本文主題:髕骨不穩定專題 -- 髕骨不穩定的原因 髕骨不穩定的治療方案

髕骨不穩定

  髕骨不穩定(unstable patella)是前膝疼的常見原因,是髕股關節常見的疾病,是髕骨軟骨軟化或髕股關節骨關節炎的重要病因。生物力學及影像學技術的進步,以及臨床檢測手段的多樣化,使人們逐漸認識到:髕股關節退行性改變多由於髕股關節適合不良或髕骨力線不正造成的髕骨不穩所致,如髕骨偏移、髕骨傾斜、髕骨高位、髕骨半脫位等。

  (一)發病原因

  引起髕股關節不穩定、髕骨偏移或半脫位的病因,實際上包括了膝前區每一結構的異常,概括分為四類:

  1.股四頭肌及其擴張部的異常 包括股內側肌的萎縮或發育不良,內側支援韌帶鬆弛、斷裂或撕裂,外側支援韌帶的緊張和高位髕骨。

  2.膝關節力線異常 包括Q角增大,以及膝內、外翻和膝反屈。

  3.髕骨形狀異常 如分裂髕骨(patella bipartite)、異形髕骨(Ⅲ、Ⅳ型)。

  4.先天因素 主要指股骨髁的發育不良、繼發變形或股骨外髁形狀異常等。

  上述所有這些改變的共同特點是髕股關節失去正常的結構,導致作用於髕骨的拉應力異常,或出現髕骨運動軌跡異常,使髕骨處於不穩定狀態。

  (二)發病機制

  1.靜力因素 主要包括髕韌帶,內、外側支援韌帶,髂脛束,股骨內、外髁等。髕韌帶主要限制髕骨上移;內、外側支援韌帶限制髕骨側方移位;髂脛束也有加固髕骨外上方的作用。故髕骨外側的限制機制強於內側,當膝關節處於伸直位,股四頭肌放鬆時,髕骨稍有向外偏移。滑車溝的內、外側壁有限制髕骨側方滑移的作用,當溝角增大,即溝槽變淺或股骨髁發育不良時,髕骨即失去這種限制作用,容易發生脫位。另外,正常人髕骨的縱軸長度與髕腱長度幾乎相等,當髕腱長於髕骨時,呈髕骨高位,亦為髕骨不穩定的因素。

  2.動力因素 主要指股四頭肌的作用。股內側肌的斜頭肌纖維附著於髕骨內緣上處,當該肌收縮時,有向內牽拉髕骨的作用,這是拮抗髕骨外移、穩定髕骨的重要動力因素。Q角(quadriceps-angle)指髂前上棘至髕骨中心點連線與髕骨中心至脛骨結節中心連線所形成的夾角。正常Q角為5°~10°。若Q角大於15°,則股四頭肌收縮時產生使髕骨向外移動的分力。隨著Q角的增大,向外側牽拉髕骨的分力逐漸增大,髕骨穩定性也越來越差。

  髕骨不穩定(unstable patella)是前膝疼的常見原因,是髕股關節常見的疾病,是髕骨軟骨軟化或髕股關節骨關節炎的重要病因。生物力學及影像學技術的進步,以及臨床檢測手段的多樣化,使人們逐漸認識到:髕股關節退行性改變多由於髕股關節適合不良或髕骨力線不正造成的髕骨不穩所致,如髕骨偏移、髕骨傾斜、髕骨高位、髕骨半脫位等。

  在診斷上,本病需與多種疾病進行鑑別,其中包括:

  1、先天性盤狀半月板肥厚;

  2、先天性膝關節脫位;

  3、內外側半月板損傷;

  4、半月板鈣化;

  5、半月板骨化;

  6、剝脫性骨軟骨炎;

  7、滑膜軟骨瘤病;

  8、關節滑膜皺襞綜合徵;

  9、半腱肌、半膜肌腱滑脫;

  10、股二頭肌腱滑脫等。

  手術療法:

  症狀較重者應及時手術,根據髕骨的病變情況作適當處理。

  1、髕骨軟骨切削術:包括軟骨表淺切削,切削軟骨達骨質及骨質鑽孔術。

  (1)軟骨表淺切削:

  用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削後雖然軟骨修復能力甚弱,但切去糜爛軟骨後,經數月的塑形作用,使表面變為平滑,且覆以數層扁平細胞,使手術取得較滿意效果。

  (2)軟骨切削至骨質:

  如軟骨損壞已達骨質,可切削全層軟骨,修整創面邊緣使成斜面,外露骨質不作處理。未達髓腔的全層軟骨缺損,可得到緩慢的內源性再生,再生的軟骨為透明軟骨。

  (3)軟骨切削至骨質及鑽孔:

  切削去病變的全層軟骨,外露骨質用克氏針鑽數個孔,造成骨床出血,深達髓腔的關節軟骨全層缺損,可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復。

  上述手術可通過關節鏡完成,用刨刀切削,也可行關節切開直視下完成手術。

  2、髕骨成形術:

  切削去病變的軟骨後,骨質外露較大者(2~3cm),可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉縫合覆蓋外露的骨面。

  3、髕骨切除術:

  如病人年齡較大,症狀重,骨質外露面積大(超過3cm),相對的股骨踝軟骨磨損也較大,不能作髕骨成形術者,可考慮作髕骨切除術。

  預後:如果急性期能做到絕對制動,後遺症可能會少些,否則預後不好。會有膝關節無力、關節不穩定、不能持重等等後遺症。

  髕股關節X線檢查是診斷髕骨不穩定的常用手段,通常包括膝關節正位、側位及髕股關節軸位像。後者在髕股關節疾病的診斷中更有意義。

  1.正位 患者仰臥位,雙足靠攏,足尖向上,使股四頭肌完全放鬆,攝前後位片,觀察:

  (1)髕骨位置:正常髕骨中心點應位於下肢軸線上或稍內側。

  (2)髕骨高度:正常髕骨下極剛好位於兩側股骨髁最低點連線之上。其下極在該連線近側,距離大於20mm者為高位髕骨。

  (3)髕骨及髁的外形:發育不良或畸形。

  2.側位 可以顯示有無髕骨軟骨下骨質硬化和骨關節病的徵象,常用於判斷有無高位髕骨。髕骨高度的測量,不同學者採用的計測方法不盡相同。

  (1)Blumensaat法:患者膝關節屈曲30°時,髁間窩頂部在側位像所顯示的三角形硬化線投影稱Ludloff三角,在其底邊向前做延長線,正常髕骨下極應與該線相交。若髕骨下極位於該線近側超過5mm,即為高位髕骨。

  (2)Labelle和Laurin法:患者屈膝90°,攝側位像,沿股骨皮質前緣向遠端引線,正常97%的髕骨上極通過此線,高於此線為高位髕骨,相反,低於此線為低位髕骨。

  (3)Insall和Salvati法(比值法):攝屈膝30°位側位像,測量髕腱長度(Lt),即自髕骨下極至脛骨結節頂點上緣,再測量髕骨最長對角線的長度(Lp),兩者之比(Lt/Lp),正常值為0.8~1.2。大於1.2為高位髕骨,小於0.8為低位髕骨。

  (4)Blackburne-Peel法:攝膝屈30°側位像,測髕骨關節面下緣至脛骨平臺的垂直距離(A),再測髕骨關節面的長度(B),正常A/B比值為0.8,大於1.0為高位髕骨。

  (5)小兒髕骨高位測定法(中點法):在側位X線片中找出股骨下端骺線的中點(F)、脛骨上端骺線的中點(T)及髕骨長軸對角線的中點(P)。正常膝關節屈曲50°~150°時PT與FT的比值為0.9~1.1,比值大於1.2時為髕骨高位,小於0.8時為低位。

  3.軸位(髕股關節切位) 軸位X線檢查髕股關節穩定性的診斷中更具有重要意義,不僅可用以瞭解髕股關係是否適合,也可用於判明髕骨外側面骨小樑方向改變,以及有無外側過度壓力綜合徵(excessive lateral-pressure)。

  自1921年Settegast提出採用軸位檢測髕股關節之後,相繼出現了許多改良的檢查方法和技術。但由於不同學者採用了不同的屈膝角度,因而其測量值亦不盡相同。作者採用的方法是,令患者仰臥,用特製的體位架保持和固定膝關節於屈曲30°位,使股四頭肌放鬆。將X線球管置於髕股關節遠側,使發出的射線光束平行於髕骨長軸;將膠片盒置於髕股關節近側,使膠片和X光束及髕骨面呈90°角。檢測專案及方法如下:

  (1)溝角:在髕股關節切位X線片上,自股骨髁間溝的最低點分別向內、外髁的最高點畫兩條直線,其夾角稱溝角或稱滑車面角(sulcus angle,SA)。溝角的大小代表股骨髁間溝的深淺以及滑車的發育情況。

  (2)適合角:溝角的角分線和溝角頂與髕骨下極連線形成的夾角稱適合角(congruence angle,CA)。該角位於角分線內側為負角,位於外側為正角。該角代表髕骨與股骨的相對位置關係,通常髕骨下極位於角分線內側,即適合角正常為負角。

  (3)外側髕股角:股骨內、外髁最高點連線與髕骨外側關節面切線的夾角為外側髕股角,正常該角開口向外,若開口向內或兩線平行,則表示髕骨有外側傾斜)。

  (4)髕骨傾斜角:為股骨內、外髁最高點連線與髕骨切位的最大橫徑延長線形成的夾角。此角增大,表示髕骨的傾斜度增大。

  (5)髕骨外移度:經股骨內髁最高點做股骨內、外髁最高點連線的垂直線。該垂線與髕骨內緣的距離為髕骨外移度。髕骨內緣靠近垂線,位於垂線上或越過垂線為正常,遠離垂線表示髕骨有外移。

  (6)深度指數(depth index):髕骨橫徑長度與髕骨下極至橫徑軸線的垂直距離比為髕骨深度;股骨內、外髁最高點連線的長度與由滑車溝最低點至連線的垂直距離比為滑車深度(圖14)。根據Ficat的測量,髕骨的深度指數正常為3.6~4.2,滑車深度指數為5.3±1.2。

  根據作者對80例(男35例,女45例)正常髕股關節(所有被測試者無膝痛史,無陽性體徵,年齡為18~40歲)測量的結果:溝角為138°±6°(x±s),適合角為-8°±9°(x±s);外側髕股角為7.8°±3.1°(x±s);髕骨傾斜角為11°±2.5°(x±s)。92%的髕骨內緣位於垂線內或垂線上,8%位於垂線外側,但距離不超過2mm。

  髕股關節X線測量的目的在於確定髕股關節中髕骨與股骨的相對位置關係,根據不同改變對不同疾病作出判斷,這些改變包括:髕骨的偏移(髕骨外移度);髕骨傾斜(外側髕股角,髕骨傾斜角),髕骨、股骨髁間溝的解剖改變及發育情況(溝角、適合角、深度指數)。這些指標不同程度地反映了髕股關節的穩定性。作者根據對正常髕股關節的測量認為:適合角測量標記清楚,它除可反映髕骨偏移外,同時可反映滑車溝深淺及溝角對髕骨的適合性;另外,外側髕股角重複性更好。故在診斷不穩定髕骨中,適合角及外側髕股角更為實用。

  4.髕骨不穩定的關節造影 通過膝關節雙重造影不僅能觀察髕骨軟骨的改變,還可對比檢查髕骨兩側支援韌帶以及診斷滑膜皺襞綜合徵。除外關節其他病變造影和CT檢查,對不穩定髕骨的診斷常需要與其他檢查方法聯合才更為準確。

  5.髕骨不穩定的關節鏡檢查 此為一種侵入性檢查方法,檢查者可在鏡下直接觀察髕骨與股骨的位置關係,運動軌跡,以及髕骨與股骨關節軟骨損傷的範圍、程度和部位,有助於選擇適當的手術方式,預測手術成功的可能性,更重要的是判明有無合併其他關節內紊亂病變,如半月板撕裂、滑膜皺襞、滑膜炎、剝脫性軟骨炎、遊離體等,在明確病變的同時也可做相應的處理。

  Jackson根據關節鏡下關節軟骨改變的程度,將其分為3型:

  Ⅰ型:髕骨軟骨面有侷限性軟化灶。

  Ⅱ型:髕骨軟骨面有龜裂和侵蝕破壞,而股骨髁關節面正常。

  Ⅲ型:除Ⅱ型變化外,股骨髁關節面也有破壞改變。

  6.髕骨不穩定的CT或MRI檢查 計算機斷層掃描和磁共振成像技術的應用,使髕股關節不穩定的診斷更加準確,避免了普通X線影像的重疊和失真。因髕股關節在0°~20°位(伸直位)時,髕骨大部分處在髁間溝最淺的滑車上凹,而此位置股四頭肌及內、外側支援韌帶放鬆,髕股關節處於相對不穩定狀態,故在膝關節屈曲20°以內的位置拍攝髕股關節切位相,診斷髕骨不穩定的陽性率最高。但實際上,膝關節屈曲20°位攝髕股關節切位相存在投照技術困難,影像常顯示不清,難於測量,而用CT或MRI技術,在膝關節伸直位,使四頭肌放鬆,對髕骨關節中部做橫斷面掃描,影象清晰,重複性好,便於測量與計算,是髕骨不穩定有力的診斷手段。

  常見併發症為髕骨脫位。其次本病症狀早期常不嚴重,休息或服一般止痛藥即可緩解,病變在“隱蔽狀態”下不斷髮展,直至發展為髕股關節炎,嚴重者膝關節伸屈活動受限,不能單腿站立。晚期已形成髕股骨關節炎時,病變區軟骨及軟骨下骨已有明顯破壞,軟骨已無再生修復能力。另外本病還容易合併半月板損傷和創傷性關節炎等。

  引起髕股關節不穩定、髕骨偏移或半脫位的病因,實際上包括了膝前區每一結構的異常,概括分為四類:

  1.股四頭肌及其擴張部的異常 包括股內側肌?的萎縮或發育不良,內側支援韌帶鬆弛斷裂或撕裂外側支援韌帶的緊張和高位髕骨。

  2.膝關節力線異常 包括Q角增大,以及膝內外翻和膝反屈

  3.髕骨形狀異常 如分裂髕骨(patella bipartite)(圖1)、異形髕骨(Ⅲ、Ⅳ型)。

  4.先天因素 主要指股骨髁火罐網的發育不良繼發變形或股骨外髁形狀異常等。

  上述所有這些改變的共同特點是髕股關節失去正常的結構,導致作用於髕骨的拉應力異常,或出現髕骨運動軌跡異常,使髕骨處於不穩定狀態。

1.宜吃鈣質含量高的食物; 2.宜吃膠原蛋白質含量高的食物; 3.宜吃增加組織免疫力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
紫雲英 具有一定的消炎作用,同時還能夠促進機體對鈣質的吸收,減少由於鈣質的缺乏造成的髕骨功能性障礙。 200g清炒食用。
西紅柿 屬於維生素C含量高的食物,具有增加組織的免疫力,還有清除氧自由基的作用,可減少本病誘發的發熱症狀的產生。 200g直接食用。
苦瓜 屬於性味寒涼性的食物,可降低血脂水平,從而可在一定程度上促進對改制的吸收,減少骨骼不穩定等併發症的產生。 200g涼拌食用。

1.忌吃高碳酸的食物; 2.忌吃燥性比較明顯的食物; 3.忌吃磷元素較高的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
濃茶 含有豐富的茶多酚,可與鈣質結合形成不溶於水的絡合物,從而可促進鈣質在骨骼等地方的蓄積。 宜吃新鮮的淡茶。
咖啡 屬於咖啡因含量高的食物,咖啡因也容易與鈣質結合,形成不溶於水的 沉澱,故不利於鈣質的吸收,應該減少食用。 宜吃果汁、牛奶等不影響鈣質吸收以及含鈣高的食物。
可樂 屬於高碳酸型的食物,可與鈣質形成不溶於水的碳酸鈣,從而影響機體對鈣質的吸收,故應該避免食用。 宜吃果汁等無碳酸的食物。