本文主題:男假兩性畸形專題 -- 男假兩性畸形的原因 男假兩性畸形的治療方案

男假兩性畸形

  假兩性畸形是遺傳性別、性腺性別和表型性別的不均一性,即性腺性別與遺傳性別一致,而生殖導管和尿生殖竇的發育卻具有異性的成分或兼有兩性的特徵。以遺傳性別和性腺性別為基礎,假兩性畸形又可再分為女性假兩性畸形和男假兩性畸形。

  男假兩性畸形的基本特點是核型為46,XY,如果能發現性腺,肯定是睪丸,但外陰男性化不全,模稜兩可,或是完全女性化。由於在胎兒時正常男性化的過程非常複雜,男假兩性畸形有許多種型別。

  (一)發病原因

  造成男假兩性畸形主要原因有:一是雄激素作用不全,其合成睪酮正常,但雄激素髮揮作用出現異常。二是睪丸激素合成缺陷,當間質細胞分化障礙或酶有遺傳性缺陷可導致46,XY的胎兒的中腎管男性生殖管道和外生殖器分化不完全,從而出現男假兩性畸形。三是Y染色體結構異常或基因突變,或者其他染色體異常導致性腺發育不全。

  (二)發病機制

  男假兩性畸形的發生機制與下列雄激素作用環節缺陷相關:①雄激素生成減少,如3β-HSD、17β-HSD和5α-還原酶缺陷;②雄激素受體(AR)基因突變,引起AR數量減少和功能障礙;③5α還原酶缺陷,不能將睪酮轉化為二氫睪酮(DHT);④靶細胞內雄激素代謝異常等,其中AR突變是引起完全型和不完全型睪丸女性化的主要原因。

  人類雄激素受體(AR)基因位於Xq11~12,現已發現AR基因突變200餘種,其中基因單鹼基突變佔90%以上。AR基因突變引起AR結合力降低和DNA結構異常,包括完全性基因缺失、編碼雄激素結合區或DNA結合區的外顯子缺失和點突變等。雄激素作用機制見圖1。

  1.完全型睪丸女性化 睪丸女性化患者的染色體性別是46,XY,常呈家族性發病,家系分析為X連鎖隱性遺傳病。在X染色體長臂上近著絲粒處-雄激素受體基因發生突變,靶細胞缺乏與雄激素結合的特異蛋白,雖存有生物活性的雄激素,但不與之結合而失去反應性。下丘腦也對雄激素不敏感而失去負反饋機制,導致垂體分泌大量促性腺激素刺激間質細胞增生。現已證實雄激素受體基因位於Xq11~12,長度大於90kb,有8個外顯子,外顯子1佔據整個氨基端,具有激發轉錄的功能。睪丸女性化患者大多數是基因點突變或鹼基對的缺失,導致雄激素受體發生缺陷。致使男性外生殖器轉化受阻,向女性表型分化而發病(圖2)。

  此類患者是由於靶組織缺乏雄激素受體,故對睪酮不敏感所致,是男假兩性畸形中最常見的型別,發生率在新生兒中約為1∶12萬。有家族發病史。睪丸在顯微鏡下像發育期前的隱睪,曲細精管變細,管內充滿支援細胞和未成熟的生精細胞,精子生成障礙,但間質細胞仍增生,這種睪丸易發生惡變。

  2.不完全型睪丸女性化 又稱5α-還原酶缺乏症,遺傳學研究證實,患者染色體核型為46,XY。父母表型正常,發病隨血緣通婚而增加。家系分析大都可追溯到共同祖先患病。兩性都出現酶的異常缺陷,並且兩性都有表型正常的基因攜帶者,支援常染色體隱性遺傳。

  已知在對雄激素敏感的靶組織中睪酮經5α-還原酶的作用,轉變為雙氫睪酮而起作用;而睪酮及雙氫睪酮在內生殖器向男性分化過程中是不可缺少的。若男性胎兒在發育早期缺乏5α-還原酶,則靶組織中雙氫睪酮缺乏,而引起外生殖器發育異常,常呈女性或男女難分。

  根據5α-還原酶活性測定的結果,本病可分為酶缺乏和酶不穩定兩類。基因分析結果表明,酶活性缺乏的原因是基因的突變與缺失造成的,或者造成酶不能與睪酮結合,或者影響了酶的功能;或是酶編碼基因以外的突變影響基因的表達所致(圖3)。

 

 

 

  假兩性畸形是遺傳性別、性腺性別和表型性別的不均一性,即性腺性別與遺傳性別一致,而生殖導管和尿生殖竇的發育卻具有異性的成分或兼有兩性的特徵。以遺傳性別和性腺性別為基礎,假兩性畸形又可再分為女性假兩性畸形和男假兩性畸形。

  男假兩性畸形的基本特點是核型為46,XY,如果能發現性腺,肯定是睪丸,但外陰男性化不全,模稜兩可,或是完全女性化。由於在胎兒時正常男性化的過程非常複雜,男假兩性畸形有許多種型別。

  睪丸女性化綜合徵應予鑑別診斷的相關疾病包括:

  1.副中腎管發育不全綜合徵(Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser綜合徵,MRH綜合徵) 即先天性無陰道畸形。MRH綜合徵染色體核型為46,XX、雙側性腺為卵巢、無陰道。但有陰毛和腋毛髮育、內生殖器為女性、血清雌激素濃度正常。

  2.真兩性畸形 染色體核型為46,XX或46,XY或嵌合型、雙側性腺為睪丸/卵巢/卵睪、兩性內外生殖器發育、外陰畸形、表型為女性或男性或畸形。

  3.Klinefelter綜合徵 即先天性睪丸發育不全,染色體核型為47,XXY可以鑑別。

  兒童患者易與17β-羥脫氫酶缺乏症相混淆,後者屬睪酮生物合成缺陷,同樣具有假陰道、會陰、陰囊型尿道下裂症的特徵,但本病血漿睪酮正常,青春期有進行性男性發育,可排除睪酮生成不足。

  (一)治療

  1.完全型睪丸女性化 因為患者的外生殖器為完善的女性,並按女性撫養,故治療原則仍維持女性性別。治療上爭論點是什麼時候切除雙側睪丸,因為患者的睪丸易發生惡變,但這種睪丸在發育期能引起女性第二性徵的形成。目前認為,在20歲以前睪丸發生惡變較罕見,20歲以後惡變率逐漸增高,年過30歲以後,睪丸惡變發生率可高達25%左右。所以一般都主張在發育期後再將雙側睪丸切除,這樣既可使女性化更為完善,又可避免睪丸的惡性變。由於切除睪丸後患者常出現類似女性絕經期的症狀,如面色潮紅,乳房縮小,陰道上皮萎縮等,因此應長期給予雌激素來替代治療。對於陰道較淺或狹窄妨礙性交者,應在適當時延長或擴大。不宜告訴患者生殖腺為睪丸,只宜說不能生育,以免患者精神上遭受難以醫治的創傷。

  2.不完全性睪丸女性化 不完全性睪丸女性化症的治療比完全性型別複雜,因其外陰部的變化比較大。如Reifenstein綜合徵及Rosewater綜合徵患者的外生殖器幾乎完全為男性,而且都當作男性撫育,治療以糾正尿道下裂,切除發育的乳房組織,補充男性激素即可。Lubs綜合徵因外生殖器傾向於女性,常常當作女性撫育,應根據性分化異常治療原則處理。對於假陰道會陰陰囊型尿道下裂,因患者在發育期出現明顯的男性第二性徵,診斷明確後,應當作男性給予相應的處置。

  (二)預後

  目前暫無相關資料。

  1.完全型睪丸女性化生殖激素測定顯示,血清FSH和LH正常或輕度升高、睪酮濃度相當於男性成人水平、雌二醇濃度高於男性成人水平。睪丸活檢顯示,睪丸體積較小,白膜光滑,輸精管、附睪、曲細精管發育不全、管壁退化、有精原細胞,但無精子生成。間質細胞增生不良,稀疏地分佈於曲細精管周圍。

  2.不完全性睪丸女性化內分泌檢查 青春期患者睪酮水平與正常男性相似,主要為二氫睪酮水平低下,二者的比率增加,睪酮對二氫睪酮的轉變率降低。血漿促黃體素(LH)輕度上升。尿中17-羥皮質類固醇(17-HS)和17-酮皮質類固醇(17-KS)正常。

  目前暫無相關資料。

  小陰莖:小陰莖(micropenis)是指陰莖外觀正常,長度與直徑比值正常,但陰莖體的長度小於正常陰莖長度平均值2.5個標準差以上。陰莖的長度是指用手提陰莖頭儘量拉直,即相當於陰莖充分勃起時從陰莖頂到恥骨聯合的距離。成人一般以陰莖鬆弛長度不足3cm為小陰莖。

  尿道下裂:尿道異位開口於尿道腹側,稱為尿道下裂(hypospadias)。尿道下裂開口可發生於由會陰部至陰莖頭間的任何部位。尿道外口的遠端、尿道與周圍組織發育不全,形成纖維索牽扯陰莖,使陰莖彎向腹側。先天性陰莖下彎者並不全有尿道下裂,但尿道下裂都有不同程度的陰莖下彎。

  隱睪:隱睪是指男嬰出生後單側或雙側睪丸未降至陰囊而停留在其正常下降過程中的任何一處。也就是說陰囊內沒有睪丸或僅有一側有睪丸。

  本病病因不明確,早期發現、早期診斷、早期治療對預防本病具有重要意義。孕期應做到定期檢查,若孩子有發育異常傾向,應及時做染色體篩查,明確後應及時行人工流產,以避免疾病患兒出生。對兩性畸形病兒要求在2歲前確定其性別,因2歲後的小兒對其性別已獲得了相應的心理髮展,如改變其性別,就有可能造成將來的心理變態。所以對2歲以上的兩性畸形患兒的性別,應根據外生殖器的形態及社會性別來決定。並根據確定的性別,選擇相應的成形手術,並在必要時給予相應的性激素治療,以促使其符合性別的第二性徵的發育。

1.宜吃雄性動物性食物; 2.宜吃高鈣類食物; 3.宜吃高蛋白性食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
公雞 公雞特別是公雞睪丸含有大量的睪丸酮,對於生殖器有一定的促進生長的作用。 加入木耳、青椒、晃過、洋芋等食材一起燜燒即可。
公羊 羊肉具有很好的溫補作用,且羊肉大部分賣的肉品都是雄性的,能夠必要的蛋白,還有一定的雄激素成分。 清燉以後直接食用。
牛奶 蛋白質含量高,容易吸收,營養價值高,適合本病服用。 500毫升每天為宜。

1.忌吃雌性的食物; 2.忌吃寒涼的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
母雞 母雞屬於雌性的食物,他會為機體帶來一定的雌激素水平。能夠中和雄激素。 不宜食用。
空心菜 性味寒涼,具有影響組織發育、生長的作用,也不宜食用。 少量或者儘量避免食用。