本文主題:無症狀性腦梗死專題 -- 無症狀性腦梗死的原因 無症狀性腦梗死的治療方案

無症狀性腦梗死

  無症狀腦梗死又稱靜止性腦梗死,是腦梗死的一種特殊型別。一般認為高齡患者既往無腦梗死病史,臨床上無自覺神經系統症狀,神經系統查體無神經系統定位體徵,腦CT掃描、腦MRI檢查發現有腦梗死病灶,臨床上稱為無症狀腦梗死。有學者認為本病也包括屍檢發現的腦梗死,其症狀可能未被認識,或被患者遺忘,或只有短暫缺血癥狀。

  (一)發病原因

  腦血管病是神經科最常見的疾病,病因複雜,受多種因素的影響,一般根據常規把腦血管病按病因分類分為血管壁病變,血液成分改變和血流動力學改變。

  另外,臨床上許多人即使具備腦血管病的危險因素,卻未發生腦血管病,而一些不具備腦血管病危險因素的人卻發生腦血管病,說明腦血管病的發生可能還與其他因素有關,如遺傳因素和不良嗜好等。

  無症狀腦梗死與腦梗死的危險因素大致相同,如高血壓、糖尿病、高脂血症、房顫、TIA、頸動脈狹窄、吸菸等。

  冠心病、心肌梗死患者無症狀性腦梗死發生率較高,各地報道不一。Tanaka等報道92例冠心病,腦CT掃描結果發現26例有無症狀腦梗死,發生率為28.26%。國內韓鳳等報道289例高血壓病例,其中合併冠心病者180例,無症狀腦梗死20例,佔10.1%。劉琨等報道84例心肌梗死患者中有無症狀腦梗死23例,發生率為27.38%,說明冠心病、心肌梗死患者中無症狀腦梗死的發生率也較高。

  (二)發病機制

  無症狀腦梗死的發病機制同動脈硬化性腦梗死。臨床上之所以無症狀而腦CT掃描或MRI檢查有腦梗死病灶,可能是因為:①梗死灶位於腦的非主要功能區或非優勢半球。②腦梗死造成的損傷緩慢發展,腦組織產生了代償機制。③梗死灶一般較小,一般小於1.5cm,未累及感覺或運動傳導束,又處於腦的靜區或非優勢側。④雖然有短暫的症狀,但由於患者可能忽視或遺忘病史,或用其他原因解釋。⑤也有人認為腦梗死症狀可能在患者睡眠時發生,而在患者清醒後又緩解或梗死灶小,為腔隙性梗死。

  無症狀腦梗死可能是多因素所致的疾病,與年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸菸、脂代謝異常、左心房擴大、頸動脈狹窄程度等有關,根據研究的範圍不同,得出的結論也不同。

  Tanaka等認為冠狀動脈粥樣硬化是無症狀腦梗死的重要危險因素,隨冠狀動脈狹窄的加重,無症狀腦梗死的發生率增加。Feinberg等認為年齡大於65歲,左心房直徑大於5.0cm的非瓣膜病,心房顫動患者併發無症狀腦梗死的發生率高。Mounier-Vehier等也認為年齡大於65歲和左心房擴大是無症狀腦梗死的獨立危險因素。美國退伍軍人事務部16個醫學中心的前瞻性研究證實年齡、高血壓病史、活動性心絞痛和收縮壓升高是無症狀腦梗死的危險因素。

  國內吳政等報道無症狀腦梗死共116例。發現患者既往有高血壓病史89例,糖尿病(包括糖耐量異常)史73例,冠心病史80例,心房纖顫12例,高脂血症86例。而年齡相匹配的對照組共83例,均經過腦CT掃描或腦MRI檢查,排除腦部器質性或佔位性病變。結果顯示,無症狀腦梗死組中高脂血症、糖尿病(包括糖耐量異常)、高血壓病、冠心病、頸動脈硬化的發病率明顯高於對照組,是無症狀腦梗死的危險因素,其中以頸動脈斑塊形成的發病率最高。進一步研究表明,頸動脈硬化使其內徑縮小,影響了頸部血管血流動力學,使頸部的血流速度減慢,阻力增加。其結果認為高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病引起小動脈硬化是導致無症狀腦梗死的主要病因。

  無症狀腦梗死患者頸動脈硬化的較多,頸動脈斑塊的檢出率明顯增高。斑塊脫落及血流速度的改變是本病微小血栓形成的主要原因。慢性心房纖顫容易引發心源性微小栓子,造成無症狀腦梗死,可能與老年人有關。同時其他研究也認為:高血壓發生無症狀腦梗死的機率較高於血壓正常者,高血壓伴有動脈硬化更容易發生無症狀腦梗死。

  無症狀腦梗死又稱靜止性腦梗死,是腦梗死的一種特殊型別。一般認為高齡患者既往無腦梗死病史,臨床上無自覺神經系統症狀,神經系統查體無神經系統定位體徵,腦CT掃描、腦MRI檢查發現有腦梗死病灶,臨床上稱為無症狀腦梗死。有學者認為本病也包括屍檢發現的腦梗死,其症狀可能未被認識,或被患者遺忘,或只有短暫缺血癥狀。

  主要與短暫性腦缺血發作、多發性硬化、腔隙性腦梗死、抑鬱症、腦腫瘤等鑑別。

  1.短暫性腦缺血發作 與無症狀腦梗死不同,即有短暫性神經系統定位體徵,腦CT掃描或腦MRI檢查沒有病灶。短暫性腦缺血發作是指伴有局灶症狀的短暫的腦血液迴圈障礙,以反覆發作的短暫性失語、癱瘓或感覺障礙為特點,發病突然,症狀和體徵持續幾分鐘至幾小時不等,多數在24h內完全恢復。多數患者反覆發作後症狀逐漸加重,如未經有效的治療,常會發展成完全性腦血管病。

  2.多發性硬化 本病與無症狀腦梗死不同,本病多發生於青、壯年,女性多見,臨床表現複雜多樣,神經功能缺失分佈廣泛。主要臨床特徵是部位和時間的多發性。病程多具有遷延、不規則,常有緩解與復發的特徵。少數自起病後進行性加重者,病變部位主要是中樞神經系統,病灶呈多發性,常同時存在大腦、小腦、腦幹、脊髓、視神經等兩處以上不同時期發生的病灶損害的症狀和體徵,是新、舊病灶並存的多灶性炎性脫髓鞘斑。腦CT掃描在腦白質、視神經、腦幹及小腦可見多處低密度斑,除急性期外,增強時無強化,腦MRI檢查表現為T1加權為低訊號,T2加權為高訊號。而無症狀腦梗死多見於老年人,有高血壓病史,腦CT掃描發現腦血管的深穿支分佈區的梗死灶。

  3.腔隙性腦梗死 也是一種嚴重危害中老年人身體健康的腦血管疾病,目前主要依靠腦CT掃描和腦MRI檢查明確診斷,腔隙性腦梗死是指病灶直徑在15~20mm以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗死,這些小動脈閉塞後,可引起多個大小不同的腦軟化灶,以後被巨噬細胞移走而留下不規則的大大小小的腔隙。因梗死的血管不同,常表現不同的神經系統症狀,臨床上最常見的是頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木、動作失調、發音困難-笨手綜合徵,嚴重時可發生痴呆、偏癱、失語等。對於很多腔隙性腦梗死患者沒有表現出局灶體徵,甚至完全沒有症狀,應屬於無症狀腦梗死。

  4.抑鬱症 抑鬱症有明確的臨床表現及抑鬱的性格。腦CT掃描、腦MRI檢查正常,抗抑鬱治療有效。

  5.腦腫瘤 腦腫瘤的主要症狀是顱內壓增高和神經系統定位體徵。顱腦內壓力增高容易導致以頭痛、嘔吐、視盤水腫為主要特徵的臨床綜合徵。顱內壓增高所致頭痛的特點常是持續性頭痛,陣發性加劇。對於早期腦腫瘤患者,可能沒有明確的神經系統定位體徵,所以腦CT掃描甚至腦MRI檢查對於明確診斷有重要意義,必要時,可以做強化腦CT掃描或強化腦MRI檢查。而無症狀性腦梗死以老年人多見,一般不引起顱內壓增高和神經系統定位體徵。

  (一)治療

  從治療或預防再發的角度來看,無症狀腦梗死與症狀性腦梗死同樣重要。應該把無症狀腦梗死當作腦梗死的早期診斷來對待。此時的治療是腦梗死開始治療的最佳時期。所以對於無症狀腦梗死應引起高度重視。

  1.一般措施 治療也應以綜合治療及個體化治療為原則,針對不同病因採取有針對性的治療措施。積極改善和恢復缺血區的血液供應,促進微迴圈,阻斷和終止腦梗死的病理程序,加強護理注意消除致病因素,預防再發。

  (1)一般治療:注意休息,注意水、電解質的平衡,飲食要以低脂肪、低熱量、低鹽飲食為主,並要有足夠優質的蛋白質、維生素、纖維素及微量元素。飲食過飽不利於健康。注意消除患者的緊張情緒,最好讓患者瞭解病情,以便配合治療。

  (2)腦水腫的治療:如果有腦水腫,則應合理應用甘露醇脫水降顱壓治療,甘露醇不僅有降顱壓的作用,而且還有較強的自由基清除作用。依病情可選用20%的甘露醇125~250ml,快速靜注。或10%的甘果糖(甘油果糖)250~500ml緩慢靜點,也可用利尿性脫水劑如呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸鈉)間斷肌內或靜脈注射,或地塞米松抗腦水腫治療。

  2.腦血管病的介入治療 對於有頸或顱內動脈狹窄的患者,可以藉助於具有高清晰、高分辨力的數字減縮造影機,在電視導向下通過導管進行治療。

  3.急性期血壓的調控 無症狀性腦梗死多有高血壓病史。注意血壓的調控,若血壓在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下,可不必干預,超過這一範圍,則需採用抗高血壓藥治療,並最好在嚴密監測血壓下實施。

  (1)降壓宜緩慢:由於老年患者多見,腦血管自動調節功能差,對於血壓的急驟變化難以適應,需緩慢使其血壓降至合理水平。有研究表明,急速大幅度的降壓必然產生腦缺血損害的後果。第1個24h使平均血壓降低10%~20%為宜。

  (2)降壓要個體化:參考患者平時血壓水平及原有藥物反應情況選擇藥物。一般可將患者血壓逐漸調控正常。

  (3)維持降壓效果的平穩:使血壓在24h內維持穩定,儘量避免血壓波動。

  (4)注意靶器官的保護:在降壓治療中,靶器官的保護性治療尤其重要,重點是心、腦、腎等器官。它們的功能好壞直接影響患者的預後。

  4.鈣通道拮抗藥 由於區域性腦組織缺血、缺氧,病灶內神經細胞處於鈣超載狀態,應用鈣通道拮抗藥不僅能減輕超載狀態,防止細胞死亡,而且可以減輕腦血管平滑肌的痙攣,改善腦微迴圈,增加腦血流供應。可用尼莫地平20~40mg, 3次/d;桂利嗪(腦益嗪)25mg,3次/d口服。

  5.腦代謝賦活劑 可選擇應用:腦蛋白水解物(腦活素)、胞磷膽鹼(胞二磷膽鹼)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、輔酶A等。

  6.高壓氧治療 高壓氧能夠:①提高氧分壓,增加氧從毛細血管向細胞的彌散能力。②收縮正常腦血管,增加了病變部位腦血流灌注。③腦組織有氧代謝增強,無氧代謝減少,能量產生增多,加速酸性代謝物的清除,為神經組織的再生、神經功能的恢復提供物質基礎。

  (二)預後

  無症狀腦梗死一般預後良好。但由於其既可單獨存在,又有以後發生症狀性腦梗死的可能。故患者的預後與原發病以及繼發症狀性腦梗死的預後相關。

  腦梗死比腦出血的病死率低而致殘率高。隨年齡增長病死率明顯上升,平均病死率為25%左右(10%~47%)。常見死因是腦疝、多臟器衰竭、繼發感染及心肺功能不全。倖存者中病殘率亦較高,大約20%的倖存者在1~2年內再次復發。

  對於無症狀腦梗死患者應注意尋找病因,一般應進行血糖、血脂、血液流變學檢查。

  1.腦CT掃描 無症狀腦梗死可單獨存在,或與症狀性腦血管病同時存在。但是無症狀腦梗死的存在,可能使其發生症狀性腦梗死的病情加重,並增加腦梗死復發的危險。無症狀腦梗死的腦CT掃描特點是梗死範圍小,發生在皮質下白質,病變多侷限於一個腦葉,梗死單發或多發,一般為多發,文獻報道單發病灶多發生在右側大腦半球,即非優勢半球。無症狀腦梗死的梗死部位以基底核和內囊常見,也可見於其他部位。病灶範圍一般較小,直徑多小於1.5cm。其他病灶較大者因位於皮質下靜區。常不產生神經系統局灶性症狀和體徵,也容易被臨床忽視。部分患者腦CT掃描顯示新鮮病灶與陳舊病灶並存,以腔隙性梗死多見。也有學者把無症狀腦梗死的腦CT表現分為腔隙性梗死、皮質梗死和交界區梗死3類。

  2.腦MRI檢查 對於無症狀腦梗死,由於病灶一般較小,臨床又缺乏神經系統局灶性症狀和體徵的特點,腦MRI檢查優於腦CT掃描。梗死灶多位於基底核和內囊,即尾狀核頭旁、側腦室前角旁或外方、內囊外側、蒼白球、內囊、額葉、頂葉、顳葉、小腦部位。關於病灶數量,可以是單發病灶,也可以是多發病灶。根據腦MRI檢查可以分以下2型:①腔隙性腦梗死:病因多為高血壓性微血管病所致,病灶直徑<1 5cm="">1.5cm,病變常累及大腦皮質,以額頂區和枕區受累常見。病變部位多位於額頂葉或枕葉,因其位於皮質下靜區,未接近重要結構,故常缺乏主訴,易被患者與醫師忽視。腦MRI檢查對無症狀性腦梗死的診斷優於腦CT掃描,對腦幹、小腦梗死均能清晰、準確地發現。

  3.腦電地形圖或腦電圖 腦梗死腦電地形圖異常率為80%~93%,腦電圖異常率也可達40%~70%。腦電圖對皮質缺血敏感性高,可提示皮質功能受損及定位以證實臨床早期診斷,指導治療。急性期因腦組織缺血、水腫、神經元活動異常,故腦電地形圖陽性率高,而急性期後,病損組織水腫消退以及側支迴圈建立和部分功能代償,使腦電地形圖的異常率下降,所以腦電地形圖對無症狀腦梗死的早期診斷有一定的臨床應用價值。腦電地形圖能定量定位地顯示大腦功能變化,故對無症狀腦梗死的檢出陽性率高於腦電圖。並且能早於腦CT掃描或腦MRI檢查做出診斷。

  4.眼底檢查 多有視網膜動脈粥樣硬化的表現,即動脈管腔變細,動脈壁的反光增強,反光帶增寬,可表現為銅絲樣改變,嚴重時動脈僵硬,呈銀絲樣改變。並呈現動脈血管白鞘,在視網膜動脈血柱的兩側有兩條白線叫血管白鞘,也是血管壁透明度降低的表現,血管白鞘發生在二級血管以下的動脈與靜脈交叉處,也是動脈硬化的表現。動靜脈交叉壓跡,靜脈可被壓如筆尖,重者靜脈被壓迫中斷或錯位。

  5.其他檢查 根據患者情況,可以有選擇地進行相應檢查,例如DSA、腦MRA、經顱多普勒超聲檢查,主要目的是尋找腦血管病的血管方面的病因。經顱多普勒超聲檢查價格便宜、方便,能夠及早發現較大的血管異常。腦MRA檢查簡單、方便,可以排除較大動脈的血管病變,幫助瞭解血管閉塞的部位及程度。DSA能夠發現較小的血管病變,並且可以及時應用介入治療。

  由於無症狀腦梗死的患者常有高血壓、糖尿病、心臟病等病史,所以多合併有原發病的臨床表現。如高血壓的臨床表現、糖尿病的臨床表現、心臟病的臨床表現等。
  1.在未用抗高血壓藥情況下,收縮壓≥139mmHg和/或舒張壓≥89mmHg,按血壓水平將高血壓分為1,2,3級。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史,目前正在用抗高血壓藥,血壓雖然低於140/90mmHg,亦應該診斷為高血壓。
  2.糖尿病是由遺傳和環境因素相互作用而引起的常見病,臨床以高血糖為主要標誌,常見症狀有多飲、多尿,多食以及消瘦等,糖尿病可引起身體多系統的損害。引起胰島素絕對或相對分泌不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低,引起蛋白質,脂肪,水和電解質等一系列代謝紊亂綜合徵,其中一高血糖為主要標誌。
  3.心血管疾病發生的原因是相當複雜的,其心理因素對心臟病的產生起著不可忽視的作用。就是說長期的反覆的消極情緒,在心臟病的發生中佔有重要的地位。

  無症狀腦梗死是有症狀腦血管病的先兆,或是腦血管病的危險因素,需要引起與腦梗死同樣的重視,積極尋找無症狀腦梗死的病因,治療的重點是預防。積極尋找腦血管病的危險因素,並且控制危險因素。

  1.高血壓患者 收縮壓控制在21.33kPa(160mmHg)以下,舒張壓控制在12kPa(90mmHg)以下,且應逐步緩和地控制血壓。

  2.高血脂患者 應降血脂,並且控制飲食。

  3.糖尿病患者 控制血糖在正常或正常稍偏高的水平。

  4.心臟病患者 有針對性地進行治療,如心源性栓子應用抗凝藥物已被確認對預防腦栓塞行之有效。

  5.抗血小板聚集 最常用的為阿司匹林,另外還有雙嘧達莫(潘生丁)、噻氯匹定等。噻氯匹定(Ticlopidine)可作用於血小板膜以減少由ADP和其他物質誘發的血小板聚集,男女均有效。但約5%的患者有嚴重副作用需停藥。

  6.頸動脈狹窄患者 可行頸動脈內膜切除術或頸內動脈支架。

  7.改變不良的生活方式 戒菸、避免酗酒、調整飲食結構、提倡適量的鈉鹽攝入和足夠的含鉀食物。

  8.體育活動 在力所能及的情況下,增加體育活動和體育鍛煉。

  9.保持心情舒暢。

  另外,對於老年人應注意腦血管病的先兆,任何不適或新近增加了症狀,雖然沒有神經系統定位體徵,也應引起高度重視。如老年人突然出現的頭暈、頭痛、肢體麻木、軟弱乏力、突然痴呆,或睡眠異常,情緒異常,腦組織缺血、缺氧的表現等,應懷疑腦血管病的可能,及時做腦CT掃描或腦MRI檢查。

1宜吃活血的食物; 2宜吃降低顱內壓的食物; 3宜吃膳食纖維類食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
油菜 油菜是屬於具有活血功能的食物,對腦缺血性疾病的患者,可以使其血供增加,起到一定的輔助治療作用。 每天200-360克為宜。
海帶 海帶是屬於海藻類食物,富含有大量的甘露醇,具有降低顱內壓的作用,改善患者的頭暈等症狀,有利於患者恢復。 每天200-300克為宜。
冬瓜 冬瓜是屬於膳食纖維類食物,容易被腸道粘膜吸收,促進毒素排出,保護胃黏膜等作用,有利於患者的恢復。 每天200-300克為宜。

1忌吃容易產氣的食物;如黃豆,紅薯、芋頭; 2忌吃醃製的食物;如鹹蛋、鹹魚、鹹肉; 3忌吃富含油脂的食物;如肥肉、豬油、羊油。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
紅薯 紅薯是屬於比較容易產氣的食物,容易導致腸道脹氣,腹部脹滿,影響營養物質的吸收,不利於患者的恢復。 每天200-300克為宜。
鹹肉 鹹肉是屬於醃製的食物,容易導致水鈉儲溜,引起身體水腫,影響患者的恢復。 宜吃低鹽低脂的食物。
羊油 羊油富含有大量的油脂的,容易導致心腦血管硬化的,導致血脂增高,加重病情,不利於患者的恢復。 宜吃低鹽低脂的食物。