本文主題:心臟轉移瘤專題 -- 心臟轉移瘤的原因 心臟轉移瘤的治療方案

心臟轉移瘤

      心臟轉移性腫瘤是指全身惡性腫瘤經各種途徑轉移至心臟並在此生長所形成的腫瘤1893年由Heketoen首次報道。與肝肺或腦相比,腫瘤轉移到心臟的概率較少,臨床表現也常不明顯,但其意義尚關係到它們能酷似更常見的心臟疾病及有時因心臟轉移的原因而致命。 流行病學: 由於心臟轉移瘤生前診斷<10%,多在屍檢中發現,故其發生率各家報道甚為懸殊1968年Fine報道,惡性腫瘤心臟轉移率為2%~20%國內報道為7.4%~13%近年來隨著放療、化療和支援療法的加強,腫瘤病人的壽命延長,惡性腫瘤心臟轉移發生率有上升的趨勢。1992年Leonard對1029例惡性腫瘤屍檢發現,10.7%的腫瘤病人有心臟轉移。心臟轉移性腫瘤為心臟原發性腫瘤的16~40倍。心臟轉移性腫瘤患者的年齡主要見於50~70歲,這和惡性疾病的自然年齡分佈相似,男、女性別發病率相等。

心臟轉移瘤是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因


  所有惡性腫瘤均可發生心臟轉移。最常見的腫瘤是肺癌,其他較常見的依次是乳腺癌、黑色素瘤、惡性淋巴瘤等。最易發生心臟轉移的腫瘤是黑色素瘤,最常見的細胞型別是腺癌。近年,由於艾滋病的發病率的升高,艾滋病所致的淋巴瘤和Kaposi肉瘤的心臟轉移亦佔有重要地位。主要的原發病有:


  1.急性白血病 Roberts WC等報道,急性白血病患者中,心肌白血病浸潤率為37%。浸潤各心腔的心壁,心包及心包下的脂肪組織。白血病的沉積,幾乎都呈灶性,常位於心內膜內。其浸潤常伴有出血,但也有不同於這兩種區域性情況者。在許多病人這些浸潤和(或)出血不產生可辨認的症狀或體徵。心肌白血病細胞浸潤的程度和心電圖改變似有聯絡。


  2.黑素瘤 Glancy DL等報道,轉移性腫瘤中,黑素瘤累及心臟的發生率最高。心臟轉移中,轉移到心肌者比心外膜者多,這提示轉移到心臟是通過血路途徑。


  3.淋巴瘤 惡性淋巴瘤的轉移,據Mc Donnellp等報道,在各種腫瘤轉移到心臟或外周的心包膜中,約佔9%。淋巴瘤累及心臟的臨床表現,一般是非特異性的,或在病人活著時不足以識別。腫瘤侵犯心臟遠較臨床懷疑的廣泛。Perry MC發現累及心臟有三種類型:心包膜,心外膜-外膜,以及彌散的間質-血管周圍。認為這三種類型分別與直接蔓延,通過心臟淋巴路的逆流,以及血路擴散相關。


  4.肺癌或乳腺癌 肺癌和乳腺癌累及心臟是通過直接擴散或通過淋巴路的逆流轉移,到心臟和心包膜。後一途徑可能導致多個小結節的轉移灶;而直接蔓延通常是一個部位的侵入。Burnett RC等認為,血路轉移仍是最常見的途徑。


  5.腎上腺樣瘤 腎上腺樣瘤因有時擴散到下腔靜脈進入右心房,甚或右心室而著稱。Choh JH等認為,積極的手術方法可能獲得成功的切除。


  (二)發病機制


  1.腫瘤轉移的途徑


  (1)直接浸潤:多為胸壁、肺及縱隔腫瘤,主要侵犯心包,也可累及心肌。


  (2)淋巴道擴散:可不同程度侵犯心肌,最常見於淋巴瘤和霍奇金病。


  (3)血行轉移:經血行,經冠狀動脈進入心肌,病灶常多發性,見於黑色素瘤,淋巴瘤等。


  (4)種植:主要種植到心包,可導致滲液,栓釘,或縮窄性心包炎。


  2.腫瘤轉移部位


  (1)心包轉移:最常見佔34%,轉移到心包可導致心包滲液,心包填塞,或縮窄性心包炎。


  (2)心肌轉移:佔21%,心外腫瘤轉移到右心房,可相似於心房黏液瘤和累及三尖瓣。許多種類的腫瘤,如肉瘤、淋巴瘤,Wilms’腫瘤(維爾姆斯瘤)、腎上腺樣瘤、睪丸癌以及嗜鉻細胞瘤等心臟轉移都可產生這些表現。繼發於轉移癌的右心室梗阻,可發生右室流出道梗阻而伴有氣短,以及由於右心室過度負荷而猝死。在一些病人,轉移的損害是由孤立性病灶引起,可使診斷更為困難。Calaroney等報道,轉移性腫瘤左心房受累,也可產生間歇性瓣膜梗阻,與心房黏液瘤相似;或破碎後引起動脈栓塞。轉移到左心室腔內,可引起左室流出道梗阻,Hanley曾通過取心內腫瘤組織做活組織檢查做出診斷。


  (3)心內膜轉移:佔5%,心外腫瘤轉移直接到心內膜或心瓣膜表面極少見,可能與這些組織血管較少有關。典型的病例,累及心內膜的表現酷似二尖瓣或三尖瓣狹窄。Perry報道,諸如來自腎、睪丸、肝、肺或甲狀腺等癌腫轉移到的心內膜瘤栓,可產生血流動力學梗阻,心臟雜音,以及體迴圈栓塞。


  (4)心包及心肌同時受累:佔40%,心臟的各房室均可受累。


  心臟轉移性腫瘤比較少見的原因與下列因素有關:心肌強烈的搓揉活動,心內膜血管較少,心臟橫紋狀的肌肉系統使用特殊的代謝途徑,血流迅速通過心腔,以及心臟和周圍結構缺乏淋巴管交通從而使該種擴散方式困難。另外,冠狀動脈從主動脈發出時呈直角,使得腫瘤細胞經此血路擴散比較困難。

      心臟轉移性腫瘤是指全身惡性腫瘤經各種途徑轉移至心臟並在此生長所形成的腫瘤1893年由Heketoen首次報道。與肝肺或腦相比,腫瘤轉移到心臟的概率較少,臨床表現也常不明顯,但其意義尚關係到它們能酷似更常見的心臟疾病及有時因心臟轉移的原因而致命。 流行病學: 由於心臟轉移瘤生前診斷<10%,多在屍檢中發現,故其發生率各家報道甚為懸殊1968年Fine報道,惡性腫瘤心臟轉移率為2%~20%國內報道為7.4%~13%近年來隨著放療、化療和支援療法的加強,腫瘤病人的壽命延長,惡性腫瘤心臟轉移發生率有上升的趨勢。1992年Leonard對1029例惡性腫瘤屍檢發現,10.7%的腫瘤病人有心臟轉移。心臟轉移性腫瘤為心臟原發性腫瘤的16~40倍。心臟轉移性腫瘤患者的年齡主要見於50~70歲,這和惡性疾病的自然年齡分佈相似,男、女性別發病率相等。

            心臟轉移瘤容易與哪些疾病混淆?

  1.與原發性心臟腫瘤相鑑別 後者發病率極低,僅為前者的1/20,發病年齡較小,以良性心臟黏液瘤多見。無心外惡性腫瘤病灶是主要的鑑別依據。


  2.與擴張型心肌病鑑別 兩者均可表現為充血性心力衰竭,檢查表現為心臟擴大和活動度降低。但心臟轉移瘤發展較快,對洋地黃及利尿藥治療效果差,X線片可見心臟外形不規則,B超、CT及磁共振可發現腫瘤病灶。


  3.與其他原因的心包積液鑑別 前者多為血性,發展快,積液中可找到癌細胞,治療效果差。


  此外,本病併發的心律失常及ST-T的改變應與其他疾病引起者區別,心臟包塊和原發腫瘤是鑑別的關鍵。


心臟轉移瘤治療前的注意事項

  (一)治療


  由於心臟轉移腫瘤是惡性腫瘤全身轉移擴散的結果,屬於疾病的晚期階段,此時病因治療常無實際意義。大多數病例給予支援治療、對症處理,以減輕痛苦和延長生命。


  心力衰竭仍可使用洋地黃、利尿及擴血管藥物,但療效差或病情易反覆。增加洋地黃用量有加大中毒的危險。


  對心律失常,心肌浸潤所致的心律失常常難以控制,且多數抗心律失常藥有致心律失常作用,故對一般非致命心律失常不主張用抗心律失常藥物。對致命的或潛在的惡性心律失常可予藥物或電學治療。


  出現心包填塞時行心包穿刺抽液減壓,可同時心包腔注入某些抗腫瘤藥物。


  (二)預後


  轉移性心臟腫瘤總體預後不良,常於臨床診斷作出前即死於原發病及其併發症。但積極合理地處理好原發病灶和心臟轉移病灶,並輔於其他治療,也有存活數年的病例報道。


            
            心臟轉移瘤應該做哪些檢查?

  心包積液細胞學和心肌活檢對診斷轉移性心臟腫瘤有一定價值。


  1.心電圖 無心肌缺血的病人,一旦出現缺血性ST-T改變,診斷腫瘤心臟轉移的特異性達96%,且可發現各種心律失常、心室肥大。


  2.心臟X片 可表現為心臟擴大,心影不規則突出,心影與鄰近腫塊相連(圖1A)。


  3.超聲心動圖 表現為心臟擴大,區域性或多部位增厚,心壁活動度降低,以經食道超聲心動圖為優(圖1B)。


  4.心臟CT 能瞭解腫瘤大小、部位,腫瘤與其他胸腔結構的關係。


  5.磁共振成像 有作者認為是首選的無創性檢查,可觀察心臟與鄰近組織,鑑別繼發或原發腫瘤,瞭解腫瘤的部位、範圍,且有高清晰度和高分辨力的特點。


  6.心臟造影 冠狀動脈造影多為陰性,心室造影可見心臟擴大、變形,充盈缺損,心壁區域性運動改變。


  



 


   

  可出現充血性心力衰竭:1.呼吸困難和乏力多數心力衰竭病人因運動耐力下降而出現呼吸困難或乏力症狀而就醫。休息狀況下,嚴重者也有症狀,還可以出現夜間憋醒。2.下肢水腫患者可能出現體液瀦留症狀,如腿部或腹部水腫等,並以此為首要或惟一症狀就醫。這些病人的運動耐量降低是逐漸發生的。3.無症狀或其他心臟病或非心臟病所致的症狀在檢查急性心肌梗死、心律失常、或肺部或軀體血栓栓塞性疾病等其他疾病時,才發現這些病人有心臟擴大或功能不全表現。4.心衰加重的早期表現左心功能降低的早期徵兆是:在原來心功能正常時,出現不明原因的疲乏或運動耐力降低以及心率增加15~20次/分。繼續發展則出現睡覺需用枕頭抬高頭部、勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難等;查體可見左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律,兩肺尤其肺底部有溼囉音,還可有幹囉音和哮鳴音,提示左心功能障礙。5.急性肺水腫起病急,病情發展迅速。突發嚴重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安伴有恐懼感,呼吸頻率可達30~50次/分;頻繁咳嗽並咯出大量粉紅色泡沫樣痰;聽診心率快,心尖部常可聞及奔馬律;兩肺滿布溼囉音和哮鳴音。

     此外還有心律失常、心包填塞、心肌梗死和心臟破裂等併發症。




      預後:預後不佳,少有存活時間較長者。惡性黑色素瘤轉移不只是心臟,大多數是多臟器轉移。死亡常是由於轉移瘤的併發症,而不是單純由於轉移的心臟腫瘤,如出現惡病質、出血、感染等。惡性黑色素瘤心臟轉移率最高,病勢凶險,難以控制,生存時間短,必須引起重視。
      預防:惡性黑色素瘤屬於高度惡性腫瘤,在我國發病率雖然不高,但由於醫生和病人對其嚴重性認識不足,治療效果也極不滿意。手術切除時必須廣泛,距原發灶3~5cm以上,即或如此仍有復發和轉移。一般不應該作切取活檢,如取活檢應與根治性手術的時間儘量縮短,以避免或減少復發和轉移。

1、宜高蛋白飲食; 2、宜高熱量飲食; 3、宜食用易消化食物; 4、宜低鹽飲食。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
核桃 含有豐富的營養素,每百克含蛋白質15~20克,脂肪60~70克,碳水化合物10克;並含有人體必需的鈣、磷、鐵等。 每天30-50克。
肥甘厚味食物 含有豐富的不飽和脂肪酸,含有維生素E等抗氧化物質,有益於心臟健康。 涼拌或者煮粥食用。
檸檬 富含維生素B,維生素C及鈣磷含量豐富。 可以榨汁飲用,每天100-150毫升。

1、忌辛辣刺激性食物; 2、忌油膩刺激性食物; 3、忌高脂肪飲食。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 能使心跳加快,增加心臟負擔.且這類食品能導致大便祕結,因排便困難過於用力,可加重心臟負擔。 大蔥、生薑也少吃為好。
小麻椒 肥肉脂肪較多,過多的脂肪可以造成肥胖、高血脂,加重心臟負擔,因此,要控制脂肪的攝入量。 動物油也少吃為好。
鹽制蔬菜 高鹽會導致鈉水瀦留,增加血容量,加重心臟負擔,對預防心臟病不利。 應當低鹽飲食的。