本文主題:低增生性急性白血病專題 -- 低增生性急性白血病的原因 低增生性急性白血病的治療方案

低增生性急性白血病

  低增生性急性白血病(hypoproliferative acute leukemia,HAL)是急性白血病(AL)中的一種少見型別。絕大多數急性白血病患者骨髓增生程度在活躍以上,約10%左右的急性白血病發病時為全血細胞減少,外周血可無幼稚細胞,無肝脾淋巴結腫大,骨髓活檢增生減低,幼稚細胞比例佔5%~75%。

  (一)發病原因

  人類白血病的確切病因至今未明,許多因素被認為和白血病發生有關。病毒可能是主要因素,此外尚有遺傳、放射、化學毒物或藥物等因素。

  1.病毒 已證實雞、小鼠、貓、牛和長臂猿等動物的自發性白血病組織中可分離出白血病病毒,為一種反轉錄病毒,在電鏡下大多呈C型形態。反轉錄病毒是RNA病毒,進入細胞漿去掉被膜後釋放出RNA。在反轉錄酶的作用下,以病毒RNA為模板轉錄為互補DNA(即前體病毒DNA),再經過DNA依賴性DNA多聚酶的作用形成前病毒DNA。前病毒DNA能整合到宿主細胞的DNA內進行復制,但不影響宿主細胞的生存。人類白血病的病毒病因研究已有數十年的歷史,但至今只有成人T細胞白血病肯定是由病毒引起的。1976年日本高月清首先報道成人T細胞白血病/淋巴瘤(ATL),以後的流行病學調查發現日本西南部、加勒比海區域及中部非洲為高發流行區。1980年在ATL細胞系中發現ATL相關抗原,並在電鏡下發現了病毒顆粒。美國Gallo和日本的日昭賴夫分別從病人培養細胞株中分離出C型反轉錄RNA病毒,分別命名為HTLV-1和ATLV,以後證實二者是一致的。這是對人類白血病病毒病因研究的重大貢獻。ATL高發區也是HTLV-1感染的高發區,日本血清流行病學調查表明流行區40歲以上健康人群中HTLV-1抗體陽性率達6%~37%,而非流行區抗體陽性率僅0~0.015%。HTLV-1具有傳染性,可通過乳汁母嬰傳播,通過性交和輸血傳播。我國曾毅等對28省、市、自治區進行人群血清流行病學調查,發現8例HTLV-1抗體陽性者大都系日本人或與其有密切接觸者。1989年呂聯煌在福建沿海地區發現HTLV-1小流行區。其他病毒如HTLV-2和毛細胞白血病、EB病毒和ALL-L3亞型(Burkitt白血病/淋巴瘤)的關係尚未完全肯定。其他型別的白血病尚無法證實其病毒病因,並不具有傳染性。

  2.放射 電離輻射有致白血病作用,其作用與放射劑量大小和照射部位有關。一次大劑量或多次小劑量照射均有致白血病作用。全身照射特別是骨髓受到照射,可致骨髓抑制和免疫抑制,照射後數月仍可觀察到染色體斷裂和畸變。1945年日本廣島和長崎遭原子彈襲擊後倖存者中,發生白血病數較未輻射地區高30和17倍。放射治療強直性脊柱炎和32P治療真性紅細胞增多症,白血病的發生率均較對照組為高。據我國1950~1980年調查,臨床X線工作者白血病的發病率為9.61/10萬(標化率9.67/10萬),而其他醫務人員為2.74/10萬(標化率2.77/10萬)。放射可誘發AML、ALL和CML,但未見CLL,並且發病前常有一段骨髓抑制期,其潛伏期約為2~16年。診斷性照射是否會致白血病尚無確切根據,但孕婦胎內照射可增加出生後嬰兒發生白血病的危險性。

  3.化學物質 苯致白血病的作用比較肯定,在1~10ppm可引起染色體損害,124~200ppm有致白血病作用。苯致急性白血病以AML和AEL為主,後者佔相當比例,值得引起注意,並且在出現白血病的臨床表現之前常有一階段骨髓抑制期,類似MDS。苯致慢性白血病主要為CML,未見CLL。烷化劑、拓撲異構酶Ⅱ抑制劑和細胞毒藥物可致繼發性白血病也較肯定,稱治療相關性白血病(t-AL),尤其是前二類藥物。多數t-AL在原有淋巴系統惡性腫瘤和易產生免疫缺陷的惡性腫瘤經長期烷化劑治療後發生,發病間隔2~8年。化療引起的繼發性白血病以AML為主,且發病前常有一個全血細胞減少期。近年來國內陸續報道乙雙嗎啉致繼發性白血病近百例,該藥用於治療銀屑病,是一種極強的致染色體畸變物質。服乙雙嗎啉後1~7年發生白血病(中位數4年)。乙雙嗎啉所致的白血病主要為AML,M3居多。有報道吸菸和白血病的發病有關。

  4.遺傳因素 某些白血病的發病與遺傳因素有關。單卵雙胎如一人患白血病另一人患白血病的機會為20%。家族性白血病佔白血病例總數的7‰,偶見先天性白血病。部分嬰兒白血病認為與遺傳因素相關,常伴有11q23(MLL)異常。某些遺傳性疾病常伴較高的白血病發病率,包括Down、Bloom、Klinefeher、Fan-

  coni和Wiskott Aldrich綜合徵等,如Down綜合徵的急性白血病發生率比一般人群高20倍。上述多數遺傳性疾患具有染色體畸變和斷裂,但絕大多數白血病不是遺傳性疾病。

  (二)發病機制

  白血病是一組造血幹細胞及祖細胞的惡性克隆性疾病,累及造血細胞的水平不一,如對AML而言可以是多能幹細胞,也可以是粒-單核細胞祖細胞,白血病細胞失去進一步分化成熟的能力,阻滯在較早階段。ALL主要累及淋系,髓系幾乎均無惡性,阻滯發生在淋系較早階段。造血細胞發生白血病變的機制仍不清楚,某些染色體異常與白血病的發生有直接關係,染色體斷裂和易位可使癌基因的位置發生移動和被啟用,染色體內基因結構的改變可直接引起細胞發生突變。白血病細胞染色體重排對細胞癌基因結構或調節發生改變,使基因產物發生質和量的改變,後者可能和白血病的發生和維持有一定關係。如APL(M3)伴t(15;17),使位於17號染色體上的維A酸受體α(RARα)基因與位於15號染色體上的早幼粒細胞白血病(PML)基因發生融合,形成PML/RARα融合基因,其蛋白產物可阻斷粒細胞的分化。這是APL發病和全反式維A酸治療有效的分子機制。如CML的Ph染色體即t(9;22),形成BCR/ABL融合基因,其編碼的蛋白具有較高的酪氨酸激酶活性,能刺激造血細胞增殖。如ALL-L3伴t(8;14)導致8號染色體上的C-MYC基因與14號染色體上的免疫球蛋白重鏈基因並列,染色體易位使C-MYC基因的轉錄發生改變,從而破壞了與C-MYC蛋白有關的正常網路,C-MYC基因啟用或過度表達引起腫瘤的發生。白血病的發生可能有一個過程,有些急性白血病是在骨髓增生異常或骨髓增殖症的基礎上發生的。白血病引起正常血細胞減少、造血衰竭的機制複雜,不僅有骨髓白血病細胞的排擠,可能還有細胞和體液介導的造血抑制。

  低增生性急性白血病(hypoproliferative acute leukemia,HAL)是急性白血病(AL)中的一種少見型別。絕大多數急性白血病患者骨髓增生程度在活躍以上,約10%左右的急性白血病發病時為全血細胞減少,外周血可無幼稚細胞,無肝脾淋巴結腫大,骨髓活檢增生減低,幼稚細胞比例佔5%~75%。

  1.再生障礙性貧血(AA) 貧血、出血、全血細胞減少及骨髓增生低下是AA的主要特點,和HAL類似。兩者主要鑑別點是骨髓塗片和(或)骨髓活檢找到白血病細胞,而AA則主要為成熟的淋巴細胞。

  2.骨髓增生異常綜合徵(MDS) MDS中的難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB)及難治性貧血伴原始細胞增多轉變型(RAEB-t)患者的骨髓,可有低百分數的原始細胞,尤其是骨髓增生低下的MDS易和HAL混淆。鑑別點是:①原始細胞百分數最為主要,≥30%為HAL,<30%則為RAEB或RAEB-t。②病態造血。HAL常缺如,或程度很輕,而MDS病態造血是診斷的必備條件。

  低增生性急性白血病中醫治療方法

  一、驗方:

  ①125g重蟾蜍15只(去內臟洗淨),黃酒1500ml。將黃酒蟾蜍共放入瓷罐中封閉,然後將瓷罐入鍋內加水蒸煮2小時?濾出藥液,備用。治療:成人每日3次,15~30ml/次,飯後用;兒童用量酌減。連服藥直至症狀完全緩解。其後維持治療,服藥半月,間歇半月。期間可應用其它支援療法。

  療效:採用本方共治療各型白血病32例(服藥均達20天以上),總緩解率為75%,完全緩解率為25%。其中以急淋療效最好,完全緩解率為33。3%,總緩解率為88。6%。

  方源:千家明等:中藥蟾蜍酒治療白血病――附32例療效觀察。《遼寧中醫》(4):18,1984。

  ②六神丸(市售):每日90~150粒(270~450mg),分3~4次服。

  療效:治療白血病10例,其中CML7例,急性白血病3例。7例CML中1例完全緩解,1例部分緩解,5例進步。另3例急性白血病,1例AML完全緩解。

  二、偏方:洗碗葉根3~6錢。水煎服,每日3次。

  療效:治療1例慢粒,25天緩解。

  方源:雲南中醫研究所。

  三、中藥方劑

  1、益氣養陰解毒湯

  〖辨證〗氣陰兩虛。

  〖治法〗益氣養陰,清熱解毒。

  〖組成〗黃芪30克,太子參20克,黃精15克,白朮12克,茯苓10克,生地20克,麥冬20克,天冬15克,旱蓮草18克,女貞子15克,白花蛇舌草30克,半枝蓮30克,蒲公英30克,小薊15克,甘草5克。   〖用法〗水煎服,每日1劑,日服2次。

  〖治法〗清熱解毒,活血,養陰

  紫花地丁18 金銀花15 茜草10 知母12 麥冬10 白芍10 北沙蔘12 五味子8青蒿10 蒲公英15 丹蔘12 半枝蓮10 川芎12 黃藥子10 白花蛇舌草12 黃芪24 黨蔘18

  〖加減〗:

  (1)高燒導致神志不清者,加水牛角35 生石膏30

  (2)食少便溏,加淮山18 白朮15

  (3)伴有淋巴結腫大,加鱉甲15 海藻15 生牡蠣30 夏枯草20

  (4)心悸氣短,面色蒼黃,失眠多夢,加遠志10 炙甘草5 山萸肉10

  (5)有出血現象,加三七粉8 藕節15 阿膠10 (烊化)

  2、慢白湯

  【功效】補氣血,益脾腎。

  【主治】慢性白血病。頭昏耳鳴,心悸氣短,納食不香,面色萎黃,浮腫,腰?腰痛,疲乏無力,潮熱,腹脹,大便時結時溏,舌苔淡薄,或薄白,脈象細濡澀,或沉微遲。

  【組成】西黨蔘9g,全當歸9g,生白朮9g,生黃耆15g,懷山藥15g,雲茯苓15g,熟棗仁15g,制首烏15g,銀柴胡3g,炒白芍6g,大紅棗6枚。

  【加減】見參考資料

  3、急白湯

  【功效】清熱解毒,涼營止血。

  【主治】急性白血病,寒熱頭痛,胸煩作惡,夜寐不安,神昏譫語,出汗口乾,咽痛紅腫,口鼻出血,舌苔黃膩,或糙,或幹而焦黑,舌尖紅,脈洪數或滑大。

  【組成】金銀花15g,連翹15g,犀角粉1。5g(沖服),射干6g,板藍根9g,天花粉15g,京赤芍9g,粉丹皮9g,生山梔6g,焦山梔6g,幹蘆根30g,淡竹葉15g。

  【加減】抽風,加忍冬藤15g,嫩鉤藤12g,羚羊粉2。4g(沖服);心煩,加胡黃連3g,黑玄蔘9g;皮膚血點,加絲瓜絡15g,白茅根15g;尿血便血,加小薊15g,生地榆15g,小生地12g;口腔咽喉腐爛,加青黛2。4g,輕馬勃4。5g,人中黃6g,人中白6g。

  低增生性急性白血病西醫治療方法

  藥物治療

  1。加強支援治療、輸血、血小板、應用細胞因子等。

  2。小劑量阿糖胞苷聯合阿地白介素(γIL-)治療,阿糖胞苷(Ara-C )30~50mg/d,皮下注射,每2小時1次, 連用2~3周,休息1周,反覆使用2~5個療程;阿地白介素(γIL-2 )5~10萬U+5%葡萄糖100ml,靜滴,隔天1次,連用1~3周或反覆應用。

  3。阿糖胞苷(Ara-C) 20mg/d ,皮下注射或澱粉酯鹼0。5~1mg/d,靜注。

  低增生性急性白血病的治療較困難,Howe等認為採用強誘導緩解治療(蒽環類藥物+阿糖胞苷方案)的病例療效明顯優於單純支援治療或以潑尼鬆、羥基脲、巰嘌呤(6-MP)、單用阿糖胞苷為主的小劑量化療。單純支援治療組病例病情進行性發展,小劑量化療組中位生存期僅17。5個月;而強化療組完全緩解率可達70%以上,中位生存期達40個月。支援治療條件較好的情況下強化療療效較好;不具備較強的支援治療條件時,開始治療強度應減弱,在化療後骨髓增生程度和白細胞計數均有改善時再行強化療更為合適。

  1.血象 大多數呈全血細胞減少,且十分明顯,但很少出現白血病細胞,故表現為非白血病性白血病。

  2.骨髓象增生低下,原始細胞≥30%。

  1.骨髓活檢病理 造血細胞增生低下,但仍有白血病細胞浸潤的證據。低增生性白血病的診斷需結合骨髓塗片(需多部位穿刺)和骨髓活檢確診。Howe等根據骨髓活檢的造血細胞面積將低增生性白血病分為三種情況:①增生重度減低:造血細胞面積<15%;②增生中度減低:造血細胞面積在15%~30%;③增生輕度減低:造血細胞面積佔30%~40%。

  2.B 超 一般無肝脾腫大,淋巴結腫大。

  3.X線 可提示肺部感染。

  1.感染、發熱是最常見的併發症,可反覆感染。

  2.貧血嚴重可併發貧血性心臟病。

  3.出血多見於皮膚、黏膜出血。

腸功能衰竭:
由於治療白血病中的化療藥物、放療手段影響腸胃功能,而導致怕胃功能衰竭,患者的營養補充成為一個突出的問題,目前採用鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內進行高營養輸液僅解決部分問題,營養缺乏可發生肺炎、腸炎等併發症。

高尿酸血證:
正常人由於核酸代謝分解,每日尿中排出尿酸300~500mg。白血病患者因大量白血病細胞的核酸分解可使尿酸排出量增加數十倍。當患者接受化療、放療等治療時則出現高尿酸血癥,應用皮質激素等又能增加高尿酸症,高濃度的尿酸很快過飽和而沉澱,引起腎小客廣泛損傷和尿酸結石,可導致少尿、無尿。因此白血病患者必須補充較充分的液體,以保證一定的尿量,並服用別嘌噙醇,如發生腎功能衰竭則須限制補液量,並作透析治療。

電解質失衡:
白積壓病治療過程中常因白血病細胞破壞過多或因化療藥物性腎損害等原因而排鉀過多。又因化療引起飲食慾差,消化系統功能紊亂,納入量不足而致低血鉀。或因白血病細胞破壞使磷釋放增多,導致低鈣等。因此在治療過程中要注意鉀、鈣、鈉等電解質濃度。

  預防:

  一、多吃天然食物及經過衛生檢驗的正規生產食品,如:新鮮蔬菜、五穀雜糧等;

  二、減少與苯的接觸,慢性苯中毒主要損害人體的造血系統,引起白細胞、血小板數量減少誘發白血病,一些從事以苯為化工原料生產的工人應加強勞動保護,裝修時應選擇對人體無害的裝修材料;

  三、不可濫用藥物,使用氯黴素、細胞毒類抗癌藥、免疫抑制劑等藥物時要小心謹慎,切勿長期使用;

  四、儘量避開射線輻射,從事放射線工作的人員要做好個人防護,嬰幼兒及孕婦應避免接觸過多發射線。

1、宜吃富含礦物質的食物 2、宜吃抗腫瘤的食物 3、宜吃富含維生素、微量元素的食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
草魚 草魚含有豐富的不飽和脂肪酸和硒元素,其中硒元素具有抗癌的功效,白血病患者消化功能較弱,草魚肉嫩而不膩,可以開胃、滋補 每週1-2次,不宜吃太多,一般人群均可食用
菜花 菜花中含有的維生素C含量高,能增強機體抵抗力,是能提高人體免疫功能,促進肝臟解毒,增強人的體質,增加抗病能力;長期食用可預防癌症、腫瘤、白血病 一般人群均可食用,每週3-4次,有尿道結石的患者少吃
薺菜 薺菜還含有豐富的維生素C,可防止硝酸鹽和亞硝酸鹽在消化道中轉變成致癌物質亞硝胺,能預防腫瘤,具有抗癌的功效 一般人群均可食用。尤適宜消化不良、體質衰弱的中老年人

1、忌吃刺激性食物 2、忌吃生冷食物 3、忌吃醃製性食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
螃蟹 螃蟹屬於發物,在體內容易產生內火,不利於疾病的康復和病後調養 在治療期間,應禁忌海產品
洋蔥 洋蔥屬於刺激性食物,會刺激胃腸粘膜,貧血的病人抗病能力較弱,不宜食用刺激性的食物,以免加重胃腸負擔,引發胃腸炎症 治療期間,應清淡飲食,少吃刺激性食物
苦瓜 苦瓜是涼性瓜果,容易引發胃寒和脾虛,生病後胃腸功能較多,不宜食用涼性食物 應少吃,待身體恢復後可以食用