本文主題:流行性乙型腦炎專題 -- 流行性乙型腦炎的原因 流行性乙型腦炎的治療方案

流行性乙型腦炎

  流行性乙型腦炎(以下簡稱乙腦)的病原體1934年在日本發現,故名日本乙型腦炎,1939年我國也分離到乙腦病毒,解放後進行了大量調查研究工作,改名為流行性乙型腦炎。本病主要分佈在亞洲遠東和東南亞地區,經蚊傳播,多見於夏秋季,臨床上急起發病,有高熱、意識障礙、驚厥、強直性痙攣和腦膜刺激徵等,重型患者病後往往留有後遺症。

  (一)發病原因

  乙腦病毒屬於黃病毒科(Flaviviridae)病毒直徑40nm,核心30nm,成20面體結構,呈球形,電鏡下見此病毒含有正鏈單股RNA大約由10.9kb組成, RNA包裝於單股多肽的核殼C中,包膜中有糖基化蛋白E和非糖基化蛋白M。E蛋白是主要抗原成分,它具有特異性的中和及血凝抑制抗原決定簇,M和C蛋白雖然也有抗原性,但在致病機制方面不起重要作用。病毒分子量為4.2×106。用聚丙醯胺電泳分析乙腦病毒顆粒,發現至少有三種結構蛋白——V1、V2和V3,其分子量分別為9.6×10^3、10.6×10^3和58×10^3。V3為主要結構蛋白,至少含有六個抗原決定簇。乙腦病毒為嗜神經病毒,在胞質內繁殖,對溫度、乙醚、氯仿、蛋白酶、膽汁及酸類均敏感,高溫100℃ 2 min或56℃ 30min即可滅活,對低溫和乾燥的抵抗力大,用冰凍乾燥法在4℃冰箱中可儲存數年,病毒可在小白鼠腦內傳代,在雞胚、猴腎及Hela細胞中生長及繁殖,在蚊體內繁殖的適宜溫度是25~30℃,已知自然界中存在著不同毒力的乙腦病毒,而且毒力受到外界多種因素的影響可發生變化。

  乙腦病毒的抗原性比較穩定,除株特異性抗原外,還具有一個以上的交叉抗原,在補體結合試驗或血凝抑制試驗中與其他B組蟲媒病毒出現交叉反應。中和試驗具有較高的特異性,常用於組內各病毒以及乙腦病毒各株的鑑別。

  另外,根據本病的發病季節和臨床特點,中醫學認為本病的主要原因是外感暑熱疫癘之邪侵襲人體所致,由於受邪的淺深和個體抗病能力的差異,因而臨床反映的病情有輕、重及險惡的區別。暑邪雖屬溫病範圍,但與一般溫病的傳變規律有所不同。乙腦的發病,尤其是重型病例,來勢急劇,有“小兒暑溫一經發熱,即見猝然驚厥”的特點,因而衛、氣、營、血各階段之間的傳變界限有時很難分辨。暑為陽邪,易化火動風(高熱抽風),風動生痰(抽風昏迷及痰堵咽喉)。痰盛生驚(痰堵氣道,促使抽風),故“熱”、“痰”、“風”三者是互相聯絡,互為因果的病理轉歸,臨床即出現高熱、抽風、昏迷等一系列症狀,甚則可致正氣內損,正不勝邪,而發生“內閉外脫”的危象。暑多夾溼,故早期階段的某些病例中,由於暑溼鬱阻,而見頭痛如裹,身熱不揚,胸悶嘔惡,神萎嗜睡等溼伏熱鬱的證候。在疾病後期,由於暑邪傷氣、傷阻,筋脈失養,或因餘熱未清,風、痰留阻絡道而產生不規則發熱、震顫、失語、痴呆、吞嚥困難、四肢痙攣性癱瘓等症狀。少數重症病例,因在病程中氣、陰耗損,臟腑、經絡功能未能及時恢復,可留下後遺症。

  (二)發病機制

  當人體被帶乙腦病毒的蚊蟲叮咬後,病毒經皮膚毛細血管或淋巴管至單核巨噬細胞系統進行繁殖,達到一定程度後即侵入血迴圈,造成病毒血症,並侵入血管內膜及各靶器官,如中樞神經系統、肝、心、肺、腎等,引起全身性病變。發病與否主要取決於人體的免疫力及其他防禦功能,如血腦屏障是否健全等。若腦部患有囊蟲病時可以促進腦炎的發生,病毒的數量及毒力對發病也能起一定作用,且對易感者臨床症狀的輕重有密切關係。機體免疫力強時,只形成短暫的病毒血症,病毒很快被中和及消滅,不進入中樞神經系統,表現為隱性感染或輕型病例,但可獲得終身免疫力;如受感染者免疫力低,感染的病毒量大及毒力強,則病毒可經血迴圈通過血腦屏障侵入中樞神經系統,利用神經細胞中的營養物質和酶在神經細胞內繁殖,引起腦實質變化。若中樞神經受損不重,則表現為一過性發熱;若受損嚴重,神經系統症狀突出,病情亦重。

  免疫反應參與發病機制的問題,有人認為在臨床上儘管腦炎患者有神經細胞破壞,但大多數患者能很快地幾乎完全恢復,以及在病理上表現具有特徵性的血管套(vascular cuff)等,提示免疫病理是本病主要發病機制之一,有人在動物實驗上已證明這種血管周圍細胞浸潤是一種遲發性變態反應。亦有人報道,乙腦急性期迴圈免疫複合物(CIC)陽性率為64.64%,IgG含量升高,恢復期CIC為42.62%,IgG下降。CIC陽性患者並伴有C3消耗,說明乙腦的發病機制有免疫複合物參與。有尸解報道可在腦組織內檢出IgM、C3、C4,同時在血管套及腦實質炎性病灶中可見CD3、CD4、CD9標記細胞,提出可能有細胞介導免疫和部分體液免疫參與發病機制。

  晚近報道,黃病毒包含有 RNA 正鏈基因組,乙腦病毒在受感染的胞質內複製,並能迅速啟用核因子口腔上皮癌細胞NF- KB(口腔上皮癌細胞),而水楊酸鹽能抑制NF- KB 的活化,並發現水楊酸鹽能抑制黃病毒複製及抑制病毒誘導的凋亡,而且這種抑制效應是劑量依賴性的。但是應用特異性NF-KB抑制劑 SN50,病毒的複製和細胞凋亡均不受影響,說明NF-KB 並不是病毒的複製與凋亡所必須的。水楊酸鹽抑制黃病毒的效應可被特異性 P38 絲裂原活化蛋白激酶抑制物 SB203580 所部分對抗,這說明,水楊酸鹽抑制黃病毒的效應可能與絲裂原活化蛋白激酶活性有關,而與NF-KB 途徑無關。

  病理解剖:本病為全身性感染,但主要病變在中樞神經系統,腦組織的病理改變是由於免疫損傷所致,臨床表現型別與病理改變程度密切相關。

  本病病變範圍較廣,從大腦到脊髓均可出現病理改變,其中以大腦、中腦、丘腦的病變最重,小腦、延腦、腦橋次之,大腦頂葉、額葉、海馬迴受侵顯著,脊髓的病變最輕。

  1.肉眼觀察 肉眼可見軟腦膜充血水腫、腦溝變淺、腦回變粗,可見粟粒大小半透明的軟化灶,或單個散在,或聚整合群,甚至可融合成較大的軟化灶,以頂葉和丘腦最為顯著。

  2.顯微鏡觀察

  (1)細胞浸潤和膠質細胞增生:腦實質中有淋巴細胞及大單核細胞浸潤,這些細胞常聚集在血管周圍,形成血管套,膠質細胞呈瀰漫性增生,在炎症的腦實質中游走,起到吞噬及修復作用,有時聚集在壞死的神經細胞周圍形成結節。

  (2)血管病變:腦實質及腦膜血管擴張、充血,有大量漿液性滲出至血管周圍的腦組織中,形成腦水腫,血管內皮細胞腫脹、壞死、脫落,可形成栓塞,血迴圈受阻,區域性有淤血和出血,微動脈痙攣,使腦組織微動脈供血障礙,引起神經細胞死亡。

  (3)神經細胞病變:神經細胞變性、腫脹及壞死,尼氏小體消失,核可溶解,胞質內出現空泡,嚴重者在腦實質形成大小不等的壞死軟化灶,逐漸形成空腔或有鈣質沉著,壞死軟化灶可散在腦實質各部位,少數融合成塊狀,神經細胞病變嚴重者常不能修復而引起後遺症。

  (三)中醫病因:

       本病嚴重病例常累及其他組織及器官,如肝、腎、肺間質及心肌,病變的輕重程度不一。

     本病是由暑熱疫毒外感人體所致,尤以小兒為多。暑邪為熱盛之氣,最易化火,傷人最速。“邪來之勢如奔馬,傳變如電掣”。人若正氣素虧或因勞倦太過,耗傷津氣,則暑疫邪乘虛而入。人體外感暑熱病毒引起發病,其病機一般以衛氣營血傳變規律發展。

    (四)  強度和傳播:

  蚊蟲是本病主要傳播媒介,庫蚊、伊蚊和按蚊的某些種類都能傳播本病(在我國共約20餘種),其中以三帶喙庫蚊最為重要。JBEV能在蚊體內越冬,經卵傳代,是病毒長期儲存宿主之一。此外,從我國福建和廣東的臺灣蠛蠓、雲南和四川的革蟎體內,也曾分離到JBEV,故也可能作為本病的傳播媒介。顯性感染和隱性感染之比約為1:1000左右。 JBEV也可感染多種家畜家禽,其中主要是豬,仔豬經過一個流行季節後幾乎100%受到感染;其次是馬、牛、羊、驢、騾、狗、貓、雞、鴨等。田鼠、蝙蝠、蛇及其他野禽亦可受染。一般在人類乙腦流行前2~4周,先在家畜等動物中流行,動物受染後的病毒血症期,被蚊蟲叮咬,帶有病毒的蚊蟲則對人類構成威脅。因此,自然界中多種動物均可作為本病的傳染源,其中豬在流行期間感染率最高,病毒血症期長,又屬單年生長動物,更換率快,故豬是人類乙腦主要的傳染源。乙腦病人在潛伏期末及病初也有短暫的病毒血症,但因病毒量少,持續時間短,故一般作為傳染源的意義不大。 乙腦是人畜共患的自然疫源性疾病,人與許多動物均為本病的傳染源。乙腦病人或隱性感染者不是本病重要的傳染源。豬感染後,血中病毒量較多,通過蚊-豬-蚊迴圈,成為本病的重要傳染源。本病主要通過蚊蟲叮咬傳播。能傳播本病的蚊種為庫蚊、伊蚊和按蚊中的某些種。成人80%以上乙腦中和抗體陽性。

  (五)發病機理:

  人體被JBEV感染的蚊蟲叮咬後,病毒先在血管內皮細胞內增殖,並經區域性毛細血管和淋巴管進入區域性淋巴結內,進一步增殖後不斷進入血流,形成病毒血症,病毒通過血腦屏障侵入中樞神經系統。病毒的毒力和數量、個體對病毒的兔疫力以及血腦屏障的完整性等因素影響著病毒侵入中樞神經系統並在其中增殖致病的嚴重程度。病理表現為腦實質廣泛病變,以大腦皮質、腦幹及基底核病變較顯著;橋腦、小腦和延腦次之;脊髓病變最輕。

(六)中醫病機

  邪輕者,有短暫的衛分過程後速入氣分,或者衛氣同病,見有發熱、微惡風寒、頭痛、口渴,若胃熱氣逆則見嘔吐;邪熱內擾,機竅失靈,則見神昏嗜睡。感邪重者常無衛分表現,而邪熱內傳,化火上炎直衝巔頂,表現劇烈頭痛、嘔吐等症;若邪陷營血,則高熱稽留、驚厥反覆;由熱生風,而肝風內動,則頸項強直、角弓反張、手足抽搐;而熱的生痰。痰阻氣道,則肺氣不利、喘促痰嗚;若痰熱互結,則竅閉動風。兼感溼邪則溼痰凝滯,並與邪熱內結,致使疾病更加纏綿難解。 暑熱燔灼易耗竭氣陰,陰液涸竭則氣無依附而外越,故氣息不勻,呼吸微弱,甚則停止。如暑熱疫毒內傳而陽氣外脫,則見面色蒼白、肢冷汗出、脈微欲絕等危象。 乙腦後期,邪熱漸去,氣陰虧損,可見低熱、心悸、頻躁,甚則虛風內動,手足蠕動;如痰熱脈絡未淨,則見神情呆痴、反應遲鈍或者失語;如風痰阻於絡道,則熱退之後仍可見手足拘攣,重則強直抽搐。病情重者,久而痰瘀阻滯脈絡,氣血虧耗筋脈失養,而成癱瘓等證。



  流行性乙型腦炎(以下簡稱乙腦)的病原體1934年在日本發現,故名日本乙型腦炎,1939年我國也分離到乙腦病毒,解放後進行了大量調查研究工作,改名為流行性乙型腦炎。本病主要分佈在亞洲遠東和東南亞地區,經蚊傳播,多見於夏秋季,臨床上急起發病,有高熱、意識障礙、驚厥、強直性痙攣和腦膜刺激徵等,重型患者病後往往留有後遺症。

       (一)中醫診斷標準:

       1.邪犯衛氣 發熱較高或微有惡寒,頭痛、嘔吐、口渴、倦怠及嗜睡,頸項強直,舌質紅,苔微黃,脈浮數。如夾溼邪,則有壯熱煩渴,汗多溺短,脘痞身重,苔黃膩,脈洪大或滑數。

  2. 氣營兩燔 高熱持續,汗多煩渴,頭痛嘔吐,煩躁不安,嗜睡或昏迷,譫語或有抽搐,驚厥,舌質絛紅,脈滑數。

  3.熱陷營血 高熱稽留,神昏譫語,舌蹇肢涼,反覆驚厥或抽搐不止,氣急痰嗚,舌絳紅,脈細數。

  4.痰阻脈絡 面色蒼白,神情呆滯,肢體癱瘓,精神異常,失語,舌質淡或紫,苔白,脈細澀。

  5.正虛邪戀 低熱不退,午後尤甚,口乾咽燥,心煩寐差,舌紅少津,脈虛數。

   (二 )西醫診斷標準:

       1. 流行病學史:明顯季節性,北方患者集中發病於7、8、9月份,南方提前。

  2.臨床表現:發病急驟,突然高熱、頭痛嘔吐、嗜睡,重者則昏迷、抽搐,腦膜刺激徵及病理反射陽性。

  3.實驗室檢查

  (1)血像:白細胞總數增至1~2萬/mm3(10~20×1O 9/L),中性粒細胞增至80%以上。

  [附]臨床分型

  輕型:體溫38℃~39℃,神志清楚或輕度嗜睡,無抽搐,深淺反射無異常,腦膜刺激徵不明顯,病程約5~7日,無恢復期症狀。

  普通型(中型):體溫39℃~40℃,煩躁、嗜睡或淺昏迷,偶有抽搐及陽性病理反射,腦膜刺激徵較明顯,病程約10日,多無恢復期症狀。

  重型:體溫40℃以上,神志昏迷,有反覆或持續抽搐,淺反射消失,深反射先亢進後消失,腦膜刺激徵明顯(但深昏迷時可測不出),可有肢體癱瘓或呼吸衰竭,病程2周左右,恢復期常有神經精神症狀,部分患者可有後遺症。

  極重型(包括暴發型):起病急驟,體溫1~2日內達41℃,深昏迷,反覆或持續抽搐,迅速出現中樞性呼吸衰竭,如不及時搶救,多於2~3日內因中樞性呼吸衰竭(或少數可伴有迴圈衰竭)而死亡,倖存者多有嚴重後遺症。

  (2)腦脊液呈漿液性改變,外觀無色透明,壓力增高,白細胞一般在5~500/mm3(0.005~0.5×1O 9/L),蛋白輕度升高,糖、氯化物均正常。

  (3)乙腦特異性IgM測定:可助早期診斷。雙份血清血凝抑制試驗及補體結合試驗,滴度呈四倍增長。

       (三)西醫診斷依據:

        根據①流行病學特徵,有嚴格的季節性,一般在夏秋季,(7~ 9月份),華南地區稍早,5月底即可有病例發生,華中地區始於6月,而華北大多在7月下旬始有發病;10月以後極少有發病。②具有高熱、頭痛、驚厥、意識障礙等主要臨床表現;③ 病初血白細胞計數及中性比例增高、腦脊液白細胞數增多及多核細胞比例增加。具備以上4條,且排除細菌性中樞神經系統感染者可初步診斷本病。腦脊液中抗乙腦IgM或病毒抗原檢測陽性,或雙份標本抗乙腦IgG效價增長4倍以上,則可確診。

       (四)流行性乙型腦炎鑑別診斷:

       1.中毒性菌痢 因乙腦發生在夏秋季,且多見於10歲以下兒童,故需與該季節發病較多的中毒性菌痢鑑別。後者起病急驟,發展迅速,於發病24h內出現高熱、驚厥、昏迷、休克甚至呼吸衰竭,此時臨床上尚未出現腹瀉及膿血便等腸道症狀,易與乙腦相混淆。但乙腦患者一般無上述迅猛發生的凶險症狀,而中毒性菌痢一般不出現腦膜刺激徵。必要時可用生理鹽水灌腸,如獲得膿血樣便可作鏡檢和細菌培養以確診,特殊情況下可進行腦脊液檢查,中毒性菌痢腦脊液多無變化。
  2.化膿性腦膜炎 其中樞神經系統症狀和體徵與乙腦相似,但化膿性腦膜炎中的流行性腦脊髓膜炎患者多見於冬春季,大多有皮膚黏膜瘀點,腦脊液混濁,其中白細胞增多達數千至數萬,中性粒細胞多在90%以上,糖量減低,蛋白質含量明顯增高,腦脊液塗片及培養可獲得致病菌。乙腦有時尚需與其他早期化膿性腦膜炎及不徹底治療的化膿性腦膜炎鑑別,需參考發病季節、年齡、原發感染部位,並根據病情發展多次複查腦脊液,進行血及腦脊液培養,並結合臨床進行鑑別診斷。

  3.結核性腦膜炎 無季節性,多有結核病史或結核病接觸史,嬰幼兒多無卡介苗接種史。起病緩慢,病程較長,腦膜刺激徵較顯著,而腦症狀如意識障礙等較輕,且出現較晚。腦脊液外觀毛玻璃樣,白細胞分類以淋巴細胞為主,糖及氯化物含量減低,蛋白質含量增加,薄膜塗片時常可找到結核分枝桿菌,必要時作X線胸片檢查,眼底檢查及結核菌素試驗以鑑別之。

  4.其他病毒所致腦炎

  (1)腸道病毒所致腦膜腦炎:目前發病率有增多之勢,夏秋乙腦流行季節中有20%~30%為其他病毒引起的腦炎。主要病原為柯薩奇及埃可病毒,這兩種腸道病毒引起的腦膜腦炎起病不如乙腦急,臨床表現較乙腦輕,中樞神經系統症狀不明顯,不發生明顯腦水腫及呼吸衰竭,預後良好,恢復後大多無後遺症。

  (2)腦型脊髓灰質炎:為脊髓灰質炎中罕見的臨床型別,其臨床表現酷似乙腦。起病急,高熱、昏迷、驚厥、瞳孔縮小、反應遲鈍、四肢肌張力增高,並可出現四肢痙攣性或強直性抽搐,病程進展迅速,病死率很高,流行季節亦在夏秋季。因此,需作血清學或病毒學檢查進行鑑別。

  (3)腮腺炎腦炎:在病毒性腦炎中較常見,多發生於冬春季,大多數有腮腺炎接觸史,腦炎往往在腮腺腫大後3~10天發生,少數在腮腺腫大前發生,亦可不發生腮腺腫大,血清澱粉酶測定及血清抗體檢測有助於鑑別診斷。

  (4)單純皰疹病毒腦炎:病情重,發展迅速,常有額葉及顳葉受損的定位症狀,腦電圖顯示侷限性慢波,單純皰疹病毒性腦炎至今病死率仍在30%以上,存活者大多有不同程度後遺症,腦脊液測定抗體有助於診斷。

  5.腦型瘧疾 不規則發熱,肝脾多腫大,血中可找到惡性瘧原蟲,腦脊液檢查基本正常。

  6.其他 乙腦患者還應與其他發熱及有中樞神經系統症狀的疾病相鑑別,包括蛛網膜下腔出血、腦出血、腦血管栓塞、腦血管畸形等。

    

  (一)西醫治療

  乙腦的治療沒有特殊方法,支援療法和對症處理是必不可少的,特別是目前γ球蛋白,干擾素或皮質類固醇激素的治療是起決定性作用的,治療和適當的護理相結合認真把好三關(高熱、驚厥、呼吸衰竭)並及時搶救,可使病死率下降。乙腦患者病情發展迅速,應嚴密觀察病情發展,及時進行處理,尤其要抓好極期的搶救,堅持中西醫結合治療,加強護理工作,以提高治癒率和降低病死率。

  1.急性期治療

  (1)一般治療和護理:乙腦患者起病急,病情短期內迅速加重,所以應嚴密觀察病情,及時護理。

  ①病室隔離:患者應隔離於有防蚊裝置的病室內,病室環境宜安靜、陰涼、通風,設法降低室內氣溫至30℃以下。室內應準備好急救藥品及搶救裝置,如氧氣、氣管切開包、吸痰器、呼吸器等。

  ②飲食與營養:注意給患者足夠的營養及水量,根據各地條件給予清涼飲料和流質飲食,如西瓜汁、綠豆湯、牛奶、豆漿、菜湯等,昏迷者可用鼻飼,防止嘔吐物阻塞呼吸道。

  ③補液:高熱、驚厥患者易脫水,應注意補充液體,儘可能以口服為主。重症患者除鼻飼外,需由靜脈輸入,同時注意調節電解質及酸鹼平衡,靜脈補液不宜太多,以防腦水腫加重及腦疝的發生。成人1000~2000ml/d,小兒50~80ml/(kg·d),但需根據高熱、出汗、嘔吐及進食情況而異,輸入液體以5%~10%葡萄糖注射液與生理鹽水(3∶1~5∶1)為主。

  ④注意測量體溫、呼吸、脈搏、血壓,並觀察患者精神、意識、瞳孔及四肢肌張力等變化。

  ⑤口腔護理:患者大多存在意識障礙,故口腔護理防止繼發感染極為重要,一般每日進行口腔護理兩次,有口腔炎者可用2%甲紫塗擦或用冰硼散、青黛散,患真菌性口腔炎者可用弱鹼性含漱液如3%~5%碳酸氫鈉溶液或2%硼砂溶液漱口,也可以制黴菌素10萬U/ml塗擦。

  ⑥皮膚護理:患者經常多汗,應注意擦洗,保持皮膚乾燥,對骶尾部及其他骨隆起處用熱毛巾或30%乙醇塗擦及按摩,以促進區域性血迴圈,並經常翻身防止褥瘡形成,對重症患者應定時定向翻身、拍背,一般1次/2h,以防發生肺炎。

  (2)對症治療:高熱、驚厥及呼吸衰竭是危及患者生命的3種主要症狀,且可互為因果,形成惡性迴圈。高熱增加耗氧量,加重腦水腫和神經細胞壞死,從而使驚厥加重,而驚厥又加重缺氧,致呼吸衰竭和加重腦部病變,體溫升高。必須及時進行處理。

  ①高熱的處理:乙腦患者的高熱呈稽留熱型,而且不易為一般藥物所降低或降後很快又回升,所以宜用綜合降溫措施,使體溫保持在38℃(小兒肛溫38.5℃)左右,室溫降至25℃以下,降溫方法有:A.物理降溫:為主要的降溫措施,高熱患者可用30%~50%乙醇擦浴,軀幹體表可用冰袋,頭部用冰帽連續降溫,可用冷鹽水灌腸。B.藥物降溫:配合物理降溫可口服小量阿司匹林,或肌內注射安乃近,每4~6小時1次,小兒可用安乃近滴鼻。亦可用吲哚美辛1~2mg/kg體重,口服或鼻飼,1次/6h。C.亞冬眠療法:主要適用於持續性高熱反覆抽搐的患者。優點:冬眠藥物有降溫、鎮靜、止痙作用。減少人體代謝消耗的需要,特別是降低腦組織的新陳代謝和氧的需要量,從而提高神經細胞對缺氧的耐受性,減少腦細胞的損害。缺點:較大劑量的冬眠藥物能抑制呼吸中樞及咳嗽反射,呼吸道的分泌物排除困難,使支氣管分泌物積聚,導致氣管阻塞,加重缺氧,故在臨床應用時應權衡利弊或短期應用。方法:用氯丙嗪,成人25~50mg/次,兒童0.5~1mg/(kg·次)加等量異丙嗪,每4~6小時1次,肌內注射,將體溫控制在36~38℃之間。若降溫不理想,可採用靜脈滴注,劑量同上。一般可連續用3~5天。用藥之前應注意補充血容量,用藥過程應注意觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸,避免搬動。高熱而又四肢冰涼者,禁用冰水擦浴和醇浴等急劇降溫,以免引起寒戰反應及虛脫,可用溫水(比體溫低2℃)擦浴10min,然後用毛巾擦乾。D.針刺降溫:可選用曲池、合谷穴或加大椎、風府穴。

  ②驚厥的處理:選用適當鎮靜解痙劑,如地西泮,成人10~20mg/次,小兒0.1~0.3mg/(kg·次)(每次不超過10mg)肌內注射或靜脈滴注;苯巴比妥(苯巴比妥鈉),成人0.1~0.2g/次,小兒5~8mg/(kg·次)肌內注射;水合氯醛,成人1.5~2.0g/次,小兒60~80mg/(kg·次)(不超過1g)鼻飼或保留灌腸給藥。同時要分析驚厥的原因,如有腦水腫表現者應加脫水藥物,同時可用腎上腺皮質激素。高熱所致驚厥,則迅速降溫。因呼吸道分泌物堵塞有缺氧者,宜吸痰、插管,必要時氣管切開供氧,以改善腦細胞缺氧。

  ③顱內壓增高的處理:冰帽連續降溫,脫水療法一般應早期足量使用,對輕度顱內高壓患者,1次/d或2次/d;對顱內壓明顯增高患者應每隔4~6h定時脫水。對突然併發腦疝患者應立即使用,劑量加大。常用20%甘露醇或25%山梨醇注射液,劑量1~2 g/(kg·次),重者2~4 g/(kg·次)或更大量。反覆使用脫水劑者應注意補充液量及電解質平衡。還可應用呋塞米、腎上腺皮質激素等。

  ④呼吸衰竭:呼吸衰竭是本病死亡的主要原因,應分析呼吸衰竭的原因及時進行處理。呼吸衰竭分為中樞型和外周型兩種,中樞型包括幹上型、腦幹型、腦疝型、腦性低鈉型;外周型包括呼吸道痰液阻塞、喉痙攣、肺炎、肺不張及脊髓受損所致呼吸肌癱瘓等。

  呼吸衰竭處理的原則是改善肺泡通氣,促進氣體交換,解除缺氧及二氧化碳貯留的病理狀態,去除腦水腫、腦疝等危急症狀。

  呼吸衰竭的處理:A.保證呼吸道通暢:可定時翻身、拍背、行體位引流,增加空氣溼度,可用超聲霧化,如分泌物黏稠者可用乙醯半胱氨酸、糜蛋白酶、氫化可的鬆等噴入咽喉,伴有支氣管痙攣者,可用0.25%~0.5%異丙腎上腺素霧化吸入,並適當用抗生素防止細菌感染等;由腦水腫所致者用脫水劑。如經上述處理無效時,應及早進行氣管插管或氣管切開,以利排痰,改善呼吸道通氣功能。B.預防缺氧:可吸氧,霧化吸氧或高壓氧艙治療,單人艙全艙給氧,壓力203~243kPa,1次/d,90min/次,治療3~10次。C.使用人工呼吸器:及早使用人工呼吸器是維持有效的呼吸功能,保證呼吸衰竭搶救存活,減少後遺症的重要措施之一。D.中樞性呼吸衰竭:因延髓麻痺而自主呼吸停止者或自主呼吸微弱者,除應用人工呼吸器外,可聯合使用呼吸中樞興奮劑,如洛貝林,成人3~9mg/次,小兒0.15~0.2mg/(kg·次),肌內注射或靜脈滴注;尼可剎米,成人0.375~0.75g/次,小兒每次5~10mg/(kg·次),肌內注射或靜脈滴注;哌甲酯,成人10~20 mg/次,嚴重抑制時可用30~50mg/次,靜脈注射,或肌內注射,或靜脈滴注。小兒予洛貝林12mg+二甲弗林16mg+哌甲酯20mg 加入10%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注,稱之為呼吸三聯針。戊四氮,成人0.05~0.1g/次,兒童2~3mg/(kg·次)肌內注射或靜脈注射,二甲弗林,成人8~16mg/次,小兒0.15~0.3mg/(kg·次)靜脈滴注,交替使用。

  改善微迴圈,減輕腦水腫可用血管擴張劑東莨菪鹼、山莨菪鹼或阿托品,有活躍微迴圈、解痙及興奮呼吸中樞作用,對搶救乙腦中樞性呼吸衰竭有效。用法:氫溴酸東莨菪鹼,成人0.3~0.5mg/次,小兒0.02~0.03mg/(kg·次)或山莨菪鹼,成人20mg/次,小兒0.5~1mg/kg體重加入葡萄糖注射液靜脈注射,1次/20~30min;阿托品首量0.5~1mg,以後0.5mg靜脈注射,每15~30 分鐘1次,以上各藥可與洛貝林交替使用。

  ⑤迴圈衰竭的處理:重型乙腦患者後期迴圈衰竭常與呼吸衰竭同時出現,可根據病情用強心劑,如去乙醯毛花苷C(西地蘭)或毒毛花苷K,補充血容量,升壓藥,注意酸鹼及電解質平衡,如同時有腦水腫則宜脫水,如有高熱、失水宜補液。

  (3)抗病毒治療:對乙腦目前尚缺乏有效的抗病毒藥物,近來有報道干擾素、利巴韋林具有抗乙腦病毒的作用,其確切療效有待進一步證實。最近有報道使用單克隆抗體JEV-MCAb治療乙腦,取得較好療效,可為本病開闢一條新的治療途徑。

  (4)非甾體類抗炎藥(non-steroided anti-inflammatory drug,NSAID):臨床上常用於止痛與抗炎,也用於人免疫缺陷病毒感染,除了能阻止前列腺素合成外,它的治療作用機制還不明確。近來有人應用阿司匹林、吲哚美辛和水楊酸鈉來研究其在日本乙腦病毒在體內播散中的作用,結果發現該類藥物能抑制病毒在神經細胞和非神經細胞中的播散。NSAID可通過阻斷環氧化酶活力降低前列腺素水平,但這似乎與抗病毒效應不相關。日本乙腦病毒感染可致細胞外訊號調節激酶的磷酸化作用下降,而下降的磷酸化作用又可被水楊酸鹽所逆轉,當細胞預先被絲裂原活化的蛋白激酶抑制物PD98059和SB203580處理後,水楊酸鹽則失去了其抑制病毒播散的作用,因此認為絲裂原活化的蛋白激酶經典途徑在水楊酸抗病毒效應機制中起重要作用。

  (5)腎上腺皮質激素治療:國內認為皮質激素類有減輕炎症反應,降低毛細血管通透性,降低顱內壓及退熱等作用,但它可抑制細胞免疫,降低機體防禦能力,增加繼發感染機會,因此主張早期短程用於重症患者,達到抗炎退熱、減少腦水腫、保護腦血管屏障的作用。一般用地塞米松,成人10~20mg/d,兒童3歲以內為成人量的1/4、4~7歲1/3、8~12歲1/2,分次靜脈滴注或肌內注射,至體溫下降達38℃以下即減量停藥,療程以不超過5天為宜。有認為療效不顯著,又有降低免疫力的作用,故不主張用。

  (6)有其他繼發感染時可按病情選用抗菌藥物。

  (7)中醫中藥治療:急性期以清熱解毒為主,國內有報道用乙腦合劑(生石膏、知母、生地、赤芍、丹皮、鉤藤、殭蠶、全蠍、石菖蒲和大黃等)採用直腸點滴,對控制高熱、降溫止痙和鎮靜均優於單用西藥。

  針刺止痙可選用人中、合谷、百會、足三裡、湧泉等穴位,對呼吸衰竭患者可用針刺輔助治療,選雲門、中府、膻中、湧泉及耳針交感、肺等穴位。此外強刺會陰穴並留針可增加對呼吸中樞的興奮。

  2.恢復期的治療 恢復期需要加強營養,精心護理,防止褥瘡,避免繼發感染。根據患者症狀做智力、語言、吞嚥、肢體功能的鍛鍊,可採用針刺、理療、按摩、推拿、體療等,佐以中藥口服。恢復期以養陰清熱為主,佐以益氣養陰、通經活絡的方法,除一般針刺穴位外,有用耳針、頭皮針、埋線及穴位注射等均有輔助作用。震顫、多汗、肢體強直可用苯海索,成人2~4mg/次,小兒1~3mg/次,2次/d或3次/d口服,或其他鎮靜劑,發生癲癇者治療與原發性癲癇相同,如有併發症應積極治療。

     (二)中醫治療:

  1.邪犯衛氣:

  治宜辛涼解表,清氣洩熱。不夾溼者採用銀翹散加減(銀花、連翹、淡豆豉、薄荷葉、貫眾、大青葉、板藍根、蘆根等);夾溼者加藿香、佩蘭。

  2.邪犯營衛:

  以白虎湯合清營湯加減(生石膏、知母、水牛角、玄蔘、生地、連翹、銀花、黃連、大青葉、板藍根、竹葉等)。

  3.熱陷營血

  治宜清熱解毒、開竅息風。

  以清瘟敗毒飲合羚角鉤藤湯加減(水牛角、丹蔘、生地、生石膏、石菖蒲、丹皮、大青葉、板藍根等),同時服用安宮牛黃丸或紫雪丹,亦可靜滴清開靈注射液。

  4.痰阻脈絡

  治宜益氣活血,化痰通絡。以補陽還五湯合菖蒲鬱金湯加減(黃芪、當歸、丹蔘、赤芍、紅花、菖蒲、鬱金、貝母、雞血藤、木瓜、桑枝等)。

  5.正虛邪戀

  治宜養陰清熱。以加減復脈湯裁化(生地、麥冬、白芍、茯苓、石斛、知母、丹皮、阿膠;神志不寧者去阿膠,加菖蒲、遠志;虛風內動者加龜板、鱉甲)。

    (三)恢復期治療:
   1.神經系統後遺症 不同程度意識障礙、失語、言語遲鈍、肢體扭轉、攣縮畸形、癱瘓,吞嚥困難、視神經萎縮、聽神經損害(耳聾)、癲癇等。部分乙腦患者損害可主要位於黑質,到恢復期後可能發生典型的帕金森病的特點,在數月至年餘後可恢復正常。

   2.精神方面後遺症 記憶力及理解力減退、性格改變、精神狀態異常、痴呆。

   3.自主神經系統後遺症 多汗、流涎、中樞性發熱、高血壓、營養障礙等。

  以上後遺症多數可於數月或數年內恢復,亦有少數難恢復而遺留終身者,約佔2%~3%。除此之外,15歲以上發病率低,但病死率高,老年患者病死率亦高,恢復期病人如有扭轉痙攣或高熱、多汗等,可對症治療,並注意營養,精心護理,防止併發症,加強肢體功能鍛鍊。對失語、流涎、肢體癱瘓等後遺症,可採用鍼灸和推拿療法

        (四)中西醫結合治療:

       在輕症階段,邪犯衛氣時,可服辨證湯藥,重用銀花、連翹、大青葉、板藍根,及時控制病情,以免邪熱內陷。重症階段(即病程極期),熱陷營血,患者高熱昏迷、驚厥抽搐、呼吸淺促,則應以西醫藥治療為主,降溫止痙,減輕腦水腫,保持呼吸道通暢。此階段亦可靜脈滴注清開靈注射液,輔以退熱醒神。在恢復階段正虛邪戀,則主以益氣養血、活血通絡中藥或驗方,並加用推拿、按摩或針刺等,針對具體情況實施治療。



  1.血象 白細胞總數增高,一般在(10~20)×109/L左右,個別可達40×109/L,這與大多數病毒感染不同。白細胞分類中可見中性粒細胞高達80%以上,並有核左移,2~5天后淋巴細胞可佔優勢,部分患者血象始終正常。

  2.血清學檢查

  (1)特異性IgM抗體測定:

  ①免疫熒光技術:用間接免疫熒光法測乙腦特異性IgM抗體,陽性率高,可達97%,有快速敏感的特點。

  ②捕獲法ELISA(MAC-ELISA):近年採用MAC-ELISA法檢測乙腦特異性IgM具有較強的敏感性與特異性,陽性率為74.4%,其中在病程第4天出現陽性者為93%,可用於早期診斷。

  ③ABC-ELISA:檢測乙腦特異性IgM抗體敏感,陽性率高,可達到75.3%,用於早期診斷。

  (2)血凝抑制試驗:血凝抑制抗體於病程第5天出現,第2周達高峰,可維持1年以上,血凝抑制試驗的陽性率可達81.1%,高於補體結合試驗,但有時出現假陽性,是由於乙腦病毒的血凝素抗原與同屬病毒如登革熱及黃熱病病毒等有弱的交叉反應,故雙份血清效價呈4倍以上升高或單份效價達1∶80以上可作診斷依據,此法操作簡便,可應用於臨床診斷及流行病學檢查。

  (3)補體結合試驗:敏感性和特異性較高,抗體出現時間較晚,病後2~3周才開始出現,5~6周達高峰,故不能作早期診斷,一般多用於回顧性診斷或流行病學調查。抗體維持時間約1~2年,抗體效價以雙份血清4倍以上增高為陽性,單份血清1∶2為可疑,1∶4或以上為陽性。

  (4)中和試驗:中和抗體於發病後第2周出現,持續2~10年,特異性高,但方法很複雜,僅用於人群免疫水平的流行病學調查,不作臨床診斷用,近年來,中和試驗已為其他測定乙腦病毒抗體的方法所替代,很少採用。

  (5)其他血清學方法:如特異性白細胞黏附抑制試驗(LAIT),蝕斑減少中和試驗(PRNT)檢查急性患者血清,其陽性率都比較高。

  (6)乙腦病毒抗原測定:用McAb的反向被動血凝法測急性期血清中乙腦病毒抗原陽性率71.5%,是目前較好的快速診斷方法。

  3.腦脊液檢查

  (1)腦脊液常規檢查:除壓力增高外,外觀無色透明,偶呈輕微混濁,白細胞計數多數輕度增加,多在(50~500)×106/L之間(約佔80%),少數可達1000×106/L以上,也有極少為正常者。白細胞計數的高低與預後無關,病初2~5天以中性粒細胞為主,以後則以淋巴細胞為主。蛋白輕度增高,糖正常或偏高,偶有降低,氯化物正常。約有2%~4%的乙腦患者腦脊液常規和生化檢查正常。此外,在起病1~2天內腦脊液天冬氨酸轉氨酶(AST)活性常增高,對於判斷本病預後、腦組織損害有參考意義。腦脊液有變化者需10~14天才恢復正常,個別病例需1個月。

  (2)乙腦抗原測定:採用反向間接血凝法(IRHT)測早期腦脊液中的抗原,陽性率為66.7%,本方法靈敏,簡便,快速,不需特殊裝置。

  (3)特異性抗體測定:用MAC-ELISA法測定患者腦脊液中乙腦病毒IgM及IgG抗體,並與血清中上述兩種抗體出現情況作比較,發現腦脊液中IgM抗體先於血清中出現,病程第2天就可測出,且持續時間較血清中抗體為久,可用於早期診斷。

  4.病毒分離 乙腦病毒主要存在於腦組織中,疾病的初期取血液及腦脊液分離病毒,其陽性率很低,在病初早期死亡者的腦組織中可分離出乙腦病毒。

  5.血氣分析 對重症患者可作血氣分析,以便及早發現呼吸功能衰竭及酸鹼代謝平衡紊亂等病理生理變化。近年來,國內對部分乙腦呼吸衰竭患者進行測定,發現多以呼吸性酸中毒為主,其次為呼吸性鹼中毒。

  乙腦的CT、MRI特徵性表現為雙側丘腦對稱性分佈的病變。CT上病灶呈低密度,低密度部位主要見於丘腦、中腦及基底節,還可見到腦水腫、伴有腦室擴大的腦萎縮等。部分患者急性早期CT可表現正常。顱腦MRI顯示全部病例均有雙側丘腦損害存在,T1加權像病灶多呈混合訊號或低訊號,T2加權像呈高訊號或混合訊號,最常見為不同寬度的低訊號圍繞著高訊號中心。質子密度加權像多呈高訊號。除雙側丘腦受損外,大腦皮質、小腦、中腦、腦橋中央、雙側基底節、腦室周圍白質及頸髓至少還有一個部位有異常訊號。

  1.支氣管肺炎 多見於重型患者,在咳嗽及吞嚥反射減弱或消失及昏迷患者,易發生肺炎。呼吸道分泌物不能順利排出時可引起肺不張。

  2.口腔感染 不注意口腔衛生及不進行口腔護理的患者可發生口腔潰瘍。

  3.其他感染 金黃色葡萄球菌所致敗血症和腸炎,大腸桿菌所致泌尿系統感染等。

  4.褥瘡 較長時間臥床的患者,如不注意經常變換體位,易在枕骨後及腰骶椎部位發生褥瘡。


  預防乙腦的關鍵是抓好滅蚊、人群免疫及動物宿主的管理。

  1.滅蚊 是預防乙腦和控制本病流行的一項根本措施。要消滅蚊蟲的滋生地,冬春季以滅越冬蚊為主,春季以清除滋生地與消滅早代幼蟲為主,夏秋季以滅成蚊為主,同時注意消滅幼蟲,滅蚊應貫徹“滅早、滅小、滅了”的原則,噴藥滅蚊能起到有效作用,可滅成蚊、孑孓及蟲卵。此外,應使用蚊帳、搽用防蚊劑及蚊香、滅蚊器等防蚊措施。

  2.人群免疫 預防接種是保護易感人群的有效措施。目前大規模生產和使用的疫苗有三種:鼠腦滅活疫苗、細胞培養滅活疫苗和細胞培養減毒活疫苗。

  鼠腦滅活疫苗採用的是中山株或北京-1株,由於北京-1株可誘生較廣的中和抗體應答,而且接種北京株後鼠腦中抗原產量較高,目前北京株已取代了中山株,鼠腦滅活疫苗接種方法,國際上推薦兒童期初免為注射2針,間隔1~2周,初免的防病效率為95%以上,亞洲許多國家採用的方法是初免2針,間隔約4周,1年後加強,嗣後每隔3年加強1次的程式。但是連續加強後免疫力的持續時間尚未確定。由於此種疫苗價格較高,且有疫苗相關不良反應發生,很難大規模使用。

  目前我國使用的細胞培養滅活疫苗是地鼠腎細胞組織培養的乙腦滅活疫苗,中國用北京P-3株製備的效果較好,保護率為60%~90%。初次免疫採用皮下注射2次,間隔7~10天,第2年加強1次,連續3次加強後不必再注射,可獲得持久免疫力。免疫所用劑量因年齡不同而異,1~6歲0.5ml/次,7~12歲1ml/次,成人2ml/次,皮下注射後可有區域性腫痛及淋巴結腫大,偶可發生發熱、皮疹等全身反應。預防接種後獲得的免疫力通常在最後一次注射後的2~3周發生,一般能維持4~6個月,故預防注射應在流行季節前1個月完成。重點物件是10歲以下兒童和從非流行區進入流行區的人員,接種時應注意不能與傷寒三聯菌苗同時注射,有中樞神經系統疾患和慢性酒精中毒者禁用。

  近年來,採用原代地鼠腎細胞培養製備的減毒活疫苗進行免疫,作1∶3和1∶5稀釋後皮下接種0.5ml,次年加強1次0.5ml,血清中和抗體陽轉率為100%,若1∶50稀釋則中和抗體陽轉率為83.3%,目前接種人數已超過5000萬人,通過對人體擴大觀察結果進一步證明減毒活疫苗接種是安全的,免疫反應也是滿意的,中和抗體陽轉率高,效果好,與日本乙腦減毒活疫苗S-株試驗結果相似。減毒活疫苗中,免疫原性14-2株最好,5-3株次之,滅活疫苗則較差。由於減毒活疫苗的應用費用較昂貴,急需要發展表達包膜蛋白的基因重組疫苗。

  最近Konish報道,在豬身上試驗兩種乙腦DNA疫苗,以評價它們的免疫原性,兩種疫苗質粒均包括乙腦病毒的前膜蛋白(preM)的訊號肽,前膜蛋白,以及外殼的編碼區域,僅載體質粒有所不同,分別命名為PCJEME和PNJEME,結果發現兩者免疫原性無顯著差別。豬應用100~450mg DNA疫苗二劑(相隔3周)l周後中和抗體和血凝抑制抗體達1∶40~1∶160。並且能維持245天以上,這說明,這兩種DNA疫苗能誘導病毒特異性記憶B細胞較長時間產生抗體存在。

  最近Monath報道一種新的減毒活疫苗Chimeri Vax-JE,它是黃熱病毒17D的包膜蛋白基因為乙腦病毒包膜蛋白基因所取代,即將乙腦病毒SA-14-214疫苗株的preM基因插入黃熱病毒17D的cDNA中,已用於早期臨床實驗,單劑使用即能產生較好的免疫原性。Pan等將含有編碼乙腦病毒包膜蛋白的序列的重組質粒疫苗應用於小鼠,可誘導包膜蛋白特異性抗體的產生,從而產生保護性免疫。其他的疫苗研究,包括裸DNA疫苗、口服疫苗及重組亞單位疫苗尚在實驗階段。

  3.動物宿主的管理 豬是乙腦傳播的主要中間宿主,在鄉村及飼養場要做好豬的環境衛生工作,管好家禽,蚊季可用中草藥如青蒿、苦艾、辣蓼等在家禽居住場地煙燻驅蚊,每半月噴滅蚊藥1次,對母豬及家禽有條件者進行疫苗注射,能控制豬感染乙腦病毒,可有效地降低地區乙腦發病率。

1宜吃清熱解毒的食物; 2宜吃營養神經的食物; 3宜吃抗菌消炎的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
白蘿蔔 白蘿蔔是屬於膳食纖維類食物,具有清熱解毒、利尿等作用,有利於患者身體毒素的排出,有利於患者的恢復,以及解熱的作用。 每天200-300鈍湯喝為宜。
核桃 核桃富含有大量的維生素B1,維生素B1具有營養神經的作用,對於乙型腦炎的患者食用,有利於患者的恢復的。 每天100-200克為宜。
檸檬 檸檬富含有大量的維生素C,猶如天然的抗生素,具有抗菌消炎的作用,有一定的輔助治療的作用,有利於患者的恢復。 每天泡水喝300-500毫升為宜。

1忌吃腥發的食物;如鰱魚、菊花菜、鯉魚; 2忌吃醃製的食物;如鹹肉、鹹魚、鹹雞; 3忌吃不容易消化的食物;如年糕、豆芽、粽子。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
鰱魚 鰱魚是屬於腥發的食物,容易導致人體免疫力下降,在患者患病的情況下食用,容易導致病情加重,不利於患者的恢復。 宜吃增強免疫力的食物。
鹹魚 鹹魚是屬於醃製的食物,容易導致引起水鈉瀦留,導致水腫,加重顱內壓,加重患者的病情,不利於患者的恢復。 宜吃低鹽的食物。
豆芽 豆芽是屬於比較難消化的食物,容易加重腸道的負擔,導致腸道消化不良,營養吸收不利於,不利於患者的恢復的。 宜吃容易消化吸收的食物。