本文主題:主動脈瓣閉鎖不全專題 -- 主動脈瓣閉鎖不全的原因 主動脈瓣閉鎖不全的治療方案

主動脈瓣閉鎖不全

  主動脈瓣關閉不全是指主動脈瓣環、主動脈竇、主動脈瓣葉、瓣交界及主動脈竇管交界中的任何一個因素破壞,導致在心臟舒張期主動脈瓣葉關閉不良。主動脈瓣關閉不全術後晚期療效的主要影響因素仍是左心腔大小和左心室功能。主動脈瓣置換術後,患者長期生存率也跟瓣膜相關併發症有密切關係。晚期死亡的主要原因為心力衰竭、心肌梗死、抗凝相關的出血、人造瓣膜心內膜炎等。

  主動脈瓣關閉不全主要由風溼性主動脈瓣膜炎造成,也可由感染性主動脈瓣膜炎,以及主動脈粥樣硬化和梅毒性主動脈炎等累及主動脈瓣膜引起。此外,梅毒性主動脈炎、類風溼性主動脈炎及Marfan綜合徵均可引起瓣膜環擴大而造成相對性主動脈瓣關閉不全。


  主動脈瓣關閉不全是指主動脈瓣環、主動脈竇、主動脈瓣葉、瓣交界及主動脈竇管交界中的任何一個因素破壞,導致在心臟舒張期主動脈瓣葉關閉不良。主動脈瓣關閉不全術後晚期療效的主要影響因素仍是左心腔大小和左心室功能。主動脈瓣置換術後,患者長期生存率也跟瓣膜相關併發症有密切關係。晚期死亡的主要原因為心力衰竭、心肌梗死、抗凝相關的出血、人造瓣膜心內膜炎等。

  關於主動脈瓣關閉不全的診斷,宜注意以下幾點鑑別。

  1.胸骨左緣二,三肋間的舒張期雜音 系主動脈瓣關閉不全或肺動脈瓣關閉不全,兩者鑑別。

  2.器質性主動脈瓣關閉不全與相對性主動脈瓣關閉不全的鑑別 臨床上風溼性主動脈瓣關閉不全與梅毒性主動脈瓣關閉不全和高血壓,主動脈粥樣硬化所致相對性主動脈瓣關閉不全的鑑別診斷。

  3.急性與慢性主動脈瓣關閉不全鑑別。

  4.風溼性主動脈瓣關閉不全並狹窄 臨床上如何判斷以關閉不全為主抑或以狹窄為主,可從以下幾點來鑑別。


     慢性主動脈瓣關閉不全患者,其左心功能代償期可長達20~30年,但一旦發生左心功能衰竭,則病情常迅速惡化,如不積極治療常在2~3年內死亡。急性主動脈瓣關閉不全患者,由於大量血液突然反流至左心室,常在短期內發生急性左心衰竭,即使積極藥物治療,病死率相當高。因此急、慢性主動脈瓣關閉不全患者應在左心衰竭出現前進行人工瓣膜置換術。

  1.慢性主動脈瓣關閉不全代償期治療

  (1)對無症狀輕度主動脈瓣關閉不全患者:在發生意外創傷,或在牙科、各種外科手術和器械檢查時,應給予青黴素做預防性治療,防止感染性心內膜炎發生。

  (2)對中、重度主動脈瓣關閉不全伴左心室明顯擴大者:雖無左心功能不全表現,目前推薦應用血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI),降低後負荷,從而減少反流量。

  (3)積極防治風溼熱。

  (4)積極治療心律失常及感染。

  2.慢性主動脈瓣關閉不全失代償期治療

  (1)發生左心功能不全及心絞痛時:應給予洋地黃和利尿藥治療。並輔以ACE抑制藥、哌唑嗪或硝酸酯等擴血管藥治療;

  (2)發生難治性肺水腫時:可應用硝普鈉50mg加入10%葡萄糖500ml或Mg-GIK液500ml內靜滴,從起始10μg/min滴速,以後每5~10分鐘遞增10μg/min,直至達到滿意血流動力學效應或75~150μg/min速度為止,如血壓偏低,可加用多巴胺40~80mg於硝普鈉內靜滴。待病情穩定後,儘早作好手術準備。

  (3)慢性主動脈瓣關閉不全的手術時機:應在不可逆性左心室擴張發生前行主動脈瓣置換術。超聲心動圖測量的左心室大小和左室射血分數(EF)降低是左心衰竭出現前進行瓣膜置換術的主要無創依據。①左室收縮末內徑≤55mm;②EF>45%,是手術能逆轉左心室擴張的限度,因此主動脈瓣置換術應在左心室擴張及左心功能達到這一限度之前進行。

 

  1.影像學檢查

  (1)X線 典型表現為左室增大、左房擴大、心尖向左下移位以及主動脈根部擴大。梅毒性主動脈炎、Marfan綜合徵、主動脈夾層分離等可見升主動脈擴張或伴鈣化。左心衰竭者可見肺淤血和間質性肺水腫。

  (2)超聲心動圖 是診斷主動脈瓣病變和確定主動脈瓣環、升主動脈大小最有用的非侵入方法。對明確病因、評估左室大小和功能以及反流的嚴重程度具有重要價值。左室收縮末期內徑<55mm,是手術可逆轉左心室擴張的限度,主動脈瓣置換術應在心室擴張達到此限度之前進行。

  (3)CT、磁共振 可清楚顯示主動脈瓣解剖結構,對於主動脈疾病,如主動脈夾層分離的診斷,具有極高的診斷價值,尤其是磁共振,可做矢狀切面掃描。清楚顯示主動脈全長敏感性最高。

  2.其他檢查

  (1)心電圖 典型表現為左房增大和左室肥厚伴勞損。急性主動脈瓣關閉不全時無左室肥厚,常見竇性心動過速和提示心肌缺血的ST-T改變。

  (2)心導管 用以識別其他的伴發疾病,如二尖瓣反流和探查冠狀動脈病變。


  1.心力衰竭 主動脈瓣關閉不全病程晚期可出現左心衰竭,少數病人終末還可出現右心衰竭,而大多數慢性主動脈瓣關閉不全病人可能在出現右心衰竭之前已經死亡。左心衰的發生可能與左室負荷過重、心肌缺血及心肌纖維化等因素有關。

  2.感染性心內膜炎 是慢性主動脈瓣關閉不全的最重要併發症。感染性心內膜炎是導致主動脈瓣關閉不全病人病情惡化的重要因素。那些原本僅為輕度的主動脈瓣關閉不全病人,一旦併發感染性心內膜炎,造成瓣膜毀損而引起極其嚴重的血流動力學紊亂,威脅患者的生命。而對已有重度主動脈瓣關閉不全者,後果更為嚴重。

  3.心律失常 主動脈瓣關閉不全病人可能發生多種心律失常,如室早、室速等,常預示左心室功能受損。重度主動脈瓣關閉不全伴明顯左心室肥厚和擴張時,可出現左束支傳導阻滯及不同程度的房室傳導阻滯。


  風溼性心臟病是可以預防的,如果能有效地控制甲鏈咽炎的感染,就不會得風溼熱、風心病就不會發生。預防主要措施有:

  1.一級預防 指防止風溼熱的初次發作。關鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體炎。凡發熱、咽痛或不適,頭痛、腹痛、咽充血和顎扁桃體有分泌物者都應在治療前作咽拭子培養,確定有無甲鏈生長。如為陽性,應立即開始抗生素治療。

  除了青黴素過敏者,對所有病人青黴素應為首選藥物,理由是:①所有甲型溶血性鏈球菌菌株對青黴素同樣敏感;②在應用40多年後,青黴素對這種細菌的平均抑菌和殺菌濃度沒有發生變化,仍在0.005μg/ml左右;③沒有出現對青黴素抵抗的徵象;④至今沒有別的抗生素抗鏈球菌感染的活性和臨床效果超過青黴素G;⑤青黴素相對價廉,抗菌譜較窄,因此不會抑制正常菌群,可避免二重感染,並較其他有效的抗生素副作用少。苄星青黴素適用於不能完成10天口服青黴素療程者;有RF個人史或家族史者;或地理、社會經濟環境屬RF高發區的患者。單用苄星青黴素肌注較痛,用苄星青黴素加普魯卡因青黴素混合的針劑注射時不痛。混合針劑所含苄星青黴素劑量應為:<27kg 60="" u="">27kg的患者為120萬U。對於多數小患者,用苄星青黴素90萬U和普魯卡因青黴素30萬U的混合劑,可取得良好的效果。但這種製劑不適於青春期或成人患者。對RF低發地區,可予青黴素V口服治療。青黴素V具有酸穩定性,吸收較好,產生的青黴素血藥濃度較高。對兒童和成人,劑量均為 250mg,3次/d,共10天。必須強調應連續服藥10天的重要性,即使服藥幾天後症狀消失,也應服滿10天。少於10天效果明顯減低,但多於10天亦不能增加療效。其治療鏈球菌咽炎的療效與口服青黴素相同或幾乎相同,對成人,2/d次給藥療效不可靠,以3~4次/d為好。但最大劑量不超過1g/d。其次選用先鋒黴素Ⅳ、Ⅵ 0.25g,4次/d,共10天,但對青黴素過敏休克病人不能用。四環素國內已不生產,磺胺嘧啶不能清除鏈球菌,因此不能用於治療鏈球菌性咽峽炎。但持續應用磺胺嘧啶對預防RF復發是有效的。

  2.二級預防(風溼熱復發的預防) 對有明確風溼熱病史或現有風心病者都需要連續的抗生素治療,預防風溼熱的復發。

  (1)預防期限:取決於復發危險性大小,一般來說,經常發生上呼吸道感染者,居住擁擠、醫療條件差者以及多次發作史者,復發的危險性高,預防用藥時間宜長,反之,可適當縮短。已經有過風溼性心臟炎的病人心臟炎復發的危險性相對較高,應接受長期抗生素預防直至成年或終身預防。相反,沒有患過風溼性心臟炎的病人復發時心臟受累的危險性低,抗生素預防幾年後便可停止。一般情況下,預防應持續至病人到二十幾歲或末次風溼熱後至少5年。

  (2)預防方案:

  ①肌注苄星青黴素G:常用方案是長效青黴素製劑苄星青黴素G 120萬U、肌內注射,每4周1次。在急性RF高發國家和地區,以及高危病人,最好每3周肌注1次。

  ②口服抗生素:RF復發危險性較低的患者,例如已到青春期末或青年期或至少5年沒有風溼熱復發者,可改為口服抗生素預防,按下面推薦的劑量服藥:

  A.磺胺嘧啶:體重>27kg者,劑量1.0g,1次/d。體重≤27kg者,每天0.5g。副作用輕而少見,偶可致白細胞減少,宜每2周查1次血細胞計數。妊娠晚期患者禁用,因為磺胺嘧啶可透過胎盤屏障,與胎兒體內的膽紅素競爭白蛋白結合位點。

  B.青黴素V:劑量為250mg,2次/d。過敏反應與肌注青黴素相同,用前宜作青黴素皮膚試驗。

  C.紅黴素:250mg,2次/d,適用於青黴素和磺胺藥均有過敏者。

  D.中藥如金銀花、黃連、黃芩、黃柏、蒲公英、板藍根、穿心蓮;中成藥如銀黃片、銀翹片、抗炎靈片、銀黃針等對溶血性鏈球菌感染均有良效,可選擇應用。

  根據WHO最近報告,在1986~1990年對16個國家33651例RF或RHD患者註冊進行二級預防治療。但只有大約63.2%的病人完成了二級預防。其中95.7%的病人用長效青黴素每月肌注1次,2.1%口服青黴素,0.1%用磺胺嘧啶,2.1%用紅黴素。0.3%病人對青黴素有不良反應,有 53例RF復發,佔0.4%病人/年。如果不進行預防,風溼熱的複發率高達60%病人/年。


1、宜吃低膽固醇的食物 2、宜吃降低血液黏滯性的食物 3、宜吃富含膳食纖維的食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議

1、忌吃含鹽多的食物 2、忌吃高膽固醇的食物 3、忌吃油炸、刺激性的食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
鯽魚 鯉魚的脂肪多為不飽和脂肪酸,能很好的降低膽固醇,可以防治動脈硬化、冠心病,適合患有心血管疾病的患者食用 每週1-3次,熬湯可將山楂與鯉魚一起烹飪,對心血管疾病更有輔助的保健作用
綠豆芽 豆芽中所含的維生素E能保護毛細血管,防止動脈硬化,具有降低膽固醇的功效 常吃豆芽能淨化血液,減輕心臟負荷,利於心血管病患者的康復
芹菜 芹菜具有降低血壓、減輕心臟負荷的功效,多食芹菜有利於安定情緒,緩解心理壓力 每週1-3次,可作蔬菜食用