本文主題:妊娠合併病毒性肝炎專題 -- 妊娠合併病毒性肝炎的原因 妊娠合併病毒性肝炎的治療方案

妊娠合併病毒性肝炎

  妊娠合併病毒性肝炎是產科常見的傳染病,對母嬰的影響均較大,日益受到重視,特別是近年來國內外有關病毒性肝炎的研究進展深入,從而使該病對母嬰的影響,如母嬰垂直傳播、母嬰死亡以及母乳餵養等方面更受到關注。妊娠合併病毒性肝炎的發病率約為0.025%~0.08%,而妊娠晚期的發病率較高。

  (一)發病原因妊娠與肝炎互為不利因素, 即肝炎可影響妊娠的正常發展, 對母兒可產生不良後果, 如妊高徵、產後出血、胎兒窘迫、胎兒生長髮育受限、早產、死胎、死產等的發生率明顯增高[ 2 ] ; 而妊娠可以影響肝炎, 妊娠期新陳代謝旺盛, 胎兒的呼吸排洩等功能均需母體完成;肝臟是性激素代謝及滅活的主要場所, 妊娠期胎盆分泌的雌、孕激素大大增加; 妊娠期孕婦所需熱量較非妊娠期高20% , 鐵、鈣、各種維生素和蛋白質需求量大大增加, 若孕婦原有營養不良, 則肝功能減退, 加重病情; 妊娠高血壓綜合徵可引起小血管痙攣, 使肝、腎臟血流減少, 而腎功能損害, 代謝產物排洩受阻, 可進一步加重肝損害, 易致肝細胞大塊壞死, 誘發重型肝炎。

  (二)發病機制1.病毒性肝炎對妊娠的影響(1)對母體的影響:妊娠早期合併病毒性肝炎,可使妊娠反應加重。發生於妊娠晚期,則妊娠期高血壓疾病的發生率增高,可能與肝病時醛固酮滅活能力下降有關。分娩時因肝功能受損,凝血因子合成功能減退,產後出血率增高。若為重症肝炎,常併發彌散性血管內凝血(DIC),出現全身出血傾向,直接威脅生命。

  (2)對胎兒的影響:妊娠早期患肝炎,胎兒畸形率約增高2倍。近年來連續研究指出病毒性肝炎和Down綜合症的發病密切相關。肝炎孕婦發生流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡均較非肝炎孕婦高。圍生兒死亡率明顯增高。妊娠期併發病毒性肝炎,新生兒可通過母嬰垂直傳播而感染,尤以乙肝病毒為甚。

  (3)母嬰傳播:

  ①甲型肝炎:HAV能否通過母嬰傳播,目前尚缺乏證明。一般認為HAV經糞-口傳播,不會通過胎盤或其他途徑傳給胎兒。1988年上海甲肝大流行中,未發現甲肝孕婦所生的新生兒受染,說明母嬰傳播的可能性很小。近年來國外資料報道,妊娠晚期患急性甲肝可引起母胎傳播,這可能是胎兒在分娩過程中,暴露於汙染的母體血液或糞便的結果。

  ②乙型肝炎:不同地區母嬰傳播狀況不同,在東南亞地區母嬰傳播極為普遍,據報道每年新發病人中35%~40%是由於圍生期傳播造成的,而在北美與西歐圍生期傳播並不常見。乙肝的母嬰傳播途徑可分下列3個方面:

  A.宮內傳播:以往認為HBV很少通過胎盤,通過胎盤引起宮內感染5%~10%,近幾年較多資料證明宮內感染率為9.1%~36.7%。Tong等應用分子雜交法,在引產胎兒肝、脾、胰、腎、胎盤等組織中均檢出HBV-DNA,證實宮內感染的存在。HBV通過胎盤屏障的機制尚不清楚,多認為由於胎盤屏障受損或通透性改變引起母血滲漏而造成。

  Wong等曾提出宮內傳播的診斷標準:a.臍血或出生後第3天嬰兒靜脈血存在抗-HBcIgM,由於IgM不能通過胎盤,提示嬰兒近期有HBV感染;b.出生後第3天靜脈血HBsAg水平高於臍血水平,往往說明嬰兒本身有病毒的複製;c.出生時嬰兒注射乙肝高效價免疫球蛋白(HBIG),由於HBsAg可被被動免疫的HBs抗體所中和,如第3天靜脈血中存在HBsAg,無論水平高低都意味宮內感染。但抗-HBeIgM是否可以判斷HBV宮內感染,尚未定論。IgM是個體發育中最早合成的免疫球蛋白,為母血中含量的10%。若胎兒存在宮內感染,其血清IgM量顯著升高,因此理論上臍血中IgM水平可作為診斷胎兒期有無感染的指標。應注意的是雖然正常妊娠中IgM不能透過胎盤,但當母血漏入胎兒血迴圈時,IgM濃度也可升高,且往往IgA濃度也同時升高,出生後二者迅速下降。有學者提出抗-HBcIgM可作為新生兒感染和病毒複製刺激免疫系統的標誌,但在一些宮內感染的新生兒出生時未能查到抗-HBcIgM,可能與胎兒免疫系統未成熟,對HBcAg無反應或低反應有關。因此有人認為單用抗-HBcIgM作為判斷HBV宮內感染不十分可靠。20世紀80年代以來,HBV-DNA檢出已成為敏感的HBV感染標誌,為探討防治HBV宮內感染提供了可靠依據。

  影響宮內傳播的因素:a.妊娠後期患急性肝炎的孕婦易傳播給胎兒。Tong報告孕12周前急性HBV感染婦女出生之嬰兒無1例HBsAg陽性。孕28周後或產褥期患急性HB時,75%嬰兒HBsAg陽性。b.合併e抗原陽性,因e抗原體積小,且不為HBs抗體束縛,易於通過胎盤,母嬰宮內傳播危險大。c.羊水中存在HBsAg。有報道羊膜腔穿刺檢測羊水中HBsAg,其陽性率為26%,以合併e抗原陽性孕婦為高。凡羊水陽性者,其出生的嬰兒在第1月齡時HBsAg均陽轉。

  B.產時傳播:根據目前資料,分娩期感染是HBV母嬰傳播的主要途徑佔40%~60%。新生兒臍血HBsAg陰性,3個月內轉為陽性,這與肝炎的潛伏期相符合。由於陰道分泌物HBsAg陽性率較羊水陽性率高,產時新生兒通過產道時吞嚥含HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物,或在分娩過程中因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂,母血滲漏入胎兒血液迴圈,只要有10-8ml母血進入胎兒即可使乙肝傳播。

  影響產時傳播因素:a.孕婦e抗原陽性,據研究e抗原陽性攜帶者的陰道分泌物96%存在HBsAg,其所分娩的新生兒的胃液中90%陽性;b.產程超過9h臍血陽性率高,因產程長短與母兒間血液交流成正比;c.HBsAg滴定度越高,母兒傳播可能性越大。HBsAg滴定度≤1∶128時,新生兒陽性率45.5%,而滴定度≥1∶256時70%嬰兒陽性。因高滴定度在微量血液交流中有充分量的HBsAg傳播。HBeAg存在與HBsAg滴定度有關,HBeAg陽性者HBsAg的滴定度較高,故傳播率也高。

  C.產後傳播:主要通過母嬰接觸使病毒感染新生兒,主要與接觸母親唾液及母乳餵養有關。Lee研究HBsAg陽性產婦的乳汁病毒攜帶率為70%,認為哺乳是母嬰傳播途徑之一,但以後的流行病學調查未能證實。多數學者認為血中乙肝3項陽性者和HBeAg加上抗HBC者其初乳中HBV-DNA陽性率為100%,不宜哺乳。但目前對HBsAg陽性母親,尤其是雙陽性者是否母乳餵養問題,尚未達成一致意見。

  我國HBsAg陽性攜帶者約1/3來源於母嬰傳播,2/3來源於幼年的水平傳播。嬰兒T細胞功能沒有完全發育,對HBsAg有免疫耐受,容易成為慢性攜帶狀態,以後容易發生肝硬化和原發性肝癌。

  ③丙型肝炎:根據對HCV研究資料,大多數人認為HCV能在母嬰之間垂直傳播。晚期妊娠時患HC,2/3發生母嬰傳播,其中1/3以後發展為慢性肝病,這些小孩除轉氨酶增高外無其他臨床表現。另外,孕婦為靜注毒品成癮者和HIV感染者是導致HCV圍生期傳播的危險因素。但也有作者認為,HCV在血液中濃度很低,其垂直傳播很少發生。有關HCV的母嬰傳播尚需更多的資料研究。

  HDV的母嬰垂直傳播比較少見,主要見於HBeAg陽性的孕婦。HEV的母嬰傳播國內尚未見報道;Khuroo1995年對8名在妊娠期患HE的產婦的新生兒進行研究,發現5名新生兒出生時的血標本中檢出HEV-RNA,同時IgG抗HVE陽性,其中1名出生時有黃疸並伴ALT升高。

  2.妊娠對病毒性肝炎的影響 妊娠期新陳代謝率高,營養物質消耗多;胎兒的代謝和解毒作用要依靠母體肝臟來完成;另孕期內分泌變化所產生的大量性激素,如雌激素需在肝內代謝和滅活。分娩時的疲勞、出血、手術和麻醉這些均加重了肝臟的負擔,故妊娠期間容易感染病毒性肝炎,或易促使原已有的肝病惡化。孕婦患肝炎時病情較非孕時為重,且妊娠期越晚,越易發生為重症肝炎。但近20年,歐美文獻強調妊娠並不增加肝炎的發病率,肝炎病情的嚴重性也與妊娠本身無關。而發展中國家的資料仍認為妊娠時患肝炎預後差,特別晚期妊娠如伴發急性肝炎,重症肝炎及病死的機會遠比非妊娠期肝炎患者為多。如孕晚期患戊肝,孕婦病死率可達10%~20%。

  妊娠合併病毒性肝炎是產科常見的傳染病,對母嬰的影響均較大,日益受到重視,特別是近年來國內外有關病毒性肝炎的研究進展深入,從而使該病對母嬰的影響,如母嬰垂直傳播、母嬰死亡以及母乳餵養等方面更受到關注。妊娠合併病毒性肝炎的發病率約為0.025%~0.08%,而妊娠晚期的發病率較高。

  1.妊娠期肝內膽汁淤積症 本病的特點:①以全身瘙癢、黃疸為主要表現,消化道症狀不明顯;②妊娠20周以後發病,多發生在妊娠晚期,分娩後1周內症狀消失;③膽酸升高明顯,轉氨酶可有輕度升高,很少超過300U;膽紅素正常或升高,但很少超過30μmol/L;④血清學檢查病毒的抗原和抗體均陰性;⑤肝活檢主要為膽汁淤積。

  2.妊娠期急性脂肪肝 常發生於妊娠晚期,起病急,病情重,病死率高。起病時常有上腹部疼痛,噁心嘔吐等消化道症狀;進一步發展為急性肝功能障礙,表現為凝血因子缺乏,出血傾向,低血糖,深度黃疸,肝性腦病等。肝功能檢查轉氨酶升高,直接膽紅素和間接膽紅素均升高,但尿膽紅素陰性。可出現腎功能異常,表現為肝腎綜合徵。超聲檢查肝區呈彌散性的回聲強弱不均,呈雪花狀。肝臟活檢示嚴重脂肪變性,而無明顯的肝細胞壞死。

  3.HELLP綜合徵 在重度妊高徵的基礎上發生以肝酶升高、溶血性貧血和血小板減少為特徵的綜合徵。本病常有妊高症的表現,如高血壓、蛋白尿、水腫等。可伴有上腹部疼痛,黃疸較輕。妊娠結束後病情迅速緩解。

  4.妊娠反應 早孕反應以食慾減退、噁心嘔吐、嗜睡等為主要表現,嚴重者可有肝功能輕度異常,酮症酸中毒,但很少出現黃疸。妊娠早期的病毒性肝炎在黃疸出現前常誤診為妊娠反應。對於噁心嘔吐嚴重的早孕反應,一定要提高警惕,結合病史和臨床表現,及早進行肝功能檢查和肝炎病毒的血清學檢查。

  5.藥物性肝損 妊娠期常應用的對肝臟有損害的藥物有氯丙嗪、異丙嗪、甲巰咪唑(他巴唑)、異煙肼、利福平、磺胺類、四環素等。常有轉氨酶輕度升高,不伴脾大。停藥後肝功能恢復。

  妊娠合併甲型肝炎目前對甲肝尚無特效藥,一般多采取下列綜合措施:

  (1)休息、保肝支援療法。常用茵陳沖劑、垂盆草沖劑以及維生素C和複合維生素B,或靜脈滴注葡萄糖液等。

  (2)由於甲肝病毒不通過胎盤屏障,不傳給胎兒,故不必進行人工流產或中期妊娠引產。由於肝功能受損可影響母體代謝、產生缺氧等,以致較易發生早產,所以在孕晚期必須加強胎動計數等自我監護。有早產先兆者需及早住院治療,並行無激惹試驗(NST)及B超等生物物理指標監護,臨產過程中注意縮短第二產程、預防產後出血和產褥感染。

  (3)關於哺乳。分娩後甲肝已痊癒者可以哺乳,如在急性期則應禁止哺乳,不僅可防止母嬰垂直傳播,而且有利於母體的康復。

  妊娠合併乙型肝炎(1)一般治療:除應在肝炎急性期予以隔離和臥床休息外,並予以清淡及低脂肪飲食,每日應供給足夠熱能,如消化道症狀較劇,則應予葡萄糖液靜脈滴注。

  (2)保肝藥物的應用:每天需給大量維生素C、維生素K1及維生素B1、B6、B12等。因維生素C為機體參與氧化還原過程的重要物質,有增加抗感染能力、促進肝細胞再生與改善肝功能的作用;維生素K1可促進凝血酶原、纖維蛋白原和某些凝血因子(因子Ⅶ、Ⅹ)合成作用。一般採用維生紗C3g、維生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml,靜脈滴注,每日一次。同時給予能量合劑,如25%葡萄糖液250~500ml加輔酶A100u及維生素C3g。同時肌內注射維生素E50mg,對防止肝細胞壞死有益。對ALT高者可用強力寧80ml、門冬氨酸鉀鎂20ml加入葡萄糖液,靜脈滴注。如有貧血或低蛋白血癥者,可予適量輸鮮血、人體白蛋白或血漿。

  (3)中草藥治療:以清熱利溼為主,常用茵陳湯加減。方劑:茵陳30g,山?12~15g,生黃芪15~20g,黃芩12g,川連6g,茯苓15g,當歸12g,敗醬草12~15g,柴胡9g,陳皮9g。每日一貼煎服,對退黃疸、改善肝功能和臨床症狀有益。

  (4)產科處理1)妊娠早期:如HBsAg滴定度高且HBeAg陽性伴有臨床表現者應在積極治療情況下,可行人工流產術。因為妊娠和乙肝之間互有不良影響。但妊娠中晚期的患者當以保肝治療而不宜貿然行引產術,以免由於引產而引起不良後果。

  2)分娩與產褥期:必須注意以下3個方面:①防止出血;②防止感染:應在產後應用對肝腎無不良影響的抗生素預防感染;③密切注意臨床症狀及肝功能檢測結果,防止病情發展。

  從產科角度觀察胎兒有無頭盆不稱,產程雖然進展良好,亦應適當縮短第二產程而行產鉗助產,有利減少產婦的體力消耗及減少新生兒窒息。產後應常規留臍血檢測肝功能和肝炎血清學指標。

  (5)新生兒的處理:近年來主張對HBsAg陽性孕婦所生的嬰兒,需在出生後24小時內、出生後1個月及6個月各皮內注射乙肝疫苗30μg,一般可阻斷90%的母嬰傳播率。如有條件可於出生後再肌注一支人類HBs免疫球蛋白(HBIG)則更有利於防止母嬰垂直傳播。我國的乙肝疫苗作用能保持5年左右,故在進入小學之前應再作一次加強免疫注射。

  妊娠合併重症肝炎(1)一般處理:①需專人護理,正確記錄血壓、呼吸、脈搏及出入水量;②予以低脂肪、低蛋白、高糖類流汁或半流汁飲食,保證熱能為6276kJ/d(1500kcal/d),並予以大量維生素。

  (2)輸溫鮮血600~800ml,以增加凝血因子,並需輸人體白蛋白或凍乾血漿,有利防止肝細胞壞死和降低腦水腫的發生。

  (3)胰高糖素1mg加正規胰島素8u,10%氯化鉀10~20ml加10%葡萄糖液500~1000ml,靜脈滴注。

  (4)可用干擾素每日300萬u,連續7~14天,肌內注射,也可每次100萬u,每日3次肌內注射。

  (5)胎肝細胞懸液200ml,靜脈滴注,每日或隔日一次,可用3~5次,能收到極好效果。此亦可稱為胎肝細胞移植。

  (6)14-氨基酸-800 250ml或複方支鏈氨基酸250ml,靜脈滴注,每日1~2次,可促進肝臟情況好轉。

  (7)10%門冬氨酸鉀鎂40ml溶於10%葡萄糖液250ml中,靜脈緩滴。

  (8)無論有無感染徵象,均應予以對肝腎功能影響最小的廣譜抗生素。

  併發彌散性血管內凝血(DIC)的處理(1)妊娠合併重症肝炎併發DIC的診斷標準:①血小板≤50×109/L(50 000/mm3);②凝血酶原時間較正常延長1倍以上;③纖維蛋白原≤1.25g/L(125mg/dl);④魚精蛋白副凝(3P)試驗或乙醇膠試驗陽性。

  (2)併發DIC之處理:根據產科特點,在無產兆而發生DIC時,可用肝素,首次劑量為25mg(3125IU)加5%葡萄糖液100ml,靜脈滴注(一般在30分鐘左右滴完),之後再用25mg加5%葡萄液200ml,靜脈緩滴。以後再根據化驗結果決定肝素的應用劑量。如已臨產或在產後24小時之內發生DIC者,應以輸溫鮮血、凍乾血漿等為主,而不宜貿然使用肝素。因為此時已有嚴重的凝血因子缺乏,加之產後子宮血竇開放本身即易出敵國,所以如肝素使用不當,可更加重出血。

  產科處理:入院後必須按急症處理,首先予以輸溫鮮血、人體白蛋白及凍乾血漿,有肝昏迷者積極治療24小時後,應儘快結束分娩。根據上海醫科大學婦產科醫院1990年資料,在22例妊娠合併重症肝炎患者中,9例經輸鮮血、白蛋白、血漿,並適時、適量應用肝素後適時行剖宮產甚或切除子宮者,8例存活;1例剖宮產術後因DIC而死亡。而保守治療等待陰道分娩者13例,其中2例未產死亡;另11例分娩後,僅4例存活,存活的4例中其中有3例為經產婦早產,1例為初產婦,產後肝昏迷加重,最後使用胎肝細胞移植得救。

  由以上的資料說明此等患者的產科處理原則如下:

  (1)經產婦早產者可在上述積極治療情況下,經陰道分娩。

  (2)凡初產婦且已足月或近足月者,應在上述積極治療1~2天採取局麻行剖宮產術,但術後禁用哌替定(度冷丁)等鎮痛藥,以免加重肝臟負擔使病情加劇,甚或死亡。

  (3)術後行繼續支援療法和給廣譜抗生素預防感染。

  1.實驗室檢查(1)周圍血象:急性期白細胞常稍低或正常,淋巴細胞相對增多,偶可有異常淋巴細胞,但一般不超過10%,慢性肝炎白細胞常減少。急性重症肝炎則白細胞總數及中性粒細胞百分比均可顯著增加。部分慢性肝炎病人中血小板可減少。

  (2)肝功能試驗:

  ①血清酶測定:血清酶的種類繁多,主要檢查反映肝實質損害的酶類。根據國內經驗丙氨酸轉移酶(ALT)、羧門冬氨酸轉移酶(AST)更靈敏,應用也更廣泛,雖然其特異性不強,但如能除外其他引起升高的因素,特別是當數值很高(大於正常值10倍以上),持續時間較長時,對肝炎的診斷價值很大。AST有2種,一種是位於細胞質的ASTs,另一種為ASTm,存在於肝細胞線粒體中,重症肝炎時以ASTm增加為主。由於ASTm的半衰期短於ASTs,故恢復也較早,急性肝炎中ASTm持續升高時,有變為慢性可能。慢性肝炎中ASTm持續增多者,應考慮為慢性活動性肝炎。也有人認為ALT/AST比值對於鑑別診斷有一定意義,病毒性肝炎時比值為0.56,梗阻性黃疸時為1.03,正常人為1.15。谷胱甘肽-S-轉移酶(GST)在重症肝炎時升高最早,有助於早期診斷。果糖1,6二磷酸酶是糖原合成酶之一,各型慢性肝炎血清含量明顯升高。

  ②其他:凝血酶原時間及其活動度的測定可用於判定重症肝炎,如注射維生素K後仍明顯異常,常表示肝細胞組織嚴重受損,預後不良。此外如膽固醇、膽固醇酯明顯降低,亦常提示預後不良,血氨測定有助於肝性腦病的診斷。

  2.血清學及病原學檢測(1)甲型肝炎:

  ①病原學檢查:在潛伏期後期和急性早期,可檢測到HAV病毒與抗原。可使用免疫電鏡檢測HAV顆粒,或用CDNA-RNA分子雜交技術和聚合酶鏈反應(PCR)檢測HAVRNA。用放射免疫(RIA)和酶免疫(EIA)檢測HAAg。

  ②血清學檢查:測定抗HAV抗體,常用RIA和EIA法,可分別測定抗HAV IgG和IgG抗體。抗HAV-IgM急性期病人發病第1周即可陽性,1~2個月抗體滴度和陽性率下降,於3~6個月後消失,因此對早期診斷十分重要,特異性高。HAV-IgG在急性期後期和恢復早期出現,持續數年或以上,主要用於瞭解過去感染情況及人群中免疫水平,對流行病學調查更有意義。

  (2)乙型肝炎:

  ①HBV抗原-抗體的測定:人體感染HBV後,血液中可出現一系列的HBV有關的血清學標誌,可作為臨床診斷和流行病學調查的指標。常用的標誌有HBsAg、HBeAg和HBeAg及其抗體系統。測定方法以RIA和EIA為最靈敏。

  A.HBsAg與抗-HBs的檢測:HBsAg陽性是HBV感染的特異性標誌,其滴定度隨病情恢復而下降,慢性肝炎、無症狀攜帶者可長期檢出HBsAg,但HBsAg的滴度與病情無平行關係。HBsAg為病毒表面外殼,無傳染性。血清中抗-HBs陽性,提示有過HBV感染,它是一種保護性抗體,血清中出現陽性表示機體有免疫力,不易再次得乙型肝炎。此外乙型肝炎預防接種後,檢測抗-HBs是評價疫苗效果的重要標誌之一。

  B.HBeAg與抗-HBe的檢測:由於HBeAg是核心抗原的成分,其陽性和滴度常反映HBV的複製及判斷傳染性的強弱。急性乙肝時HBeAg呈短暫陽性,如持續陽性提示轉為慢性,在慢性HBV感染時,HBeAg陽性常表示肝細胞內有HBV活動性複製;當HBeAg轉陰,伴抗HBe轉陽常表示HBV複製停止。抗HBe出現於急性乙肝的恢復期,可持續較長時期。抗-HBe的出現意味著血清中Dane顆粒少或無,傳染性低。

  C.HBcAg與抗-HBc的檢測:應用電鏡和免疫酶染色技術可檢出肝細胞核內的HBcAg。一般認為血清內無遊離的HBcAg,故不能直接從血清中測定HBcAg,但可從血中找Dane顆粒,用去垢劑脫去Dane顆粒的蛋白外殼,暴露出HBcAg,以已知的抗-HBc用酶標法可檢測HBcAg。HBcAg陽性表示HBV在體內複製,反映血清中Dane顆粒數量與DNA多聚酶關係密切。抗HBc包括抗HBc總抗體、抗HBcIgM和抗HBclgG。抗HBc出現於急性乙型肝炎的急性期,恢復後可持續數年或更長,滴度則逐漸下降。慢性HBV感染者,抗HBc持續陽性。單項抗HBc陽性表示過去可能感染過HBV,須與其他標誌結合起來判斷,分別測抗HBcIgM和HBcIgG更有意義。急性乙肝病人抗IgM呈高滴度陽性,特別對於HBsAg已轉陰性的病人(“視窗期”),抗HBclgM陽性可確診為急性乙肝。抗HBcIgG出現時間較遲於HBclgM,主要見於恢復期和慢性感染。

  D.前S1、前S2和PHSA受體(與多聚人血清白蛋白結合的能力)均為HBV的外殼蛋白,其陽性率和滴定度與HBsAg滴度、HBeAg、HBV-DNA呈正相關,可作為HBV感染的新標誌。血清中前S1抗體陽性是急性乙型肝炎早期診斷指標,因抗-前S1在乙肝潛伏期出現,前S2抗體在病毒複製終止前出現,故血清中抗-前S2是肝炎恢復期的指標。

  ②病毒標誌:

  A.HBV-DNA的檢測:應用DNA分子雜交和PCR技術測定,HBV-DNA陽性表示體內有HBV複製,對本病確診和抗病毒藥物療效考核有參考意義。

  B.DNA多聚酶的檢測:為HBCAg核心成分,DNA多聚酶(DNAP)陽性為HBV存在的直接標誌之一,並表示體內病毒在複製。

  (3)丙型肝炎:目前HCV體外培養系統還沒建立,還不知道HCV抗原的全部免疫學特徵,並由於病毒變異和血清標誌水平低微,故HCV的檢測困難。血清抗原低於現行方法的可檢出水平,只能檢出抗體。

  ①抗HCV檢測:血清中出現HCV抗體可診斷為HCV感染。現在抗-HCV試劑分別來自各個基因片段,存在著不同的敏感性和特異性,亦可能出現假陽性或假陰性。如抗體陽性不能區分是現症感染或是既往感染,不能確定感染已痊癒還是仍攜帶病毒具有傳染性,故對每一檢測報告的解釋,需要密切聯絡臨床,並要熟悉各種試劑的特點、意義、價值和限制。判定發生困難時,還須用PCR法檢測HCV-RNA來確定。

  ②HCV-RNA檢測:檢測血清抗體不是病毒血症的直接證據,近年來採用反轉錄RNA PCR檢測血中HCV-RNA特異性強、敏感性高、陽性出現早。應用較廣,可檢測組織和體液中RNA。但操作程式較複雜,技術要求嚴,檢測成本高,只限於有條件實驗室進行研究。

  (4)丁型肝炎:HDV是缺陷性病毒,只能依附HBV感染而複製和表達。而丁型肝炎無特殊臨床特徵,遇下列情況應考慮:HBsAg攜帶者急性肝炎發作,急性肝炎有雙相轉氨酶升高。乙型慢活肝但無HBV複製,原有乙肝合併重型肝炎或肝衰竭,主要診斷根據血清內病毒RNA、HDAg、抗HDV抗體和肝組織內HDAg和病毒RNA測定。但以血清學方法測抗原和抗體最普通。

  ①HDAg:當患急性肝炎時,血清HDAg出現於潛伏期後期和急性期早期,以後很快消失。慢性感染時,用RIA或EIA的檢出率極低,但用免疫印漬法測定仍可檢出,或當抗HDV出現後轉陰,但肝臟內持續有HDAg。

  ②抗HDV:分別測定HDV-IgM和抗HDV-IgG。急性HDV感染時,臨床症狀出現數天后,抗HDV-IgM出現陽性,一般持續2~4周,抗HDV-IgG隨後陽性。二者抗體的滴度一般不高。慢性HDV感染時,抗HDV-IgM持續陽性,並伴有高滴度的抗HDV-IgG。測定HDV-IgM不僅有助於早期診斷,其滴度的下降和增高,往往表示疾病緩解或進展。

  ③HDV-RNA:用分子雜交技術、核酸印跡試驗或PCR法可測定血清和肝臟內病毒核酸的存在。

  (5)戊型肝炎:

  ①糞便病毒檢測:從潛伏末期和急性期初期的病人糞便中,急性和恢復期血清處理後,可用免疫電鏡(IEM)檢測到27~34nm病毒樣顆粒。

  ②特異性抗體測定:患者急性期血清內含有高滴度的IgM抗體,在恢復期病人血清內可測出低水平的IgG抗體。

  B型超聲診斷對判斷肝硬化、膽道異常、肝內外佔位性病變有參考價值。肝活檢對確定瀰漫性肝病變及區別慢性肝炎臨床型別有重要意義。

  (1)妊娠早期合併病毒性肝炎可使妊娠反應加重,流產、胎兒畸形發生率約高2倍。
  (2)妊娠晚期合併病毒性肝炎可使妊娠高血壓疾病的發病率增加:可能與肝臟對醛固酮滅活能力下降有關。可使產後出血發生率增高:因凝血因子合成功能減退有關。若為重症肝炎,常併發DIC,出現全身出血傾向,直接威脅母嬰安全。
  (3)肝臟病毒的母嬰垂直傳播。

  1.加強宣教和圍生期保健 急性期患者應隔離治療。應特別重視防止醫源性傳播及醫院內感染,產房應將HBsAg陽性者床位、產房、產床及器械等嚴格分開;肝炎流行區孕婦應加強營養,增加抵抗力預防肝炎的發生。對最近接觸過甲型肝炎的孕婦應給予人血丙種球蛋白。患肝炎婦女應於肝炎痊癒後半年、最好2年後懷孕。HBsAg及HBeAg陽性孕婦分娩時應嚴格實行消毒隔離制度,縮短產程、防止胎兒窘迫、羊水吸入及軟產道裂傷。加強飲食衛生宣傳教育,注意餐具消毒,特別對生拌冷盤要注意衛生。甲肝為良性自限性疾病,甲肝病毒由糞便汙染,經口傳染,特別是對毛蚶類食品更應注意。

  2.免疫預防 甲型肝炎滅毒活疫苗可對1歲以上的兒童或成人預防接種,如注射過人血丙種球蛋白,應於8周後再注射。

  乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)是高效價的抗HBV免疫球蛋白,可使母親或新生兒獲得被動免疫,是預防乙肝感染有效的措施。產前3個月每月給HBsAg攜帶孕婦肌內注射HBIG,可使其新生兒的宮內感染明顯減少,隨訪無不良反應。新生兒注射時間最好在出生後24h以內,一般不超過48h。注射次數多效果好,可每月注射1次,共2~3次,劑量每次0.5mL/kg,或每次1~2ml。意外暴露者應緊急注射,一般為1~2ml。最後1次同時開始注射乙肝疫苗。

  乙肝疫苗有血源疫苗及基因重組疫苗2種。後者免疫原性優於血源性疫苗。兩種疫苗的安全性、免疫原性、保護性及產生抗體永續性相似。疫苗的免疫物件以HBV攜帶者、已暴露於HBV的易感者及其新生兒為主,保護率可達80%。對HBsAg及HBeAg均陽性母親的新生兒聯合使用HBIG可提高保護率達95%。全程免疫後抗體生成不好者可再加強免疫1次。HCV DNA疫苗的研製尚停留在動物實驗基礎上,但可用來源安全可靠的人血丙種球蛋白對抗-HCV陽性母親的嬰兒在1歲前進行被動免疫。丁、戊等型肝炎尚無疫苗。

1.宜吃高蛋白有營養的食物 2.宜吃維生素和礦物質含量豐富食物 3.宜吃高熱量易消化食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
魚類 含有維生素B2,B12等,具有利水消腫的作用, 可以明天食用150g左右
牛肉 脂肪含量較低,蛋白含量較高,可以改善肝硬化患者的低蛋白血癥。 每天100g
豆漿 具有高熱量,高蛋白,並且富含多種礦物質,具有保護肝臟的作用。 食用不可以過多,每天一杯,以免加重肝臟負擔。
葉類蔬菜 富含多種維生素和纖維素,減少腸道氨的產生,緩解或預防肝性腦病的發生。 少量多餐,不宜過硬,以免劃傷食道胃靜脈叢,引起出血。每天可以200g

1.忌吃油膩難消化食物 2.忌吃油炸、熏製、燒烤、生冷、刺激食物 3.忌吃高鹽高脂肪食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
罐頭 含有新增劑和色素,加重肝臟負擔。 儘量避免
動物脂肪 難以吸收,病情加重肝臟負擔 儘量避免食用此類食物