本文主題:小兒先天性腎病綜合徵專題 -- 小兒先天性腎病綜合徵的原因 小兒先天性腎病綜合徵的治療方案

小兒先天性腎病綜合徵

  先天性腎病綜合徵(congenital nephrotic syndrome,CNS)指生後3個月內發病的腎病綜合徵。它具有兒童型腎病綜合徵一樣的臨床表現,即出生時或出生後3個月內出現大量蛋白尿、高度水腫、高脂血症及低蛋白血癥等。但其病因、病理變化、預後等與年長兒或成人者不同。

  根據病因分類,通常分為兩大類:

  1.原發性 包括芬蘭型先天性腎病綜合徵,瀰漫性系膜硬化,微小病變,局灶節段性硬化,

  2.繼發性 可繼發於感染(先天梅毒,先天性毒漿原蟲病,先天性鉅細胞包涵體病,風疹,肝炎,瘧疾,艾滋病等),汞中毒,嬰兒系統性紅斑狼瘡,溶血尿毒綜合徵,甲髕綜合徵,Drash綜合徵,腎靜脈血栓形成等。


  先天性腎病綜合徵(congenital nephrotic syndrome,CNS)指生後3個月內發病的腎病綜合徵。它具有兒童型腎病綜合徵一樣的臨床表現,即出生時或出生後3個月內出現大量蛋白尿、高度水腫、高脂血症及低蛋白血癥等。但其病因、病理變化、預後等與年長兒或成人者不同。

  鑑別中應首先除外已知病因致成的繼發性者,因原發病的治療(如繼發於梅毒的抗梅治療)可望腎病緩解。結合引起繼發性者的原發病本身其他臨床和化驗表現,多可明確診斷。小嬰兒有不能解釋的腎病綜合徵伴外生殖器異常,則應考慮到Drash綜合徵。此徵Drash 1970年報告,表現為腎胚胎瘤(Wilm瘤)、男性假兩性畸形及腎臟受累(可表現為腎病綜合徵);部分病例僅有二聯表現。其腎臟病理表現為瀰漫性腎小球系膜硬化(diffuse mesangial sclerosis)和腎小管萎縮,其病變於腎皮質表層的腎小球重於近髓質者。能引起原發性先天性腎病綜合徵者,除芬蘭型先天性腎病綜合徵外尚可由瀰漫性系膜硬化引起,此病圍生期無異常、胎盤大小正常、起病雖也可早在新生兒期,但多在出生3個月以後。

  本症較早進入腎功能減退,因尿毒症而死亡。病理上早期為系膜硬化、腎小球毛細血管襻塌陷,並無細胞增生;後期則腎小球硬化和腎小管、間質纖維化。此外偶見由微小病變、局灶節段性硬化病理改變引起者,其對腎上腺皮質激素治療效應同年長兒。嬰兒型腎病綜合徵(infantile nephrotic syndrome,INS)與CNS的起病均是發生在出生後第一年,但INS起病較CNS晚,常在第1年的後半年起病,尤其很少在出生後3個月內起病。目前認為主要是由於腎小球基底膜的完整性受到破壞,其通透性增加致大量蛋白尿濾出。


  FNS對腎上腺皮質激素治療反應差,常表現為對腎上腺皮質激素抵抗。大多數患兒在起病後1年內死亡,但很少因為腎衰竭,而是多死於嚴重的感染、營養不良、腹瀉、電解質紊亂等。主要是對症和支援治療。

  1.減輕水腫 限鹽、使用利尿劑。對嚴重低白蛋白血癥,或伴低血容量表現者可輸注無鹽白蛋白。芬蘭有主張自生後4周即靜脈輸人血白蛋白,維持其血漿蛋白在15g/L以上,則此時一般可無水腫且生長髮育接近正常。

  2.維持營養 給高熱量及足夠蛋白質的飲食。

  3.防治感染 感染為主要死亡原因,應注意保護,一旦發生感染應及時積極治療,通常不預防性投用抗生素。必要時可間斷地應用人血丙種球蛋白製劑。

  4. 防治併發症 治療繼發性甲狀腺功能低下,有高凝者給雙嘧達莫(潘生丁)、小量阿司匹林。Holmber等報告1985~1989年,17例中有5例發生栓塞合併症,1989年後29例自4周起加用華法林治療,無一例發生栓塞合併症。一般病兒血壓正常,後期血壓增高者予以降壓藥。

  5.其他 近年有報告應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI),也有報告伴用吲哚美辛(消炎痛),可減輕其蛋白尿者。

  6.腎移植 惟一徹底治療是行腎移植,通常於2歲後或體重達7kg時進行。對蛋白尿嚴重者可先行腎切除術(終止蛋白尿),靠透析維持生命等待移植。1992年Mattoo等報告行一側腎切除術,減少尿蛋白排出,而另一腎維持腎功能,認為此法能減少每月人血白蛋白的輸注。


  1.羊水AFP水平增高 是CNS患兒的特徵性改變,由於在宮內排蛋白尿,在妊娠16~22周時,羊水的AFP水平增高;先天性神經管發育不全,也可出現羊水AFP水平增高,但其膽鹼酯酶水平常同時增高可資鑑別。

  2.尿的改變 常表現為大量蛋白尿及鏡下血尿。

  3.低蛋白血癥 CNS患兒血白蛋白水平很低,通常少於10g/L。

  4.腎功能不全 腎功能常在正常範圍。

  5. 其他 繼發性CNS同時有原發疾病的實驗室檢查特點,如先天性梅毒,VDRL試驗陽性,弓形蟲、風疹、鉅細胞、肝炎病毒感染,其抗體滴度升高等。汞中毒、弓形蟲、風疹、鉅細胞、肝炎病毒感染等,常呈現免疫複合物腎炎的病理改變特徵;此外,在鉅細胞感染的病人,內皮細胞中可見鉅細胞包涵體存在。

  6. 光鏡 在疾病的早期階段,腎小球可能正常,也可能呈現局灶節段性硬化,系膜細胞及系膜基質增生;腎小管呈現囊性擴張。在疾病的晚期階段,腎小球毛細血管襻塌陷,呈現瀰漫性硬化;腎小管廣泛擴張、萎縮;間質炎症細胞浸潤及纖維化。在DMS的早期階段僅有足突細胞的肥大、足突的融合,系膜基質的增殖;晚期階段,大多數腎小球呈皺縮硬化的毛細血管襻沿著空泡變性的上皮細胞排列,小管萎縮、炎症細胞浸潤、間質纖維化。先天性梅毒感染光鏡常表現為膜性或增生性腎小球腎炎,偶爾也伴有新月體的形成,間質廣泛的炎症細胞浸潤。

  7.免疫熒光 早期正常;晚期在系膜區可有少量的IgM和C3沉積。先天性梅毒感染免疫熒光可發現在系膜沉積區域有梅毒螺旋體抗原存在。

  8.其他 應常規做影像學檢查,如B超檢查、X線檢查等。


  一、 感染

  是NS最常見的併發症,也是其死亡的主要原因。常見的感染部位有呼吸道、皮膚、泌尿道及腹部。易於發生感染的原因有:①體液免疫功能低下;②細胞免疫功能異常;③補體成分特別是影響補體旁路啟用途徑的B因子及D因子下降而影響調理功能;④轉鐵蛋白和鋅結合蛋白自尿中丟失影響免疫調節及淋巴細胞功能;⑤蛋白質營養不良;⑥水腫致區域性迴圈障礙;⑦應用糖皮質激素及免疫抑制藥物。

  二、 高凝狀態及血栓、栓塞性併發症

  NS時存在高凝狀態,原因有:①肝臟合成有關凝血的物質增加;②抗凝血酶 III自尿中丟失;③血漿纖溶酶原活性下降;④高脂血症致血粘稠度增加、血小板聚集加強;⑤感染或血管壁損傷可啟用內源性凝血系統;⑥長期大量糖皮質激素的應用加重高凝;⑦過度使用利尿劑加重血液濃縮。

  NS時主要的血栓併發症為腎靜脈血栓形成,表現為突發腰痛、出現血尿或血尿加重、少尿甚至發生腎衰竭。此外,患兒出現兩側下肢不對稱腫脹應考慮下肢深靜脈血栓形成;不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困難而無肺部陽性體徵時要警惕肺栓塞;突發的偏癱、面癱等神經系統症狀時要考慮腦栓塞。血栓緩慢形成者臨床症狀多不明顯。

  三、營養不良

  除蛋白質營養不良、生長髮育障礙外,尚有甲狀腺激素水平低下、維生素D缺乏、鈣磷代謝障礙等。

  四、腎損傷

  (1)急性腎衰竭

  可能的原因有:抗生素、利尿劑等引起腎小管壞死或急性間質性腎炎;腎間質嚴重水腫或腎小管被蛋白尿管型阻塞;在原病理基礎上併發大量新月體形成;血容量減少致腎前性氮質血癥或合併腎靜脈血栓形成。

  (2)腎小管功能損害

  NS原有基礎病(如局灶節段性腎小球硬化)以及大量重吸收及分解尿蛋白均可引起腎小管損害。臨床上常可見腎性糖尿、氨基酸尿,嚴重者呈範可尼綜合徵。這類患兒對糖皮質激素治療反應差、長期預後差。


  做好遺傳學諮詢,做好孕期保健,積極防治各種感染性疾病。為降低和扭轉新生兒出生缺陷發生率,預防應從孕前貫穿至產前:

  婚前體檢:在預防出生缺陷中起到積極的作用,作用大小取決於檢查專案和內容,主要包括血清學檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒)、生殖系統檢查(如篩查宮頸炎症)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問疾病家族史、個人既往病史等,做好遺傳病諮詢工作。

  孕期保健:孕婦儘可能避免危害因素;包括遠離輻射、農藥、噪音、煙霧、酒精、藥物、揮發性有害氣體、有毒有害重金屬等。

  妊娠13周時胎兒血中甲胎蛋白濃度達到高峰,當胎兒發生蛋白尿時,則AFP隨尿蛋白進入羊水中,故產前診斷常藉助於羊水中的甲胎蛋白濃度檢測。對曾分娩過本病小兒的孕婦於再次妊娠11~18周時,檢測羊水的AFP可有助於產前診斷。

  在妊娠期產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷篩查,包括定期的超聲檢查、血清學篩查等,必要時還要進行染色體檢查。預防措施參照其他出生缺陷性疾病。近年由於對NpHSI基因序列的研究,已有望做出確切產前診斷。

  一旦出現異常結果,需要明確是否要終止妊娠;胎兒在宮內的安危;出生後是否存在後遺症,是否可治療,預後如何等等。採取切實可行的診治措施。

1.宜吃利尿性的食物; 2.宜吃清淡少鹽的食物; 3.宜吃清淡低脂肪的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
魚肉 蛋白質含量豐富,可補充本病造成的血漿蛋白不足。 200-300g清蒸食用。
冬瓜 具有很好的利尿作用,可緩解本病造成的高血壓。 200g與排骨同燉食用。
西紅柿 含有豐富的維生素C,且含有豐富的水溶性纖維,有利於改善腸道功能,減少腸道毒素的吸收。 200g與雞蛋同炒食用。

1.忌吃高鹽的食物; 2.忌吃厚味的食物; 3.忌過度的飲水。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
鹹魚 屬於厚味的食物,可間接的造成血壓升高,對於本病是非常不利的。 宜吃新鮮的淡水魚。
臘肉 味道比較鹹,且不利於消化吸收。還可誘發高血壓。 宜吃新鮮的豬肉。