本文主題:熱燒傷專題 -- 熱燒傷的原因 熱燒傷的治療方案

熱燒傷

  “燒傷”可由熱水、蒸氣、火焰、電流、鐳射、放射線、酸、鹼、磷等種因子引起。通常所稱的或狹義的燒傷,是指單純由高溫所造成的熱燒傷,在臨床上常見。其他因子所致的燒傷則冠以病因稱之,如電燒傷、化學燒傷等。

  “燒傷”可由熱水、蒸氣、火焰、電流、鐳射、放射線、酸、鹼、磷等種因子引起。通常所稱的或狹義的燒傷,是指單純由高溫所造成的熱燒傷,在臨床上常見。其他因子所致的燒傷則冠以病因稱之,如電燒傷、化學燒傷等。熱燒傷是由熱水、蒸氣、火焰、電流等高溫所造成的。

  “燒傷”可由熱水、蒸氣、火焰、電流、鐳射、放射線、酸、鹼、磷等種因子引起。通常所稱的或狹義的燒傷,是指單純由高溫所造成的熱燒傷,在臨床上常見。其他因子所致的燒傷則冠以病因稱之,如電燒傷、化學燒傷等。

     由火焰、高溫固體和強輻射熱引起的損傷稱之為燒傷。燒傷是由高溫、化學物質或電引起的組織損傷。燒傷的程度由溫度的高低、作用時間的長短而不同。區域性的變化可分為四度。燒傷時可見血液中的乳酸量增加,動靜脈血的pH值降低,隨著組織毛細血管功能障礙的加重,缺氧血癥也增重。燒傷達全身表面積的三分之一以上時則可有生命危險。

  一.治療原則

  1.保護燒傷區,防止和儘量清除外源性沾染。

  2.預防和治療低血容量或休克。

  3.治療區域性和全身的感染。

  4.用非手術和手術的方法促使創面早日癒合,並儘量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。

  5.預防和治療多系統器官衰竭。

  對於輕度燒傷的治療,主要是處理創面和防止區域性感染,並可使用少量鎮靜藥和飲料。

  對於中度以上燒傷,因其餘全身反應較大和併發症較多見,需要區域性治療和全身治療並重。在傷後24~48小時內要著重防治低血容量性休克。對於創面,除了防治感染以外,要盡力使之早日癒合、對Ⅲ度者尤應如此。如能達到這兩點要求,則中度以上燒傷也能較順利地治癒。

  二.現場急救 正確施行現場急救,為後繼的治療奠定良好基礎。反之,不合理或草率的急救處理,會耽誤治療和妨礙癒合。

  1.保護受傷部位 ①迅速脫離熱源。如鄰近有涼水,可先衝淋或浸浴以降低區域性溫度。②避免再損傷區域性。傷處的衣褲襪之類應剪開取下,不可剝脫。轉運時,傷處向上以免受壓。③減少沾染,用清潔的被單、衣服等覆蓋創面或簡單包紮。

  2.鎮靜止痛 ①安慰和鼓勵受傷者,使其情緒穩定、勿驚恐、勿煩躁。②酌情使用安定、哌替啶(杜冷丁)等。因重傷者可能已有休克,用藥須經靜脈,但又須注意避免抑制呼吸中樞。③手足燒傷的劇痛,常可用冷浸法減輕。

  3.呼吸道護理 火焰燒傷後呼吸道受煙霧、熱力等損害,須十分重視呼吸道通暢,要及時切開氣管(勿等待呼吸困難表現明顯),給予氧氣。已昏迷的燒傷者也須注意保持呼吸道通暢。

  此外,注意有無複合傷,對大出血、開放性氣胸;骨折等應先施行相應的急救處理。

  三.創面處理 Ⅰ°燒傷創面一般只需保持清潔和防避再損傷,面積較大者可用冷溼敷或市售燒傷油膏以緩解疼痛。Ⅱ°以上燒傷創面需用下述處理方法。

  (一)創面初期處理 指入院後當即處理,又稱燒傷清創術,目的是儘量清除創面沾染。但已併發休克者須先抗休克治療。使休克好轉後方可施行。

  修剪毛髮和過長的指(趾)甲。擦洗創面周圍的健康皮膚。以滅菌鹽水或消毒液(如新潔爾滅、洗必泰、杜滅芬等)沖洗創面,輕輕拭去表面的沾附物,已破的水泡表皮也予清除,直至創面清潔。清創除了小面積燒傷可在處置室內施行,一般均應在手術室內施行。為了緩解疼痛,先注射鎮痛鎮靜劑。

  (二)新鮮創面用藥 主要為了防治感染,促使創面消炎趨向癒合。應根據燒傷的濃度和麵積選擇藥物。

  1.小面積的Ⅱ°燒傷、水泡完整者,可在表現塗以碘伏或洗必泰等;然後吸出泡內液體,加以包紮。

  2.較大面積的Ⅱ°燒傷、水泡完整,或小面積的水泡已破者,剪去水泡表皮;然後外用“溼潤燒傷膏”(中西藥合制)或其他燒傷膏(含制菌藥和皮質醇),或用其他制攻的中西藥藥液(可以單層石蠟油紗布或藥液紗布使藥物粘附於創面)。創面暴露或包紮。

  3.Ⅲ°燒傷表面也可先塗以碘伏,準備去痂處理。

  注意:創面不宜用龍膽紫、紅汞或中藥粉末,以免妨礙創面觀察、也不宜輕易用抗生素類,因為容易引起細菌耐藥。

  (三)創面包紮或暴露 創面清潔和用藥後可以包紮或暴露。包紮敷料可以保護創面、防止外源性沾染、吸收一部分滲液和輔助藥物粘附於創面。但包紮後不便觀察創面變化、阻礙體表散熱、並不能防止內源性沾染,包紮過緊可影響區域性血運。暴露創面可以隨時觀察創面變化,便於施布藥物和處理創痂。但可能有外源性沾染或受到擦傷。所以這兩種方法應根據具體情況選擇。

  1.肢體的創面多用包紮法,尤其在手部和足部,指與趾應分開包紮。軀體的小面積創面也可用包紮法,先將一層油紗布或幾層藥液紗布鋪蓋創面,再加厚2~3cm的吸收性棉墊或制式敷料,然後自遠而近以繃帶包紮(儘可能露出肢端),均勻加壓(但勿過緊)。包紮後,應經常檢視敷料鬆緊、有無浸透、有無臭味、肢端迴圈等,注意有無高熱、白細胞明顯增多、傷處疼痛加劇等感染徵象。敷料鬆脫時應再包紮,過緊者稍予放鬆。敷料浸透者須更換幹敷料,如無明顯感染,其內層可不必更換。如已發生感染,則需充分引流。淺Ⅱ°燒傷創面包紮後,若無不良情況,可保持10~14日首次更換敷料。深Ⅱ°或Ⅲ°的創面包紮後,3~4日應更換敷料,以觀察其變化,或需作痂皮、焦痂處理。溫度高的環境內不適用大面積的包紮。

  2.頭面、頸部和會陰的創面宜用暴露法。大面積創面也應用暴露法。所用的床單、治療巾、罩布等皆需經過滅菌處理,病室空間應儘量少菌,保持一定的溫度和溼度。在滲出期,創面上可用藥物(制菌、收斂),定時以棉球吸去過多的分泌物,以減少細菌繁殖,避免形成厚痂。創面儘可能不受壓或減少受壓,為此要定時翻身或用氣墊床等。在痂皮或焦痂形成前、後,都要注意其深部有無感染化膿,除了觀察體溫、白細胞等變化,必要時可用粗針穿刺或稍剪開痂殼觀察。

  3.全身多處燒傷可用包紮和暴露相結合的方法。

  (四)去痂 深度燒傷的創面自然癒合的過程緩慢、甚或不能自?。在創面未愈期間,不但病人痛苦、體質消耗,而且感染可擴充套件或發生其他併發症。這類創面自然癒合後形成瘢痕或瘢痕增生症(瘢痕疙瘩),可造成畸形和功能障礙。為此,應積極處理,使創面早日癒合。原則上,深度燒傷宜用暴露療效,在48~72小時內開始手術切痂和植皮。面積愈大,愈應採取積極措施,儘可能及早去除痂殼,植皮覆蓋創面。

  1.手術切痂和削痂 切痂主要用於Ⅲ°燒傷,平面應達深筋膜(顏面和手背處應稍淺)。若深部組織已失活,一併切除。創面徹底止血後,儘可能立即植皮。削痂主要用於深Ⅱ°燒傷,削去壞死組織,使成新鮮或基本新鮮的創面,然後植皮。在手、關節等部位的深Ⅱ°燒傷,為了早日恢復功能,也可用切痂法。此類手術出血較多,在肢體上可用止血帶以減少出血,術前應準備足夠的輸血。切痂和削痂均要辨明壞死組織層次,否則影響植皮成功等。

  2.脫痂 先保持痂皮表面乾燥,儘可能預防痂下感染。等痂下組織自溶、痂殼與基底分離時(約2周以後),剪去痂殼。創面為肉芽組織,並常有程度不等的感染。用藥液溼敷、浸洗等方法,控制感染和使肉芽組織生長良好。創面肉芽無膿性物、色澤新鮮、無水腫、觸之滲出鮮血,即可植皮。此法是逐步去痂,稱為蠶蝕脫痂法。為了減輕感染和加速痂皮分離,可在創面施用藥物如抗生素、蛋白酶或中藥製劑等,但尚未取得成熟的經驗。脫痂法較切痂、削痂法簡便,但難免感染和延長治療時間,故不宜作為首選的去痂方法。

  (五)植皮 目的是使創面早日癒合,從而可減少燒傷的併發症,利於功能恢復。所用的自體皮為中厚或薄層,製成大張網狀,小片郵票狀或粒狀;導體皮取自新錢屍體(非傳染、感染性疾病、惡性腫瘤等致死者),新鮮使用或深低溫儲存待用;異種皮多取自小豬。自體皮移植成活後,其周緣上皮可生長。異體皮和異種皮在創面上移植成活後終將溶解,故適用於自體皮片不足時,用自體、異體皮相間移植法(圖1),在異體皮溶解過程中,自體皮生長伸展覆蓋創面。歷來,自體皮常取自大腿和腹部;現在治療大面積燒傷時選用頭皮,頭皮真皮層較厚且血迴圈良好,可供重複取薄皮而不致影響本身功能。

  大面積燒傷創面植皮所需的皮源常不足。故國內外學者均致力於人工皮研製。原材料為矽膠、膠原等,如我國的人工皮41型、T41型、南京Ⅱ號等,對切痂後創面起保護作用。另一新技術是取自體皮作培養,增容後用以代替先期移植的異體皮。

  圖1 燒傷植皮的幾種皮片

  (六)感染創面的處理 感染不僅侵蝕組織阻礙創面癒合,而且可導致膿毒血癥和其他併發症,必須認真處理以消除致病菌、促進組織新生。

  創面膿性分泌物,選用溼敷、半暴露法(薄層藥液紗布覆蓋)或浸浴法等去除,勿使形成膿痂。要使感染創面生長新鮮的肉芽組織(有一定的防衛作用),以利植皮或自行癒合。

  創面用藥:①一般的化膿菌(金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸桿菌等)感染,可用呋喃西林、新潔爾滅、洗必泰、優鎖兒等,或黃連、虎杖、四季青、大黃等,製成藥液紗布溼敷或浸洗。②綠膿桿菌感染時,創面有綠色膿液、肉芽組織和創緣上皮受侵蝕、壞死組織增多等改變,應作細菌學檢查。可用乙酸、苯氧乙醇、磺胺滅膿、磺胺嘧啶銀等溼敷或霜劑塗布。③真菌感染(白色念珠菌、狀菌、毛黴菌等)發生於使用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素等的重症病人,創面較灰暗、有黴斑或顆粒、肉芽水腫蒼白、敷料民也可有黴斑,作真菌檢查可確定。創面選用大蒜液、碘甘油、制黴菌素、三苯甲咪唑(clotrimazol)等;同時須停用廣譜抗生素和激素。

  較大的創面感染基本控制後,肉芽組織生長良好,應及時植皮促使創面癒合。

  四.全身治療 中度以上燒傷引起明顯的全身反應,早期即可發生休克等。因此必須在傷後重視全身治療,已有休克等危象者更應在處理創面前先著手治療。

  (一)防治低血容量性休克 主要方法是根據Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積,補液以維持有效血迴圈量。

  1.早期補液的量和種類 國內、外研究者對燒傷補液療法設計了各種方案(公式)、表二列出國內常用的方案。按此方案,一體重60kg燒傷Ⅱ°面積30%的病人,每一24小時內補液量應為[60×30×1.5(額外丟失)]+2000(基礎需水量)=4700(ml),其中晶體液1800ml、膠體液900ml和葡萄糖液2000ml。第二個24小時應補晶體液900ml、膠體液450ml和葡萄糖液2000ml(共3350ml)。晶體液首選平衡鹽液,因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒;其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿,以補充滲出丟失的血漿蛋白;但血漿不易得,可用右旋糖酐、羥乙基澱粉等暫時代替;全血因含紅細胞,在燒傷後血濃縮時不相宜,但濃度燒傷損害多量紅細胞時則適用。

  表二 Ⅱ°、Ⅲ°燒傷的補液量

   第一個24小時內 第二個24小時內 每1%面積、公斤體重補液量(為額外丟失) 成人 兒童 嬰兒 第一個24小時的1/2 1.5ml 1.8ml 2.0ml 晶體液:膠體液 中、重度 2:1 同左 特重 1:1 基礎需水量(5%葡萄糖) 2000ml 60~80 100 同左 ml/kg ml/kg

      燒傷也可以通過總體表面積佔比(TBSA)來進行區分,然後再根據深度進行劃分。一度燒傷(只有紅斑,無水皰)並不包含在內。通常使用的方法稱為九分法,可以幫助醫生迅速地判斷病人受損傷的體表面積。更精確的方法是通過倫德-布勞德表來區分成人和兒童身體的不同比例。一個人手(手掌和手指)的大小差不多佔體表總面積的1%。實際的平均表面積應該是0.8%,所以使用1%可能會略微高估燒傷面積。10%的兒童燒傷案例和15%的成人燒傷案例因為血容量減少休克可能會有潛在的生命危險,需要儘快輸液並在燒傷科監護。
(1)九分法(成人) 頭頸9%(1個9%),雙上肢18%(2個9%),軀幹(含會陰1%)27%(3個9%),雙下肢(含臀部)為46%(5個9%+1%),共為11X9%+1%=100%。
(2)九分法(小兒) 小兒頭大四肢小,隨年齡而不同,計算如下:頭頸部體表面積(%)=9%+(12-年齡)%,雙下肢體表面積(%)=46%-(12-年齡)。

  1.休克 早期多為低血容量性休克。繼而併發感染時,可發生膿毒性休克。特重的燒傷因強烈的損傷刺激,可立即併發休克。

  2.膿毒症 燒傷使皮膚對細菌的屏障作用發生缺陷;較重的病人還有白細胞功能和免疫功能的減弱。故容易發生感染。致病菌為皮膚的常存菌(如金黃色葡萄球菌等)或外源性沾染的細菌(如綠膿桿菌等)。化膿性感染可出現在創面上和焦痂下。感染還可能發展成為膿毒血癥、膿毒性休克。此外,在使用廣譜抗生素後,尤其在全身衰弱的病人,可繼發真菌感染。

  3.肺部感染和急性呼吸衰竭 肺部感染可能有多種原因,如呼吸道粘膜燒傷、肺水腫、肺不張、膿毒症等。還可能發生成人呼吸窘迫綜合徵或肺梗塞,導致急性呼吸衰竭。

  4.急性腎功能衰竭 併發休克前後有腎缺血,嚴重時腎小囊和腎小管發生變質;加以血紅蛋白、肌紅蛋白、感染毒素等均可損害腎,故可導致急性腎功能衰竭。

  5.應激性潰瘍和胃擴張 燒傷後發生十二指腸粘膜的糜爛、潰瘍、出血等,稱為Curling潰瘍,可能與胃腸道曾經缺血、再灌流後氫離子逆流損害粘膜有關。胃擴張常為早期胃蠕動減弱時病人口渴飲多量水所致。

  6.其他 心肌功能降低,搏出量可減少,與燒傷後產生心肌抑制因子、感染毒素或心肌缺氧等相關。腦水腫或肝壞死也與缺氧、感染毒等相關。值得注意,燒傷的病死常為多系統器官衰竭所致。

  日常工作及生活時儘量注意用火用電安全。

  [現場急救] 正確施行現場急救,為後繼的治療奠定良好基礎。反之,不合理或草率的急救處理,會耽誤治療和妨礙癒合。

  1.保護受傷部位 ①迅速脫離熱源。如鄰近有涼水,可先衝淋或浸浴以降低區域性溫度。②避免再損傷區域性。傷處的衣褲襪之類應剪開取下,不可剝脫。轉運時,傷處向上以免受壓。③減少沾染,用清潔的被單、衣服等覆蓋創面或簡單包紮。

  2.鎮靜止痛 ①安慰和鼓勵受傷者,使其情緒穩定、勿驚恐、勿煩躁。②酌情使用安定、哌替啶(杜冷丁)等。因重傷者可能已有休克,用藥須經靜脈,但又須注意避免抑制呼吸中樞。③手足燒傷的劇痛,常可用冷浸法減輕。

  3.呼吸道護理 火焰燒傷後呼吸道受煙霧、熱力等損害,須十分重視呼吸道通暢,要及時切開氣管(勿等待呼吸困難表現明顯),給予氧氣。已昏迷的燒傷者也須注意保持呼吸道通暢。

  此外,注意有無複合傷,對大出血、開放性氣胸;骨折等應先施行相應的急救處理。

1宜吃促進傷口癒合的食物; 2宜吃抗菌消炎的食物; 3宜吃富含優質蛋白質的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
蘆薈 蘆薈素A、創傷激素和聚糖肽甘露促進傷口癒合復原的作用,有消炎殺菌、吸熱消腫、軟化皮膚、保持細胞活力的功能,凝膠多糖與愈傷酸聯合還具有癒合創傷活性。 每天100-200克為宜,清蒸的吃比較好。
檸檬 檸檬富含有大量的維生素C,猶如天然的抗生素,具有抗菌消炎的作用,對患者具有預防感染的作用。 每天泡水喝300-400毫升為宜。
牛奶 牛奶富含有大量的優質蛋白質營養物質,具有增強人體免疫力,促進傷口癒合等功效,對患者的恢復是有幫助的。 每天300-500毫升為宜,熱飲為佳。

1忌吃富含油脂的食物;如豬油、奶油、肥肉; 2忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、生蒜、花椒; 3忌吃醃製的食物;如鹹蛋、鹹雞、鹹鵝。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
奶油 奶油富含有大量的油脂,容易滋養細菌,導致細菌大量的繁殖,加重病情,不利於患者的恢復。 宜吃低脂的食物。
辣椒 辣椒的刺激性比較大,容易刺激導致損傷的組織充血,腫脹,加重病情,不利於患者的恢復。 宜吃清淡容易消化吸收的食物。
鹹蛋 鹹蛋含有大量的鹽分,容易導致水鈉儲溜,導致損傷的部位水腫,影響血液的迴圈,影響恢復。 宜吃低鹽低脂的食物。