本文主題:小兒腎上腺皮質功能不全專題 -- 小兒腎上腺皮質功能不全的原因 小兒腎上腺皮質功能不全的治療方案

小兒腎上腺皮質功能不全

  腎上腺皮質功能不全(adrenocortical insufficiency)是由許多先天或後天的原因引起的腎上腺皮質分泌皮質醇和(或)醛固酮不足,產生一系列的臨床表現。由於病因、病理的不同,臨床的表現差異較大,起病的緩急、發病的年齡、病程的久暫以及病情的輕重均有明顯的不同。

  (一)發病原因

  下丘腦-垂體-腎上腺軸上任何部位的缺陷或病變,都可能導致腎上腺皮質功能不全,如①先天性垂體發育不全或不發育;②原發腎上腺發育不全或不發育;③腎上腺皮質激素合成的先天缺陷;④家族性糖皮質激素缺乏;⑤艾迪生(Addison)病:兒童中由於腎上腺破壞性病變如結核病變,組織胞漿菌病、球孢子菌病、真菌病、澱粉樣變性及轉移癌等,致腎上腺皮質功能不全,稱艾迪生(Addison)病;⑥腎上腺腦白質營養不良;⑦腎上腺出血:新生兒期可因難產或窒息引起出血;⑧華佛綜合徵;⑨突然停用皮質激素或ACTH;⑩單純性醛固酮合成不足,為常染色體隱性遺傳;⑪假性低醛固酮症,為常染色體隱性遺傳。

  (二)發病機制

  分述於下:

  1.垂體及下丘腦的缺陷 先天性垂體發育不全或不發育(congenital hypoplasia or aplasia of the pituitary)經常伴有腎上腺功能不全及其他激素的缺乏。垂體的先天發育障礙常合併顱骨及大腦的異常,如無腦畸形(anencephaly)及完全前腦畸形(holoprosencephaly)。這類病兒常保留部分的垂體功能。垂體的發育不全也可能是繼發於下丘腦CRF的缺乏。單獨ACTH缺乏很少見,常與特發性垂體功能減低及生長激素的缺乏同時存在。可用間接實驗證明垂體功能不足是繼發於下丘腦CRF的缺乏(參見垂體性侏儒)。垂體的破壞性病變中,顱咽管瘤為小兒ACTH缺乏的最常見原因,少數病例疑為垂體自身免疫引起的ACTH分泌不足。

  2.原發腎上腺發育不全或不發育 為器官生成(organogenesis)的缺陷。同一病人或其同胞兒中可見到其他器官的不發育和發育不全。患兒垂體功能及ACTH分泌皆正常。腎上腺皮質的缺陷影響皮質醇和醛固酮的產生。腎上腺發育不全在組織學上可見組織結構的破壞和細胞的變化,此病可能與基因有關,其遺傳方式有X連鎖隱性遺傳和常染色體隱性遺傳的報告,X連鎖遺傳的男孩由於缺乏促性腺激素而缺乏自發青春發育,其機制尚不肯定。可能是胎兒缺乏腎上腺雄酮,以啟用下丘腦-垂體分泌促性腺激素或者是原發性先天性促性腺激素缺乏常伴有隱睪症。但對hCG刺激試驗反應正常。腎上腺發育不全X連鎖遺傳基因位於Xp21、2區,該區還有Duchenne脊髓性肌肉萎縮的基因。

  3.腎上腺皮質激素合成的先天缺陷 嬰兒中最常見的腎上腺皮質功能減低的原因是失鹽型的先天性皮質增生。全部類脂性腎上腺增生患兒,大部分3β-羥脫氫酶缺陷患者和半數21-羥化酶缺陷的嬰兒都表現為失鹽型。這些患兒的皮質醇和醛固酮的合成都減少。

  4.家族性糖皮質激素缺乏 為慢性腎上腺皮質功能減低,其特點為糖皮質激素不足、ACTH增高和醛固酮正常。因此不發生失鹽症狀而出現原發低血糖驚厥和皮膚色素增多,餵養困難和生長停滯,兩性皆發病,為常染色體隱性遺傳。給ACTH刺激腎上腺時,皮質醇分泌不增加;給低鹽飲食時,醛固酮分泌增加。病理變化為腎上腺皮質束狀帶及網狀帶明顯萎縮,但還保留較少的球狀帶,其病因可能為腎上腺皮質細胞膜缺乏ACTH的受體,或是啟用ACTH的酶系統上的缺陷,形成先天性腎上腺對ACTH無反應。

  5.艾迪生(Addison)病 較大兒童中腎上腺皮質功能不全一般是由於腎上腺破壞性病變所致,稱之為艾迪生(Addison)病。結核病變是既往最常見的病因,近年來結核病引起腎上腺皮質功能不足已經減少。組織胞漿菌病、球孢子菌病、真菌病、澱粉樣變性及轉移癌等可能是發病原因,但兒童時期少見。兒童偶見腎上腺“特發性萎縮”(idiopathic atrophy),萎縮到可以在屍檢時找不到殘餘的皮質,髓質中有淋巴細胞浸潤,約一半病人血中還可見到抗腎上腺抗體,因而認為本病可能是自身免疫性腎上腺炎形成的皮質功能不全。

  特發性艾迪生病已證明起病為自身免疫性疾病,還可伴隨其他自身免疫性疾病。主要的有甲狀旁腺功能減低、惡性貧血、性腺功能減低、斑禿、白斑病(vitiligo)、腸吸收功能不良及慢性皮膚黏膜念珠菌病等,為自身免疫多腺體綜合徵Ⅰ型。另外常伴有甲狀腺病和胰島素依賴型糖尿病,有HLA-DR3和DR4的為自身免疫多腺體綜合徵Ⅱ型。以上諸病可發生於艾迪生病之前或以後數年。特發性艾迪生病可在同一家族同胞中先後患自身免疫性疾病。北京宣武醫院曾報告從66人的家族進行調查,證明其為常染色體顯性遺傳,國內外尚無類似報道。

  6.腎上腺腦白質營養不良 以腎上腺皮質萎縮和廣泛性腦結節硬化為其病理特徵,系少見的X性聯遺傳病。多數病人自3~12歲開始出現症狀,亦有至成人時才開始的,以中樞神經系統症狀為主要臨床表現,可有行為、性格的改變,步態障礙,發音困難,嚥下困難,失明,後期有驚厥、痙攣性四肢癱瘓和去皮質樣體位。約1/3的患兒有腎上腺皮質功能不全的症狀和體徵,常起病於4歲後,症狀出現慢,如皮膚色素沉著增加可發生在神經系統症狀之前或同時出現,病情發展緩慢。北京兒童醫院曾見數十例。還有一種輕型的腎上腺腦白質病。起病常在20歲以後,表現為進行性腿僵直、痙攣、共濟失調和多發神經病。兩型皆發生於男性,為X連鎖遺傳,基因在X染色體上接近G6PD的基因色盲和血友病基因位點。本病是長鏈脂肪酸氧化中過氧化物酶的缺陷如26碳烷酸(hexicosanicacid)的氧化缺陷。培養腎上腺和腦皮質的成纖維細胞羊水和絨毛膜活檢均發現此酸增多,女性攜帶基因者亦能被證實,可以做到產前診斷。

  7.腎上腺出血 新生兒期可因難產或窒息引起出血,出血廣泛時可因皮質功能減低或失血引起死亡。有的出血開始時無症狀,以後出現腎上腺鈣化。少數病人可因進行性纖維化或囊性改變逐漸產生腎上腺皮質功能減低,至嬰兒或兒童時期症狀才明顯發展。

  8.華佛綜合徵 是因細菌性感染引起的休克。

  9.突然停用皮質激素或ACTH 長時期大劑量應用ACTH或皮質激素類藥物抑制了腎上腺或垂體的生理功能,引起腎上腺皮質功能不全,停藥後短時期內亦不能恢復。症狀常發生在應激狀態時,如感染、手術等。

  10.單純性醛固酮合成不足 極為少見,是由於二種混合功能氧化酶:皮質類固醇甲基氧化酶Ⅰ型和Ⅱ型(CMO Ⅰ或CMOⅡ)缺陷,不能合成醛固酮。去氧皮質酮產生增多和皮質醇合成正常,醛固酮及其代謝產物明顯降低。CMOⅡ缺乏18羥皮質類固醇增多。失鹽症狀僅見於小嬰兒,兒童生長落後,隨年齡增長失鹽症狀得以改善。嬰兒期失鹽症狀時,給足量的鹽和(或)鹽皮質激素至血腎素恢復正常。CMOⅡ缺陷,為常染色體隱性遺傳。需18羥皮質類固醇和醛固酮的比值明顯升高才能診斷。

  11.假性低醛固酮症 嬰兒表現為失鹽,給Doca及醛固酮不能糾正失鈉,給食鹽可能維持生命。血及尿腎素-血管緊張素活性增強和繼發醛固酮增高,推測是遠球腎小管、唾液腺和結腸黏膜對醛固酮無反應所致,為常染色體隱性遺傳。

  腎上腺皮質功能不全(adrenocortical insufficiency)是由許多先天或後天的原因引起的腎上腺皮質分泌皮質醇和(或)醛固酮不足,產生一系列的臨床表現。由於病因、病理的不同,臨床的表現差異較大,起病的緩急、發病的年齡、病程的久暫以及病情的輕重均有明顯的不同。

  需要考慮與腎上腺皮質功能不全進行鑑別的疾病,在新生兒期出現嘔吐、腹瀉、脫水等失鹽表現時,應與幽門梗阻、重症消化不良等相鑑別。皮膚色素沉著須和其他皮膚色素濃的疾病相鑑別,如神經纖維瘤病。神經纖維瘤病是一種良性的周圍神經疾病,屬於常染色體顯性遺傳玻其組織學上起源於周圍神經鞘神經內膜的結締組織。

  (一)治療

  1.急性腎上腺皮質功能不全及腎上腺危象的治療

  (1)糾正水及電解質紊亂:應立即輸入5%葡萄糖鹽水以20ml/kg計量,於0.5~1h內快速靜滴,使血壓上升,迴圈改善。輸液總量為80~120ml/(kg·d)。第2個24h氫化可的鬆(皮質醇)減量,輸液可依60ml/(kg·d)計量,必要時加鹽激素,肌注油劑去氧皮質酮(DOCA)1~5mg/d,或給氟氫可的鬆0.05~0.1mg/d。如病情仍不見好轉,可輸入血漿,有出血現象時可以輸血。48h後一般可停靜滴。特別是新生兒在出現腎上腺功能不全症狀後如治療不及時,可在數天內死亡。輸液期間應防止液量過多,避免引起肺水腫或心力衰竭。

  (2)氫化可的鬆(皮質醇)的應用:在糾正血容量的同時,輸入液體中加入半琥珀酸氫化可的鬆25~75mg,小嬰兒25mg,兒童75mg,每6小時1次,在24h內共給4次,失鹽嚴重時可加入DOCA 1~5mg/d。停靜點後,改為口服氫化可的鬆(皮質醇)5~20mg,每8小時1次,再逐步減至該年齡的維持量,一般以20mg/(m2·d)計量。如病情惡化則立即再輸液,加入氫化可的鬆。可測血中腎素活性以監測鹽皮質激素的應用,過量時可產生高血壓,心臟擴大和水腫。當血鉀下降後應注意補鉀。以後轉入慢性期的治療。

  (3)控制感染:若合併感染時,在上述治療的同時選用強有力的廣譜抗生素。

  2.慢性腎上腺皮質功能不全的治療

  (1)激素替代治療:確診後終身需用皮質激素,以氫化可的鬆(皮質醇)為首選藥物。氫化可的鬆(皮質醇)的劑量亦容易調節。一般不用人工合成的皮質激素,因其作用強而不全面,不易調節。皮質醇的生理性分泌量為(12.1±2.9)mg/(m2·d)。嬰幼兒多用肌注氫化可的鬆(皮質醇)較好,劑量12.5mg/(m2·d)。口服氫化可的鬆(皮質醇)後腸道吸收快,由於氫化可的鬆(皮質醇)在血漿中的半衰期短(60min),胃酸還可能使其部分失去活性,因此口服量應為生理量的2倍[20~25mg/(m2·d)],分3次,每8小時服1次。1歲以內嬰兒口服吸收不穩定,服藥易丟失,肌注較為適宜。原發ACTH缺乏或糖皮質激素不足時不需鹽皮質激素,因其分泌正常。當病人有醛固酮合成障礙時才需鹽皮質激素而不需皮質醇。

  失鹽症狀單用氫化可的鬆(皮質醇)不能糾正時,需加用去氧皮質酮(DOCA)做代替治療。生後2周,鹽皮質激素的分泌即達成人量,因此可給去氧皮質酮(DOCA) 1~2mg,每天肌注1次,或口服氟氫可的鬆0.05~0.1mg,1次/d。嬰兒飲食含鹽很低,每天需加服食鹽1/5茶匙(約1g),加入食物或牛奶中。年齡增大後,患兒可根據身體的需要採用食鹽,則不需另加。

  (2)應激情況下的治療:如感染、手術、創傷的時候,皮質功能不全患兒不能產生分泌大量激素的反應,必須加添氫化可的鬆(皮質醇)的用量。如增加藥量不及時,可發生腎上腺危象。一般感染為中等度病情時應加原藥量的1~2倍,嚴重感染或需手術時,則應增加原藥量的3倍。應激狀態一旦消除,立即減為維持量,以免氫化可的鬆(皮質醇)長期過量可引起生長障礙或出現皮質醇過多症的症狀。

  手術時一般應在術前2天住院開始準備增加藥量,術前、術中及術後的用藥,急症手術不能預先準備時,在術前肌注可的鬆37.5mg/m2,在麻醉開始即靜點氫化可的鬆50mg,術中及術後各再給1次藥加入輸液瓶中,術後用藥與下表同。

  皮質功能不全如系腎上腺皮質對ACTH不起反應,可能有低血糖發作,必須給糖液,多數病兒無水鹽代謝問題。如系繼發於ACTH不足,亦無醛固酮分泌障礙,多數病人在應激情況下出現皮質功能不全症狀,應加氫化可的鬆(皮質醇)治療。如嬰兒期腎臟對皮質激素不起反應,則失鹽症狀用皮質激素不能糾正,必須大量補充食鹽,病兒可在15~20個月症狀自行緩解。如同時有甲狀腺和腎上腺皮質功能不全,只用甲狀腺素代替治療可使病兒發生急性腎上腺皮質功能不全,應將甲狀腺素與氫化可的鬆(皮質醇)同時用於治療,或先開始氫化可的鬆(皮質醇)的治療。若腎上腺皮質功能不全與神經垂體功能減低同時存在,在未治療前可能不出現尿崩症狀,用氫化可的鬆(皮質醇)治療後可出現尿崩症。

  (二)預後

  1.慢性腎上腺皮質功能減退症

  (1)常須終身用藥:本病的發生多由於各種原因引起腎上腺的絕大部分(90%以上)遭到破壞而導致腎上腺皮質激素分泌不足。因此,患者應終身使用腎上腺皮質激素替代補充,以滿足平時的生理需要。

  (2)典型的危象患者:液體損失量約為細胞外液的1/5,故於初治的前2天內應迅速補充生理鹽水每天2000~3000ml。而以糖皮質激素缺乏為主者,應補充葡萄糖而控制低血糖。

  (3)激素應用:大多數外科手術應激為時短暫,可在數天內將激素減至維持量。而Addison患者在發生嚴重應激時,每天氫化可的鬆補充量不得少於300mg。

  2.急性腎上腺皮質功能減退症

  (1)本病病情危篤,一旦確診,應及早積極搶救。

  (2)激素在減量過程中切忌減量過快,否則易導致病情反覆惡化。

  有失鹽表現時:

  1.電解質 血鈉、氯濃度減低,血鉀升高,尿排鈉、氯增加,排鉀減少。脫水時可有血尿素氮、NPN增高。血漿腎素增高,一般低血糖不明顯,延長空腹時間可有低血糖發生。

  2.周圍血象 嗜酸細胞增加。

  3.血及尿中皮質類固醇的測定 一般情況下血或尿皮質醇含量減低或正常,是重要的診斷根據。

  4.ACTH刺激試驗 實驗時皮質激素的分泌不能增高,說明病變在腎上腺,缺乏儲備能力;如給ACTH後皮質激素有明顯增加,則病變不在腎上腺而在垂體或下丘腦。為了檢驗垂體ACTH的儲備功能,還可用甲吡酮(metyrapone)進行試驗,如果腎上腺皮質有原發病變則此試驗不能反映垂體的儲備能力。

  5.血中ACTH濃度 升高為原發性皮質醇缺乏,如減低為繼發於垂體或下丘腦的皮質功能減低。用CRH試驗對確診病變部位有幫助。

  6.測血及尿醛固酮 當懷疑為醛固酮分泌不足時,應測血及尿醛固酮,對單純醛固酮合成不足與假性低醛固酮症的鑑別有意義。

  1.心電圖 可見有高血鉀改變,出現T波高尖聳立,S-T段下降,P-R間期延長,心律失常等。

  2.腦電圖 正常或低電壓,快頻波減少。

  3.其他 腹部超聲圖或CT檢查對診斷有時也有幫助。

  急性患兒可發生脫水、低血糖、迴圈衰竭等,如果診斷治療不及時可迅速死亡;慢性患兒可至消瘦、低血壓很快擴大融合成大片瘀斑,血壓下降,脈搏增速,呼吸困難,皮膚青紫發涼,食入鹽量不足及治療不及時可引起腎上腺危象,發生驚厥及昏迷;急性感染時,特別是腦膜炎球菌敗血症時,可發生華佛綜合徵。

  腎上腺皮質功能不全的病因較為複雜多樣,首先應預防醫源性腎上腺皮質功能不全症的發生。長期大量使用外源性皮質激素,可導致腎上腺皮質萎縮和功能減退。當長期用藥後突然停藥或停藥後遇到應激情況(如感染、吐瀉、脫水、寒冷刺激、飢餓、外傷、手術、過勞等)時,則因體內皮質激素分泌不足發生急性腎上腺皮質功能不全症,甚至發生危象等停藥反應。預防措施是合理地逐步撤藥,必要時可給予一定量的促腎上腺皮質激素。

  腎上腺皮質結核,組織胞漿菌病、球孢子菌病、真菌病、澱粉樣變性及轉移癌等可腎上腺皮質功能不全,華佛綜合徵是因細菌性感染引起腎上腺皮質功能不全,應積極預防感染的發生,包括做好各種預防接種工作。

  新生兒期可因難產或窒息引起腎上腺出血至本症,應做好圍生期醫學工作,減少難產或窒息,做好新生兒的搶救工作。

  先天性垂體發育不全或不發育、原發腎上腺發育不全或不發育、家族性糖皮質激素缺乏、腎上腺腦白質營養不良等等,為X連鎖遺傳和常染色體遺傳,應做好遺傳學預防工作,並通過培養腎上腺和腦皮質的成纖維細胞羊水和絨毛膜活檢,可以做到產前診斷,以採取正確的處理措施。

1.宜吃膠原蛋白質含量高的食物; 2.宜吃鈣質含量豐富的食物; 3.宜吃纖維素含量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
醃醬菜 含有豐富的纖維素,可促進胃腸道的排空,減少腸道內的毒性物質對神經纖維瘤的刺激。 100g與雞蛋同炒食用。
雞蛋羹 含有豐富的蛋白質,且質地柔軟,容易被消化吸收,有利於緩解本病所致的皮膚結節性改變的臨床症狀。 3個調製成芙蓉蛋食用。
魚腥草 具有增加組織免疫力的作用,可促進機體炎症的消散,有利於本病合併細菌性感染性疾病的治療。 100g涼拌食用。

1.忌吃亞硝酸鹽含量高的食物; 2.忌吃厚味的不容易消化的食物; 3.忌吃辛辣刺激性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 屬於辛辣刺激性的食物,可刺激神經感染引起末梢神經性炎症的發生。故儘量吃寒涼或者平和的食物。 宜吃西紅柿、蘿蔔。
蒜苗 屬於溫熱的食物,和蒜的性狀是一樣的,不利於感染性疾病的食用。 必要的時候可炒熟以後少許的攝入。
鹹菜 含有豐富的亞硝酸鹽,有增加消化性腫瘤的發生機率,對機體的免疫功能是一種不良性的抑制影響。 宜吃新鮮的蔬菜。