本文主題:小腸腫瘤專題 -- 小腸腫瘤的原因 小腸腫瘤的治療方案

小腸腫瘤

  小腸腫瘤是指從十二指腸起到到迴盲瓣止的小腸腸管所發生的腫瘤,本章敘述的小腸腫瘤僅限於空腸和迴腸的腫瘤,小腸佔胃腸道全長的75%,其粘膜表面積約佔胃腸道表面積的90%以上,但是小腸腫瘤的發生率僅佔胃腸道腫瘤的5%左右,小腸惡性腫瘤則更為少見,約佔胃腸道惡性腫瘤的1%。原發性小腸腫瘤發生率為全身各部腫瘤的0.2%,佔胃腸道腫瘤的3%~6%.小腸腫瘤的確切病因目前尚不清楚。


  小腸腫瘤是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  小腸腫瘤發病原因目前尚不明確,較為一致的看法有:①小腸腺瘤樣息肉,腺癌和某些遺傳性家族性息肉病關係密切;②厭氧菌可能在一部分小腸腫瘤中起一定作用;③免疫增生性小腸疾病(immuno proliferative small intestinal disease,IPSID)被認為是淋巴瘤的癌前病變,各方面的證據均提示感染可能在IPSID淋巴瘤的發生發展中起著重要作用;④炎症性腸病具有發展為小腸惡性腫瘤的傾向性;⑤一些疾病如口炎性腹瀉,Crohn病,神經纖維瘤病,某些迴腸手術後與腺癌的發生有關;另一些疾病如結節性淋巴樣增生,AIDS則與非霍奇金淋巴瘤有關;⑥化學性致癌劑如二甲基肼,氧化偶氮甲烷在小腸腫瘤的發生中可能起一定的作用。

  (二)發病機制

  1.病理分類 小腸腫瘤的病理型別較多,國外報道已達35類,國內有人報道為20類,具體可作如下分類。

  (1)按分化程度分類:根據腫瘤細胞的分化程度,分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩類。

  ①良性腫瘤:A.腺瘤或息肉;B.平滑肌瘤或腺肌瘤;C.纖維瘤;D.脂肪瘤;E.血管瘤;F.神經纖維瘤,神經鞘膜瘤;G.錯構瘤,畸胎瘤,淋巴管瘤,黑色素瘤及其他。

  良性腫瘤中最常見的是腺瘤,平滑肌瘤,脂肪瘤,纖維瘤,血管瘤五種腫瘤,國內報道空迴腸平滑肌瘤較多佔38~54%。

  ②惡性腫瘤:A.癌(腺癌,乳頭狀癌,黏液腺癌);B.肉瘤(纖維肉瘤,神經纖維肉瘤,平滑肌肉瘤,網狀細胞肉瘤,黏液肉瘤);C.類癌或嗜銀細胞瘤;D.霍奇金病;E.惡性血管瘤;F.惡性色素瘤;G.惡性神經鞘膜瘤。

  惡性腫瘤中以癌居多,其次為各類肉瘤,肉瘤中以各類惡性淋巴瘤居首位,佔35~40%,癌,肉瘤比例為1∶5.5。

  (2)按組織來源分類:可分為上皮性腫瘤及非上皮性腫瘤。

  2.腫瘤分佈 不同的小腸腫瘤在小腸的不同部位分部,似有一定的傾向性(表1)。

  惡性腫瘤在小腸各段的發生率無差異,良性腫瘤則十二指腸腫瘤的發生率明顯低於空,迴腸,後兩者間無差異。


  小腸腫瘤是指從十二指腸起到到迴盲瓣止的小腸腸管所發生的腫瘤,本章敘述的小腸腫瘤僅限於空腸和迴腸的腫瘤,小腸佔胃腸道全長的75%,其粘膜表面積約佔胃腸道表面積的90%以上,但是小腸腫瘤的發生率僅佔胃腸道腫瘤的5%左右,小腸惡性腫瘤則更為少見,約佔胃腸道惡性腫瘤的1%。原發性小腸腫瘤發生率為全身各部腫瘤的0.2%,佔胃腸道腫瘤的3%~6%.小腸腫瘤的確切病因目前尚不清楚。


  小腸腫瘤容易與哪些疾病混淆?

  小腸腫瘤主要表現為腹痛,噁心,嘔吐,胃腸道出血,腹部腫塊,貧血,體重減輕等,因此應下列疾病相鑑別:

  結腸癌:症狀除了腹痛,腹部腫塊之外,還有排便習慣與糞便性狀的改變,這是與小腸腫瘤所不同的,較容易區分。

  腸套疊:一段腸管套入其遠端或近端的腸腔內,使該段腸壁重疊並擁塞於腸腔,稱為腸套疊,本病80%發生於二歲以內的兒童,發病突然,主要表現:腹痛,嘔吐,便血,腹部“臘腸樣包塊”。

  消化性潰瘍:上腹部疼痛是潰瘍病最常見的症狀之一,常見有節律性,週期性和長期性的特點,疼痛的性質常為隱痛,灼痛,脹痛,飢餓痛或劇痛,以陣發性中等度鈍痛為主,亦有持續性隱痛者,能為鹼性藥物和食物暫時緩解。


  (一)治療

  小腸良性腫瘤可引起出血、套疊等?發症,且無組織學檢查,難以肯定其性質,所以均應外科手術切除。較小腫瘤可連同周圍腸壁作區域性切除,多數需作區域性腸切除,對端吻合。

  小腸惡性腫瘤手術需對病變腸段及區域淋巴結作較廣泛的切除吻合。如為十二指腸惡性腫瘤則多數需作十二指腸胰頭切除。

  如小腸腫瘤區域性固定無法切除,可作旁路手術以解除或預防梗阻。

  小腸惡性腫瘤早期診斷較難,切除率約為40%。切除術後5年生存率為平滑肌肉瘤約40%,淋巴瘤約35%,腺癌約20%。

  除淋巴瘤外,放射治療和化學療法均少效果。

  診斷一旦確立,應早期手術切除。

  1.術中探查 小的腫瘤或出血已停止的腸管病變,在開腹後有時仍難以發現,且小腸腫瘤偶為多發性,病灶大小不一,容易遺漏較小的病灶,故術中必須全面細緻探查。探查方法有觸控法、透照法、術中內鏡檢查和腸繫膜血管內亞甲藍注入等幾種方法,可聯合應用。

  自十二指腸懸韌帶開始向遠側仔細觸控腸壁直至回盲部。觸控時要觸知腸壁有無增厚、結節,腸腔內有無腫物,尤其良性腫瘤質多較柔軟,易遺漏。對異常的腸壁行透照檢查,即術者提起可疑腸段,強光源置於對側,照射腸管,病變腸壁透光差。將病變腸段再仔細觸控,若仍未發現病灶,而術前檢查已確定出血來自小腸,則應行術中內鏡檢查。內鏡可經口或經空腸近端造口插入,內鏡醫師在外科醫師配合下將小腸鏡向前推進,同時觀察腸壁黏膜的改變;外科醫師藉助內鏡光源對腸壁透照,觀察腸壁有無侷限增厚和腫塊,兩者配合能提高病灶的檢出率。

  術前行緊急選擇性腸繫膜上動脈造影的消化道大出血病例,造影完畢宜留置導管,術中經導管注入亞甲藍1ml,藍染的腸段則為病灶部位,但仍需結合探查和腸壁透照判定,以免因留置的導管移動位置,導致誤診。

  疑為惡性腫瘤時,術中應常規探查肝臟和腹主動脈旁淋巴結。

  2. 小腸良性腫瘤的治療 手術切除病灶是唯一有效的治療方法,可預防因腫瘤引起的腸套疊、腸梗阻等併發症。根據腫瘤大小和在腸壁的位置確定切除範圍。腫瘤小、帶蒂、位於系膜對側者,可行腸壁楔形切除,或切開腸壁,切除腫瘤,橫行縫合腸壁切口。腫瘤較大或位於腸壁系膜緣,可行腸段切除。距迴盲瓣5cm以上的迴腸良性腫瘤,可保留迴盲瓣;不足5cm者作回盲部切除。腸套疊如無明顯粘連,復位後腸管亦無血迴圈障礙,按上述原則處理。如套疊腸段粘連嚴重,不宜勉強復位,應將套疊腸段連同腫瘤一併切除。腫瘤較大,有壞死或合併潰瘍,該區腸繫膜淋巴結腫大,難與惡性腫瘤鑑別者,按惡性腫瘤處理。

  3.小腸惡性腫瘤的治療 以手術切除為主,切除範圍應包括腫瘤兩側各20cm的腸管,清掃區域淋巴結。位於距迴盲瓣20cm以內的迴腸惡性腫瘤,行右半側結腸切除,以利於清除該區引流淋巴結。對腹腔內轉移的病例,只要病灶可切除,病人全身情況允許,仍應切除原發灶。復發的病例,亦不應輕易放棄切除的機會。

  4.其他 放療、化療對小腸惡性淋巴瘤有較好療效,對其他惡性腫瘤則療效不肯定。一般狀況差的病例,手術前、後應行營養支援,糾正水、電解質失衡,對提高病人耐受手術能力和機體免疫功能,減少術後併發症,降低手術死亡率有重要意義。

  (二)預後

  小腸良性腫瘤除少數死於腫瘤併發症外,絕大多數手術效果好。小腸惡性腫瘤預後較差。腺癌預後最差,肉瘤、惡性淋巴瘤次之。腺癌5年生存率約為20%,惡性淋巴瘤約35%,平滑肌肉瘤達40%。有報道小腸惡性淋巴瘤切除術後加用放療或化療,生存率可達50%。


  小腸腫瘤應該做哪些檢查?

  1.血常規 在腫瘤出血的情況下可出現貧血表現,如紅細胞和血紅蛋白的降低;併發腹腔感染時,白細胞計數升高,中性粒細胞比例增加。

  2.糞便隱血試驗 可為持續陽性。

  3.尿5-羥胺吲哚乙酸和血液5-羥色胺測定 如果臨床表現為類癌綜合徵,定量測定尿液5-羥胺吲哚乙酸和血液的5-羥色胺水平可確定診斷。

  1.小腸鋇劑造影 傳統鋇劑造影由於鋇劑在小腸充盈不連續,影像迂迴重疊和小腸蠕動快等原因,正確診斷率僅50%,目前通過改進造影方法提高了診斷率,但小的腫瘤漏診率仍高。

  (1)小腸低張氣鋇雙重造影:口服鋇劑和發泡劑,待鋇劑行將充盈大部小腸時,給予鹽酸654-2,20mg肌內注射或靜脈注射,使腸管鬆弛,蠕動停止後分段加壓檢查腸管,能更好顯示病灶部位小腸黏膜改變,提高診斷正確率,臨床常應用。

  (2)鋇劑甘露醇造影:用20%甘露醇250ml將鋇劑稀釋成混懸液口服,由於腸蠕動加快,鋇劑迅速到達小腸便於快速顯影,此法優點為顯影迅速,清楚顯示腸管蠕動和外形,如出現不能解釋的鋇劑通過緩慢或腸段擴張,可能為腫瘤的徵象,但不能顯示黏膜內較細小的病灶。

  (3)小腸分段造影:經胃管向十二指腸遠側注入鋇劑和發泡劑,對小腸分段檢查造影,顯示病變腸段狹窄,充盈缺損,充盈缺損內龕影,黏膜不規則,或腸管外壓性變化,本法操作較繁雜,費時,病人有一定痛苦,不易接受。

  小腸腫瘤X線影像表現有:①充盈缺損;②腸袢推移;③龕影;④軟組織陰影,黏膜形態改變,腸壁僵硬和蠕動遲緩;⑤腸管狹窄,套疊或梗阻,腸惡性淋巴瘤X線表現有一定特徵,可呈現動脈瘤樣變化,腸壁增厚,腸管縮小,呈多發性結節狀狹窄。

  2.纖維內鏡檢查 應用內鏡檢查小腸病變,由於操作困難,成功率較低;同時因受內鏡視野所限,診斷率亦不高,近年雖改進了內鏡和檢查方法,診斷率仍不滿意。

  (1)十二指腸鏡或兒童結腸鏡:能較清楚觀察十二指腸懸韌帶以下60cm以內的空腸,纖維結腸鏡經迴盲瓣窺視末端迴腸,對遠端空腸和近端迴腸只能用纖維小腸鏡,但插入的成功率極低。

  (2) 探頭型小腸鏡(sonda enteroscopy):為直徑5mm,長2600mm或直徑6.8mm,長2760mm的前端帶氣囊或探頭的小腸鏡,插入胃後隨胃腸蠕動將小腸鏡帶到小腸,約50%病例內鏡能到達迴腸遠端,但由於視域限制,僅能窺視50%~70%小腸黏膜。

  (3)小腸鏡-鋇灌腸檢查:即在小腸鏡檢查完畢,經小腸鏡置入導絲,退出腸鏡,用不透X線的導管經導絲插入小腸,注入鋇劑,行常規小腸鋇透檢查,小腸鏡與鋇劑同時檢查能互補各自不足,避免兩次檢查的痛苦,診斷率提高到70%。

  3. 選擇性腸繫膜上動脈造影 適用於消化道出血的病例,通過血管異常分佈的影像推斷腫瘤的性質和出血部位,平滑肌腫瘤,血管瘤和惡性腫瘤特異的影像學所見,有助於診斷,對經內鏡檢查排除來自食管,胃,結腸的消化道出血病例,出血量>0.5ml/min者,可行緊急腸繫膜上動脈造影,出血部位見造影劑異常濃聚,或動,靜脈分佈異常,惡性腫瘤動脈造影的影像特徵是:①見浸潤或被推移的血管;②有新生血管生成;③腫瘤呈囊性變或壞死時,造影劑於該區形成“湖”,“池”,“竇”;④腫瘤包繞致血管狹窄,閉塞;⑤毛細血管灌注時間延長或通透性增高,出現腫瘤染色影;⑥動靜脈分流,本法對出血病例的確診率為50%~90%。

  4.B 型超聲檢查 為使檢查時不受腸內容物干擾,超聲檢查應在鋇劑檢查前進行,檢查前1天晚餐僅進半流食,睡前服緩瀉劑,必要時可清潔灌腸,空腹狀態下全腹常規掃查後,疑有腫塊或腸壁增厚的病例飲水500ml,30min後每隔10~15min檢查1次,通過水的流動能較好顯示腫瘤的部位,大小,形態,內部結構,與腸壁關係,浸潤深度,周圍淋巴結,同時亦可顯示遠處轉移情況,充盈狀態下正常腸壁厚約3mm,一般不超過5mm,必要時可在B型超聲引導下穿刺活檢,但操作中應注意避免損傷腸管或血管。

  5.腹部CT和磁共振(MRI)檢查 某些小腸腫瘤如脂肪瘤,平滑肌腫瘤,惡性淋巴瘤有特定的CT和MRI影像學所見,是有價值的診斷方法,同時尚能判定有無腹腔內淋巴結,肝,脾等器官轉移,但小的腫瘤不能顯示其特有的CT,MRI影像,CT檢查可瞭解腫瘤大小,位置及腫瘤和周圍組織的關係,根據腫瘤組織密度推斷其性質,口服造影劑作CT掃描,可顯示腸腔不規則,破壞,龕影和竇道等異常,並可清楚顯示向腔外擴充套件的軟組織腫塊和區域性淋巴轉移,對於腔外型腫瘤,常表現為邊緣清楚的巨大腫塊,壓迫鄰近腸管,亦可顯示腫瘤壞死,液化和囊性變,CT檢查還可用於惡性腫瘤分期:

  Ⅰ期:腔內腫塊,管腔壁不厚(正常小腸壁<5mm)。

  Ⅱ期:管壁增厚(>10mm),不侵犯鄰近臟器,無淋巴結轉移。

  Ⅲ期:壁增厚並直接侵犯周圍組織,可有區域性淋巴結轉移,但無遠處轉移。

  Ⅳ期:有遠處轉移。

  6.99mTc 標記紅細胞掃描 適用於慢性,小量出血病例,通過核素在腸道內聚積,推斷胃腸道出血部位,99mTc標記的紅細胞注入體內24h後,逐漸被肝,脾清除,如此期間有血液外滲,在血液聚積區顯示熱點,此法對出血速度慢,每分鐘出血量>0.1ml的病例,能顯示出血部位,診斷價值優於動脈造影,但必須連續多次檢測,否則進入腸道的核素在掃描時已向遠側移動,不能精確定位。

  7.雙腔氣囊管插入檢查法 帶氣囊的導管經鼻插入小腸後,隨小腸向遠側蠕動,逐段吸取小腸內容物行細胞學和常規檢查,以確定出血部位和查詢腫瘤細胞,對可疑腸段則在X線透視下注入造影劑,觀察該段腸管壁和黏膜的改變,因操作繁雜,費時,且腸內容物的細胞學檢查陽性率和正確率亦不盡人意,臨床應用不多。

  8.腹腔鏡檢查 近年有報道經腹腔鏡觀察各段小腸,切取部分病變腸管和腸繫膜淋巴結並行病理檢查,尤其在惡性淋巴瘤與Crohn病鑑別困難時有一定診斷意義。


  小腸腫瘤可以併發哪些疾病?

  小腸腫瘤多因併發症表現而就診,常見有:

  1.腸梗阻 1/3的病人可發生腸梗阻,一般為慢性不完全性腸梗阻,嘔吐及腹脹不十分顯著,其特點是腸梗阻可反覆發作及自行緩解。

  2.腸穿孔與腹膜炎 發生率為8.4%~18.3%,部分是在腸梗阻的基礎上發生的,其他病例則因腫瘤侵犯腸壁發生潰瘍,壞死,感染而致腸穿孔,急性穿孔引起瀰漫性腹膜炎,死亡率極高,慢性穿孔可發生腸袢間粘連,炎性包塊,膿腫及腸瘻。

  3.消化道出血與貧血 發生率為18.1%~27.9%,常見於黏膜下腫瘤,出血原因主要是由於腫瘤表面糜爛,潰瘍,壞死所致,如長期的隱性出血,病人發生貧血。


  小腸腫瘤應該如何預防?

  小腸惡性腫瘤手術需對病變腸段及區域淋巴結作較廣泛的切除吻合,如為十二指腸惡性腫瘤則多數需作十二指腸胰頭切除。

  如小腸腫瘤區域性固定無法切除,可作旁路手術以解除或預防梗阻。

  小腸惡性腫瘤早期診斷較難,切除率約為40%,切除術後5年生存率為平滑肌肉瘤約40%,淋巴瘤約35%,腺癌約20%。

  除淋巴瘤外,放射治療和化學療法均少效果。


1.宜吃改善免疫力的食物; 2.宜吃含硒元素豐富的食物; 3.宜吃含有鋅元素豐富的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
牡蠣 含有豐富的蛋白質以及鋅元素,對於本病手術後的癒合具有重要意義。 3-5個清蒸食用。
貝殼 蛋白質含量低,可加重機體的抵抗力,促進手術後的癒合。 200g清蒸食用。
折耳根 具有增加免疫力的作用,可促進消除機體的炎症反應。 100g涼拌食用。

1.忌吃亞硝酸鹽含量高的食物; 2.忌吃乾燥的熱性食物; 3.忌吃不溶性纖維含量高的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
泡菜 含有亞硝酸鹽可誘發腫瘤的加重甚至擴散,對於本病是非常不利的。 多吃新鮮蔬菜。
醃醬菜 含有不溶性的纖維素,可造成腸道梗阻的發生。 可吃低纖維素的白菜或者瓜類蔬菜。
大肥肉 屬於油炸食物,由於反覆油炸的食物會產生很對致癌物質。 可吃新鮮的饅頭