本文主題:子宮內膜間質肉瘤專題 -- 子宮內膜間質肉瘤的原因 子宮內膜間質肉瘤的治療方案

子宮內膜間質肉瘤

  子宮內膜間質肉瘤(endometrial stromal sarcoma,ESS)是來源於子宮內膜間質細胞的腫瘤,約佔子宮肉瘤的30%~40%,根據腫瘤的組織學和臨床特徵將其分為2類,即低度惡性子宮內膜間質肉瘤(low grade endometrial stromal sarcoma,LGESS)和高度惡性子宮內膜間質肉瘤(high grade endometrial stromal sarcoma,HGESS),前者約佔80%,病情發展緩慢,預後較好,而後者惡性程度高,病情發展快,易侵襲和轉移,預後差。兩者的病理特徵也不相同。

  低度惡性子宮內膜間質肉瘤以往有很多名稱,1909年Doran及Lockyer首次描述此病,1940年,Goodall將此病命名為淋巴管內間質異位症(endolymphaticstromal endometriosis),1946年,Henderson提出了子宮內膜間質異位症(stromal endometriosis),還有學者將此病命名為淋巴管內間質肌病(endolymphatic stromal myosis)等,較為混亂。近年來多數學者主張應用低度惡性內膜間質肉瘤的概念,既能說明腫瘤的起源,又能表明腫瘤的性質,還避免了與子宮內膜異位症和子宮腺肌瘤相混淆。

  (一)發病原因

  起源於子宮頸內膜的間質細胞。高度惡性子宮內膜間質肉瘤多數來自子宮內膜間質;低度惡性子宮內膜間質肉瘤只是沿擴張的淋巴管或血管生長,其仍起源於內膜的間質細胞。

  (二)發病機制

  1.低度惡性子宮內膜間質肉瘤

  (1)大體形態:

  ①低度惡性子宮內膜間質肉瘤有2種大體形態:

  A.腫瘤形成息肉狀或結節,自宮內膜突向宮腔或突至宮頸口外,腫瘤體積比一般息肉大,蒂寬,質軟脆,表面光滑或破潰而繼發感染。

  B.腫瘤似平滑肌瘤,位於子宮肌層內,常浸潤子宮肌層,呈結節狀或瀰漫性生長,與子宮肌層之間界限不清。

  ②腫瘤切面質地柔軟、均勻,似生魚肉狀,組織水腫,伴出血、壞死時,則可見暗紅、棕褐或灰黃色區域;亦可見囊性變區。但出血、壞死不如高度惡性內膜間質肉瘤多見。

  ③宮旁組織或子宮外盆腔內可見似蚯蚓狀淋巴管內腫瘤,質如橡皮,富有彈性,此為低度惡性內膜間質肉瘤常見的特徵。

  (2)鏡下特徵(圖1):

  ①瘤細胞像增殖期子宮內膜間質細胞,大小一致,卵圓形或小梭形。

  ②核分裂象≤5~10個/10HPFs。

  ③腫瘤內血管較多,腫瘤沿擴張的血管淋巴管生長,呈舌狀浸潤周圍平滑肌組織。

  ④具有廣泛的間質透明變性。

  ⑤部分腫瘤含Call-Exner小體樣結構,部分腫瘤含上皮樣分化區,形成子宮內膜樣腺體、小管、細胞巢及條索,如果這些成分較多,則形成卵巢性索樣成分(ovarian sex cord-like),這種成分呈vimentin、desmin、actin陽性,說明其為肌樣分化成分,而非上皮成分。

  ⑥雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)可陽性,DNA倍體多為二倍體。

  2.高度惡性子宮內膜間質肉瘤

  (1)大體形態:與低度惡性子宮內膜間質肉瘤相似,但腫瘤體積更大,出血壞死更明顯,有的病灶類似子宮內膜癌和子宮中胚葉混合瘤,缺乏蚯蚓狀淋巴管內腫瘤的特徵。

  (2)鏡下特徵(圖2):

  ①瘤細胞呈梭形或多角形,大小不一,異型性明顯,可找到瘤鉅細胞。

  ②核分裂象≥10個/10HPFs,常超過20~30個/10HPFs。

  ③瘤細胞可排列成上皮樣細胞巢、索和片狀。

  ④瘤細胞可沿淋巴竇或血竇生長或侵入肌層。

  高度惡性內膜間質肉瘤惡性程度高、生長快,常有區域性復發及遠處轉移。可有肉眼侵犯肌層。

  子宮內膜間質肉瘤(endometrial stromal sarcoma,ESS)是來源於子宮內膜間質細胞的腫瘤,約佔子宮肉瘤的30%~40%,根據腫瘤的組織學和臨床特徵將其分為2類,即低度惡性子宮內膜間質肉瘤(low grade endometrial stromal sarcoma,LGESS)和高度惡性子宮內膜間質肉瘤(high grade endometrial stromal sarcoma,HGESS),前者約佔80%,病情發展緩慢,預後較好,而後者惡性程度高,病情發展快,易侵襲和轉移,預後差。兩者的病理特徵也不相同。

  低度惡性子宮內膜間質肉瘤以往有很多名稱,1909年Doran及Lockyer首次描述此病,1940年,Goodall將此病命名為淋巴管內間質異位症(endolymphaticstromal endometriosis),1946年,Henderson提出了子宮內膜間質異位症(stromal endometriosis),還有學者將此病命名為淋巴管內間質肌病(endolymphatic stromal myosis)等,較為混亂。近年來多數學者主張應用低度惡性內膜間質肉瘤的概念,既能說明腫瘤的起源,又能表明腫瘤的性質,還避免了與子宮內膜異位症和子宮腺肌瘤相混淆。

  1.低度惡性子宮內膜間質肉瘤和高度惡性子宮內膜間質肉瘤存在許多不同之處,臨床上常難區別,主要依靠病理學檢查進行鑑別(表3) 。

  2.與子宮內膜息肉鑑別 內膜息肉常為多發,有蒂,且較細,體積較小,而子宮內膜間質肉瘤多為單發息肉樣腫物,基底寬或蒂粗,常伴有出血壞死和感染,陰道排液多等。

  3.與子宮黏膜下肌瘤鑑別 子宮內膜間質肉瘤可由宮腔脫出至陰道,臨床表現與黏膜下肌瘤相似,鑑別診斷較為困難,多需手術病理確診。但子宮內膜間質肉瘤生長快,血流訊號豐富,有低阻頻譜,部分患者血清CA125可升高等。

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  子宮內膜間質肉瘤應該如何治療?

  (一)治療

  1.手術治療 手術治療是主要治療方法,手術範圍同子宮平滑肌肉瘤。

  (1)低度惡性內膜間質肉瘤的惡性程度雖然較低,但手術範圍仍應行全子宮及雙附件切除術,對年輕患者也不宜保留卵巢,因腫瘤易向宮旁及附件浸潤,宮頸受侵也不少見,複發率也高,且為性激素依賴性腫瘤,如保留卵巢,其分泌的性激素可能刺激隱匿的腫瘤生長,因此,不宜縮小手術範圍,有人認為,對於低度惡性子宮內膜間質肉瘤,即使發生廣泛轉移,仍應將病灶儘可能切淨,肺轉移患者行肺葉切除術,術後行放療和化療,預後良好。

  (2)高度惡性子宮內膜間質肉瘤術後易復發,再次手術效果不好,因此,對晚期患者,可做姑息性手術,以緩解症狀,術後輔助放療和化療。

  2.放療 許多作者認為,子宮內膜間質肉瘤對放射線較為敏感,放療對子宮內膜間質肉瘤及子宮混合性中胚葉肉瘤的療效比平滑肌肉瘤為好,有學者認為手術輔以放療能提高子宮肉瘤的療效,對子宮內膜間質肉瘤尤為明顯,混合性中胚葉肉瘤次之,而對低度惡性的平滑肌肉瘤,放療則無助於改善預後,國外報道,手術加放療和單純手術進行比較,前者能降低子宮內膜間質肉瘤患者盆腔和遠處復發,改善患者的生存情況。

  有報道子宮肉瘤治療後隨訪5年者15例,其中存活6例,6例中有4例進行了包括放療的綜合治療措施,Koss報道,7例子宮內膜間質肉瘤手術後輔以放療者,其中5例腫瘤消失,1例無瘤存活17年以上。

  目前多數學者認為子宮內膜間質肉瘤術後輔助放療的適應證有:Ⅰ期以上患者;術後有殘存病灶者;高度惡性子宮內膜間質肉瘤。

  術後體外照射:需根據術後殘瘤及轉移灶的情況制定治療方案,術後體外照射的設野與術後預防性盆腔照射大致相同,如盆腔中心部位有肉瘤殘存,全盆腔照射腫瘤量可提高到40Gy,中央擋鉛四野照射仍為15Gy,如盆壁腫塊較大,在完成全盆及四野照射之後可再縮野照射10~15Gy,如證實腹主動脈旁淋巴結陽性可另外設野,照射劑量為45~55Gy,每週8.5Gy,4~6周內完成,當病變範圍超出盆腔範圍時,可再在上腹部增設一野,照射野面積根據病變範圍劃定,對肝,腎部位需要擋鉛遮蓋,如肺部轉移灶範圍較小時,可以對肺部轉移灶設野行體外照射。

  腔內放射:如術前明確診斷為子宮肉瘤,尤其是子宮內膜間質肉瘤時,可術前採用遙控後裝腔內放療,其劑量仍以子宮頸癌腔內放療的參考點(A)點為準,最好能使子宮得到均勻分佈的劑量,A點的劑量以15~20Gy為宜。

  術後陰道殘端有肉瘤殘存時,在體外全盆腔照射之後,可與盆腔四野照射同時補充腔內放射,劑量參考點為黏膜下0.3cm,可給予總量24~30Gy,分3~5次完成,間隔為4~7天,對術前誤診為良性疾病而施行子宮次全切除者,仍可利用頸管進行腔內放射。

  3.化療 低度惡性子宮內膜間質肉瘤術後或復發後化療,預後良好,化療多用以順鉑(DDP)或異環磷醯胺(IFO 1.5g/m2,1次/d,5天,每3周1次)為主的方案;而高度惡性子宮內膜間質肉瘤化療效果較差,有用IAP方案(異環磷醯胺+ADM+順鉑)治療有效的報道。

  IAP方案:異環磷醯胺(IFO) 4g/m2,靜滴(用美司鈉0.8g/m2,0,4,8h 靜注)

  ADM 30~40mg/m2,靜滴

  或表柔比星(EPI)-ADM 40~60mg/m2,靜滴

  順鉑(DDP)75mg/m2,靜滴/腹腔注射

  1天化療,每3周重複1次。

  4.孕激素類藥物治療 低度惡性內膜間質肉瘤及一部分高度惡性內膜間質肉瘤為性激素依賴性腫瘤,孕激素受體,雌激素受體多陽性,對於受體陽性患者,孕激素類藥物有較好的反應。

  Piver等應用大劑量孕激素治療低度惡性內膜間質肉瘤復發13例,有效率46.0%,病情穩定46.0%,其中持續有效達5年以上者4例,4年以上者3例,僅1例無效,其他學者也有類似報道,多數復發病人經孕激素治療獲無瘤或帶瘤長期生存,但孕激素治療缺乏長期療效,往往於停藥後中瘤又復發,不過經再次用藥仍可有效,因此,應長期應用。

  孕激素的常用劑量和用法如下:

  (1)甲羥孕酮(medroxyprogesterone acetate,MPA):200mg口服,1次/d,長期維持。

  (2) 醋酸甲地孕酮(megestrol acetate):160mg口服,1次/d,長期維持。

  (3)己酸羥孕酮(17α-hydroxyprogesterone acetate):500mg肌注,1次/d,1月後改為500mg,每週2次,維持,或改上述口服藥長期維持。

  有學者主張對孕激素受體陰性者,先應用他莫昔芬(三苯氧胺10mg bid,po),增加腫瘤對孕激素類藥物的敏感性,然後再應用甲羥孕酮(MPA)或MA,一般主張應用孕激素類藥物1年以上。

  (二)預後

  內膜間質肉瘤惡性度相差很大,低度惡性內膜間質肉瘤的惡性程度低,預後較好但複發率高,儘管治療後複發率較高,但是,由於腫瘤分化好,核異型性小,分裂象少,再次手術切除復發灶仍可獲得較好療效,且腫瘤對放射線中度敏感,對孕激素治療及化療均有效,復發患者經綜合治療後仍有可能獲得長期生存,高度惡性內膜間質肉瘤易出血壞死及易復發,預後很差。

  影響預後的因素:

  1.病變範圍Salazar等分析文獻近900例子宮肉瘤認為Ⅰ期5年生存54%,明顯高於Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ期的11%,Resnik認為在影響預後因素中最重要的是腫瘤浸潤範圍,最好分為限於子宮和超出子宮2個範圍,中國醫學科學院腫瘤醫院資料分析,病變侷限於子宮不論是否宮頸或子宮漿膜受侵(即Ⅰ,Ⅱ期),其複發率和生存率無差別,Ⅰ期5年生存59.6%,Ⅱ期50%,腫瘤超出子宮侵及盆腔臟器(Ⅲ期)和上腹或遠處轉移(Ⅳ期)時5年生存分別為25%和10%(P<0.01),中胚葉混合瘤深肌層受複發率100%,而侷限於內膜層者無復發,腫瘤浸潤內1/3肌層5年生存75%,中1/3肌層5年生存50%。

  2.病理表現 間質肉瘤中低度惡性間質肉瘤核分裂象一般<10個/10HPF,無明顯核異型性,5年生存率為90%以上,即使復發轉移亦有治癒可能,而高度惡性間質肉瘤核分裂象≥10個/10HPF,細胞異型性明顯,5年生存僅25%。

  3.治療方法 手術是治療子宮肉瘤最好方法,單純放療或化療僅起到姑息作用,療效差,手術後輔助放療可明顯減少盆腔複發率,已得到一致承認,但能否提高5年生存率,不同作者報道不同,Coppleson和Vongtama報道,術後放療較單純手術5年生存率提高10%~20%,但也有作者則認為無明顯提高,手術加化療對預防復發和轉移,提高生存有一定作用。

  4.血管淋巴管侵犯 Major報道301例子宮惡性中胚葉混合瘤中,123例有血管淋巴管受侵,3年無瘤生存36%,而無血管淋巴管受浸的178例3年無瘤生存59%,但低度惡性間質肉瘤應除外,其雖有血管淋巴管內生長,但細胞分化好,異型性小,有絲分裂少,預後好。

  5.其他 放射治療後發生的子宮肉瘤預後差,絕經前者好於絕經後,腹腔細胞學陽性也是預後差因素之一。

  1.診刮 術前診刮對子宮內膜間質肉瘤有一定價值。文獻報道,其診刮陽性率達80%左右,高於子宮平滑肌肉瘤的40%,但低於子宮惡性中胚葉混合瘤的80%~90%。也有人認為子宮內膜間質肉瘤息肉樣病變基底部寬,診刮有一定的侷限性。

  2.腫瘤標誌物檢查。

  彩色多普勒測定子宮及腫物的血流訊號及血流阻力,有助於診斷。北京大學人民醫院總結11例LG-ESS的血流阻力指數(RI)平均為0.42,因此,建議對低阻血流者,要高度懷疑子宮肉瘤。

  低度惡性子宮內膜間質肉瘤的宮旁血管內瘤栓及肺轉移尤為多見,其次為區域性浸潤和淋巴轉移。高度惡性子宮內膜間質肉瘤區域性侵襲性強,常有肌層浸潤及破壞性生長。隨著流涕的增大,其血供減弱,造成流涕的缺血、壞死,常可合併細菌感染性,形成具有惡臭味的膿性分泌物。

  預後

  內膜間質肉瘤惡性度相差很大,低度惡性內膜間質肉瘤的惡性程度低,預後較好但複發率高。儘管治療後複發率較高,但是,由於腫瘤分化好,核異型性小,分裂象少,再次手術切除復發灶仍可獲得較好療效,且腫瘤對放射線中度敏感,對孕激素治療及化療均有效,復發患者經綜合治療後仍有可能獲得長期生存。高度惡性內膜間質肉瘤易出血壞死及易復發,預後很差。

  影響預後的因素:

  1.病變範圍Salazar等分析文獻近900例子宮肉瘤認為Ⅰ期5年生存54%,明顯高於Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的11%。Resnik認為在影響預後因素中最重要的是腫瘤浸潤範圍,最好分為限於子宮和超出子宮2個範圍。中國醫學科學院腫瘤醫院資料分析,病變侷限於子宮不論是否宮頸或子宮漿膜受侵(即Ⅰ、Ⅱ期),其複發率和生存率無差別,Ⅰ期5年生存59.6%,Ⅱ期50%,腫瘤超出子宮侵及盆腔臟器(Ⅲ期)和上腹或遠處轉移(Ⅳ期)時5年生存分別為25%和10%(P

1.宜吃硒元素含量高的食物; 2.宜吃K元素含量高的食物; 3.宜吃維生素C含量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
鱸魚 含有豐富的活性蛋白質,且性味比較寒涼,可增加子宮內膜的免疫功能,促進肉瘤的消散。 500g清蒸食用。
獼猴桃 含有豐富的果糖以及維生素C,對腫瘤性疾病具有明顯的改善作用,適宜本病患者多吃。 100g剝皮後食用。
香蕉 具有很好的潤腸通便的作用,能夠促進胃腸道的排空,從而減少香蕉在體內的過度蓄積。 200g剝皮後直接食用。

1.忌吃黴變的食物; 2.忌吃發物性的食物; 3.忌吃降低組織免疫功能的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
久存的花生 含有一定量的黃麴黴素,可增加惡性腫瘤性疾病的發生風險,不利於子宮內膜腫瘤的康復,應該避免食用。 宜吃新鮮的水煮的花生。
黴豆腐 屬於黴變的食物,變質程度也比較明顯,不利於正常的子宮內膜功能的恢復。 宜吃新鮮的豆腐。
油炸豆腐 屬於油炸的食物,在腸道內停留時間較久,可影響正常的腸道排空,不利於腸道功能的恢復。 宜吃新鮮的水煮豆腐。