本文主題:透析性骨關節病專題 -- 透析性骨關節病的原因 透析性骨關節病的治療方案

透析性骨關節病

  透析性骨關節病(dialysis related arthropathy)是慢性透析病人的重要併發症之一。20世紀60年代初透析療法引進臨床醫學後,風溼病的併發症也很快被認識到。1964年Caner和Decker報道了急性關節炎與關節周圍炎,其後又發現,這與磷灰石結晶有關,若高磷血癥被充分治療,其發作減少。1975年前後Assenat發現長期透析病人腕管組織中有澱粉樣蛋白沉積。到1985年,Gejyo等證實這澱粉樣沉積物中的主要成分是β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2M),故稱β2-微球蛋白澱粉樣變。

  (一)發病原因

  透析患者發生澱粉樣變性的主要原因有:

  1.β2-微球蛋白瀦留 β2-微球蛋白的分子量為11800,能被腎小球濾過,在腎小管內被代謝掉。長期血透病人因腎小球和腎小管功能喪失,而一般血透只能清除分子量在500以下的物質,所以病人血清β2-微球蛋白的含量上升,約為正常人的60倍。該分子的慢性聚集是造成透析性骨關節病的主要原因。

  2.β2-微球蛋白結構改變及生物作用 蛋白質的氨基組,經非酶性糖基化反應,被晚期糖基化的終末產物(Advanced glycosylation end product,AGE)所修飾形成一種新的尿毒症毒素,它可促進透析相關性澱粉樣變,加速血管硬化及組織老化,也加重糖尿病的併發症(胰島素抵抗,神經病變,視網膜病變,腎病等)及參與某些老年性疾病的病理過程。被晚期糖基化終末產物修飾的蛋白質具有病理生理學活性。已證實透析性骨關節病的澱粉樣沉積物中的主要成分是被晚期糖基化終末產物修飾的β2-微球蛋白,它們能刺激人單核巨噬細胞的化學趨化性,刺激其生成炎症細胞因子白細胞介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF-α),還能延緩單核細胞凋亡,促進其分化為炎症性巨噬細胞;抑制成纖維細胞膠原合成,增加膠原酶分泌;刺激破骨細胞的骨吸收作用和誘發澱粉樣變濾泡周圍炎症反應。在骨關節破壞和骨質病變中起重要作用。β2-微球蛋白糖基化後更加偏酸,易於聚合成澱粉樣物質。

  (二)發病機制

  透析膜的生物不相容性 生物相容性是指生物材料與血液組織及器官接觸時有無反應。在血液透析中,由於膜表面的非惰性,再加上血透是個反覆進行的過程,每次血膜間相互作用最微小的反應,最終也會導致重要的臨床後果。

  這些後果包括:

  1.生物不相容性可導致啟用補體旁路途徑,產生C5a、C3a和C5b,從而使巨噬細胞活化,產生並釋放炎性細胞因子和活性氧等物質。白細胞介素-1、白細胞介素-6和TNF使骨轉換率增加,促使基質蛋白破壞引起骨囊性變。

  2.生物不相容性使機體免疫功能低下,反覆出現炎症反應,在原位形成AGE-β2m,巨噬細胞攝取澱粉樣物前體β2-微球蛋白和AGE-β2-微球蛋白,基質蛋白同時被破壞造成澱粉樣變。此外,透析液裡存在的內毒素是細胞因子產生的誘導劑,它可促進細胞因子(IL-1、IL-6、TNF)的釋放,使基質蛋白破壞,加速了澱粉樣變。

  透析性骨關節病(dialysis related arthropathy)是慢性透析病人的重要併發症之一。20世紀60年代初透析療法引進臨床醫學後,風溼病的併發症也很快被認識到。1964年Caner和Decker報道了急性關節炎與關節周圍炎,其後又發現,這與磷灰石結晶有關,若高磷血癥被充分治療,其發作減少。1975年前後Assenat發現長期透析病人腕管組織中有澱粉樣蛋白沉積。到1985年,Gejyo等證實這澱粉樣沉積物中的主要成分是β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2M),故稱β2-微球蛋白澱粉樣變。

  1.敗血症性關節病 發生在透析病人的頻率遠大於普通人。常為多關節受累。多由不常見的微生物引起,特別是用去鐵胺治療的病人。診斷需要抽吸關節積液,進行白細胞計數和細菌學檢查。澱粉樣變的滑膜積液中細胞計數低。白細胞計數高則提示為磷灰石誘導的關節炎或化膿性關節炎。感染性椎間盤炎也很需要與發生在透析病人的破壞性脊柱關節病相鑑別。

  2.腎性骨病 腎性骨病是常見關節痛的原因之一,嚴重的繼發性甲旁亢可引起骨痛、骨破壞和肌腱附著點處疼痛,後者可導致肌腱破裂。鋁的超負荷導致肢端神經痛,易與澱粉樣關節病相混淆。

  風溼性疾病及類風溼關節炎均可發生在血透病人,因為血透病人和類風溼關節炎病人均可出現澱粉樣變(在類風溼關節炎中有20%~60%亦可發生澱粉樣變)和非特異性血沉增快,在血透病人中單純診斷風溼性疾病是困難的。

  (一)治療

  1.藥物治療 非甾體解熱鎮痛藥如雙氯芬酸、布洛芬等對慢性透析性關節病的症狀治療有效。這類藥物僅限於用來縮短和減輕結晶產生的急性炎症過程。區域性關節嚴重疼痛可於關節內注射類固醇,但因易引起感染,故應謹慎選擇適應證。小劑量口服潑尼鬆(強的鬆)(0.1mg/kg)可明顯緩解疼痛。為預防骨質疏鬆症,需同時合用鈣劑及活性維生素D製劑,如α-D3 0.25~0.5μg/d或骨化三醇(羅鈣全)0.25μg/d。有陳舊性結核、乙肝、丙肝指標陽性者,為避免感染再發或惡化,一般不選用潑尼鬆。抑制AGE的形成(如鹽酸氨胍、人蔘皁甙)不僅對可溶性β2-微球蛋白的AGE修飾有阻斷作用,還可抑制已和膠原結合的β2-微球蛋白的原位修飾。使用可溶性AGE受體降低迴圈中AGE水平,起到阻斷的生物學活性。提示這類藥物可能對透析性骨關節病的防治有益。

  2.手術治療 腕管綜合徵(carpal tunnal syndrome,CTS)主張早期手術,以免造成不可逆的神經肌肉損傷,目前國外對腕管綜合徵及肩關節均採用內鏡切除區域性韌帶;負重關節的破壞性關節病變可行關節置換術;伴有神經根壓迫的脊椎移位需行融合矯形術。

  3.血液淨化治療 血液透析(Hemodialysis),血液透析濾過(hemodia filtration),血液濾過(hemofiltration)分別與吸附β2-微球蛋白灌流器串聯可清除大量的β2-微球蛋白。

  4.腎移植 出現透析性骨關節病的症狀,應及早行腎移植術。腎移植術後透析性骨關節病的關節症狀很快改善,骨、關節病變的放射學改變和澱粉樣沉積依舊存在。

  (二)預後

  本病的預後與病程長短及併發症的情況密切相關。也有所不同。

  血常規檢查,補體C5a、C3a和C5b,β2-微球蛋白檢查很有必要。

  1.組織學檢查(診斷的金指標) 關節組織的澱粉樣物的沉積呈高錳酸鉀-剛果紅染色陽性,抗β2-微球蛋白染色陽性。電鏡下可見排列彎曲不規則,直徑為8~l0nm澱粉樣纖維。骨活檢示囊性病變中含β2-微球蛋白澱粉樣物質。

  2.肌電圖檢查 常提示神經源性損害,符合周圍神經病變,正中神經傳導速度減慢。

  3.影像學檢查

  (1)骨骼X線檢查:常見的軟骨下骨侵蝕為囊性骨損害,是β2-微球蛋白澱粉樣變有價值的診斷徵象,系列X片顯示囊性病變的大小及數目隨時間增加而增加。主要累及髖、腕及肩關節,舟狀骨或股骨頸的澱粉樣囊腫可出現自發性骨折。頸椎關節呈破壞性關節病變,常為牙樣侵蝕過程,骨質破壞常為多發,並大致呈對稱性分佈,但X線較難發現。

  (2)超聲檢查:超聲檢查,滑膜囊和韌帶、肩關節軟組織增厚。關節囊中有澱粉樣物沉積的強回聲。診斷特異性100%,敏感性75%~79%。

  (3)CT和MRI檢查:有助於發現普通X線上不易顯示的病變,如枕部環樞關節與頸結合部位的骨破壞,肱骨及股骨內囊性變,椎體後弓骨的透亮區在CT下可清楚見到。MRI的T1和T2影象顯示受累椎間盤為低訊號;對骨滑膜韌帶和軟組織增厚非常敏感,為判定囊性骨損害的程度提供可靠的定量方法。

  (4)閃爍照相:①123I-SAP閃爍照相:SAP是肝臟合成的血清澱粉樣P成分,可以與所有的澱粉樣纖維非共價結合。特點:不能區別澱粉樣病變的病因,脾臟示假陽性,髖與肩可有假陰性表現。②131I-β2-微球蛋白閃爍照相:敏感性優於放射性診斷,但不能用於有較好殘餘腎功能的病人。

  1.慢性手指屈肌肌腱滑膜炎會造成病變手指伸肌功能的漸進性喪失,伴有扳機指症狀。也可出現關節腫脹、關節積液和複發性關節囊積血。破壞性脊柱關節病主要累及頸椎並常為多發性。囊性骨損害時,發生在股骨頭或髖臼處的囊性骨損害易導致病理性骨折。

  2.全身性澱粉樣變可引起心肌病變和心力衰竭,胃腸道出血、穿孔,皮膚的β2-微球蛋白澱粉樣沉積等。與β2-微球蛋白有關的澱粉樣變性的危險因素包括:

  (1)年齡:開始透析的年齡越大,透析性骨關節病發病率越高。

  (2)慢性腎衰的持續時間越長,透析性骨關節病發病率隨之而增加。

  (3)透析液的組成和純度(如含鋁量,內毒素等)被認為是減少澱粉樣變的重要因素。

  (4)膜(材料與孔徑):合成膜的應用和高流量治療比低通量的補體啟用膜(銅仿膜)透析性骨關節病發生率為低。

  1.增加β2-微球蛋白的清除 採用高通量透析膜(聚礬膜F60,F80,AN69)血液濾過(hemofilrtation)和血液透析濾過(hemodia filtration)技術,以及腹膜透析,能減少和延緩β2-微球蛋白澱粉樣病的發展。

  2.避免β2-微球蛋白的釋放採用生物相容性好的膜,保證透析液的純度,去除透析液中的內毒素。

1.宜吃高蛋白,高熱量,易消化的食物。 2.宜吃含鈣和維生素的食物。 3.宜吃富含組氨酸、精氨酸、核酸和膠原蛋白的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
豆腐 豆腐裡的高氨基酸和蛋白質含量使之成為很好的補充食品。 豆腐可以熱食或冷食,可入湯,也可做麵食。
木瓜 用於風溼痺痛、筋脈拘攣。 木瓜不宜多食。木瓜不可與鰻鱺同食,忌鐵鉛器皿。
牛肉 營養豐富,其蛋白質含量很高,氨基酸組成更適合人體的需求。 新鮮牛肉每日可80-100g。

1.忌吃溫熱性的食物。 2.避免油炸、熏製、燒烤食物 3.避免高鹽高脂肪食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
小麻椒 屬於特別油膩的食物,肥甘厚味,多食無益 儘量少的服用,屬於肥甘厚味
大肥肉 屬於特別油膩的食物,而且加工此種食物的油都屬於質量比較差的油 建議適當的少食用一些
麻椒 具有辛辣刺激性,可造成血管黏膜的通透性增加,從而增加本病感染細菌的風險。 宜吃無辛辣刺激性的調味品