。評估直腸脫垂時可讓患者坐在便器的椅子上用力排便,觀察直腸黏膜的脫出。

  如果病史和體格檢查不支援功能性大便失禁的診斷,則應進一步檢查以瞭解是否由器質性病因引起的大便失禁。可用肛門鏡檢查肛管,明確有無肛裂、炎症或機械性梗阻等原因引起的大便失禁。進行影像學檢查,如肛管內超聲、骨盆CT、磁共振成像等,確定是否存在IAS、EAS或其他盆底肌的結構缺陷,可與器質性病因引起的大便失禁相鑑別。

  二、功能性大便失禁的診斷標準

  反覆發作不可控制的糞便排出至少1個月,發病年齡在4歲以上,並伴有:①糞便嵌塞;或②腹瀉;或③非結構性肛門括約肌功能不全。

  隨著對人類排便與控便重要性的認識,對大便失禁的治療已經注意到腸道動力學、直腸與結腸的貯存功能和感覺功能、盆底肌協調運動功能、神經及反射功能的調整,各種原因便祕引起的溢位性失禁近年來已備受臨床醫師關注。

  6.1 一般治擰 飲食調整(限制乳品和乳製品,適當攝入水和纖維成分食物),增加活動,老年人應適當加強身體鍛鍊。溢位性大便失禁應設法培養患者定時的排便習慣,利用胃結腸反射原理,鼓勵患者餐後30min排便。對於兒童溢位性大便失禁,處理的第一步是家庭和父母的教育,指導孩子不要憋大便,要定期到衛生間完全排空直腸,必要時可用清潔灌腸,每週1次。對於肛門化學性皮炎,應幫助患者掌握避免物理性損傷肛門及其周圍皮膚的衛生技術,用溫和的洗劑清潔肛門和乳劑加以保護。

  6.2 藥物治療 無論肛門直腸的功能如何,對於合併腹瀉的FFIC,應設法控制腹瀉,可使用大容積纖維物質如歐車前(psy11ium),或非特異性止瀉劑如地芬諾脂(diphenoxylate)等。對於腸道運動功能失常所致的FFⅠC,可用可待因、苯乙哌啶和洛哌丁胺(1operamide)治療,洛哌丁胺可改善每日大便次數和緊迫感,增加IASP,增加大便節制能力,常用劑量每天晚上2-4mg,最大可用16mg/d,注意該藥量大時可致嚴重便祕等不良反應。成形便的失禁如果用抗運動性藥物可能使症狀加重。對於膽鹽性原因所致的大便失禁,梢膽胺能改變大便稠度,對許多患者有顯著效果,但至今尚無嚴格臨床試驗證明這-作用。滲透性緩瀉藥適用於溢位性失禁,如老年人可用乳果糖10m1,每天2次,加每週1次清潔灌腸,有效率達90%以上。對便祕明顯者適當應用輕瀉藥或軟化大便的藥物。通過清潔腸道後,大約60%的兒童能在1年內達到完全自制,另外有23%的患者大便溢位頻率明顯減少。

  6.3 心理治療 心理治療的目的是在於闡明和變更緊張因素,或改變患者對待緊張因素的態度。此類患者首先必須克服心理障礙,因為大便失禁患者常擔心外人知曉,不願與人相處,有的恥於求醫,拖延病情。歐美國家設有患者鼓勵團體,幫助患者克服羞怯心理。對心因性因素明顯者,必要時可採用系統脫敏試驗治療。此外可囑患者穿彈性緊鬆褲,以增加大便節制能力。

  6.4 盆底肌肉電刺激 通過盆底肌肉電刺激,誘導肛門ESA收縮,治療FFIC,文獻有關療效報道結果相差較遠,多數認為無效。

  6.5 生物反饋療法(biofeedback therapy)生物反饋療法治療FFIC,主要是採用肌電圖生物反饋和肛管壓力生物反饋,通過肛腸肌電圖或測壓技術分析肛門直腸功能,採取訓練的方法來治療大便失禁。每次生物反饋治療約需50min,期間進行50次排便訓練,每週1~3次,治療1~6周,常根據個人情況及具體治療效果決定療程長短。生物反饋治療對大便失禁有效率為50%~90%,長期隨訪顯示,生物反饋治療後1年以上多數患者仍維持良好的自發排便。生物反饋療法無痛苦、非創傷性、無藥物不良反應、不受患者年齡等因素影響,其成功率高而複發率低,是治療FFIC的安全有效方法。

  

  4.1 肛直腸測壓法 肛門直腸測壓常作為評定FFIC患者肛門直腸生理病理功能的首選方法,能反映肛門括約肌的功能和直腸敏感性、直腸順應性以及它們與一些疾病的關係,並能指導大便失禁的生物反饋治療。檢測內容包括:(l)肛管靜息壓與最大擠束壓;(2)肛直腸感知性(anorectal sensation)及觀察直腸肛門抑制反射;(3)直腸順應性:國外正常人直腸順應性指數為6~20ml/min;(4)宜腸內外括約肌協調運動。

  4.2 影像學撿查

  4.2.1 排糞造影(defecography八用放射造影的方法研究排糞時的盆底肌和直腸運動。方法:從肛門灌入直腸150-200ml硫酸鋇後,在X線監視下,動態觀察靜息狀態和鋇劑排出時的惰況。由此可得到某些肛直腸疾病的病理學證據,還可提供肛直角的情況。Piloni等通過排糞造影測量82例大便失禁患者靜息狀態、縮榨時、排便中的平均肛直角分別為116°,95°,141°,均顯著大於正常組的104°,84°,133°,靜息時差別最大,並提示肛直角與大便失禁嚴重程度有關。

  4.2.2 肛直腸腔內超聲檢查:可確定大便失禁患者肛門括約肌損傷及缺損的存在及其範圍。有資料提示肛內超聲也是指導生物反饋治療的一種新方法,但需要操作者有一定經驗。

  4.2.3 MRI或CT:Malouf等比較MRI與肛內超聲檢查(EUS)對大便失禁的診斷價值,MRI對診斷EAS病變與EUS相似,但對IAS的診斷不及EUS。對於大便失禁的診斷,肛門部MRI檢查與術後診斷符合率40%,EUS為80%。這些檢查費用昂貴、費時,就我國目前情況不主張作為常規檢查手段,國外學者觀點也有爭議,大部分趨向於進一步比較探討其應用價值。

  4.3 肌電圖 用直腸肌電和盆底肌電描述法,可瞭解直腸平滑肌的電活動和盆底肌的電活動,協助診斷FFIC。肛腸肌電圖作為大便失禁生物反饋治療的一種監測手段,在大便失禁的治療中取得了很好療效。國外肛腸肌電圖的應用較我國為早,但目前國內外對於肛腸肌電圖尚處於研究應用階段,對盆底的肌電圖的研究較多,已取得了一些經驗。

  4.4 直腸敏感性測定:宜腸敏感性的評定可用氣囊法,也可以通過恆定電流刺激,測定肛門直腸粘膜敏感閾值。研究報道有些IBS患者其直腸肛門敏感性是增高的,這些患者一旦.有少量糞便即有便意,嚴重者長此下去,可能伴發FFIC。

  功能性大便失禁併發症:大便失禁護理工作較困難容易發生皮膚損傷,引起區域性或全身感染。

  預防

  1、心理輔導。

  2、改善飲食結構,合理安排飲食,保持大便通暢。

  3、消除不良情志因素刺激,創造良好的生活環境。

1:宜吃含有維生素c、b的蔬菜。 2:宜吃含有維生素c的水果。 3:宜吃健脾化瘀的雜糧粥

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
胡蘿蔔 泥 胡蘿蔔營養豐富。有治療夜盲症、保護呼吸道和促進兒童生長等功能。此外還含較多的鈣、磷、鐵等礦物質。促進病症的康復。 胡蘿蔔每天100-200克,炒菜吃。
西紅柿 西紅柿營養豐富,且具有較強的清熱解毒、抑制病變功效。 可以用西紅柿炒菜吃,燉湯喝。
薏米 薏仁是五穀類中纖維質最高的,低脂、低熱量,是減肥的最佳主食。它還含有豐富的蛋白質、油脂、維生素、礦物質和糖類。有美白、除斑功能。 薏米200克,煮粥喝。

1:忌吃肥膩的肉食。 2:忌吃辛辣刺激的蔬菜。 3:忌吃海鮮。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
小麻椒 肉食肥膩,對於肝膽的疾病影響很多,膽汁的分泌通過膽管引起疼痛等。 菠菜200可,水焯後食用。
辣椒 辣椒辛辣。刺激胃,引起膽汁返流,胃氣反逆,影響病症的康復。 白菜200克,燉湯喝。
羊肉 羊肉發性,大熱,影響肝膽的功能,膽囊管的疾病應忌吃,適當的吃一些蔬菜,水果。 每天蘋果2-3個。